乳腺癌術(shù)后放射治療進(jìn)展

1、乳腺癌術(shù)后放射治療進(jìn)展,,,,,,概述,,,,,,全乳腺切除術(shù)后放療的進(jìn)展,保乳術(shù)后放療的進(jìn)展,Outline,概述,概述,乳腺癌的發(fā)病率和死亡率,,,Siegel,et al. Cancer Statistics, 2014. CA Cancer J Clin. 2014 Jan 7,,乳腺癌的治療方法,,保乳手術(shù),,全乳腺切除術(shù),,放射治療,,輔助化療和新輔助化療,,靶向治

2、療,,內(nèi)分泌治療,,,,,中醫(yī)中藥,生物治療,乳腺癌的治療方法,為何要放療,常見的復(fù)發(fā)區(qū)域復(fù)發(fā)部位：胸壁（60%）鎖骨上下區(qū)（22%）腋窩（13%）多部位（5%）局部區(qū)域復(fù)發(fā)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移增加：胸壁（48%）（5y）鎖骨上下區(qū)（70%）多部位（77%）,Kuo SH,et al.Red journal(2008).Reddy JP,etal.Red journal(2011).,,,,,乳腺癌的復(fù)發(fā)和帶來的不利生存,全乳

3、腺切除術(shù)后放療的進(jìn)展,Outline,1、腋窩淋巴結(jié)1-3個(gè)轉(zhuǎn)移的術(shù)后放療的爭議2、pT3N0術(shù)后放療的爭議3、內(nèi)乳區(qū)放療的爭議4、T1-2N0術(shù)后放療的爭議,Outline,1、腋窩淋巴結(jié)1-3個(gè)轉(zhuǎn)移的術(shù)后放療的爭議2、pT3N0術(shù)后放療的爭議3、內(nèi)乳區(qū)放療的爭議4、T1-2N0術(shù)后放療的爭議,EORTC的研究，1-3個(gè)淋巴結(jié)獲益更多,,Van der Hage JA,et al.EJC(2003),,,,,,

4、Overgaard, et al.green jounral(2007).,DBCG的研究 1-3和4+均有獲益,,,DBCG的研究 1-3和4+均有獲益,Overgaard, et al.green jounral(2007).,,,,,,全乳腺切除術(shù)后1-3個(gè)淋巴結(jié)的爭議,Yang,et al.Red jounral(2010).,,12.5%,40%,87.1%,43.7%,ER-，LV+放療改善預(yù)后,,,Wu,et al.Chi

5、nese jounral of cancer(2010).,高危組放療改善預(yù)后,,,,高危組放療改善預(yù)后(10y)-LRR,Entire cohort98.7% vs. 81.4%,Low risk100% vs. 96.1%,High risk98.1% vs. 63.1%,Wu,et al.Chinese jounral of cancer(2010).,,高危組放療改善預(yù)后-DFS,Entire cohort82.3% v

6、s. 73.4%,Low risk83.5% vs. 87.3%,High risk81.7% vs. 57.6%,Wu,et al.Chinese jounral of cancer(2010).,,高危組放療改善預(yù)后-OS,Entire cohort87.7% vs. 81.3%,Low risk89.3% vs. 90.3%,High risk87.1% vs. 71.8%,Wu,et al.Chinese jounra

7、l of cancer(2010).,,嘗試建立一個(gè)分組方式來預(yù)測具有高度局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的亞組以指導(dǎo)治療是可行的，但是不同的研究危險(xiǎn)因素存在一定的差異，主要常見的有激素受體陰性、T2、脈管癌栓等。,建立復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的亞組,SUPREMO（Selective Use of Post Mastectomy Radiotherapy ）,SUPREMO是一項(xiàng)III期的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究，旨在評(píng)價(jià)中?？墒中g(shù)乳腺癌全乳切除術(shù)后胸壁輔助

8、放療的作用，國內(nèi)包括中山大學(xué)腫瘤防治中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院等均參與臨床研究。中危因素：T1-2pN1M0 T2pN0病理Ⅲ級(jí)及脈管癌栓，多灶乳腺癌浸潤灶至 少2cm，如果腫瘤區(qū)域由多個(gè)小的相鄰浸潤癌灶組 成，則總體最大直徑必須超過2cm。,SUPREMO（Selective Use of Post Maste

9、ctomy Radiotherapy ）,Outline,1、腋窩淋巴結(jié)1-3個(gè)轉(zhuǎn)移的術(shù)后放療的爭議2、pT3N0術(shù)后放療的爭議3、內(nèi)乳區(qū)放療的爭議4、T1-2N0術(shù)后放療的爭議,T3N0性約占全部全乳腺切除術(shù)后患者的0.5%~4%，目前NCCN指南推薦對(duì)T3的患者行術(shù)后輔助放療。,T3N0的局部復(fù)發(fā)率,Floyd SR,et al.Green journal(2009).,DBCG的研究,Overgaard M,et

10、al. N Engl J Med(1997).Overgaard M,et al.Lancet(1999).,T3N0的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果,相關(guān)研究結(jié)果,Outline,1、腋窩淋巴結(jié)1-3個(gè)轉(zhuǎn)移的術(shù)后放療的爭議2、pT3N0術(shù)后放療的爭議3、內(nèi)乳區(qū)放療的爭議4、T1-2N0術(shù)后放療的爭議,Huang等對(duì)1679例中國乳腺癌患者，行擴(kuò)大根治術(shù)（包含內(nèi)乳區(qū)清掃），內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)的總陽性率為15.5%（260/1679例） ①

11、》4個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， ②內(nèi)象限腫瘤腋窩淋巴結(jié)陽性， ③T3和年齡<35歲， ④T2和腋窩淋巴結(jié)陽性以及 ⑤T2和內(nèi)象限腫瘤 內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)陽性率均超過20%,Huang O, et al. Breast Cancer Res Treat（2008）.,國人內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,內(nèi)乳淋巴結(jié)的相關(guān)放療研究,。,Veronesi U,et al. Annals of On

12、cology(2008).薛鳴,等.現(xiàn)代醫(yī)院（2008）.Salomon B,et al.JCO(2003).,,EBCTCG的meta分析顯示術(shù)后放療可以增加生存率，其中入組的25個(gè)試驗(yàn)中有24個(gè)照射了內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié),內(nèi)乳淋巴結(jié)的相關(guān)放療研究,法國Romestaing等入組1334例I~II期早期乳腺癌患者，改良根治術(shù)后將其隨機(jī)分入內(nèi)乳淋巴結(jié)放療組或?qū)φ战M，長期隨訪顯示內(nèi)乳區(qū)放療并未顯著增加心臟毒副作用。 EOR

13、TC22922/10925臨床試驗(yàn)，對(duì)于位于內(nèi)中象限的腫瘤和(或)腋窩淋巴結(jié)陽性患者，隨機(jī)分入內(nèi)乳區(qū)放療，3年的初步隨訪結(jié)果顯示肺毒性為4.3%vs.1.3%（P<0.0001），并未增加心臟毒性（0.3%vs.0.4%，P=0.55）,內(nèi)乳淋巴結(jié)的相關(guān)放療-心臟相關(guān)情況,Matzinger O,et al. Acta Oncologica(2010). Acta oncologica (Stockholm, Sweden) 0

14、1/2010,,1、腋窩淋巴結(jié)1-3個(gè)轉(zhuǎn)移的術(shù)后放療的爭議2、pT3N0術(shù)后放療的爭議3、內(nèi)乳區(qū)放療的爭議4、T1-2N0術(shù)后放療的爭議,T1-2N0的局部區(qū)域復(fù)發(fā)模式,Abi-raad R,et al.Red journal(2011).,影響局部復(fù)發(fā)的因素,Trono M,et al.Red journal(2012), Yildirim E,et al.Red journal(2007), Abi-raad R,et

15、 al.Red journal(2011).,多個(gè)高危因素復(fù)發(fā)高,Trono M,et al.Red journal(2012),,,0-1個(gè) 1%2個(gè) 10.3%3個(gè) 24.2%4個(gè) 75%,多個(gè)高危因素復(fù)發(fā)高,Abi-raad R,et al.Red journal(2011).,10年LRR0-1個(gè) 3.3%2個(gè) 5.8%》3個(gè) 19.7%,Outline,全乳切除術(shù)后放療1、腋

16、窩淋巴結(jié)1-3個(gè)轉(zhuǎn)移的術(shù)后放療的爭議 考慮：年齡、內(nèi)分泌、脈管癌栓等情況2、pT3N0術(shù)后放療的爭議 T3N0放療降低局部復(fù)發(fā)，不影響總生存 T3N1的患者予以推薦3、內(nèi)乳區(qū)放療的爭議 內(nèi)象限腫瘤T3，腋淋巴結(jié)陽性N2，年齡<35歲 4、T1-2N0術(shù)后放療的爭議 年齡、T、病理切緣及3級(jí)，脈管+、ER -,保乳術(shù)后放療的進(jìn)展,Outline,1、年輕

17、女性的保乳治療2、全乳腺大分割放射治療3、部分乳腺放射治療,Outline,1、年輕女性的保乳治療2、全乳腺大分割放射治療3、部分乳腺放射治療,EORTC 10801 III期臨床20年結(jié)果,EORTC.Lancet（2012）.,EORTC 10801 III期臨床20年結(jié)果,<50y,»50y,<50y,»50y,DM,DM,OS,OS,EORTC.Lancet（2012）.,SEER

18、數(shù)據(jù)2012（20-39y）,Mahmood U.Red journal（2012）.,中國香港的結(jié)果-40歲以下,Yau TK,et al.HKMJ(2009）.,Outline,1、年輕女性的保乳治療2、全乳腺大分割放射治療3、部分乳腺放射治療,2010年被列入十二大腫瘤學(xué)進(jìn)展之一。,全乳腺大分割的研究,Canada的研究結(jié)果,Whelan,et al.NEJM(2010).,START A和START B的研究結(jié)果,Hav

19、iland JS,et al. Lancet Oncol. （2013）,,LRTR,LRTR,2010年美國放射腫瘤協(xié)會(huì)發(fā)布了全乳腺大分割的指引，推薦全乳腺大分割放療劑量42.5Gy/16f，并且需要滿足下面四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：①確診時(shí)年齡＞50歲，②保乳術(shù)后病理分期pT1-2N0，③沒有接受過輔助化療，④在乳腺放療靶區(qū)，射野中軸線劑量，最低應(yīng)＞93%，最高<107%。病例選擇包括：患者年齡，乳腺癌易感基因情況，腫瘤

20、大小、邊界，雌激素受體狀態(tài)，免疫組化分型，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)，以及是否接受過新輔助化療,Smith,et al.red jounral(2010).,ASCO推薦全乳腺大分割治療指引,Outline,1、年輕女性的保乳治療2、全乳腺大分割放射治療3、部分乳腺放射治療,,,,,,10%,90%,,復(fù)發(fā)模式,,乳腺其他部位,瘤床,,單純照射“瘤床”可能便已足夠?。?保乳術(shù)后同側(cè)乳腺復(fù)發(fā)模式,APBI的概念,加速部分乳腺照射（Accele

21、rated partial breast irradiation，APBI）從全乳腺常規(guī)照射的5-7周時(shí)間縮短到1天-1周的時(shí)間，對(duì)部分乳腺進(jìn)行單次劑量較大的放療，靶區(qū)一般為瘤床外放lcm~2cm，可在較小的瘤床范圍內(nèi)給予較高的劑量而不影響周圍組織，提高了美容效果。 呈現(xiàn)“精”、“快”、“小”的特點(diǎn),APBI的優(yōu)勢(shì),縮小治療范圍縮短治療時(shí)間（由6周縮短至1-5天）避免放化療的時(shí)間序貫問題心、肺

22、組織受照劑量很少改善美容效果減少放療費(fèi)用,,,,,,,,,,,,,MIB,External beam,IORT,APBI,APBI的常用技術(shù),MammoSite,APBI 和WBI的美容效果和局控對(duì)比(MIB),,Wadasadawala ,et al. J Can Res Ther 5(2):93-101 (2009) .Antonucci ,et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys

23、(2009).POLGA´ R, et al..Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys(2007).,,,,MIB的結(jié)果,STRNAD et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys(2011). ANTONUCCI et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys(2009).ARTHUR et a

24、l. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys(2008). Polgár et al. Radiotherapy and Oncology (2010) .,,MammoSite的結(jié)果,VICINI et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys(2011).Harper et al. The American Journal of Surge

25、ry (2010) .Israel et al. Ann Surg Oncol(2011).,,術(shù)中放療（TARGIT）的結(jié)果,Risk-adapted targeted intraoperative radiotherapy versus whole-breast radiotherapy for breast cancer: 5-year results for local control and overall survival

26、 from the TARGIT-A randomised trial. Lancet. 2013 Nov 8.,IORT的結(jié)果,Ivanov et al. Ann Surg Oncol（2011）.Vaidya et al. Lancet(2010).Kimple et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys(2011).,,3DCRT的結(jié)果,CHEN et al. In

27、t. J. Radiation Oncology Biol. Phys(2010).VICINI et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys(2010).,3DCRT的放療反應(yīng)結(jié)果,Chen PY,et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys(2010). Bourgier C, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys( 2010)

28、.Vicini F, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys( 2010). Vicini FA, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys(2007).,,IMRT的結(jié)果,,Leonard, et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys(2007). Livi, et al. Int. J. Radiation Oncology

29、 Biol. Phys(2010).Reeder, et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys(2009). Jagsi, et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys(2010).,sysucc的結(jié)果（IMRT）-放療后3月內(nèi)急性反應(yīng),,44.8%,,10.3%,,27.6%,,27.6%,sysucc的結(jié)果（IMRT）-放療后3月后晚期反應(yīng),

30、,3.6%,,24.1%,,37.9%,,20.7%,sysucc的結(jié)果（3DCRT）-皮膚反應(yīng),APBI 第一天,APBI 后一周,APBI 后3年6個(gè)月,IMRT的結(jié)果-不可接受的美容效果,Jagsi R,et. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys (2010).,IMRT-ABC 20.6%美容效果差,,,同側(cè)正常乳腺的劑量限制,ASTRO放療適應(yīng)癥,,,Smith BD, et al. I

31、nt J Radiat Oncol Biol Phys(2009).,,3.4%,,最佳的劑量,,接近全乳放療劑量，小于推量劑量,APBI and WBI,He ZY,et al. Breast Cancer Res Treat(2012).,APBI vs. WBI 急性治療反應(yīng),He ZY,et al. Breast Cancer Res Treat(2012).,APBI vs. WBI 美容效果,He

32、ZY,et al. Breast Cancer Res Treat(2012).,APBI VS. WBI 生活質(zhì)量,,He ZY,et al. Breast Cancer Res Treat(2012).,Outline,保乳術(shù)后放療的進(jìn)展1、年輕女性的保乳治療 保乳/根治術(shù)局控率和總生存相似2、全乳腺大分割放射治療 年齡＞50歲,pT1-2N0,無接受輔助化療3、部分乳腺放射治療 年齡＞60歲,E