黃疸的診斷與鑒別診斷1

1、黃疸的診斷與鑒別診斷,,一. 膽紅素的生成和正常代謝,(一) 膽紅素的生成和來源來源80%來自衰老的紅細(xì)胞，20%來源于未成熟的造血細(xì)胞以及其他含鐵卟啉的酶和蛋白質(zhì)生成正常人每天有約8g血紅蛋白被巨噬細(xì)胞，Kupffer細(xì)胞分解為珠蛋白和血紅素，在血紅素加氧酶的作用下變?yōu)镕e和膽綠素；在膽綠素還原酶的催化下變?yōu)槟懠t素,正常人每日可產(chǎn)生250~300mg膽紅素這種膽紅素不溶于水，偶氮試驗(yàn)呈間接反應(yīng)，故稱為間接膽紅素。有親脂性

2、，可透過細(xì)胞膜，有細(xì)胞毒性和血漿白蛋白結(jié)合運(yùn)行（100ml血漿白蛋白可結(jié)合20~25mg膽紅素）水楊酸、磺胺、脂肪酸等陰離子物質(zhì)可競(jìng)爭(zhēng)性地與白蛋白結(jié)合而將膽紅素游離出來, 在酸性條件下間接膽紅素可進(jìn)入細(xì)胞,(二) 肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的作用,1. 攝取間接膽紅素經(jīng)與肝細(xì)胞微絨毛膜受體結(jié)合而入肝。連接蛋白Y和Z與之結(jié)合運(yùn)送到光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。 2. 結(jié)合在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶的催化作用下生成膽紅素葡萄糖醛酸酯，稱為結(jié)合膽紅素。失去親脂性，增

3、強(qiáng)水溶性，偶氮試驗(yàn)呈直接反應(yīng)，故稱為直接膽紅素。,3. 排泌將直接膽紅素從肝細(xì)胞排泌到毛細(xì)膽管中。通過激素的調(diào)節(jié)，細(xì)胞器的參與及肝細(xì)胞膜上的Na、K、ATP酶泵的作用而完成。4. 旁路排泌間接膽紅素經(jīng)氧化作用可以產(chǎn)生一系列衍生物，顏色變淺水溶性增強(qiáng)隨尿排出。,（三） 膽紅素的肝腸循環(huán),結(jié)合膽紅素進(jìn)入腸道經(jīng)酶促水解后，在無(wú)氧條件下經(jīng)細(xì)菌作用轉(zhuǎn)變?yōu)橹心懠t素、二氫中膽紅素及中膽素原，再還原為無(wú)色的膽素原（尿膽原）10%~20%膽素

4、原被腸道重新吸收回肝臟，經(jīng)氧化成膽紅素，可重新進(jìn)入腸道再度變?yōu)槟懰卦?，到達(dá)大腸后經(jīng)氧化變?yōu)槟懰兀蚰懰?，糞膽素）隨糞便排出,二、黃疸的類別,（一）肝前性黃疸：即溶血性黃疸正常肝臟每天可將40-50g血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素最高可產(chǎn)生1.5g膽紅素（正常量的5倍）, 超過此量即出現(xiàn)黃疸其特點(diǎn)間接膽紅素升高，尿膽紅素（－）尿膽原增多，血膽汁酸正常（二）肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泌功能發(fā)生障礙血中直接和間接膽紅素均可

5、增高，尿中膽紅素和尿膽原均可（+）例如各種感染、藥物及中毒性肝損害,（三）肝后性黃疸，肝外梗阻性黃疸,膽道內(nèi)壓力＞300mm水柱膽汁不能運(yùn)送直接膽紅素返流入血，血中直接膽紅素增高膽汁不能進(jìn)入腸道，糞便顏色變灰白，尿膽原（－），尿膽紅素（＋）血中膽汁酸量增高，出現(xiàn)皮膚瘙癢完全阻塞時(shí)間延長(zhǎng)后，肝細(xì)胞功能亦可受損，間接膽紅素亦可增高如總膽管結(jié)石、壺腹癌等,三、肝功能障礙引起的黃疸性疾病,（一）病毒性肝炎 肝細(xì)胞變性、凋亡和

6、壞死影響對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泌功能，導(dǎo)致直接和間接膽紅素的升高。一般來說，膽紅素的高低和肝細(xì)胞的病變程度呈正相關(guān),（二）肝內(nèi)膽汁郁滯性黃疸,由于感染、藥物中毒或過敏，使肝細(xì)胞排泌膽紅素及膽汁酸的功能發(fā)生障礙而出現(xiàn)膽淤，導(dǎo)致血膽紅素和膽汁酸增高，出現(xiàn)黃疸和皮膚瘙癢。1. 膽紅素的排泌2. 膽汁酸的生成和排泌膽汁酸由膽固醇在肝細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)轉(zhuǎn)化而成，膽酸、鵝脫氧膽酸和脫氧膽酸等初級(jí)膽汁酸與甘氨酸、?；撬峤Y(jié)合成甘氨膽酸和牛磺膽酸。,膽

7、汁的排泌細(xì)胞器的參與框架微絲微管的作用肝細(xì)胞的胞飲和胞吐作用肝細(xì)胞膜的鈉泵作用, 可將膽紅素從肝內(nèi)泵到毛細(xì)膽管中去,膽汁酸的肝腸循環(huán)初級(jí)膽汁酸經(jīng)膽道進(jìn)入腸道轉(zhuǎn)變?yōu)榇渭?jí)膽汁酸95%可被腸壁重新吸收回肝每餐后可有2 ~ 4次肝腸循環(huán)，使脂肪類食物得以順利乳化后吸收并有助于脂溶性維生素A、D、K、E的吸收。未被吸收的膽汁酸隨糞便排出,3.膽汁的代謝健康人肝臟每日分泌膽汁300~700ml（10.5~11ml/kg）固體成

8、分占3%~4%膽鹽（膽汁酸的鈉、鉀鹽）占0.9%~1.8%膽色素（膽紅素和膽綠素）和粘蛋白占0.4%~0.5%膽固醇和其他脂類占0.2%~0.4%無(wú)機(jī)鹽占0.7%~0.8%其他無(wú)用的色素代謝產(chǎn)物,4. 膽汁郁滯的機(jī)理和病理肝細(xì)胞的鈉、鉀、ATP酶泵的作用受損，病毒、細(xì)菌的毒素、化學(xué)毒物的中毒、休克、心衰、甲狀腺和腦下垂體功能低下、線粒體病，氯丙嗪、雌激素治療，均可影響鈉泵的功能細(xì)胞器異常，微絲微管不正常 甲基睪丸酮可使微

9、絲崩裂失去作用毛細(xì)膽管的運(yùn)動(dòng)失調(diào)：正常5~6分鐘收縮一次，每次持續(xù)60秒，Ca++可促進(jìn)，毒素抑制病理 肝細(xì)胞有膽色素沉著，毛細(xì)膽管擴(kuò)張，膽栓，微絨毛減少、消失。細(xì)胞內(nèi)線粒體、光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體腫大、空泡變、溶酶體增多,5、臨床特點(diǎn),血膽紅素增高，直膽可占60%以上，TBil＞200μmol/L血清膽汁酸增高，可達(dá)正常值10倍以上轉(zhuǎn)氨酶增高幅度較小，下降亦快血清堿性磷酸酶，谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶以及膽固醇等可明顯升高尿膽紅素

10、（+），尿膽原可（－）也可（+），PTA多在60%以上患者一般情況較好，乏力、納差比較輕，肝多腫大且有觸叩痛，脾亦有腫大的黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，多在2-4個(gè)月間,（三）藥物性黃疸,藥物對(duì)肝臟的損傷有中毒性及過敏性，前者與用藥劑量多少相關(guān)，后者和劑量的關(guān)系較小藥物可損傷肝細(xì)胞中的細(xì)胞器，代謝障礙，細(xì)胞死亡藥物的代謝產(chǎn)物和肝細(xì)胞大分子結(jié)合導(dǎo)致細(xì)胞死亡如異煙肼代謝物乙酰肼，苯巴比妥，利福平的藥酶可誘導(dǎo)乙酰肼的產(chǎn)量增多氯丙嗪雌激素影響鈉

11、泵，甲基睪丸酮使微絲崩解，膽汁不能由肝細(xì)胞排出藥物可成為半抗原，引起過敏反應(yīng),2、藥物性黃疸的臨床表現(xiàn),病毒性肝炎樣的表現(xiàn)許多藥物均可，特別注意抗結(jié)核藥和抗癌藥淤膽性肝炎表現(xiàn)氯丙嗪，雌激素，甲基睪丸酮等病毒指標(biāo)全（－），病前有服藥史，發(fā)病多在用藥1—4周后，可伴有其他過敏表現(xiàn)，如發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、血中嗜酸性粒細(xì)胞增多等,（四）先天性黃疸,1. 先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶缺乏癥, 亦稱Crigler-Najiar綜合癥遺傳性葡萄糖

12、醛酸轉(zhuǎn)換酶缺乏（Ⅰ型）或不足（ Ⅱ型）間接膽紅素不能經(jīng)結(jié)合變?yōu)橹苯幽懠t素，故血中堆積大量間接膽紅素，可進(jìn)入腦細(xì)胞引起核黃疸,臨床表現(xiàn),Ⅰ型常染色體隱性遺傳完全缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶，嬰兒出生很快出現(xiàn)黃疸，多可出現(xiàn)核黃疸角弓反張，肌肉強(qiáng)直血膽紅素可高達(dá)400~800μmol/L多死于嬰兒期Ⅱ型 常染色體顯性遺傳葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶不足臨床表現(xiàn)比 Ⅰ型輕血膽紅素多在100~400μmol/L,治療,可用光療（波長(zhǎng)430~470

13、nm），經(jīng)氧化作用使間接膽紅素變?yōu)闊o(wú)色水溶性物質(zhì)隨尿排出長(zhǎng)期服用苯巴比妥30mg日3次，苯巴比妥是葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶的誘導(dǎo)劑，可增強(qiáng)轉(zhuǎn)換酶的作用，此藥對(duì)Ⅰ型患者無(wú)效,2.先天性非溶血性黃疸 即Gilbert綜合征,為常染色體顯性遺傳病肝細(xì)胞對(duì)間接膽紅素的攝取和運(yùn)轉(zhuǎn)功能不足Y和Z連接蛋白功能低下不能將間接膽紅素運(yùn)送到光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)引起輕癥Gilbert綜合征如肝的結(jié)合能力也不足，則可導(dǎo)致重癥Gilbert綜合征,臨床表現(xiàn),自幼年起出現(xiàn)

14、長(zhǎng)期間歇性輕度黃疸，血膽紅素輕癥者可在85.5μmol/L以下,重癥者可在85.5μmol/L以上，其他肝功正常患者可無(wú)癥狀，黃疸可因感染、勞累、酗酒而加重，可出現(xiàn)乏力、納差、肝區(qū)不適等癥狀肝穿刺無(wú)異常，可能有點(diǎn)脂肪變電鏡光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)可增大增多尿膽原不增多，尿膽紅素（一）膽囊造影顯影良好血中總膽汁酸正常，治療可用苯巴比妥鈉30mg日3次,3.慢性特發(fā)性黃疸,1954年首先由Dubin和Johnson 2人描述本病，故亦稱Dubi

15、n－Johnson綜合癥（直接Ⅰ型），亦稱先天性非溶血性黃疸，有家族性主要病因?yàn)楦渭?xì)胞對(duì)已結(jié)合的直接膽紅素不能充分排泌到毛細(xì)膽管中，導(dǎo)致血中直接膽紅素增高，間接膽紅素也有一些增多，最突出之點(diǎn)為肝組織呈褐色（肉眼），顯微鏡下可見肝細(xì)胞漿中有黑褐色顆粒電鏡檢查這些顆粒位于毛細(xì)膽管周圍的溶酶體內(nèi)，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)減少而光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增多,臨床表現(xiàn),患者多為青年，長(zhǎng)期慢性間歇性黃疸，血清TBil多在100μmol/L以下可因飲酒、感染，妊娠或服用避

16、藥而加重，可出現(xiàn)乏力、納差、肝區(qū)不適等癥狀肝脾可腫大轉(zhuǎn)氨酶堿磷酶等正常，血中直接膽紅素增多為主，尿膽紅素（+），尿膽原可增多，口服膽囊造影劑不顯影預(yù)后良好，無(wú)特殊治療,4.先天性非溶血性黃疸（直接Ⅱ型）,1948年Roter首先報(bào)送，故亦稱Roter綜合癥。由于肝細(xì)胞的攝?。ㄩg接膽紅素）和將結(jié)合膽紅素排泌到膽管的作用有先天性障礙，導(dǎo)致間接和直接膽紅素增高。但多不超過200μmol/L ，間接膽紅素約占1/3，直接膽紅素中40%不是

17、膽紅素葡萄糖醛酸酯，而是其他結(jié)合膽紅素（如與硫酸結(jié)合的膽紅素），血清總膽汁酸可中度增高。患者無(wú)任何癥狀，多起病于兒童期，有家族史，肝脾不大，黃疸可因勞累、感染、進(jìn)食脂肪而加重，妊娠可減輕。肝組織檢查無(wú)異常，細(xì)胞中無(wú)黑褐色顆粒。電鏡檢查肝細(xì)胞內(nèi)溶酶體增多且肥大，其內(nèi)酸性磷酸酶活性增高。預(yù)后良好，無(wú)特殊治療。,5.家族性肝內(nèi)膽汁郁滯黃疸，亦稱Byler病,為常染色體隱性遺傳病。肝細(xì)胞將直接膽紅素和膽汁酸排泌到毛細(xì)胞膽管中的功能障礙，導(dǎo)致血

18、清中直接膽紅素增高。肝細(xì)胞中有淤膽，毛細(xì)膽管中有膽栓，匯管區(qū)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞死和纖維化。2歲左右開始出現(xiàn)間歇性黃疸，可持續(xù)數(shù)日到數(shù)月。血清膽紅素可高達(dá)500μmol/L左右，以直膽為主，尿膽紅素（+），尿膽原（－），血清總膽汁酸增高。糞便灰白，皮膚瘙癢。如持續(xù)慢性化，則可發(fā)展為肝硬化。治療：肝移植,（五）自身免疫性肝病,1. 自身免疫性肝炎女：男= 4：1Ⅰ型：抗核抗體（ANA）和/或抗平滑肌抗體（SMA）（+）

19、Ⅱ型：抗肝腎微粒體（LKM-1）抗體（+）Ⅲ型：抗肝可溶性抗原的抗體（+）,2. 原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）抗線粒體抗體（AMA）90%可（+）女：男=9：1主要病變?yōu)樾∧懝苎装Y黃疸出現(xiàn)之前1-2年即有皮膚瘙癢血清堿磷酶r—GT總膽汁酸均升高,3. 原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC),多見于中年男性(25-45歲)主要臨床表現(xiàn)常缺如可有輕中度黃疸，腹痛和體重下降等非特異性癥狀和特征病理表現(xiàn)早期膽管炎癥增生，晚期出現(xiàn)膽

20、管梗阻，膽汁淤積，最終發(fā)展為肝硬化。PBC常伴有潰瘍性結(jié)腸炎(約75%),（六）妊娠性黃疸,1. 原發(fā)性脂肪肝多見于初產(chǎn)婦多發(fā)生于妊娠后期急驟出現(xiàn)并增重的黃疸伴有高血壓、腎功能惡化死于肝腎功能衰竭,2、良性復(fù)發(fā)性黃疸,妊娠期雌激素含量高，有抑制膽汁排泌的作用，加上有先天性敏感因子導(dǎo)致淤膽性黃疸多發(fā)生于妊娠最后3個(gè)月，先有皮膚瘙癢，1~2周后出黃疸，黃疸可輕可重，多為輕中度。分娩后緩解，但再次妊娠時(shí)易再發(fā)肝組織無(wú)