中藥飲片及中成藥合理應用

1、,中藥飲片及中成藥的合理應用 市中醫(yī)醫(yī)院 2016.09.10,伴隨著中國經濟社會的快速發(fā)展，城鄉(xiāng)居民收入不斷提高，其消費結構得到改善，消費質量也得到提升；居民對自身健康的關注程度和醫(yī)療保健意識也正在不斷提高；再加上社會保障制度、公共衛(wèi)生體系、疾病預防控制體系的不斷完善，以及農村“兩網”建設，醫(yī)療衛(wèi)生基礎建設的加強，特別是城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務的延伸以及農村

2、新型合作醫(yī)療制度的建立，上述的各種因素都將增加對中藥產品的需求，從而拉動醫(yī)藥經濟的適度增長，從而刺激中藥行業(yè)的發(fā)展。,,同時，隨著中藥產業(yè)的大力發(fā)展和中藥的廣泛使用，出現了一系列的不合理的現象，今天我們就中藥飲片和中成藥的合理應用進行講述。,概述,中藥飲片是指在中醫(yī)藥理論指導下，根據辨證施治及調劑、制劑的需要，對中藥材進行特殊加工炮制后的成品。多由醫(yī)生處方使用，或者由患者自選做保健和食療之用。 中成藥是在中醫(yī)藥理論指導下，以

3、中藥飲片為原料，按規(guī)定的處方和生產工藝標準制成具有一定規(guī)格的劑型，可直接用于防治疾病的制劑。中成藥有著悠久的歷史，應用廣泛，在防病治病、保障人民群眾健康方面發(fā)揮了重要作用。,,,中藥飲片的合理應用,一、生產質控中藥飲片是中藥材經過凈制、切治、炮制制成的符合臨床需要的加工品，中藥飲片的質量直接影響臨床療效與用藥安全。 中藥飲片的質量決定于中藥材的品質，中藥材的品種、采收時節(jié)、存儲保管是否得當，直接影響中藥材的品質。 中藥經過加工炮制后才

4、能入藥，這是中藥用藥的特點，也是中醫(yī)藥學的一大特色，中藥經過加工炮制后可以降低消除藥物的毒副作用，改變或增強藥物的作用去向，增強藥物療效，以適應中醫(yī)辨證施治靈活用藥的要求。,,1.1 藥材品種、產地1.2 中藥材的采收與品質1.3 貯藏保管1.4 炮制減毒保證臨床用藥安全1.5 加輔料炮制與臨床療效1.6 加熱炮制與臨床療效,二、醫(yī)生處方,1. 1　未能從整體觀出發(fā)　未考慮人與節(jié)氣、地域等自然環(huán)境因素的相關性,以及人與社會環(huán)境

5、的相關性,只從患者病情本身出發(fā),而使藥不能效。1. 2　辨證施治不準　選方以大包圍、重劑量,致使藥物應用時帶來不必要毒副反應或造成浪費。在配方時,有些醫(yī)師用藥動輒二三十味,劑量多為常用劑量的2~3倍,雖有得效,但不良反應和浪費很大。1. 3　中醫(yī)醫(yī)師對中藥認識不足　中醫(yī)醫(yī)師應該常深入中藥柜臺,品識中藥。若此批次中藥質量較好,可以輕用其量,反之則應加量使用。現在很多中醫(yī)不識中藥,僅靠在中醫(yī)院校所學一點中藥知識,很難滿足臨床需要。1.

6、 4　劑量應用不準　有些中醫(yī)師只記方藥不知劑量。中藥劑量決定中藥在處方中的君臣佐使地位,亦決定其功效方向。以柴胡為例,輕用可以疏肝解郁,重用可發(fā)散表邪。若不論方證隨意用之,則難以奏效,更易發(fā)生毒副作用。,,1. 5　選擇劑型有誤　如中藥青黛、馬勃等,因其不溶于水皆不入湯劑,而現在誤用入湯劑很多,造成浪費。1. 6　忽視配伍禁忌總之,在中醫(yī)診病處方階段,中藥飲片的不合理應用主要問題出現在未能按中醫(yī)的整體觀和辯證施治要求用藥以及對中藥知

7、識認知不夠。這些情況有些可以在配方取藥的流程中得到糾正和認識。,三、藥師因素,藥師規(guī)范配方中藥配方流程:醫(yī)師→藥師→患者,處方→收方→審查處方→核價→調配處方→核對檢查藥品→銷售→指導用藥。2. 1　盲目遵從醫(yī)師處方　對處方中超劑量用藥、配伍禁忌,不能及時糾正,應按規(guī)程操作,如有特別使用應由醫(yī)師簽字后再配方取藥。處方中特殊使用藥品,不論醫(yī)師是否注明,都應按配方規(guī)程要求配方。,,2. 2　配方劑量不準　中藥稱量應退戥分稱,細致稱取?，F

8、在配方存在問題: (1)衡器長期不校驗,致使衡器不準確。(2)在配方中稱取總量后,配方分劑時直接分到各分中,不再分別稱量。2. 3　對患者的交代不夠認真細致　中藥的服用有很多講究和禁忌,中藥的煎服方法也有很多要求。在配方結束后,應向患者細致交待煎服方法,同時交待飲食禁忌和要求。這需要中藥學工作者熟練掌握相關業(yè)務知識;同時應熟悉中醫(yī)相關知識,細致周到地為顧客服務。按規(guī)程配方是最基本的要求。,四、煎藥服藥,患者能否正確煎服中藥,主要源于醫(yī)

9、師和藥師認真細致的醫(yī)囑和指導。從煎器及水的選擇、加水量、浸泡時間、煎煮時間、特殊用法、煎取藥量,到服藥、方法和飲食禁忌,都需要醫(yī)師和配方藥師的細致說明?；颊咴诩宸兴帟r應按醫(yī)師和配方藥師的說明使用。患者常出現以下失誤:,,(1)不注重煎煮前浸泡,取藥后直接加水煎煮。中藥飲片經加工炮制后多較干燥,應經充分浸泡約45~60min后再煎煮中藥,同時浸泡時應注意加水應超過藥面。在浸泡過程中可翻抄飲片,使其充分吸收水分,然后煎煮。(2)患者煎藥

10、時難以掌握加水量,造成煎取藥量的過多或過少。中藥飲片在充分浸泡后,應適當加水至超過藥面2cm。煎煮至規(guī)定時間,取第1次藥汁,再次加水適量煎取第2汁, 2次煎液合并混勻放置,取上清液400~500ml分2次服。以往煎服中藥時第1次煎煮后,藥渣放置至第2次煎煮前。這樣兩次煎液濃度不一,藥渣在放置期間易滋生細菌,會影響藥物的作用或產生毒副作用。,(3)患者難以掌握煎藥時間,不同的方劑有不同的煎煮時間。如解表劑頭煎15~20min,二煎10~1

11、5min。補益藥,頭煎30~35min,二煎20~25min。煎藥時間是以煮沸后算起,這一點醫(yī)師和藥房調劑人員應特別囑咐,患者遵照執(zhí)行。(4)藥液的服用和飲食禁忌:中藥湯劑在服用方法上都有細致要求。如解表藥應熱服,清熱藥應溫服,滋補藥應空腹服,安神藥應睡前服等。同時服藥要明確飲食禁忌,如服健脾胃藥時應少食滋膩難消化之物;服清熱藥時,少服溫熱食品如生姜、胡椒、辣椒等;服溫里藥時,應少服寒涼之物?？傊?在服用中藥時,盡量飲食清淡,食一些易

12、消化的食物,不再增加胃腸的負擔。,當前使用的中藥飲片分類,普通中藥飲片 ：　中醫(yī)常用飲片，最能體現中醫(yī)用藥特點。已有數千年的應用歷史。中藥精制飲片：即小包裝飲片。稱量準確，清潔衛(wèi)生，規(guī)格統一，調配方便。價格相對較貴。屬國家推薦使用飲片中藥免煎飲片：方便上班族人群，中藥顆粒飲片：體積小，調配方便。中藥破壁飲片 ：近年最新科技成果，價額昂貴。目前還不適合中國國情，暫無法推廣使用。,,中藥飲片的分類,,,,,,,隨著中藥現代化的發(fā)展，

13、中藥免煎飲片和中藥顆粒飲片的使用比例在醫(yī)院越來越高。,,,中藥免煎飲片的特點,1　機械化生產，優(yōu)于傳統煎煮 　　 中藥免煎飲片代替中藥飲片用于臨床，從根本上改變了幾千年來中藥飲片以根、莖、葉、花、果實等直接入藥煎煮的方法。中藥免煎飲片機械化生產是根據單味中藥的性質，其在不同溫度、時間、 pH值等條件下，提取的有效成分含量最高為標準，用先進的生產設備和穩(wěn)定的生產工藝制成的粉末。病人可直接服用，避免了傳統湯劑由病人自己煎煮，而病人對

14、加水量、浸泡時間、火候、煎煮時間、先煎、后下等不甚了解或怕麻煩，不按要求煎煮，從而影響療效。機械化科學生產中藥免煎飲片不僅保證了成品質量，而且也避免了藥物間相互影響，減少了不耐熱成分的損失等，從而保證了中藥療效。,,2 統一質量標準，確保療效 　　 中藥免煎飲片應由衛(wèi)生行政部門指定固定藥廠生產。對原藥材的產地、質量、運輸、貯存等都應有一套管理規(guī)定，每一種藥材根據其有效成分的性質，制定生產工藝、質量標準以及檢測方法，制定出免煎飲片與

15、中藥飲片兩者之間的用量換算關系。中藥免煎飲片的生產要科學管理，統一質量標準，每一個環(huán)節(jié)都要嚴格把關，以確保臨床療效。,,3　便于服用、攜帶 　　 中藥免煎飲片經科學處理，服用時不需煎煮，只需按醫(yī)師處方以開水沖服即可，從而減少人力，節(jié)省了時間，方便病人服用。又由于體積小，攜帶更方便，最適于旅途服用和工作繁忙、無時間煎煮的病人服用。急診病人也可隨取隨服。,,4　便于保管、調配 　　 中藥免煎飲片采用鋁泊袋包裝，不易吸潮，避免了中

16、藥貯藏、保管不當帶來的走油、變色、蟲蛀、霉變等質量問題，減少了污染，方便保管。由于其包裝袋上都標明了與原生藥的換算關系，調配更加方便、衛(wèi)生快捷，可避免傳統中藥手抓、秤稱帶來的劑量誤差，也改觀了傳統中藥房給人臟、亂、累的現象。,中藥顆粒飲片的特點,1 顆粒型飲片?、俦３至嗽兄兴帨珓┑奶厣?，有中藥傳統飲片的整體功效。②應用方便，不易發(fā)霉、蟲蛀、泛油、貯存時間長，煎煮時間比傳統飲片有所縮短。且可用沸水浸泡后服用。③有效成分溶出率高。④有利

17、于工業(yè)化生產，用量準確。⑤衛(wèi)生、清潔、無雜質。顆粒飲片的不足之處：由于藥材是顆粒狀或粉末狀，揮發(fā)性成分易損失；藥材單憑性狀難以鑒別；含淀粉、粘液質多的藥材煎煮時易糊化，藥液混濁，過濾困難。,,2 濃縮顆粒劑　①在滿足人們對藥物的“三小”、“三效”、“五方便”（即用量小、毒性小、不良反應?。桓咝?、速效、長效；服用、攜帶、貯藏、生產、運輸方便）的基本要求方面，有明顯的接近。②有效成分濃度高，溶解迅速，起效快，亦可使用于急診患者。③免煎易服

18、，有利于適應中醫(yī)醫(yī)療市場的開拓。④生產自動化，條件恒定，有利于中藥走向國際市場。,,但是濃縮顆粒劑還存在著一定的不足和缺陷：忽略了混煎與單煎的區(qū)別。中藥湯劑配伍，因有君、臣、佐、使、七情合和的用藥理論，相互配伍，起到相生相克的作用。臨床應用中，復方混煎的效果好于單煎，如“白虎湯”中，以鈣離子為指標，合煎者含量高于單煎。又如“麻杏石甘湯”，合煎時麻黃堿的含量明顯高于單煎。,,混煎后能夠增加處方的治療范圍和適應證，亦能緩和或降低藥物的毒性和

19、不良反應。而目前將每味藥單一提取制粒后再混合配方是很難達到中藥湯劑混煎效果的。中藥的復方在水煎過程中有人將其歸納為綜合反應和動力學變化兩種類型，因此，單煎與混煎絕不是1+1=2的簡單數學關系。,中藥破壁飲片,中藥破壁技術，即是對傳統中藥飲片進行破細胞壁粉碎，通過打破中藥飲片的細胞壁，將其粉碎成粒度分布D90小于45μm的微細顆粒（破壁粉），再制成30～100目的顆粒（破壁飲片），形成色澤一致，質量均一，穩(wěn)定性好的創(chuàng)新中藥飲片——中藥破壁

20、飲片。 一方面保留了常規(guī)飲片較高的安全性，并進一步實現微生物、重金屬、農藥殘留等的限量控制。另一方面則使中藥材的利用率和有效成分的生物利用度大幅提高，動物研究表明，藥材使用量可降低至1/4～1/3。此外，使用十分方便，中藥破壁飲片是傳統中藥飲片經細胞破壁粉碎精制而成的速崩粉粒，既可用溫開水反復沖泡代茶飲，也可尊用古法，加水煎煮，還可以根據需要，隨癥加減，應用方式極其便捷和靈活。,,這一技術革新，打破了數千年的“藥罐子”，給中藥用藥帶來了

21、極大的便利，且綠色環(huán)保，節(jié)約資源。同時，能有效解決批內藥品品質均勻一致的問題，使困擾中藥幾千年的中藥飲片均勻性差、質量不可控的難題得以突破。,中成藥的分類,,其分類如下： （一）固體制劑：散劑、顆粒劑 、膠囊劑、丸劑 、滴丸劑、片劑、膠劑、栓劑、丹劑、貼膏劑、涂膜劑。 （二）半固體劑型 ：煎膏劑、軟膏劑、凝膏劑。,,（三）液體制劑：合劑、口服液 、酒劑 、酊劑、糖漿劑、注射劑。（四）氣體劑型：氣霧劑（泡沫劑和噴霧劑）,中成藥的特

22、點,優(yōu)點：現成可用、適應急需、存貯方便、能隨身攜帶、省去了煎劑煎煮過程、消除了中藥煎劑服用時特有的異味和不良刺激等。缺點：藥的成分組成、藥量配比固定，臨床使用不能隨癥加減。,中成藥應用存在的問題,一、醫(yī)生因素1、辨證論治不明確 古書《醫(yī)述》中講：“凡醫(yī)人用藥，須先認證，認證須先審脈。審脈明，斯認證真；認證真，斯用藥當。”診斷不明，藥證不符，“熱證”用“熱藥”，“寒證”用“寒藥”，無異于火上加油，加重病情。

23、不少臨床醫(yī)生只看中成藥的適應癥，只對病開藥，而沒有進行系統全面的辨證論治，這個問題在西醫(yī)院的中成藥使用中尤為突出。,,辨證論治是中醫(yī)診療體系的核心,也是祖國醫(yī)學的一大特色,它對中醫(yī)方藥的選擇應用起著指導性作用,有學者認為辨證用藥是辨證論治的另一種提法。而中成藥作為中醫(yī)方藥的一種獨特劑型,有其各自的功效和適應證。用之得當,可獲良效,若用之不當,則可能貽誤病情。因此,能否合理應用中成藥關系到臨床療效和用藥安全問題。,,例如，神經衰弱主證為失

24、眠、心煩，舌質紅，脈細數，屬于陰血虧虛，心失所養(yǎng)，心火偏旺，用天王補心丹較為合適，但予歸脾丸（看其適應證也可治療健忘、失眠、多夢易驚），與證不符，患者用后心煩、失眠更甚。,,2、重復用藥 同種藥或同類藥重復并用。例如:速效救心丸與復方丹參滴丸同屬于治療氣滯血瘀藥物，選擇其中一種即可，可有的醫(yī)生將這兩種藥物并開；復方感冒靈與桑菊片；麝香保心丸、活血通脈膠囊與地奧心血康等；同類藥或同種藥重復應用，增大了服藥劑量，增大了藥物過量的風險，

25、特別是含毒性藥材的中成藥發(fā)生毒副反應的風險大增。,,3、超劑量、超療程用藥 許多人（甚至包括醫(yī)生）認為中成藥無毒副作用，盡可長期服用，其實這種觀點是錯誤的。例如：中成藥龍膽瀉肝丸中關木通含有馬兜鈴酸，長期服用可造成慢性腎功能衰竭；中成藥朱砂安神丸、跌打七厘片中朱砂中所含的汞對心、腦、肝、腎均有毒性,不宜長期服用等等。,,4、濫用滋補類藥 隨著人們生活水平的不斷提高，養(yǎng)生、保健藥品越來越為世人所重視，臨床部分醫(yī)生只圖簡單方便

26、，甚至迎合部分患者心理，不予辨證，濫用滋補性中成藥，導致了滋補性中成藥的濫用。,,例如：地黃丸類 目前有相當多的無任何身體疾患的人群在服用地黃丸類中成藥，特別是六味地黃丸、杞菊地黃丸等，這個群體中有很大一部分是年輕白領。有人做過調查，10個30～60歲的中國人中有8個曾經或者正在服用六味地黃丸或其他地黃丸中成藥。尤其是六味地黃丸，其銷售量呈逐年明顯上升趨勢，在全國不少城市均位列前5名。在5大城市樣本零售藥店銷售金額前5

27、0名排序中，六味地黃丸在上海居第3位，北京居第5位，深圳居第22位。據本院統計，2011年本院六味地黃丸（膠囊）銷售情況，在補益中成藥中列第3位。,,5、劑型選擇不當 中成藥劑型在我國正式生產使用的已有40多種，臨床上須根據病因、病情及個體差異來選用適宜劑型，中成藥才能發(fā)揮更大的作用。但是臨床上常發(fā)現急證、重證選用延效制劑；慢性疾病選取注射劑現象，如此則背離以上用藥原則。,,一般急、重證適宜選注射液，吸收迅速作用快；輕、慢性病患

28、者宜選丸、片劑，其吸收緩慢而作用持久；口服液、沖劑、散劑吸收較快，適用于癥狀明確的急性病患者；膏劑以滋補為主，其作用緩慢適用于體虛久病者。臨床上須根據病因、病情及個體差異來選用適宜劑型，中成藥才能發(fā)揮更大的作用。,,6、藥名相似，混亂誤用 某些中成藥以君藥為名，治療同一種疾病，名稱相似,容易導致不辨證就加以選用。例如貝母，《本草綱目》中說:“辛，平，無毒。乃肺經氣分藥也。消痰，潤心肺。末和沙糖丸含，止嗽?！迸R床上單品常用于燥熱咳嗽

29、痰多，但與其他藥物配成中成藥時，其氣味歸經等都發(fā)生了變化，所治療的病證也相應改變。,如常用的川貝止咳合劑性情平和，用于外感咳嗽；而川貝止咳露、川貝清肺糖漿性偏寒涼，用于風熱咳嗽；復方川貝止咳糖漿祛風力強，用于傷風咳嗽；而肺熱咳嗽者可用川貝枇杷糖漿；痰涎阻肺咳喘選用復方川貝母片、效果會更好；川貝半夏液、川貝雪梨膏除攻補兼施、養(yǎng)陰潤肺的共同作用外又各有不同特點，前二者用于陰虛燥咳，后者則偏重于肺虛久咳。,二、患者因素,由于人們醫(yī)藥衛(wèi)生知識匱

30、乏，用藥習慣不良，多數選擇服中成藥的患者，有病不去看中醫(yī)，自己到藥店、個體醫(yī)療、醫(yī)院點名購買某種中成藥，或聽從他人推薦介紹，不相信醫(yī)師按診斷療程開方治療，治病急于求成，如老年氣血虧虛的腸燥便秘，本應服用麻仁潤腸丸之類，患者卻自購大黃蘇打片服用，從而違背了中醫(yī)標本治療原則。,三、OTC藥房因素,近年來，我國提倡處方用藥和非處方用藥，目前經國家批準，已有160個品種不同劑型的中成藥被遴選為第一批非處方藥，這就意味著市場藥店、個體醫(yī)療均有中成

31、藥銷售，由于藥店從業(yè)人員缺乏中醫(yī)藥專業(yè)知識，以盈利為目的，患者購買中成藥時，根本不問病因病機，使中成藥的用藥指證不明確，從而促進了中成藥的不合理應用。,四、藥品廣告經營因素,一些不法廠家或藥品經銷商利用電視、廣播、報刊等媒體對中成藥的治療效果進行夸大宣傳，蓄意掩蓋藥物不良反應、毒副作用，或出示的說明書內容不真實，或采用虛高定價后再以“回扣”、“買幾贈幾”等手段促銷藥品，擾亂中成藥正常的流通、銷售、使用秩序，嚴重坑害了消費者的利益，甚至延

32、誤了病人的病情，造成惡劣社會影響。,,,中藥的合理應用中應注意的問題,一、有效性 1、在臨床使用中成藥時，為增強藥效或擴大治療范圍，常與中藥湯劑、中藥藥引、西藥以及其他中成藥配伍使用，若配伍得當，確能提高療效。,,如中氣下陷而又腎陽虛者,可用補中益氣丸合金匱腎氣丸;氣血不足,內有熱毒的痛經,月經不調病證,可用復方當歸四物湯配婦科千金片,治療有顯著療效;外感風寒或脾胃虛寒之嘔吐泄瀉,常用生姜、大棗煎湯送服中成藥,以增強散風寒、和脾

33、胃之功;香連丸與廣譜抗菌增效劑TMP聯用后,可使其抗菌活性增強;慢性腎炎水腫屬陽虛者,用溫陽利水方實脾飲、真武湯、濟生腎氣丸配小量雙氫克尿塞,利尿消腫作用增強。,,2、中成藥劑量是決定中成藥療效的重要因素之一。用量必須根據藥物的性質、病情、個體差異等因素進行綜合分析而定。單一的中成藥用量宜重。而配伍宜輕；性質平和的中成藥用量可適當大些。,二、安全性,中成藥品種和藥名種類繁多，臨床使用，首在辯證、辨病相結合用藥，應掌握主治和適應證，藥不對

34、證會使機體陰陽偏盛偏衰，致使病情趨重。 如瘡瘍、淋證、失血病人即使有表證也應慎用解表藥。忌不合理的聯用，合理配伍有利于治療，但應注意多種藥物合用會因藥物相互作用而增加不良反應的發(fā)生率，,,為了用藥安全，使用中成藥時，必須根據其組成注意用藥禁忌， 包括配伍禁忌、證候禁忌、妊娠禁忌、飲食禁忌四個方面。專業(yè)人員將必要的知識和用藥風險告知患者，避免發(fā)生不良反應事件。近年來，中藥產生不良反應不斷增多，其

35、毒副作用與藥物的服用量成正比，切不可因中成藥副作用相對小，盲目加大用藥劑量或隨意長期服用，特別是含有劇毒藥的中成藥，則應嚴格控制用量。如過久服用含有朱砂的中成藥，可引起汞中毒，導致腎功衰竭?！笆撬幦侄尽?，千萬要記住“中病即止”。,（1）十八反,,（2）十九畏,,（3）妊娠服藥禁忌歌,螈斑水蛭與虻蟲， 烏頭附子及天雄， 野葛水銀暨巴豆， 牛膝薏苡并蜈蚣， 棱莪赭石芫花麝， 大戟蟬蛻黃雌雄， 砒石硝黃牡丹桂， 槐花牽牛皂角同， 半夏南星兼

36、通草， 瞿麥干姜桃木通， 硇砂干漆鱉爪甲， 地膽茅根與蔗蟲。,三、適當性,適當性是臨床用藥的基本要求之一。即根據適當的用藥對象，選擇適當的藥品和劑型，在適當的用法和用量下達到治療目標。審因論治，依法選藥“因時、因地、因人制宜”，用藥必須考慮用藥對象的生理狀況和疾病情況區(qū)別對待。例如，氣管炎咳嗽臨床上可分為寒痰咳嗽和熱痰咳嗽，在治療上，寒痰咳嗽者須選用溫化寒痰類藥，如小青龍合劑；熱痰咳嗽者則須選用清熱化痰、止咳的中成藥，如蛇膽川貝液。,,

37、中藥劑型與療效關系十分密切，古有“效與不效，全在劑型”之說，現在臨床廣泛使用的劑型品種繁多，適當的中成藥劑型，必須根據疾病性質、特性、方便使用來選擇，一般來說，急證、重證宜選取注射劑；同一藥物劑型不同，其作用強度也不盡相同，而同一種疾病，在不同的發(fā)病階段也有輕重緩急之別，故臨床在治療同一疾病的過程中，可以按病情的輕重緩急，使用同一藥物的不同劑型。,,此外，選擇劑型，還要考慮患者服用方便。服用中成藥必須按說明書或醫(yī)囑，不宜超劑量或減少劑量

38、，其服用時間也有一定的講究，一般類別的中成藥在飯前服用，順氣消食的中成藥宜在飯后15min服用，安神類中成藥宜在睡前半小時服用，胃酸過多患者宜在清晨空腹時服用。,中成藥的不良反應,中成藥引起不良反應的原因:①超劑量用藥:有些醫(yī)生隨便加大方藥的用量、劑量;有的患者自行加量服藥。②個體差異:患者的體重、性別、體質各不相同,人體對藥物的反應,往往因個體的差異而有極大的不同,其中,女性藥物不良反應比男性多,嬰幼兒、老年人不良反應比青壯年多。③藥

39、物毒性:某些中藥本身就含有有毒成分,不良反應出現較多,如附子、川烏、大黃、細辛等,過量服用即可中毒,導致人體內各系統的異常表現。④假、劣藥品:中成藥的包裝說明不明確,中藥被農藥污染或變質,假冒偽劣品種的混雜也是導致不良反應發(fā)生的重要原因。 除此之外，尚有部分新藥存在上市時間較短，制劑工藝成熟度、長期應用的各種效應尚未發(fā)現。,,⑤盲目用藥:如果藥不對證,用藥就適得其反。盲目用藥,對其藥性不詳,或未仔細閱讀說明書,或迷信偏方、秘方

40、,或盲目長期應用某一味中藥,或有些藥材未經炮制或炮制不當等,都是人為造成的不良反應。⑥隨便改變劑型:中藥組成成分復雜,每味中藥就含有多種成分,有些中藥在其有效成分、藥理、毒理不甚明了的情況下輕易改變劑型,加之,中藥注射劑提純程度不夠或雜質過多常引起不良反應,甚至過敏性休克、死亡等嚴重不良反應。如清開靈注射液、穿琥寧注射液等引起的不良反應應引起重視。,,,中成藥與西藥的配伍,1.中藥與西藥配伍，增加療效或減輕西藥毒、副作用 中成

41、藥成分復雜在與其他藥物尤其是西藥配伍應用時更應注意;如能合理聯用,可以增強療效,發(fā)揮增效減毒、減少西藥副作、免疫調節(jié)等作用。,,香連丸與四環(huán)素、呋喃唑酮聯用治療痢疾、細菌性腹瀉有協同作用，常用療效成倍提高。逍遙丸或三黃瀉心丸等與西藥催眠鎮(zhèn)靜藥聯用，有提高治療失眠癥狀的療效。補中益氣丸具有免疫調節(jié)的作用與抗膽堿藥聯用，治肌無力癥療效較好。十全大補膏與西藥抗腫瘤藥聯用可以提高療效，其中的中藥可以提高T細胞活性的能力，有增強患者的免疫功

42、能。六君子丸與抗震顫麻痹的西藥聯用，可減輕其胃腸道副作用。八味地黃丸、濟生腎氣丸與降血糖藥聯用，可使糖尿病患者的性神經障礙和腎功能障礙減輕。耳聾左磁丸與鏈霉素聯用，可消除或減少鏈霉素引發(fā)的耳鳴耳聾等不良反應。,,2.中成藥與西藥配伍禁忌然而配伍不當,不但起不到治療作用,還會引起不良反應。目前對中、西藥之間的配伍問題，無論從理論的角度、藥效學的角度或臨床角度研究、總結都不夠，尚待深入研究。因此在應用時應重視中成藥與西藥的合理搭配及

43、協同用藥,如果中成藥與西藥合用最好相隔2~3h為宜。,特別關注,特別要重視老年患者中成藥的合理應用特點：（1）起病隱匿。（2）多病癥共存。（3）多種病理變化同存。（4）易反復，病程長。由于老年患者往往一人患有多種疾病，治療時更應該注意各種藥物間的相互影響，選用藥品的種類宜少不宜多。,應對措施,進一步加強中藥流通使用的監(jiān)管力度；進一步健全中藥材及中藥飲片不良反應監(jiān)測體系?，F行的藥品不良反應監(jiān)測體系和藥品安全評價制度；進一步對毒性中藥進

44、行深入系統研究；進一步完善中藥材及中藥飲片質量標準體系。,,加強對醫(yī)務人員教育 規(guī)范臨床使用 要加強對中醫(yī)中藥知識的宣傳和培訓，提高醫(yī)務人員的中醫(yī)理論水平；堅持辨證論治原則和病情需要制定治療方案， 要嚴格控制應用劑量，重點監(jiān)控特殊人群用藥，強化中成藥說明書管理規(guī)范，特別是規(guī)范其中對中成藥不良反應的說明。同時，要自覺抵制各種不正之風，各級衛(wèi)生主管部門應注意打擊醫(yī)藥營銷中的不正之風，以避免濫用中成藥的現象發(fā)生。,,醫(yī)院監(jiān)督

45、管理 醫(yī)院應積極開展中成藥的臨床藥學、藥學監(jiān)護和藥學經濟學等方面的工作，及時把醫(yī)院中成藥的功效、主治、適用范圍、毒副作用、配伍禁忌等匯編成《中成藥用藥指南》等藥訊資料，為中成藥的合理應用提供有效的藥學信息咨詢服務，從而防止中成藥的不合理應用。,,技術支持 有條件的信息化醫(yī)院可在醫(yī)生工作站中加入中藥配伍禁忌，中藥西藥配伍禁忌，在醫(yī)生處方時給予初步檢查并提示，由于綜合醫(yī)院中西醫(yī)藥房的獨立，可以在劃價收費系統

46、內也加入篩選，不符合配伍要求的返回處方醫(yī)師處理。雙重保證，避免配伍禁忌的發(fā)生。,,加強對患者的中成藥藥用常識教育 大力宣傳中醫(yī)藥科普知識，提高全民對于中醫(yī)藥醫(yī)療、養(yǎng)生保健服務知識的知曉率。中醫(yī)藥行業(yè)領域可根據實際條件，采取舉辦講座、發(fā)放宣傳手冊、開展電話咨詢等方式對患者進行中醫(yī)藥基本理論和知識的宣傳，普及中成藥使用常識，以促進中成藥的合理應用。,,政策支持 中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展十二五規(guī)劃 中藥產業(yè)發(fā)展

47、水平得到進一步提升，中藥質量標準和規(guī)范體系逐步完善，野生中藥資源培育、研究開發(fā)和合理利用能力不斷提高，中藥材生產綜合能力穩(wěn)步提高，現代中藥工業(yè)體系建設和產業(yè)創(chuàng)新能力得到加強，中藥產業(yè)國際市場競爭力顯著提高。,中藥的不良反應,不 良 反 應 ( adverse reaction，ADR)指合格藥品在正常的用法和用量情況下，出現的與用藥目的無關的或意外的有害反應。中藥不良反應也應該是在符合“合格藥品”、“正常用法”和“正常用量”前提的情況下

48、所出現的不良反應。而我們在整理資料中發(fā)現，目前報道的不良反應范圍已經超出了這個范圍，最多的是因為超劑量使用以及中藥非正常使用所引起的，可以說屬于“藥害”，即“使用不合格的藥品、誤用、超大劑量使用、濫用而引起的有害反應”。,,人們對中藥的毒性一直缺乏科學合理的認識。一種觀點認為中藥“純天然、無污染，絕無任何毒副作用”，服用中藥是“有病治病，無病強身”，導致中藥的濫用，因此出現了小柴胡事件”、“馬兜鈴事件”等;另外一種觀點則是由于中藥的不良

49、反應事件導致“談中藥色變”，引起人們對應用中藥的恐慌，紛紛禁用中藥。這兩種觀念都有失偏頗。,,一項基于文獻調查的研究對 1949-2008 年符合要求的文獻進行系統整理，共有 1 354 篇數據納入數據庫?？偫龜禐?2 354例，其中死亡病例數 153 例。 涉及中成藥 150 種、15種不同劑型、5 種不同的給藥途徑、中成藥相關不良反應 8398 例，死亡病例數 29 例。 涉及中藥材及飲片 158 種，中藥材及飲片相關不良反應 3

50、926 例，死亡 124 例。,,出現不良反應的藥材及飲片 有文獻報道發(fā)生不良反應的藥材及飲片有 158 種。其中不良反應超過 100 例的中藥有 9 種，依次為:草烏(552)、斑蝥(295)、川烏(276)、僵蠶(250)、雪 上 一 枝 蒿 (206)、附 子 (136)、紅 花 (125)、細 辛(124)、麻黃(121)。不良反應 100 ～ 10 例的中藥有 31 種，依次為砒霜(98)、馬桑子(88)、雷公藤(79)、山

51、豆根(78)、馬錢子(77)、生川烏(74)、曼陀羅(69)、鉤吻(58)、樟丹(56)、藜蘆(54)、天仙子(51) 、罌粟殼(46) 、蒼耳子(41 ) 、鬧羊花 ( 39 ) 、巴豆 ( 33 ) 、黃丹(33)、馬桑果(27)、木通(27)、生草烏(26)、白果(21)、黃藥子 (21)、洋 金 花 (20)、益 母 草 (20)、朱 砂 (17) 紅 茴 香(16) 、苦杏仁(16) 、銀杏(15) 、生半夏 ( 14 ) 、

52、密陀僧 ( 12 ) 、人參(12)、雄黃(10)。,,例如：黃藥子有明顯的肝毒性，過量或長期應用，可導致肝臟損害；關木通、廣防己、馬兜鈴因含馬兜鈴酸，具有明顯的腎毒性，使用不當會導致腎損害；蟾酥，使用不當會導致心臟損害和心律失常；馬錢子，使用過量會引起神經系統損害。,中藥的毒性,中藥的毒性，自古以來就有“是藥三分毒”之說。在中醫(yī)藥學中，中藥的毒性分為廣義的和狹義之分。廣義的毒性是指對藥物的總稱或專指藥物的偏性，認為凡藥皆有毒，毒性就是

53、偏性，藥物治療疾病是以偏糾偏?！额惤洝分杏涊d“藥以治病，因毒為能，所謂毒藥，以氣味之有偏也”。狹義的毒性是指性質強烈、作用峻猛，質量劑量和中毒劑量接近，極易毒害人體的藥物。我們認為中藥的毒性應該指的是廣義的毒性;“藥不對癥，偏性即毒性”;“善用，毒藥可以沉疴痼疾;誤用，補藥亦能傷人害命”。,1　急性中毒是指服用中藥后在短期內出現厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛頭暈、失眠、視覺障礙等不良反應。如潤肺止咳的百部,大劑量使用可引起呼吸中樞麻痹甚

54、至死亡。柴胡的副反應為嘔吐,處方中常用鎮(zhèn)吐藥半夏來對抗,但用量過大可導致血壓升高、惡心嘔吐、水腫、尿少等癥。細辛過量還可以引起心律失常和心力衰竭,最后導致呼吸抑制而死亡。2　慢性中毒是指長期服用某種藥物而出現對機體的慢性中毒損害,這種中毒不容易發(fā)現,而且對機體造成的損害難以恢復。如長期服用何首烏會出現肝細胞退行性變化,長期服用大黃可致癌 (甲狀腺瘤性變,肝細胞變性),北五加皮(香加皮)有類似毒毛旋花子苷K樣作用,有強心苷反應,大劑量

55、長期服用易引起蓄積中毒。,發(fā)生不良反應的原因,一、超劑量使用各種藥物都有一定的劑量范圍。劑量過小，血藥濃度低，產生不了治療作用。劑量過大，生理活性強烈，超出機體的承受極限，必然發(fā)生毒副反應。如人參為常用的補藥，常用量為 3 g ～ 9 g，但是有人用到 40 g，發(fā)生了嚴重的毒副反應。,,1　未標明有毒的中藥　中藥書籍中未標明有毒的幾百種中藥,常規(guī)用量是安全的。但隨著劑量的加大則會出現不良反應。如大劑量使用茵陳,可出現心電圖異常,嚴重

56、的造成心律紊亂和阿斯綜合征。獨活大劑量使用,可導致呼吸加快、嘔吐、心律不齊、幻覺,全身強直性痙攣,甚至全身麻痹死亡。元胡大劑量內服易引起呼吸抑制或霍奇金綜合征、心功能障礙、休克死亡等。這類藥物因常規(guī)用量使用安全性好,而來標明有毒的中藥在大劑量使用時有毒性作用的常規(guī)中藥有:麻黃、桂枝、薄荷、牛蒡子、蟬蛻、升麻、黃連、人參、黨參、黃芪、甘草、何首烏、天麻、地龍、使君子,檳榔等幾百種藥物,現不一一列舉。,,2　標明有毒的中藥　中藥書籍標明有毒

57、的中藥,但仍被加大劑量使用或煎煮不當引起中毒。如附子、烏頭的毒性,因誤食、用藥不慎、煎煮不當引起中毒者并不少見。附子的毒性主要由烏頭堿類生物堿引起時,烏頭堿的致死量為3~4 mg,人口服0·2 mg即可中毒,中毒癥狀為:惡心嘔吐,腹痛腹瀉,頭暈眼花,口舌四肢發(fā)麻,繼之瞳孔散大,呼吸抑制和引起心律失常。因此在長時間的煎煮后,使烏頭堿水解為烏頭原堿,使毒性降低,這類已有毒的中藥切不可過量使用,另外還要正確煎煮使用,以免中毒。這類藥

58、物常用的有以下幾種:細辛、蒼耳子、附子、烏頭、肉桂、巴豆、牽牛子、甘遂、芫花、大戟、全蝎、蜈蚣、半夏、杏仁、白果、水蛭等。,,二、忽視炮制，藥物炮制不當或者不經炮制使用 中醫(yī)組方遣藥用的是中藥飲片。炮制不僅可以減毒，還可以改變藥性，提高療效，因此有‘生熟異治’之說。”而研究顯示，自行采集或配制藥物的病例出現死亡病例的百分比為4. 3%，而通過醫(yī)生指導的方式獲取藥物出現死亡的百分比為3. 6% 。分析原因后認為，由于醫(yī)藥分家，導致“醫(yī)不

59、知藥情，藥不知醫(yī)用”。如處方開“何首烏”，而不知何首烏生熟異治，生何首烏潤腸通便，解毒消癰，制何首烏補肝腎、益精血、烏須發(fā)、強筋骨。,,三、毒性藥物使用不當 毒性藥物指服用后容易引起毒副反應的藥物。毒性中藥多具有較強烈的藥理活性，尤其在疑難重癥方面顯示獨特的治療作用，常常被稱為“以毒攻毒”。如果使用得當，不僅不會產生避免毒副反應產生，還可以治療沉疴痼疾，如雄黃用于治療白血病。但是如果沒有對癥治療，臨床上就會出現嚴重的毒副反應。,,四、

60、機體方面的因素1　生理情況和個體差異　體質、年齡、性別、情志等對藥物的耐受性和反應都存在較大的差異。少兒正在發(fā)育階段,汗毛器官系統均未發(fā)育成熟,老年人肝腎功能普遍減退,都會影響藥物在體內代謝及排泄,故大劑量應用易中毒。幼兒稚陽之體又不能峻補,故小兒用參茸驟補會因補為害。不同的性別對藥物反應和耐受性不同,婦女因體重差異、激素影響,對某些藥物敏感性及耐受性差異有顯著性,如使用不當可發(fā)生毒副作用。,,2　藥物對個體差異有量和質的表現　既有藥

61、理上所謂的高敏性和耐受性,如板藍根具有抗病毒、清熱解毒功能,副反應小,但用的時間長了,就易引起不良反應,特別是小兒服用板藍根沖劑。,應對中藥的不良反應,一、全民普及中醫(yī)藥知識 對中藥毒性進行科學、公正、客觀的宣傳，使民眾充分認識到中藥的特殊性。對中醫(yī)臨床人員，應拓展中藥知識的深度，以對廣大患者高度負責的態(tài)度，使其在醫(yī)療保健工作中發(fā)揮更大的作用。,,二、進一步加強中藥流通使用的監(jiān)管力度 加強中藥材及中藥飲片流通使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度，一是徹底

62、消除“非法行醫(yī)”，堅決杜絕不具有相關資格的醫(yī)療機構或江湖游醫(yī)非法行醫(yī)，防止濫用中藥材及中藥飲片，給患者帶來用藥風險。二是進一步強化中藥材及中藥飲片使用環(huán)節(jié)質量控制力度，堅決防止不合格中藥飲片流入醫(yī)院、藥房，保證患者所用藥品的質量符合相關規(guī)定。三是嚴格執(zhí)行有關毒性中藥的購買和使用規(guī)定，避免在流通環(huán)節(jié)流入其他渠道，危及人民群眾安全。,,三、進一步健全中藥材及中藥飲片不良反應監(jiān)測體系現行的藥品不良反應監(jiān)測體系和藥品安全評價制度更多的傾向于已上

63、市的成藥制劑，對于中藥材及中藥飲片不良反應的監(jiān)測工作，尚有待進一步完善和加強。應根據中藥材及中藥飲片臨床使用的特點，建立健全中藥材及中藥飲片不良反應監(jiān)測體系，對已經出現的相關不良反應進行統計分析，為指導臨床合理用藥提供依據。,,四、進一步對毒性中藥進行深入系統研究 一是加強毒性中藥治療作用和中毒反應相關機制研究，是預防毒性中藥不良反應更具有針對性。二是加強毒性中藥炮制規(guī)范和飲片標準的制定，使毒性中藥的炮制工藝更科學、更規(guī)范，有效地控制毒

64、性中藥飲片質量。三是對毒性中藥使用規(guī)范進行系統研究，對毒性中藥臨床應用的證候指標、用法用量進行深入研究，以指導臨床合理用藥，避免因使用不當導致毒副反應。,,五、進一步完善中藥材及中藥飲片質量標準體系 近年來，國家對中藥材及中藥飲片的質量標準完善工作投入了大量的人力、物力，中藥材及中藥飲片質量標準水平有了較大提高，但與中成藥質量標準相比，仍然存在著一些差距。尤其是中藥飲片，還存在的國家標準收載品種數較少、標準項目過于簡單、各省地方標準不統