眼眶腫瘤ct診斷和鑒別診斷

1、眼眶腫瘤 CT診斷和鑒別診斷,,眼眶內(nèi)腫瘤并不少見(jiàn)， 血管瘤最多， 其次為神經(jīng)源性腫瘤，如神經(jīng)鞘瘤， 假瘤， 腦膜瘤和膠質(zhì)瘤較少見(jiàn)， 轉(zhuǎn)移性腫瘤罕見(jiàn)，,,血管瘤 因細(xì)胞成分不同分為二大類， 單一細(xì)胞構(gòu)成的血管內(nèi)皮瘤和血管外皮瘤是真正意義上的腫瘤。 另一大類是由多種細(xì)胞組成的多形性腫瘤，屬先天發(fā)育畸形，根據(jù)包括的成分和畸形血

2、管的成熟與否，將它們分成海棉狀血管瘤、靜脈性血管瘤、毛細(xì)血管瘤和動(dòng)脈瘤等。,,海棉狀血管瘤 是眼眶內(nèi)最多見(jiàn)的良性腫瘤，腫瘤發(fā)生在眼眶的各個(gè)部位，以球后肌錐內(nèi)最多見(jiàn)，其次為球后肌錐外，另外眼眶前部淚腺、淚囊、內(nèi)眥部和眼瞼也可發(fā)生，,,臨床上以40歲左右多見(jiàn)，男女之比接近 2 ：3。約有3/4以上的病例因一側(cè)性突眼而就診，其中3/4病例為眼球往正前方突出，有1/4不到的病人突眼伴有眼球移位 。,,海棉狀血管瘤另一個(gè)比較多

3、見(jiàn)的癥狀是視力減退和視物模糊，有視力改變者接近總發(fā)病人數(shù)的 2/5 。 海棉狀血管瘤比較不多見(jiàn)的癥狀是眶區(qū)脹痛、畏光、復(fù)視和頭痛。,,眼科檢查 有超過(guò)2/5病例，眼底有壓迫征象， 約有 1/10 的病例，眼球運(yùn)動(dòng)受限,,,CT檢查 冠狀位應(yīng)包括眶緣至眶尖，一般在冠狀位做平掃， 橫斷位，5毫米層厚與間距，要求包括眼眶，在橫斷面做增強(qiáng)后掃描

4、 個(gè)別鑒別診斷病例需做增強(qiáng)后延遲掃描，時(shí)間不少于十五分鐘。 除拍攝軟組織窗位外，還需加攝骨窗。,,CT表現(xiàn) 有4/5以上的病例腫瘤單獨(dú)發(fā)生在球后肌錐內(nèi)，,,1/10 的病例腫瘤發(fā)生在肌錐外,另有 1/10 病例腫瘤涉及肌錐內(nèi)外,,有接近 4/5 病例的腫瘤呈類圓形，邊緣光滑銳利。,,剩余的1/5病例腫瘤呈不規(guī)則形，邊界欠清。,,腫瘤小的僅為數(shù)個(gè)毫米,,大的可占滿整個(gè)眼眶,,平掃腫瘤密度均勻，不

5、高,,增強(qiáng)后，絕大部分腫瘤強(qiáng)化顯著，因充盈和填充的時(shí)間有異，腫瘤顯的不那么勻質(zhì)。,平掃與增強(qiáng)后腫瘤CT值相差20HU以上，極個(gè)別的海棉狀血管瘤可伴有靜脈石。,近 1/5 的血管瘤可發(fā)生眼眶擴(kuò)大和骨質(zhì)受壓吸收，眼眶擴(kuò)大多見(jiàn)于腫瘤較大者,,或發(fā)生于眶尖部的腫瘤,靜脈性血管瘤,靜脈性血管瘤與海棉狀血管瘤治療方法互不相同，預(yù)后也不相似，有必要在術(shù)前做出明確診斷，靜脈性血管瘤在臨床上并非少見(jiàn)，對(duì)其應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)，以提高對(duì)本病的術(shù)前診斷。,臨床所見(jiàn)

6、與海棉狀血管瘤相仿，比較有區(qū)別的是靜脈性血管瘤發(fā)病年令小，最早的僅二歲，平均年令為27歲，另外一個(gè)有趣的體征是低頭后眼球突出癥狀加重，男女之比無(wú)明顯差異，手術(shù)不易將腫瘤完全切除。,CT診斷 密度均勻和不均勻?yàn)?3:47，平掃時(shí)CT值在38-79HU之間，平均為54HU，增強(qiáng)后CT值在 60-109 HU之間，平均為 81 H U ，且以不均質(zhì)增強(qiáng)多見(jiàn)。,,大多數(shù)靜脈性血管瘤形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光滑銳利，甚至可見(jiàn)到扭曲的血管狀

7、影,靜脈性血管瘤表現(xiàn)為邊界稍不規(guī)則的軟組織團(tuán)塊，其內(nèi)有扭曲擴(kuò)張的血管影和散在的靜脈石，典型的病例不超過(guò)本病的 30%。,,,病灶發(fā)生部位與海綿狀血管瘤不同，靜脈性血管瘤僅 38% 單獨(dú)發(fā)生在肌錐內(nèi)，15%位于球后肌錐外，47%位于眶前部，如眼瞼、眉弓、內(nèi)眥和結(jié)膜等處。,眶骨受壓擴(kuò)大和局部吸收占33%，較海棉狀血管瘤稍多。,,靜脈性血管瘤常合并眶骨畸形，,神經(jīng)鞘膜瘤 可發(fā)生于各年齡段，多數(shù)病人因眼球突出而就診，癥狀和體征

8、有眼脹痛、頭痛、眼球移位和復(fù)視，源發(fā)眶尖部的腫瘤，有視力傷害。,,神經(jīng)鞘膜瘤起源于神經(jīng)鞘膜，主要由雪旺氏細(xì)胞組成，可發(fā)生于眶內(nèi)任何部位。 病理上腫瘤有完整包膜，鏡下可分成二種類型，安妥尼（Antoni）A型和安妥尼B型，安妥尼B型組織較為疏松，易發(fā)生脂肪變性，出現(xiàn)淋巴樣細(xì)胞和粘液變性（囊變）。,,CT診斷 腫瘤發(fā)生于眼眶內(nèi)的任何部位，以球后肌錐內(nèi)較多見(jiàn)，呈圓形或類圓形，多數(shù)邊界清楚銳利，腫瘤大者可占據(jù)整

9、個(gè)眶錐，眼球和視神經(jīng)有受壓移位。,,平掃腫瘤密度不高，均質(zhì)，肌錐內(nèi)神經(jīng)鞘膜瘤與海棉狀血管瘤難以區(qū)別,,增強(qiáng)后掃描神經(jīng)鞘膜瘤有輕度到中度強(qiáng)化,,,,部分腫瘤平掃密度不均，有低密度囊性變區(qū)。,,因?yàn)槟[瘤強(qiáng)化，平掃時(shí)不能區(qū)分的腫瘤實(shí)質(zhì)伴囊性變區(qū)凸現(xiàn)，這種表現(xiàn)占該病例的50%以上。,,較 大 肌 錐 內(nèi) 神 經(jīng) 鞘 膜 瘤 可 引 起 眼 眶 擴(kuò) 大 變 形,,肌錐外腫瘤可直接壓迫眶壁，使眼眶局部受壓變形。一般不伴有骨質(zhì)破壞。,腦膜瘤

10、位于肌錐內(nèi)的腦膜瘤多數(shù)起源于視神經(jīng)鞘的蛛網(wǎng)膜，發(fā)生于眼眶內(nèi)的腦膜瘤被認(rèn)為是迷走于眶內(nèi)的蛛網(wǎng)膜組織。 以往認(rèn)為是一種生長(zhǎng)緩慢的良性腫瘤， 少數(shù)可以惡變，現(xiàn)在臨床根據(jù)其不同的病理改變，將其分成五種類型，它們分別是上皮型、砂粒型、血管型、纖維型和肉瘤型。,,該病多見(jiàn)于中年，男女發(fā)病率無(wú)顯著差異或女性可能稍多。肌錐內(nèi)腦膜瘤主要臨床表現(xiàn)為眼球突出和較早出現(xiàn)的視力減退，眼底檢查可見(jiàn)壓迫條紋和視乳頭水腫或萎縮。,,,眶內(nèi)肌錐外腦膜瘤的臨床癥狀視腫瘤

11、所在的部位而異，主要表現(xiàn)為眼球突出、移位和眼底有壓迫征象，腫瘤較大者可有眼球運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視。,,CT診斷 肌錐內(nèi)視神經(jīng)來(lái)源的腦膜瘤早期僅表現(xiàn)為輕度局部的軟組織增生，腫瘤增大后視神經(jīng)可普遍性增粗，或局部以視神經(jīng)為軸心的團(tuán)塊狀增生，,,有部分病例橫斷面可見(jiàn)視神經(jīng)二側(cè)較高密度的鐵軌征，在冠狀面此征象則表現(xiàn)為包繞視神經(jīng)的一圈高密度影，此現(xiàn)象在增強(qiáng)后 C T 掃描圖象上顯得更清楚。,,腫瘤也可偏側(cè)性生長(zhǎng)，在CT圖像上顯示為與視神經(jīng)緊

12、密相連的偏側(cè)性軟組織團(tuán)塊，密度較高，均質(zhì)，但若腫塊內(nèi)出現(xiàn)鈣化則腫塊顯得不均質(zhì)。偏側(cè)性生長(zhǎng)的視神經(jīng)腦膜瘤邊界欠清，不銳利。,眼眶腦膜瘤病例靜脈內(nèi)注射造影劑后增強(qiáng)極顯著，增強(qiáng)前后 C T值的差異多數(shù)在 40HU以上。,眼眶腦膜瘤另外比較特征性的影像表現(xiàn)是腫瘤的鈣化。,,肌錐內(nèi)視神經(jīng)腦膜瘤除發(fā)生在眶尖部視神孔區(qū)可引起視神經(jīng)孔擴(kuò)大和鄰近蝶骨肥大增生外，其余一般不引起骨質(zhì)改變。,發(fā)生在眶內(nèi)肌錐外的腦膜瘤引起骨質(zhì)改變的概率要高的多，一般表現(xiàn)為腫瘤鄰

13、近的眶骨肥大和硬化增白，,如屬惡性腦膜瘤，則可在骨質(zhì)肥大增生的基礎(chǔ)上再出現(xiàn)骨質(zhì)蟲(chóng)蛀樣的破壞。,,視神經(jīng)膠質(zhì)瘤 腫瘤源自視神經(jīng)的膠質(zhì)細(xì)胞，因?yàn)槟[瘤細(xì)胞分化程度不同，病理上將其分為四級(jí)，其中1 - 2級(jí)為良性，3 - 4級(jí)屬惡性。臨床上視神經(jīng)膠質(zhì)瘤多發(fā)生在十歲以下兒童，女性多見(jiàn)?；颊咭曃锊磺搴鸵暳p退為主要癥狀，其次是眼球前突和其他。眼底檢查可見(jiàn)壓迫條紋、視乳頭水腫甚至萎縮等征象。,,CT診斷 冠狀面CT平掃可見(jiàn)以視神

14、經(jīng)為中心的類圓形軟組織增生，密度較腦組織和視神經(jīng)的CT值高約 5-10HU，均質(zhì)者多于不均質(zhì)，其邊緣清楚但不光滑銳利。,,橫斷面掃描腫瘤以視神經(jīng)為軸心生長(zhǎng)，可形似類圓形或梭形，較優(yōu)質(zhì)的 CT 圖像上可見(jiàn)密度較低的視神經(jīng)貫穿其中。,,增強(qiáng)后掃描 ，腫瘤有明顯強(qiáng)化 ，可均質(zhì) ，也可不均質(zhì)，C T 值一般可較平掃增加 30-50HU。,,腫瘤內(nèi)也可因出血密度變得非常高 , 但這些病例均有視力嚴(yán)重?fù)p害的既往史。,,腫瘤充滿眶錐后，眼眶可以擴(kuò)大，

15、一般以骨壁比較薄弱的內(nèi)側(cè)壁受壓向中線移位，如腫瘤累及視神經(jīng)管，則可見(jiàn)眶尖部的眶上下裂和視神經(jīng)管擴(kuò)大。,,炎性假瘤 眼眶炎性假瘤是眼眶的一種非特異性炎癥 ，臨床上并不少見(jiàn)，其病因尚不明了，病理上歸屬于眼眶淋巴組織增生性病變 ，眼眶淋巴組織增生性病變?cè)诓±硇螒B(tài)學(xué)中的表現(xiàn)可分為四種類型。,,1 炎性假瘤2 反應(yīng)性淋巴組織增生3 不典型淋巴組織增生4 惡性淋巴瘤,因?yàn)槎际橇馨徒M織異常增生，有時(shí)依靠影像和單

16、純依靠病理診斷尚可有誤，建議這類病例均做免疫組化。,,臨床主訴 87%眼球突出， 39% 眶部疼痛， 53%的病例有眼球運(yùn)動(dòng)障礙， 46%的病例眶緣可觸及腫塊，質(zhì)韌，邊界不清，可有壓痛。,,CT診斷 病變較局限者，可見(jiàn)球后肌錐內(nèi)外脂肪組織內(nèi)、眼外肌、球壁、或淚腺輕度的軟組織增生增厚，邊緣一般模糊不清。,,個(gè)別病例病灶呈團(tuán)塊狀，密度高而均勻，邊界清楚銳利，但此類病例增強(qiáng)掃描腫塊

17、一般無(wú)明顯強(qiáng)化。,,約有15%的病例眼眶有輕度擴(kuò)大 ， 眶骨吸收、硬化增生和骨質(zhì)破壞都不足2%。,,多形性腺瘤 多形性腺瘤也稱作混合瘤，是一種生長(zhǎng)緩慢的良性腫瘤，多具有完整的包膜，極少病例可發(fā)生惡變。臨床表現(xiàn)為眼球向內(nèi)下方突出和移位，向外上方運(yùn)動(dòng)受限，眼眶外上方淚腺窩處可捫及腫塊，結(jié)節(jié)狀，質(zhì)韌，邊界比較清楚。,,CT診斷 眼眶外上方淚腺窩區(qū)肌錐外類圓形腫塊，平掃時(shí)中等密度，邊緣較清楚，腫

18、瘤往深部發(fā)展可達(dá)眼球后，眼球向前方突出和向下移位，往下發(fā)展可達(dá)外側(cè)眶底。,,注射造形劑后腫瘤可有輕度到中度增強(qiáng)，部分病例腫塊內(nèi)可見(jiàn)低密度囊性變區(qū)域。,,腫瘤所在淚腺窩區(qū)受壓變形，額骨顴突受壓變窄，骨質(zhì)吸收，但邊緣仍光滑銳利。,眼眶轉(zhuǎn)移性腫瘤 眼眶內(nèi)轉(zhuǎn)移較眼球內(nèi)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，原位癌主要為乳腺、肺、鼻咽、甲狀腺和胃腸道，筆者曾遇一例十一年前子宮平滑肌肉瘤手術(shù)，而在十一年后因眼球前突，眼眶手術(shù)病理證實(shí)為子宮平滑肌肉瘤。,,,CT診斷

19、 眼眶轉(zhuǎn)移性腫瘤可發(fā)生在眼眶肌錐內(nèi)外，表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則軟組織腫塊，邊緣大多數(shù)不清楚，平掃密度較低， 注射造影劑后有中度以上增強(qiáng)， 如邊界清楚，又呈類圓形，則需要與海棉狀血管瘤鑒別，轉(zhuǎn)移性腫瘤強(qiáng)化快強(qiáng)化快，海棉狀血管瘤能持續(xù)強(qiáng)化。,鑒別診斷,眶內(nèi)球后血管瘤、神經(jīng)鞘膜 瘤、神經(jīng)纖維瘤、腦膜瘤、硬化型假瘤、淚腺混合瘤、膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤在 C T表現(xiàn)上有一些 共同點(diǎn)，需作鑒別診斷。,臨床資料,部 位