肱骨髁上骨折陳倩

1、肱 骨 髁 上 骨 折,骨科二病區(qū) 陳倩,,概 述,肱骨髁上骨折是指肱骨遠端內外髁上方的骨折，為肘關節(jié)外骨折。肱骨髁上骨折為兒童常見肘部損傷，占兒童肘部骨折的30%~40%，多發(fā)10歲以下兒童。此損傷并發(fā)癥較多，可原發(fā)或繼發(fā)血管神經損傷，前臂肌肉缺血攣縮。無論保守或手術治療肘內翻發(fā)生率頗高。,病 因,1.直接暴力 較少見 2.間接暴力 是引起髁上骨折的常見原因3.伸直型肱骨髁上骨折的特點是：骨折線位于肱骨下段鷹嘴窩水平或其上方

2、，骨折的方向為前下至后上，骨折向前成角，遠折端向后移位。 4.屈曲型肱骨髁上骨折的骨折線可為橫斷，骨折向后成角，遠近端向前移位或無明顯移位。,伸 直 型,最多見，占90%以上。肘關節(jié)處于半屈曲位或伸直拉，骨折遠端向后上移位，近端向前下移位，嚴重時可損傷正中神經和肱動脈必須檢查橈動脈及正中神經、橈神經、尺神經功能。按骨折的側方移位情況，又可分為尺偏型和橈偏型。１尺偏型 　骨折暴力來自肱骨髁前外方，骨折時肱骨髁被推向后內方。內側骨

3、皮質受擠壓，產生一定塌陷。前外側骨膜破裂，內側骨膜完整。骨折遠端尺側移位。因此復位后遠端容易向尺側再移位。肘內翻發(fā)生率最高。２橈偏型　與尺偏型相反。骨折斷端橈側骨皮質因壓擠而塌陷，外側骨膜保持連續(xù)。尺側骨膜斷裂，骨折遠端向橈側移位。此型骨折不完全復位也不會產生嚴重肘外翻，但解剖復位或矯正過度時，亦可形成肘內翻畸形。,屈　曲　型,較少見，約占５％。肘關節(jié)在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨折后遠端向前移位，骨折線由后下

4、斜向前上方。,臨 床 表 現(xiàn),1.傷口肘部腫脹，疼痛，肘關節(jié)活動障礙。2.髁上有明顯壓疼及骨摩擦感。3.骨折移位明顯者可見肘部畸形。4.橈神經損傷，腕下垂，拇指不能背伸外展，虎口區(qū)感覺異常。5.正中神經損傷，早期1、2手指不能屈曲，第3手指屈曲不全，麻木。6.尺神經損傷，小指、無名指活動受限。,,鑒 別 診 斷,⒈ 肱骨髁上骨折（伸直型） 肘關節(jié)可部分活動，肘后三角無變化，上臂短 縮、前臂正常 ⒉

5、肘關節(jié)脫位 肘關節(jié)彈性固定，肘后三角有變化，上臂正常、前臂短縮,,,治 療,非手術治療：無移位或移位很小的骨折，可單純中立位石膏固定3~4周，然后開始練習肘關節(jié)伸屈活動。,手術治療：對骨折移位嚴重或旋轉移位；局部明顯腫脹，影響手法復位或手法復位失敗者；某些陳舊性移位骨折可手術治療。,術 前 護 理,1.心理護理 患者因意外加上患肢的疼痛，易產生恐懼和緊張心情，護士應以敏捷的動作和溫和的言語安慰患肢，取得患

6、肢信任，解除顧慮，取得配合。對需要手術的患肢講清手術的必要性，術前、術后的相關注意事項，讓患者以良好的心態(tài)進入手術。 2.飲食 高蛋白、高維生素、含鈣豐富的食物，注意食物的色香味，增加病人食欲。 3.保持有效固定 如伸直尺偏型骨折，應維持90°，前臂旋前位固定，動態(tài)觀察，若發(fā)現(xiàn)有尺偏時，立即糾正。行長臂石膏固定后，平臥時，患肘墊軟枕與軀干平行，離床活動時用三角巾懸吊于胸前。 4.行尺骨鷹嘴持續(xù)牽引時，應取

7、平臥位適當支撐患肢，以減少疲勞感。 5.外傷后骨折片可傷及肱動脈、正中神經及尺、橈神經，故應嚴密觀察患肢遠端的血液循環(huán)、感覺、活動情況、橈動脈搏動的強弱、手指的自主運動有無異常。 6.移動病人或進行各項護理技術操作時，應動作輕柔準確，防止粗暴劇烈，加重病人疼痛。,術 前 護 理,1.心理護理 患者因意外加上患肢的疼痛，易產生恐懼和緊張心情，護士應以敏捷的動作和溫和的言語安慰患肢，取得患肢信任，解除顧慮，取得配合。對需要手術

8、的患肢講清手術的必要性，術前、術后的相關注意事項，讓患者以良好的心態(tài)進入手術。 2.飲食 高蛋白、高維生素、含鈣豐富的食物，注意食物的色香味，增加病人食欲。 3.保持有效固定 如伸直尺偏型骨折，應維持90°，前臂旋前位固定，動態(tài)觀察，若發(fā)現(xiàn)有尺偏時，立即糾正。行長臂石膏固定后，平臥時，患肘墊軟枕與軀干平行，離床活動時用三角巾懸吊于胸前。 4.行尺骨鷹嘴持續(xù)牽引時，應取平臥位適當支撐患肢，以減少疲勞感。

9、 5.外傷后骨折片可傷及肱動脈、正中神經及尺、橈神經，故應嚴密觀察患肢遠端的血液循環(huán)、感覺、活動情況、橈動脈搏動的強弱、手指的自主運動有無異常。 6.移動病人或進行各項護理技術操作時，應動作輕柔準確，防止粗暴劇烈，加重病人疼痛。,術 后 護 理,,1.術后應觀察患肢有無血管痙攣，肌肉供血不足的癥狀。缺血的癥狀是：患肢疼痛劇烈，橈動脈搏動減弱或消失，末梢血運充盈不良，手部皮膚發(fā)白，皮溫發(fā)涼，被動伸屈手指會引起劇烈疼痛，肌肉缺血4~

10、6小時可造成缺血攣縮，這是一張嚴重的并發(fā)癥，應密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)及時通知醫(yī)生，采取減壓措施，挽救患肢。2.術后更要維持有效固定，經常檢查固定位置，查看有無松動，局部有無壓迫癥狀，保持患肢于功能位置，如果肘關節(jié)屈曲角度過大，會影響橈動脈正常搏動。3.牽引時注意要保持一個反牽引力并維持有效的牽引，抬高患肢上身可產生反牽引力，注意給患肢抬高，減少疲勞。同時注意，冬天要保暖，防止感冒。,術 后 護 理,,,4.功能鍛煉⑴ 復位及固定當日可

11、以做握拳、屈伸手指練習，第二天增加腕關節(jié)屈伸練習，胸前懸掛三角巾懸掛患肢，做肩前后左右擺動練習，1周后增加肩部主動練習，包括肩屈、伸、內收、外展、與聳肩，并逐漸增加其運動幅度。⑵ 3周后去除固定，主動行肘關節(jié)屈、伸練習或前臂旋前和旋后練習。伸展型骨折著重恢復屈曲活動度，屈曲型骨折則增加伸展活動度，禁忌做反復粗暴屈、伸肘關節(jié)，以免骨化性肌炎發(fā)生。,,,,,,,,,,三 大 并 發(fā) 癥,骨筋膜室綜合征,肘內翻畸形,肘關節(jié)僵直,,并發(fā)癥的觀

12、察及護理,骨筋膜室綜合征 由于外固定過緊或肢體高度腫脹，而致骨筋膜室內壓力增高前臂組織血液灌流不足引起。應密切觀察患肢血供、感覺、腫脹、活動、皮膚色澤情況，有無“5P”征象。①劇烈疼痛：一般止痛劑不能緩解，如至晚期，缺血嚴重，神經麻痹即轉為無痛。②患肢膚色蒼白或發(fā)紺。③肌肉麻痹：患肢進行性腫脹，肌腹處發(fā)硬，壓痛明顯，手指處于屈曲位，主動或被動牽伸手指時疼痛加劇。④感覺異常：患肢出現(xiàn)套襪感覺減退或消失。⑤無脈：橈動脈搏動減弱或消失。如出

13、現(xiàn)以上癥狀，應及時松開石膏繃帶和敷料，報告醫(yī)生，緊急手術切開減壓。,,并發(fā)癥的觀察及護理,肘內翻畸形 是由于骨折復位固定不佳、骨折遠端內旋、兩斷端形成交叉、遠端受重力影響向內傾斜形成。應保持有效固定。 肘關節(jié)僵直 是由于過度的被動牽拉和反復被動活動引起的。在行尺骨鷹嘴牽引時不要隨意增加牽引重量，嚴格把握牽引時限。肘關節(jié)功能鍛煉時，以主動活動為主，被動活動以病人不感疼痛為宜。,,健 康 教 育,術前教育1.肱骨

14、髁上骨折是兒童最常見的骨折，骨折易于愈合，只要骨折復位達到解剖復位或接近解剖復位，以便功能良好。向病人及家屬說明這一點，可減輕其焦慮和恐懼的心理。2.向患者及家屬講明功能鍛煉的重要性，指示進行功能鍛煉，以主動鍛煉為主，被動鍛煉應輕柔，以不引起疼痛為宜，以免再度損傷或發(fā)生骨化肌炎，加重肘關節(jié)僵硬。,,健 康 教 育,術后教育1.向患者及家屬強調關節(jié)固定的重要性和不固定的危害，使其自覺維護、有效固定。2.向家屬講解觀察血運的幾個

15、指標：患肢的顏色、溫度、腫脹程度，毛細血管充盈時間，如固定期間患肘劇烈疼痛，顏色發(fā)紅或青紫、發(fā)涼、腫脹、皮紋變淺等血液循環(huán)障礙，應立即告訴醫(yī)護人員以便及時處理。,,,出 院 指 導,1.給予高蛋白、高熱量、含鈣豐富且易消化的飲食，多吃蔬菜和水果。2.保持活動時與休息時的體位要求。3.繼續(xù)功能鍛煉，按鍛煉計劃進行功能鍛煉，最大限度的恢復患肢功能。4.復查的指征及復查的時間 石膏固定后，如果患肢皮膚發(fā)冷、發(fā)紺、疼痛或感覺異常，麻木應及

16、時就診。自手術之日算起，定期復查x線片，了解骨折愈合情況，以便及時調整固定，防止畸形愈合。,提 問1.肱骨髁上骨折主要分為（ ）、（ ）兩個類型。2.（ ）是引起肱骨髁上骨折的常見的原因。3.肱骨髁上骨折術后三大并發(fā)癥（ ）、（ ）、（ ）。4.肱骨髁上骨折的臨床表現(xiàn)有哪些？,,Thank you !,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中