嗅溝腦膜瘤的顯微外科治療.

1、嗅溝腦膜瘤的顯微外科治療嗅溝腦膜瘤的顯微外科治療【關(guān)鍵詞】嗅溝腦膜瘤嗅溝腦膜瘤縱裂額下聯(lián)合入路縱裂額下聯(lián)合入路手術(shù)方式手術(shù)方式顯微外科手術(shù)顯微外科手術(shù)嗅溝腦膜瘤是一種常見的顱底腫瘤，起源于嗅神經(jīng)溝及其附近的篩板，發(fā)病率占顱內(nèi)腦膜瘤的8%～13%[1]，女性發(fā)病率大于男性[2]因其位置深在，生長緩慢，早期診斷率低與嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、大腦前動(dòng)脈及分支、下丘腦等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，手術(shù)治療較為困難[3]。我科經(jīng)縱裂額下聯(lián)合入路顯微手術(shù)治療嗅溝腦膜

2、瘤23例，效果良好，報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料我科2006年1月至2010年12月，經(jīng)額縱裂入路手術(shù)治療嗅溝腦膜瘤患者23例，男9例，女14例年齡28～65歲，平均年齡43.7歲病程1個(gè)月～8年，平均3.4年。間斷性頭痛伴入院前加重20例，嗅覺減退或喪失18例，視力下降7例，精神異常6例，肢體乏力4例，癲癇1例，查體發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫11例。1.2影像學(xué)檢查所有患者均經(jīng)CT和MRI確診，CT提示病變呈類圓型等或稍高密度影，邊界清楚

3、，明顯強(qiáng)化頭部MRI檢查呈等T1及等或長T2信號(hào)影，信號(hào)均勻，明顯強(qiáng)化，周圍有不同水腫帶，CTA及MRA提示大部分患者的雙側(cè)大腦前動(dòng)脈不同程度受推擠移位，腫瘤直徑3～10cm。1.3手術(shù)治療所有患者均在全麻下采用發(fā)際內(nèi)雙額冠狀切口，原則上以右側(cè)單額骨瓣為主，若腫瘤以左側(cè)生長優(yōu)勢明顯則行左額骨瓣，骨窗均過中線，下緣盡可能靠近眉弓，術(shù)中如果額竇開放，應(yīng)將額竇內(nèi)黏膜刮除電灼，用慶大霉素骨蠟嚴(yán)密封閉。硬膜“十”字形剪開吊起，顯微鏡下用自動(dòng)牽開器

4、腦壓板將額葉向外上方抬起，沿縱裂額底交界區(qū)逐漸進(jìn)入探查腫瘤，暴露腫瘤上極，距腫瘤上極0.5cm處切開大腦鐮，原則上不結(jié)扎上矢狀竇，向兩側(cè)分離暴露腫瘤界面沿前顱窩底顯微鏡下先電凝切斷腫瘤在篩板處的附著點(diǎn)，然后分塊切除腫瘤若腫瘤巨大難以顯露附著點(diǎn)，則先行囊內(nèi)切除前上極，顯露出的附著點(diǎn)予以離斷腫瘤主要供血，再分塊切除剩余腫瘤。當(dāng)腫瘤大部分切除后，前顱窩底顯露更為寬廣，最后仔細(xì)分離并切除與視神經(jīng)、下丘腦和頸內(nèi)動(dòng)脈關(guān)系密切的腫瘤后下極。處理腫瘤后

5、下極時(shí)，操作要輕柔小心，清楚地辨認(rèn)下丘腦、視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈，以防止損傷。術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)，對(duì)癥、脫水及防治癲癇治療。2結(jié)果脈等結(jié)構(gòu)。通過本組病例，額下縱裂入路較傳統(tǒng)的翼點(diǎn)入路和單純額下入路有一定的優(yōu)勢，我們的體會(huì)是：(1)額下縱裂入路通過向外上方牽開程度較小就可利用自然間隙在最短的距離到達(dá)前顱底，方便地釋放縱裂池、鞍上池的腦脊液降低顱內(nèi)壓，(如有必要可從外側(cè)釋放側(cè)裂池的腦脊液)可最大程度減少術(shù)中因暴露不佳或腦

6、腫脹而對(duì)正常額葉的切除能充分最大限度暴露腫瘤。操作過程腦壓板的移動(dòng)調(diào)整要輕柔避免反復(fù)、過度牽拉額葉腦組織以免加重術(shù)后腦水腫及產(chǎn)生新的精神癥狀。(2)該入路對(duì)腫瘤的前上極暴露清楚，且和周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系容易判斷，切除腫瘤時(shí)整體感強(qiáng)，在處理巨大腫瘤時(shí)，可安全快速地沿前顱底正中向蝶骨平臺(tái)方向切除腫瘤的前極和上極，盡早顯露腫瘤基底控制腫瘤血供，減少因出血對(duì)周圍重要組織結(jié)構(gòu)的判斷不清而致?lián)p傷幾率，減少了出血及手術(shù)時(shí)間。(3)更易直視下分離于處理腫

7、瘤后下部分，嗅溝腦膜瘤后下部分的切除是整個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵[7]，直接影響手術(shù)效果，在腫瘤前上極和雙側(cè)大部切除后可調(diào)整自動(dòng)牽開器將前縱裂分開，顯出雙側(cè)大腦前動(dòng)脈的A2段，由后向前暴露前動(dòng)脈近側(cè)端，在直視下分離前動(dòng)脈及重要穿支血管并予以保護(hù)，在顯微鏡下盡量沿瘤周蛛網(wǎng)膜間隙，銳性分離腫瘤包膜，逐漸將腫瘤后極與第三腦室前部、丘腦下部、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈和視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)分離開，從而達(dá)到腫瘤全切的目，對(duì)參與腫瘤供血的分支可準(zhǔn)確電凝切斷故本入路對(duì)顯露

8、及保護(hù)前動(dòng)脈、避免對(duì)下丘腦的盲目過度牽拉及穿支血管的保護(hù)較其他入路更直觀、方便。(4)對(duì)嗅神經(jīng)的保護(hù)效果各家報(bào)道數(shù)據(jù)不同，在可能的情況下，沿嗅神經(jīng)的走行進(jìn)行解剖蛛網(wǎng)膜松解嗅神經(jīng)并史之和腫瘤分離，從而得到保留嗅神經(jīng)的目的，術(shù)前嗅覺正常和稍減退的患者往往是腫瘤較小、單側(cè)生長或部分偏側(cè)生長，可能有嗅絲未被完全扯斷或另一側(cè)嗅絲未被破壞，此時(shí)保留嗅覺可能性更大。雙側(cè)對(duì)稱生長的大型嗅溝腦膜瘤尤其在術(shù)前嗅覺已完全喪失者，嗅覺的保留基本不可能，無需考慮

9、嗅神經(jīng)的保留問題。但嗅覺喪失后可由味覺部分替代，可以部分抵消對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。因此要盡可能全切腫瘤及受侵的硬膜和篩板，這是降低復(fù)發(fā)率的根本措施[7]，我們認(rèn)同這一觀點(diǎn)，嗅覺的保留不應(yīng)成為腫瘤全切除的阻礙。本組23例雙側(cè)嗅溝腦膜瘤患者中，有3例術(shù)嗅覺較術(shù)前改善，說明大型嗅溝腦膜瘤中可能會(huì)有部分嗅神經(jīng)得以保留，但總體來說本術(shù)式對(duì)嗅覺的保留未必會(huì)好于其他術(shù)式。(5)怎樣防止術(shù)后腦脊液漏在嗅溝腦膜瘤切除中很重要，腫瘤切除術(shù)中處理基底硬腦膜或

10、腫瘤侵入篩竇的情況下容易引起篩竇的開放。本入路可較方便、無角度地選用骨蠟、自體脂肪或筋膜修補(bǔ)或重建顱底。總之，我們認(rèn)為對(duì)于嗅溝腦膜瘤，尤其是巨大腫瘤雖然顱底聯(lián)合縱裂入路切口大、但其顱內(nèi)操作充分利用了腦的自然間隙，是符合現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科理念的，是一種較好的術(shù)式，加以盡早、正確診斷嫻熟的顯微手術(shù)技巧可進(jìn)一步提高嗅溝腦膜瘤的治愈率，減少或避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。【參考文獻(xiàn)】1SpektS，ValarezoJ，F(xiàn)lissDM，etal.Olfac