護(hù)理表格

1、附錄附錄2：護(hù)理記錄的格式與要求：護(hù)理記錄的格式與要求學(xué)號：姓名：護(hù)理記錄護(hù)理記錄科室___________病房___________床號___________住院號___首次護(hù)理記錄首次護(hù)理記錄時間（時間（…年…月…日…時）時）患者，男（女）患者，男（女），…歲，主因歲，主因…………，于，于…月…日…時以時以…………收入院。收入院。簡要現(xiàn)病史：簡要現(xiàn)病史：（包括患病前后日常生活型態(tài)的主要改變）。簡要既往史、個人史及心理社會情況：簡要既

2、往史、個人史及心理社會情況：身體評估：身體評估：生命體征、主要的陽性體征以及有意義的陰性體征。輔助檢查：輔助檢查：和本次所患疾病及伴發(fā)疾病的治療密切相關(guān)的重要陽性和陰性實驗室檢查結(jié)果。主要護(hù)理問題：主要護(hù)理問題：擬實施的主要護(hù)理措施：擬實施的主要護(hù)理措施：簽名簽名要求要求：護(hù)理新入院病人，書寫首次護(hù)理記錄和日常護(hù)理記錄。日常護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)病人的具體情況記錄，病情平穩(wěn)的至少要連續(xù)記錄3次。如為手術(shù)科室，日常護(hù)理記錄必須包括手術(shù)前后連續(xù)23

3、天的情況。手術(shù)當(dāng)天的護(hù)理記錄應(yīng)包括麻醉方式、手術(shù)名稱、留置管道情況以及目前情況。評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容內(nèi)容分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)1.主訴和現(xiàn)病史152.簡要的既往史、個人史及心理社會情況43.身體評估84.輔助檢查25.主要護(hù)理問題86.擬實施的主要護(hù)理措施97.內(nèi)容真實、全面2首次首次護(hù)理護(hù)理記錄記錄8.格式規(guī)范，描述精練、準(zhǔn)確21.病情觀察全面、準(zhǔn)確152.有措施實施的情況及其效果評價153.反映病人健康狀況病情的動態(tài)變化及護(hù)理措施的調(diào)整94.記錄