瑞金醫(yī)院麻醉復(fù)蘇管理

1、PACU的管理及并發(fā)癥處理,,PACU的概念,PACU是現(xiàn)代麻醉科的重要組成部分，是衡量現(xiàn)代化醫(yī)院先進(jìn)性的重要標(biāo)志之一。PACU的建立其目的對(duì)麻醉后病人進(jìn)行密切觀察，使術(shù)后病人平穩(wěn)地度過(guò)麻醉蘇醒期，也是加速手術(shù)室周轉(zhuǎn)，提高手術(shù)室利用率的途徑之一。,PACU的歷史,1862年英國(guó)開(kāi)始建立起早期的PACU。20世紀(jì)30年代美國(guó)部分醫(yī)院設(shè)立了PACU，并在1949年美國(guó)紐約醫(yī)院手術(shù)室委員會(huì)已把PACU作為現(xiàn)代外科治療的必要部分。20世紀(jì)

2、50年代至60年代PACU在發(fā)達(dá)國(guó)家普遍開(kāi)展。80年代PACU服務(wù)于門(mén)診病人。我國(guó)PACU的設(shè)立開(kāi)始于20世紀(jì)50年代末僅在大醫(yī)院，且規(guī)模小，管理不規(guī)范。,PACU的位置、大小,在手術(shù)室內(nèi)或緊靠手術(shù)室，并與其同一建筑平面。呈開(kāi)放式，有利于觀察病人，有條件者應(yīng)該設(shè)立一個(gè)單獨(dú)的房間，便于處理傷口嚴(yán)重感染或免疫缺陷的病人。PACU的床位與手術(shù)室匹配，一般比例1 ：1.5～2。PACU的使用面積不小于30平方米，每張床位使用面積不小于

3、10平方米。,PACU的房間布置,恢復(fù)室要求光線(xiàn)充足，設(shè)有空氣調(diào)節(jié)裝置，配有中央供氧中心負(fù)壓吸引和多個(gè)電源插座。PACU的病床應(yīng)裝有車(chē)輪，床邊裝有可升降的護(hù)欄。有條件者PACU內(nèi)設(shè)有護(hù)士站，物品儲(chǔ)藏室及污物處理室。,PACU的監(jiān)測(cè)設(shè)備,恢復(fù)室內(nèi)每張床位必須有呼吸機(jī)、自動(dòng)測(cè)定心電圖（ECG）、血壓（BP）和脈搏氧飽和度（SpO2）、肌肉松弛、呼氣末二氧化碳（PetCO2）等監(jiān)測(cè)儀，其中數(shù)臺(tái)監(jiān)測(cè)儀中配有直接動(dòng)脈、靜脈、肺動(dòng)脈、肺動(dòng)脈楔亞

4、、顱內(nèi)壓、深度監(jiān)測(cè)裝置。,緊急搶救車(chē),備有移動(dòng)的緊急氣管插管推車(chē)，包括各種型號(hào)的口、鼻、咽通氣管、氣管導(dǎo)管、喉鏡、通氣面罩、簡(jiǎn)易呼吸囊、同步除顫器及起搏器、肺動(dòng)脈穿刺配件、換能器、連接管、胸腔引流包、氣管切開(kāi)包等。,常用藥物,升壓藥、降壓藥。強(qiáng)心苷、抗心律失常藥、利尿藥。抗膽堿能藥、抗膽堿酯酶藥。中樞興奮藥及平喘藥、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及拮抗藥。凝血藥及抗凝藥。激素、抗組織胺藥。其它（包括50％GS、10％氯化鈣或10％葡酸鈣，5％碳

5、酸氫鈉，局部麻醉藥和血漿代用品等）。,進(jìn)入PACU的標(biāo)準(zhǔn),全麻術(shù)后未蘇醒或蘇醒不全病人。術(shù)畢病人清醒、但呼吸循環(huán)不穩(wěn)定者。區(qū)域阻滯不全，術(shù)中輔助較深靜脈麻醉的病人，或阻滯麻醉發(fā)生并發(fā)癥（局麻藥進(jìn)入靜脈、氣胸）或手術(shù)需要（頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)）。椎管內(nèi)麻醉平面過(guò)高者（阻滯平面在T4以上）或呼吸循環(huán)尚未穩(wěn)定者。,麻醉醫(yī)生的職責(zé),病人的轉(zhuǎn)運(yùn)。親自護(hù)送途中必須備有簡(jiǎn)易呼吸機(jī)及監(jiān)測(cè)儀以麻醉單和口頭形式交待病人的基本情況。,麻醉醫(yī)生與PAC

6、U工作人員的交接班內(nèi)容,患者姓名、性別、年齡與麻醉有關(guān)的過(guò)去史、現(xiàn)病史及藥物過(guò)敏史。麻醉方法、麻醉中的并發(fā)癥、麻醉藥及用量、麻醉鎮(zhèn)痛藥、肌松劑的種類(lèi)、用量和最后一次的用藥時(shí)間。手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中出血量、輸液的種類(lèi)與用量、輸血總量、尿量及患者的生命體征。術(shù)中異常情況、處理經(jīng)過(guò)和處理結(jié)果。交班同時(shí)與蘇醒室工作人員共同完成病人入PACU的首次監(jiān)測(cè)（BP、HR、PetCO2和SpO2等），如情況異常，共同處理。,病人拔管前的指標(biāo),病人循環(huán)穩(wěn)

7、定。自主呼吸正常，呼吸次數(shù)95%（吸空氣條件下）。距末次肌松藥使用時(shí)間>1小時(shí)，并已行肌松拮抗。,麻醉后恢復(fù)評(píng)分表（Aldret）,下肢運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)分,PACU工作人員轉(zhuǎn)運(yùn)病人的工作常規(guī),將病人送離恢復(fù)室時(shí)，電告病房，以便病房作好接班準(zhǔn)備。在所有病人的轉(zhuǎn)運(yùn)途中必須有SpO2和NIBP監(jiān)測(cè)。蘇醒室工作人員負(fù)責(zé)送病人返回病房。到達(dá)病房，協(xié)助接班人員將病人安全地抬到病床。測(cè)量BP、SpO2，并向病房醫(yī)生、護(hù)士交班有關(guān)病人當(dāng)時(shí)

8、地生命體征，雙方及家屬共同確認(rèn)病人已安全清醒，生命體征平穩(wěn)后方可離開(kāi)，如出現(xiàn)情況異常應(yīng)及時(shí)處理。,PACU并發(fā)癥及處理,惡心嘔吐的原因,吸入麻醉藥在蘇醒階段的低濃度對(duì)氣道及嘔吐中樞的刺激引起咳嗽和惡心嘔吐。 靜脈鎮(zhèn)痛藥（Ketamine、曲馬多）對(duì)大腦邊緣系統(tǒng)的刺激引起中樞性惡心嘔吐，而阿片類(lèi)藥物（芬太尼、嗎啡、度冷丁）對(duì)大腦極后區(qū)的阿片受體作用引起惡心嘔吐。 疼痛和內(nèi)臟牽拉反射，胃腸道機(jī)械感受器受到刺激引起反射性嘔吐。 體位改變

9、導(dǎo)致前庭系統(tǒng)的刺激誘發(fā)嘔吐。,低血壓、低血糖、腸梗阻、缺氧、呼吸循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定是造成術(shù)后惡心嘔吐的重要誘因。 術(shù)后吸痰等物理刺激。 顱內(nèi)壓增高直接刺激延髓的嘔吐中樞。 其它：包括患者因素（肥胖、有暈動(dòng)病史）、手術(shù)種類(lèi)（中耳、腹腔鏡、睪丸、眼科等）和椎管內(nèi)麻醉平面>T5。,惡心嘔吐的處理,一旦發(fā)生嘔吐，立即采取頭低位，使聲門(mén)裂高于食道入口，讓胃內(nèi)容物從口角流出并用吸引器清除口咽部胃內(nèi)容物以減少誤吸機(jī)會(huì)，并針對(duì)上述原因處理。

10、藥物處理 小劑量氟哌利多、胃復(fù)安、地塞米松靜脈注射。 止吐藥選擇。,上呼吸道梗阻的原因,全麻神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)不完全、舌后墜、喉痙攣和氣道水腫、頸部手術(shù)切口血腫壓迫引起靜脈和淋巴回流受阻造成嚴(yán)重水腫及各種原因造成的聲帶麻痹導(dǎo)致誤吸。,上呼吸道梗阻的處理,頭部后仰，同時(shí)托起下頜骨放入口咽（鼻咽）通氣道或喉罩。 面罩吸氧，緊急病例氣管插管困難病人采用環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)。,低氧血癥的原因,肺內(nèi)右向左分流增加，通氣/血流比例下降，其中分泌

11、物堵塞了支氣管、氣管導(dǎo)管過(guò)深進(jìn)入支氣管、氣胸等造成的肺不張是引起右向左分流增加的主要原因。 術(shù)畢麻醉藥和肌松藥的殘余作用加上術(shù)畢低通氣以恢復(fù)動(dòng)脈血中正常CO2分壓所造成吸入氧量下降。 胃內(nèi)容物誤吸。,心輸出量降低：心輸出量降低可增加氧含量低的混合靜脈血通過(guò)右向左分流直接進(jìn)入體循環(huán)進(jìn)一步降低PaO2。 疼痛：疼痛可產(chǎn)生屏氣或殘缺呼吸，引起肺泡萎縮。 其它：包括高齡、肥胖、術(shù)后寒戰(zhàn)、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間均可加重術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率。,

12、低氧血癥的處理,尋找原因?qū)ΠY處理。 氧治療：未插管病人常規(guī)面罩吸氧，若術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥的自主呼吸病人采用上述方法不能糾正低血氧的可采用輔助呼吸。對(duì)于帶管者，可根據(jù)低氧血癥嚴(yán)重程度可選用間斷加壓呼吸或在麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥或肌松藥作用下施行連續(xù)加壓呼吸來(lái)改善病人的低氧血癥。,肺水腫的原因,據(jù)臨床觀察，肺水腫的發(fā)生最多階段是手術(shù)結(jié)束后第一個(gè)60分鐘內(nèi)，可能由于心力衰竭、肺部感染、呼吸道梗阻、缺氧引起肺毛細(xì)血管通透性增加所致，也可能是肺

13、毛細(xì)血管內(nèi)液體靜水壓升高所造成。,肺水腫的處理,保證內(nèi)臟氣管合適灌注。 降低肺的肺水壓：利尿、限制輸液量及血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。 采用PEEP模式的機(jī)械通氣。,低血壓的原因,心臟前負(fù)荷下降（容量不足）。 全身血管阻力（SVR）下降，其中椎管內(nèi)廣平面阻滯，血制品過(guò)敏，嚴(yán)重酸中毒及麻醉藥的殘余作用均可造成SVR的下降。 心肌收縮力減弱：可能跟麻醉藥直接對(duì)心肌抑制，容量負(fù)荷過(guò)多，導(dǎo)致肺水腫、低氧血癥、心肌缺血、電介質(zhì)酸堿平衡紊亂有關(guān)。,低

14、血壓的處理,快速輸入晶體液、膠體液或全血。α、β受體激動(dòng)藥的應(yīng)用：加Pamine 2～5mg/kg/min腎上腺素 0.02～1mg/kg/min,高血壓的原因,疼痛膀胱膨脹、液體過(guò)量。低氧血癥、顱內(nèi)壓升高。血管收縮藥應(yīng)用不當(dāng)。,麻醉恢復(fù)期發(fā)生高血壓的標(biāo)準(zhǔn),收縮壓>190mmHg、舒張壓>110mmHg。 超過(guò)術(shù)前基礎(chǔ)血壓的25％。,高血壓的處理,止痛。 病人自控鎮(zhèn)痛（patient cont

15、rolled analgoria, PCA） 靜脈（V）、肌肉（M）注射 局部區(qū)域感覺(jué)神經(jīng)阻滯,鎮(zhèn)痛藥物、目前常用藥物包括 酮洛酸30mg靜脈注射，以后每6～8小時(shí)靜脈注射15mg芬太尼25～50ug靜脈注射度冷丁25～50mg靜脈注射,降壓藥的應(yīng)用,β－受體阻滯藥拉貝洛爾2～5mg靜脈注射艾司洛爾25～50ug/kg·min鈣通道阻滯藥維拉帕米2.5～5mg靜脈注射尼卡地平1.5～3ug/kg·

16、min硝酸酯類(lèi)硝酸甘油0.5ug/kg·min硝普鈉0.3～3ug/kg·min,心律失常的原因,交感神經(jīng)興奮、低氧血癥、高二氧化碳血癥。電介質(zhì)和酸堿代謝失衡。心肌缺血等。,常見(jiàn)的心律失常,室上性心律失常竇速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩室性心律失常。,心律失常的處理,竇速：尋找原因進(jìn)行適當(dāng)治療。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：包括陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速、房顫、房撲。 同步電復(fù)律 維拉帕米和艾司洛爾

17、西地蘭,竇緩 高位神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)興奮、β－受體阻滯和顱內(nèi)壓升高等 ?？捎冒⑼衅坊蛐┝慨惐I上腺素，無(wú)效時(shí)裝起搏器。,室性心律失常 凡室早為多源地短陣發(fā)作必須治療。糾正誘發(fā)因素，如低O2、心肌缺血、低鉀、低鎂和酸中毒。 先xylocaine 1～1.5mg/kg靜注，然后以1～4mg/min進(jìn)行靜脈點(diǎn)滴。,心肌缺血或梗死 ST段抬高或壓低是心肌缺血的特殊表現(xiàn)。 查找心肌氧供和氧需失衡的原因，包括低氧血癥、貧血、心動(dòng)過(guò)

18、速、低（高）血壓，并加以糾正。采用推注泵輸入低濃度的多巴胺或硝酸甘油。,泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的原因,低血容量或心排血量降低造成腎灌注壓下降，其中包括休克、膿毒癥和創(chuàng)傷性引起的急性腎小管壞死。,泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的處理,在有創(chuàng)監(jiān)測(cè)下，根據(jù)原因快速輸液（血）或應(yīng)用適量的利尿劑。,蘇醒延長(zhǎng)的原因,麻醉藥物的殘余作用，加上高齡、肝腎功能低下的病人，其藥物在肝內(nèi)降介和排泄能力低下，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積。 麻醉中低氧：術(shù)中低血壓（血壓<50mmHg）

19、、吸入低氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻（SpO2<75％）及貧血（急性血紅蛋白<50g/L時(shí)）均可出現(xiàn)意識(shí)障礙。,其它。 低血糖（<2.8mmol/L）。 糖尿病酮性昏迷。高滲性昏迷 。嚴(yán)重水、電介質(zhì)紊亂 。腦疾患 。低溫。 損傷意識(shí)的手術(shù) 。,蘇醒延長(zhǎng)的處理,尋找原因：檢查體溫、血糖、電介質(zhì)和血?dú)?，針?duì)原因進(jìn)行處理。 拮抗劑的應(yīng)用：分別應(yīng)用拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥和肌松劑的殘余作用。 以上處理仍不醒要

20、考慮一些特殊原因如顱內(nèi)壓升高、腦栓塞等。,蘇醒期譫妄的原因,常見(jiàn)于精神疾病的病人。 譫妄可能是低氧血癥、酸中毒、低血糖、顱內(nèi)損傷和嚴(yán)重疼痛的癥狀之一。,蘇醒期譫妄的處理,吸氧。 鎮(zhèn)痛。 選用抗精神病藥（氟哌利多）或鎮(zhèn)靜藥（安定、咪唑安定）。,術(shù)后疼痛的原因,主要是術(shù)畢麻醉藥物濃度降低及手術(shù)切口引起的疼痛。,術(shù)后疼痛的處理,小劑量應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥以達(dá)最大的鎮(zhèn)痛效果或采用PCA技術(shù)。 應(yīng)用區(qū)域阻滯（肋間神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯－避免麻醉

21、性鎮(zhèn)痛藥所誘發(fā)的呼吸抑制等并發(fā)癥）尤其嚴(yán)重肺部感染病人。,全麻后低溫的原因,室溫過(guò)低，大量輸入低溫的液體（血液）、內(nèi)臟長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中。全麻藥物不同程度地抑制體溫調(diào)節(jié)中樞。術(shù)中肌松劑的應(yīng)用、阻滯了肌肉的收縮、抑制機(jī)體對(duì)低溫的應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體產(chǎn)熱減少等。,全麻后低溫的處理,保暖。 吸氧。 靜脈補(bǔ)充加溫的液體或血液。 加溫毯對(duì)病人進(jìn)行外部保溫。,藥物治療。 阿片類(lèi)藥物：包括嗎啡、度冷丁和芬太尼，其中度冷丁效果最好，這與度冷丁作用