鑒于臨床n2和多站n2肺癌手術(shù)患者的切除率低

1、中國肺癌治療概況與進展,吉林大學第一臨床醫(yī)院胸外科,肺癌是目前世界上最常見的惡性腫瘤之一,隨著我國工業(yè)化速度的加快和吸煙率的增加,肺癌的發(fā)病率在我國城鎮(zhèn)中正迅猛增長,已成為我國城市人口惡性腫瘤死亡原因的第一位.,前言,2000 年我國肺癌男、女性發(fā)病率分別增長至38. 46/ 10 萬和15. 70/ 10 萬,僅次于胃癌和肝癌,居我國惡性腫瘤的第三位。,我國張紀正醫(yī)師1943 年為一例肺癌患者實施了全肺切除術(shù).,胸心外科技術(shù)和麻醉技

2、術(shù)的迅速發(fā)展:氣管和支氣管成形、體外循環(huán)、心血管成形和人工血管置換等先進外科和麻醉技術(shù)對局部晚期T4 期肺癌進行外科手術(shù)治療.,胸腔鏡和小切口等技術(shù)切除肺癌以及對肺癌進行綜合治療。,中國肺癌外科治療概況,1.肺癌病理類型分布情況 2.手術(shù)治療時p TNM 分期情況 3.總的切除率,并發(fā)癥發(fā)生率,手術(shù)死亡率, 切除后5 年生存率4.主要手術(shù)類別,根據(jù)國內(nèi)8家較大組共16 408 例肺癌外科治療結(jié)果綜合分析顯示,,

3、肺癌病理類型的分布,,,手術(shù)治療時p TNM 分期情況,,,,a總的切除率b并發(fā)癥發(fā)生率c手術(shù)死亡率, d切除后5 年生存率,,79. 7 %～97. 8% 1.7 %～15. 7 %,,0. 8 %～3. 1% 27. 2 %～40. 6%,,主要手術(shù)類別及外科治療后五年生存率,,,結(jié)論:非小細胞肺癌( non-small cell lung cancer ,NSCLC),,1Ⅰ～ⅡB期及部分ⅢA 期患者

4、( T122 N2M0 , T3N1M0 ) 應(yīng)首選外科治療2.ⅢA 期中有兩組以上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)采用術(shù)前新輔助治療加手術(shù)的綜合治療3.手術(shù)可作為局部晚期ⅢB和Ⅳ期肺癌治療的手段,再輔以術(shù)前和術(shù)后化療與放療4.單個腦部轉(zhuǎn)移病灶的肺癌( T1-2N0-1 ) 可以考慮手術(shù)治療以提高生活質(zhì)量和延長生存。,結(jié)論:小細胞肺癌(small cell lung cancer , SCLC),,Ⅰ～ ⅡB期可以先手術(shù),然后再輔以術(shù)后化療

5、; ⅢA期以上小細胞肺癌患者應(yīng)接受以化療為主的綜合性治療,結(jié)論:,,1.肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃仍為外科治療肺癌的標準術(shù)式。2.在可能的情況下,盡可能應(yīng)用袖狀肺葉切除代替全肺切除,以達到最大限度切除腫瘤和最大限度保留正常肺組織的目的;3.高齡或心肺功能差的肺癌患者應(yīng)盡量選擇對機體創(chuàng)傷小的適當術(shù)式,非小細胞肺癌(NSCLC)的多學科治療進展,,,我國非小細胞肺癌手術(shù)治療效果,ⅢA 期肺癌,1.T3N1M0 肺癌2. N2 ⅢA 期肺

6、癌 .,ⅢB 期肺癌,1.T4N0～2M0 肺癌2. N3 肺癌,Ⅳ期肺癌,,,侵犯胸壁的肺癌肺上溝瘤,,NSCLC的化療,T3N1M0 肺癌-----侵犯胸壁的肺癌,1.手術(shù)切除的徹底性與治療效果密切相關(guān):徹底切除者的5 年生存率:32. 4 % , 切除不徹底:14. 3 % .2. Matsuoka 等和Pramesh 等認為:應(yīng)根據(jù)腫瘤侵犯的深度進行具體處理:,1)當周圍型腫瘤僅侵犯壁層胸膜,可先行胸膜外游離切除,若切除面

7、無腫瘤殘余,則無需進一步行胸壁切除 2)而當腫瘤與壁層胸膜粘連致密或腫瘤侵犯至胸膜外軟組織或肋骨者,應(yīng)行胸壁整塊切除.切除病灶至少包括距病灶附近肋骨上、下2 cm 的范圍,受侵肋骨至少切除至距病灶5 cm 處。 3)生存率主要與手術(shù)切除的徹底性和淋巴結(jié)受累情況相關(guān)。,,T3N1M0 肺癌-----肺上溝瘤,1.傳統(tǒng)手術(shù)方法是取后外徑路的Paulson 切口切除腫瘤,近年來報道采用經(jīng)頸胸聯(lián)合的前徑路切口更有利于手術(shù)野的暴露,提

8、高手術(shù)的安全性。2.手術(shù)切除的徹底性:徹底切除和有腫瘤殘余者的5 年生存率分別為44. 9 %和0 %。3.目前,對肺上溝瘤的治療傾向于采用多學科綜合治療:4.行誘導治療者的死亡率< 1 % ,手術(shù)死亡率約為1. 2 %。,1)對于臨床評價能被切除的病例,建議行同期化、放療后行手術(shù)完整切除,術(shù)后再予化療; 2)對于臨床評價不能被切除者,行2 個周期含鉑方案的化療合并同期放療(45 Gy) 后,再對病灶重新進行

9、評估; 3)對于不愿手術(shù)或化、放療后仍不能被切除者,則予繼續(xù)化、放療,放療總量以60 Gy 為宜。,,N2 ⅢA 期肺癌---采用新輔助治療后再行手術(shù)切除是比較理想的治療模式,1.采用新輔助治療后再行手術(shù)切除是比較理想的治療模式:單純手術(shù)治療的患者5 年生存率為16 % ,結(jié)合新輔助治療后28% .2.新輔助治療能有效降低腫瘤期別,使N2 降期至N1 或N0 ,提高了腫瘤的手術(shù)切除率和局部控制率,降低了術(shù)中腫瘤播散的概率;同時早期

10、的全身化療可以消滅微小轉(zhuǎn)移病灶,提高生存率。3.對于完全性切除病例術(shù)后的輔助化療建議以第3 代含鉑方案為主,療程以3～4 個周期為宜 4. 單站的N2 肺癌患者預后相對較好,中位生存期為35 個月,尤以左上葉腫瘤效果最好。鑒于臨床N2 和多站N2 肺癌手術(shù)患者的切除率低、預后差,因此對于疑為N2 的患者,術(shù)前建議積極行縱隔鏡等檢查,正確評估病情,有效采取化、放療等綜合治療十分必要 5. N2 ⅢA 期肺癌晚期治療失敗的一個主要原因

11、是腦轉(zhuǎn)移, 腦轉(zhuǎn)移以非鱗癌細胞型肺癌的病理類型及行新輔助治療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍有殘留的病例發(fā)生率相對較高, 因此對這些病例,采取預防性的腦部照射可能有益。,,ⅢB 期肺癌-----T4N0～2M0 肺癌,1.一般以化、放療為主要治療手段 ,然而,近年來在部分選擇性T4 肺癌患者中采用擴大范圍的手術(shù)切除治療取得良好療效,使得對這部分病例的治療模式有了新的認識。,Eg.1四川大學華西醫(yī)院周清華等[46 ] 總結(jié)了自1983 年至2000 年完全

12、性切除的局部晚期肺癌共349 例,手術(shù)死亡率為0. 6 % ,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為15. 2 % ,全組的5 年生存率為33. 1 %。合并不同器官切除的5 年生存率如左圖,Eg.2江蘇省腫瘤防治研究所許林等[48 ] 回顧性分析了1980～2001 年間118 例侵犯心臟大血管肺癌的外科治療結(jié)果,2. 建議對T4期肺癌行擴大性手術(shù)時術(shù)前應(yīng)進行準確的病情評價,包括CT、正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET) 、縱隔鏡等,嚴格挑選病例行擴

13、大手術(shù)切除以期達到良好的治療效果。 3.肺癌侵犯隆突術(shù)式:根據(jù)腫瘤的部位以全肺袖式切除術(shù)為主。 4.左心房受腫瘤侵犯者:早期文獻報道行擴大性手術(shù)切除術(shù)并需要在體外循環(huán)下進行,而近期文獻報道多數(shù)可切除病例在非體外循環(huán)下即可達到完全而安全的切除。手術(shù)方式常為聯(lián)合全肺切除及部分左心房壁切除,其5 年生存率約為10 % ,手術(shù)死亡率為9 %,5.對伴有N2 轉(zhuǎn)移者術(shù)前可予以新輔助化療。與原發(fā)肺癌病灶同一肺葉內(nèi)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)行手術(shù)切除在技術(shù)上無

14、太大困難,這類患者若無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其手術(shù)切除后的預后較好,5 年生存率可達26.7%。 其他T4 肺癌侵犯的器官組織如食管、脊柱、主動脈等,常不可能完全切除, 長期生存者很少,姑息性切除對生存無益,予新輔助治療后再行手術(shù)切除可能對治療有益.6.伴惡性積液的T4 肺癌患者預后很差,5 年生存率為0 %[63] ,一般不考慮手術(shù),姑息手術(shù)亦局限于肺葉切除加胸膜切除術(shù),而不主張胸膜外全肺切除術(shù)。,,ⅢB 期肺癌-----N3 肺癌

15、,1.一般被認為是手術(shù)的絕對禁忌證。 2,美國最新的一份多中心聯(lián)合制定的晚期肺癌治療指引認為,并無證據(jù)顯示N3 肺癌行新輔助化療或放療后再手術(shù)治療有益于改善生存率,因此并不建議手術(shù)治療,而以支持治療和化、放療為主 .,,Ⅳ期肺癌,1.治療以化療和支持治療為主,目的是延長患者生命,提高生活質(zhì)量。2.但一部分此期肺癌患者仍有手術(shù)價值:,1)單一的腦轉(zhuǎn)移灶;2) 肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶;3)腎上腺的孤立轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié) .,,NSCLC的化療,1.T1N

16、0M0 期鱗癌、腺癌完全性切除術(shù)后5 年生存率高,術(shù)后可不行常規(guī)輔助治療; 2.T1～2 N0M0 期NSCLC完全性切除術(shù)后不需行常規(guī)術(shù)后放射治療; 3.T3～4 N0M0 期鱗癌及T2～4 N0M0 期腺癌完全性切除術(shù)后應(yīng)加化療或生物治療,有望降低遠處轉(zhuǎn)移,提高長期生存。,Eg.1中山醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院徐光川等將70 例Ⅰ～ Ⅲ期NSCLC 完全性切除術(shù)后隨機分為兩組進行術(shù)后輔助化療研究,一組為輔助化療組,于手術(shù)后3～4 周開始接

17、受輔助化療:環(huán)磷酰胺300 mg/ m2 ;長春新堿1. 4 g/ m2 ;阿霉素50 mg/ m2 ,第1天;順鉑20 mg/ m2 ,第1～5 天;環(huán)己亞硝脲50 mg/ m2 ,第1 天(COAPC 方案) 。每4～6 周重復,共4 周期。此后開始口服喃氟啶200～300 mg ,每天3 次,連用1 年或至腫瘤復發(fā)止。另一組為單純手術(shù)組。5年生存率結(jié)果如下:,上述結(jié)果顯示Ⅰ～ Ⅱ期NSCLC 完全性切除術(shù)后是否需要輔助化療,仍值得

18、進一步研究。,Eg2.遼寧省腫瘤醫(yī)院玉寒冰等對410例Ⅲ期NSCLC 進行非隨機研究,其中,300 例患者為綜合治療組,其余100例患者為單純手術(shù)組.,P < 0. 025,左圖為綜合治療的方案及例數(shù),手術(shù)加術(shù)后化療或/ 和放療可能會提高Ⅲ期NSCLC 患者的長期生存率, 對于Ⅱ期NSCLC 患者值得進一步研究和積累病例,對于Ⅰ期NSCLC 患者則不必要進行常規(guī)術(shù)后放療或化療。,結(jié)論:,小細胞肺癌的治療進展,,SCLC的治療原則,

19、SCLC是肺癌中惡性程度最高,發(fā)展最快,對化療高度敏感的一種,90%以上的患者在診斷成立時已有胸內(nèi)其他器官,組織侵犯以及遠處轉(zhuǎn)移.對于小細胞肺癌的治療,應(yīng)遵守以下原則,1.SCLC化療單藥的有效率為15 %～ 45 % , 緩解率(CR) <5 % ,中位緩解期2～4 個月。2.有效率40 %以上的藥物: 環(huán)磷酰胺(CTX) 、卡鉑(CBP) 、足葉乙甙(VP -16) 、表阿霉素( EPI) (大劑量) 、替尼

20、泊甙(VM - 26) 、異環(huán)磷酰胺( IFO) 、長春花堿(VLB) 和甲基芐肼( PCZ)等 3.有效率40 %以下的藥物: 順鉑(DDP) 、氮芥(HN2) 、阿霉素(ADM) 、甲氨蝶呤(MTX) 、長春地辛(VDS) 、嘧啶亞硝脲(ACNU) 、環(huán)己亞硝脲(CCNU) 、長春新堿(VCR) 和六甲密胺(HMM) 等,聯(lián)合用藥效果:,常用化療方案 :,①CE 方案②CAP 方案③EAP 方案④COME 方案

21、⑤VIP 方案,肺癌治療新技術(shù)應(yīng)用與進展,1.不斷肌肉小切口行肺癌切除術(shù): 2.胸腔鏡手術(shù)(或輔助小切口)在肺癌治療中的應(yīng)用 3.肺癌分子靶向治療進展,不斷肌肉小切口行肺癌切除術(shù):,1.優(yōu)點:1)傷口小、肌肉損傷小、出血少, 開關(guān)胸時間短;2)傷口美觀隱蔽;3)不橫斷胸壁肌肉,不切除肋骨, 術(shù)后傷口疼痛輕,利于患者術(shù)后咳痰及胸部物理治療;4)切口不需牽拉肩胛骨,術(shù)后肩關(guān)節(jié)及上肢活動受影響小,有利于患者術(shù)后早期下床活動及生活

22、自理。 2.缺點: 術(shù)野較小,對術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求較高.,胸腔鏡手術(shù)(或輔助小切口)在肺癌治療中的應(yīng)用,電視輔助胸腔鏡外科(video-assisted thoracic surgery , VATS)在診斷上的適應(yīng)證主要是: 1,胸膜病變、 2,惡性胸水、

23、 3,肺的彌漫性病變或肺外周孤立小結(jié)節(jié)的 切除,活檢等.,胸腔鏡手術(shù)(或輔助小切口)在肺癌治療中的應(yīng)用,Eg.惡性胸腔積液 的治療:,胸腔鏡手術(shù)(或輔助小切口)在肺癌治療中的應(yīng)用,,,國內(nèi)目前最大組胸腔鏡輔助的小切口治療肺癌的長期隨訪結(jié)果顯示,5年生存率與傳統(tǒng)開胸手術(shù)組無顯著性差異 .,肺癌分子靶向治療進展,代表性藥物------- 吉非替尼,1.是信號傳導通路酪氨酸激酶抑制劑,更

24、是近年來非小細胞肺癌靶向治療最受矚目的藥物之一;2.然而臨床研究發(fā)現(xiàn),晚期肺癌患者對吉非替尼療效的差異性非常大;3.在兩個單藥的II期臨床隨機對照研究IDEAL1(“Iressa:”dose evaluation in advanced lung cancer 1 ) 和 IDEAL2以及隨后的EAP (expend assess program,EAP,吉非替尼顯示了對晚期非小細胞肺癌不一般的特點:女性,非吸煙者,腺癌尤

25、其是細支氣管肺泡癌對吉非替尼有特別的療效".,吉非替尼,1.阿斯利康公司研發(fā)的新藥易瑞沙®（吉非替尼）即是通過抑制表皮生長因子受體-酪氨酸激酶EGFR-TK來達到治療非小細胞肺癌(NSCLC)的目的;2. 易瑞沙于2005年2月25日在中國上市,成為第一個被國內(nèi)外正式批準用于治療NSCLC的分子靶向藥物.,吉非替尼,1. 預防:控制空氣污染、加強健康教育、降低人群吸煙率.2.提倡:肺癌早期診斷和早期治療 .3.