神經(jīng)根型頸椎病

1、頸椎病Cervical Radiculopathy,肥城市中醫(yī)醫(yī)院 針灸科 周艷艷 2016-08,,頸型神經(jīng)根型脊髓型 椎動(dòng)脈型交感型 混合型,,病因：主要有頸椎體側(cè)方骨質(zhì)增生，尤其是鉤椎關(guān)節(jié)伸入椎間孔內(nèi)，使頸神經(jīng)根受刺激或壓迫所致，其中以C5-6神經(jīng)根受累最多見(jiàn)。

2、癥狀：突出的癥狀為頸部神經(jīng)根性疼痛，多局限于一側(cè)的單根或少數(shù)的神經(jīng)根分布區(qū)內(nèi)，常為鉆痛或刀割樣痛，由頸根部呈電擊樣向肩、上臂、前臂乃至手部放射。咳嗽、打噴嚏、用力、上肢伸展、頭頸過(guò)伸或過(guò)屈等活動(dòng)?？烧T發(fā)并加劇疼痛。為減輕疼痛，常出于某種保護(hù)性體位，如提肩、收臂和肘或頭頸固定于某種位置。除疼痛外，多數(shù)患者還伴有患側(cè)上肢沉重?zé)o力、麻木或蟻?zhàn)吒械犬惓８杏X(jué)。體征：可見(jiàn)頸部強(qiáng)直、活動(dòng)受限，重者頭處于強(qiáng)迫位，如向前、向健側(cè)輕屈等體位。多數(shù)在頸椎的

3、棘突、橫突及鎖骨上窩等處有明顯的壓痛點(diǎn)，但其中最有診斷意義的是相應(yīng)頸椎橫突尖前側(cè)有放射性壓痛。壓頂試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)、臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、引頸試驗(yàn)等常為陽(yáng)性。部分患者也可有患側(cè)上肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，一般較輕。病程較長(zhǎng)者，受累神經(jīng)所支配的肌肉可發(fā)生萎縮。輔檢：X片顯示頸椎生理弧度變直或反弓，椎間隙變窄，鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間孔縮小，或呈“8”字型改變，相應(yīng)節(jié)段有時(shí)出現(xiàn)項(xiàng)韌帶鈣化。應(yīng)與頸肩背筋膜炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、頸椎結(jié)核、腕管綜合癥，

4、腫瘤等疾病相鑒別。,定位診斷,C3神經(jīng)根　　由于頸3神經(jīng)根后根神經(jīng)節(jié)靠近硬膜囊，易受增生肥大的頸3鉤突和上關(guān)節(jié)突壓迫，而頸2～3椎間盤突出則不易對(duì)神經(jīng)根形成壓迫。疼痛劇烈、表淺，由頸部向耳廓、眼及顳部放射，患側(cè)頭部、耳及下頜可有燒灼、麻木感。體檢有時(shí)可發(fā)現(xiàn)頸后、耳周及下頜部感覺(jué)障礙。無(wú)明顯肌力減退。 　 C4神經(jīng)根　 常見(jiàn)，以疼痛癥狀為主，疼痛由頸后向肩胛區(qū)及胸前區(qū)放射，頸椎后伸可使疼痛加劇。體檢時(shí)可見(jiàn)上提肩胛力量減弱。,,C5是

5、神經(jīng)根型頸椎病最少受累的水平，由于它出現(xiàn)在C4-5之間，神經(jīng)根受壓產(chǎn)生的疼痛放射至內(nèi)側(cè)肩胛和上臂，很少到肘下，肌肉無(wú)力主要表現(xiàn)在上肢上抬完成任務(wù)的困難。感覺(jué)喪失要么非常輕，主要影響肩膀，要么病人根本沒(méi)有注意。因此，一些患者只表現(xiàn)為上肢外展受限。 C6是最易受累的頸神經(jīng)根之一，受壓的典型疼痛在肩胛中部，通常放射至上肢和手的外側(cè)。運(yùn)動(dòng)喪失與C5神經(jīng)根受刺激重疊，無(wú)力主要在近端肌肉，特別是上肢屈曲，有時(shí)是在肩膀的外展。典型的感覺(jué)異常出現(xiàn)

6、在大拇指和食指。,C7神經(jīng)根是最易受累的，在C6-C7之間。受壓的典型癥狀是上肢背側(cè)出現(xiàn)疼痛。與C5、C6病變不同，一般C7與其他神經(jīng)根的功能無(wú)重疊。C7支配肱三頭肌、使肘外展。但通常在重力作用下肘部自然外展。除非病人做射箭或俯臥撐，很多病人往往意識(shí)不到肱三頭肌無(wú)力。有典型的食指和中指感覺(jué)異常和感覺(jué)喪失。 C8是最低的頸神經(jīng)根，在C7-T1椎體間。受累時(shí)，疼痛從頸部放射到內(nèi)側(cè)壁和前臂。感覺(jué)異常在第四、五手指。病人可出現(xiàn)手掌內(nèi)部的

7、無(wú)力伴有感覺(jué)喪失和感覺(jué)異常。 伴隨頸神經(jīng)根病癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)體征證實(shí)特殊的神經(jīng)根受累。由于C5和C6有重疊，任何一個(gè)神經(jīng)根受累可出現(xiàn)岡上肌和岡下肌無(wú)力。三角肌對(duì)C5更特異，肱二頭肌對(duì)C6更特異。相反，C7、C8很少重疊，C7主要影響肱三頭肌，C8主要影響手內(nèi)部肌群。,根性痛 上肢的皮節(jié)和肌節(jié),即受累脊神經(jīng)根所參與的反射弧出現(xiàn)異常(圖2)早期呈現(xiàn)活躍，而中、后期則減退或消失，檢查時(shí)應(yīng)與對(duì)側(cè)相比較。單純根性受累不應(yīng)有病理反射，如伴有

8、病理反射，則表示脊髓同時(shí)受累。,,觸診,后頸部棘突及軟組織檢查所見(jiàn)，在對(duì)寰椎橫突及頸2～頸7棘突觸診檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)患椎多有病理性移位。在寰椎，表現(xiàn)為患椎橫突向一側(cè)后方旋轉(zhuǎn)移位，壓痛；對(duì)側(cè)橫突移向前方，局部有空虛感。在頸2～頸7，患椎橫突向一側(cè)呈旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位，患側(cè)叉溝部骨片壓痛；移位側(cè)患部上一頸椎的下關(guān)節(jié)突隆起，關(guān)節(jié)囊腫脹、壓痛?；紓?cè)頸肌緊張，移位對(duì)側(cè)下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)有輕度壓痛。 　　寰、樞椎旋轉(zhuǎn)時(shí)，從其后弓穿出的枕大神經(jīng)如受累，寰、樞椎

9、后弓中線外側(cè)2橫指部有壓痛。一小部位病人并無(wú)頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)移位，引起臨床癥狀的主要病因?yàn)轭i肩部軟組織的炎癥性病變，手指觸診檢查可發(fā)現(xiàn)一些體征： 　　1.附于頸椎棘突部周圍的腱膜剝離，壓痛。 　　2.一側(cè)或多側(cè)頸椎棘突旁回旋肌有礫軋感，壓痛。 　　3.一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊部腫脹、壓痛。,,臂叢牽拉試驗(yàn)：檢查者站于患者側(cè)方，一手扶患者頭頸，一手握患者手臂外展，同時(shí)兩手向相反方向牽拉，若患者感放射痛，或疼痛加重，即為陽(yáng)性。壓頸試驗(yàn) ：患者

10、坐位，檢查者站患者身后，將患者頭顱后伸或側(cè)偏，下壓頭顱出現(xiàn)頸肩痛或放射痛，即為陽(yáng)性。 椎間孔(最大）擠壓實(shí)驗(yàn)：患者坐位，輕度后伸頸部情況下主動(dòng)向一側(cè)旋轉(zhuǎn)頭部。上肢腱反射檢查 ：主要檢查肱二頭肌及肱三頭肌腱反射。支配肱二頭肌的主要神經(jīng)為頸6神經(jīng)，肱三頭肌為頸7神經(jīng)。在早期病變，這些神經(jīng)根如受到刺激可呈現(xiàn)腱反射活躍，損害性病變則腱反射減退或消失。,頭部最大后伸旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)檢查低位頸椎功能,方法：患者取坐位。檢查者一手托起患者頭后部，一手托

11、患者下頜，檢查者被動(dòng)拉伸患者頭部（頭部后傾），向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)患者頭部。此動(dòng)作可使頸椎輕微向側(cè)方彎曲。評(píng)估：最大伸展時(shí)寰枕關(guān)節(jié)固定，旋轉(zhuǎn)動(dòng)作由低位；頸椎及頸胸椎交界部共同完成。活動(dòng)受限伴疼痛提示功能障礙，主要是中頸椎及下頸椎退行性病變（如頸椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直、頸椎關(guān)節(jié)炎或頸椎鉤突關(guān)節(jié)炎）。出現(xiàn)眩暈表明椎動(dòng)脈供血不足。,頭部最大屈曲旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)檢查上位頸椎功能,方法：患者取坐位。檢查者一手托起患者頭后部，一手托患者下頜，檢查者被動(dòng)屈曲患者頸部（頭部前傾

12、）向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)頭部。此動(dòng)作可使頸椎輕微向側(cè)方彎曲。評(píng)估：最大屈曲時(shí)C2以下是固定的，旋轉(zhuǎn)動(dòng)作主要由寰枕關(guān)節(jié)及寰樞關(guān)節(jié)完成?；顒?dòng)受限伴疼痛提示功能障礙，主要是頸椎退行性病變、頸椎不穩(wěn)及炎性改變。出現(xiàn)任何自發(fā)癥狀如眩暈等，須進(jìn)一步檢查。,感覺(jué)檢查 ：痛覺(jué)改變及肌萎縮根性病變時(shí)病人淺部痛覺(jué)改變及肌萎縮體征局限于相應(yīng)的皮節(jié)和肌節(jié)。多數(shù)病人表現(xiàn)為頸肩部及上肢肌肉呈輕度肌力減弱和肌萎縮。　 影像學(xué)檢查 ：　　X線片：可發(fā)現(xiàn)病變椎間隙狹窄或增生，

13、頸椎曲度改變。伸屈位片可見(jiàn)病變節(jié)段出現(xiàn)椎間不穩(wěn)，斜位片可見(jiàn)骨刺造成椎間孔狹?。弧?　　核磁共振：對(duì)脊髓和椎間盤可清楚顯示，可以顯示退變椎間盤或增生的骨刺對(duì)神經(jīng)根的擠壓，但有時(shí)壓迫神經(jīng)根的突出物較小，不易看清，必須仔細(xì)辨認(rèn)。,根性肌力障礙,以前根先受壓者為明顯早期肌張力增高，但很快即減弱并出現(xiàn)肌萎縮。其受累范圍也僅局限于該脊神經(jīng)根所支配的肌組。在手部以大、小魚際肌及骨間肌為明顯。亦需與干性及叢性肌萎縮相區(qū)別并應(yīng)與脊髓病變所引起的肌力改變

14、相區(qū)別。必要時(shí)可行肌電圖或皮質(zhì)誘發(fā)電位等檢查以資鑒別。,治療：局部阻滯療法,1.頸椎旁阻滯2.肩胛上神經(jīng)阻滯3.枕大神經(jīng)阻滯4.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯5.痛點(diǎn)阻滯,頸椎病手術(shù)適應(yīng)證,累及脊髓、神經(jīng)根或脊髓/神經(jīng)根 經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者頸椎病因外傷或不明原因突然加重合并椎管狹窄的脊髓型頸椎病 經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者,神經(jīng)根型頸椎病的手術(shù)指征,原則上采用非手術(shù)治療經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療3~6個(gè)月無(wú)效 或反復(fù)發(fā)作受損神經(jīng)根支配的