溶血性貧血孫麗麗

1、,溶血性貧血,（Hemolytic anemia HA）,濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院孫麗麗,,(一),定　義,定 義 Definition,溶血性貧血是由于紅細(xì)胞破壞過多過速，超過造血補(bǔ)償能力范圍所發(fā)生的一種貧血。,概 念,紅細(xì)胞正常壽命120天，正常骨髓有10倍的代償能力一般紅細(xì)胞壽命縮短至15－20天以下才出現(xiàn)貧血,概 念,溶血(Hemolysis)溶血性疾病Hemolytic disorders溶血性貧血Hemo

2、lytic anemia溶血性黃疸Hemolytic icterus,,(二),溶血性貧血的分類與發(fā)病機(jī)制,,,,,分 類 Classification,發(fā)病緩急分類： 急性、慢性溶血溶血場(chǎng)所分類：血管內(nèi)、外溶血紅細(xì)胞破壞的原因分類： 紅細(xì)胞的內(nèi)在缺陷： 遺傳性、獲得性 膜缺陷、酶缺陷、血紅蛋白病 外在因素異常,紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷,RBC 膜結(jié)構(gòu),+,,,,,遺傳性 Hereditary,紅細(xì)胞膜缺陷 ：支架

3、異常遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 Hereditary pherocytosis 遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥 Hereditary lliptocytosis 遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥等 Hereditary stomatocytosis,,,,,遺傳性 Hereditary,紅細(xì)胞酶的缺陷 Enzyme defects：紅細(xì)胞磷酸巳糖旁路----葡萄糖-

4、6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）：海因小體，難以通過微循環(huán)紅細(xì)胞無(wú)氧酵解 ----丙酮酸激酶（PK ）： 陽(yáng)離子通透性發(fā)生改變：有K+漏出，Na+增加，細(xì)胞穩(wěn)定性下降,,,,,,遺傳性 Hereditary,珠蛋白肽鏈的異常： 量的異常－－地中海貧血 Thalassemia 如HbS使分子間易發(fā)生聚集形成結(jié)晶，使紅細(xì) 胞硬度增多 質(zhì)的異常－－血紅蛋白病 Hemoglobinopathy Hb不穩(wěn)定，氧

5、化導(dǎo)致Heinz body形成，紅細(xì)胞 變硬，難以通過微循環(huán),,,,,獲 得 性,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（Paroxysmal nocternal hemoglobinuria，PNH） 獲得性細(xì)胞膜錨連膜蛋白（GPI）異常 是一種慢性血管內(nèi)溶血 Hams test (+)、 Rous test (+) CD55、59,紅細(xì)胞外在因素異常,,,,,紅細(xì)胞外在因素異常,大都是獲得性：免疫性 Immun

6、e hemolytic anemia輸血不配的溶血、新生兒溶血自身免疫性 Autoimmune紅斑狼瘡等風(fēng)濕病淋巴系統(tǒng)惡性病藥物（奎尼丁、青霉素、甲基多巴） 化學(xué)因素：苯肼、蛇毒,,,,,紅細(xì)胞外在因素異常,物理及機(jī)械因素： 損傷性及微血管病性溶血 大面積燒傷、心瓣膜鈣化狹窄、人工瓣膜、微 血 管病 性 溶血、行軍性血紅蛋白尿 生物（感染）因素： 瘧疾、支原體肺炎 傳染性單核細(xì)胞增多癥,,(

7、三),發(fā) 病 機(jī) 制,,,,,發(fā)病機(jī)理 Pathogenesis,正常紅細(xì)胞：雙凹圓盤形、可變形性、可塑性、120天衰老紅細(xì)胞：球形每天 1/120紅細(xì)胞破壞,發(fā)病機(jī)理,紅細(xì)胞缺陷，受破壞血紅蛋白缺陷，受破壞免疫因素機(jī)械破壞,紅細(xì)胞破壞的場(chǎng)所,血管內(nèi)(intravascular)嚴(yán)重破壞：將A型血→B型患者急性－血紅蛋白尿，慢性－含鐵血黃素尿血管外(extravascular)輕度異?！?如遺傳性球形

8、紅細(xì)胞增多癥(HS)顯著異?！渌麊魏司奘杉?xì)胞(肝、骨髓)無(wú)效紅細(xì)胞生成：骨髓內(nèi)原位溶血（巨幼貧、MDS）注：血管外溶血比血管內(nèi)溶血相對(duì)輕、發(fā)展慢。,,血 管 內(nèi),血紅蛋白→血紅素→原卟啉→膽紅素(血紅蛋白血癥),,珠蛋白,,Fe,,紅細(xì)胞衰老、破壞,,膽紅素白蛋白(未結(jié)合膽紅素),,全身蛋白池,,造血系統(tǒng)再利用,單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng),,腎臟排出,血管外,總膽紅素2-5mg％,,間接膽紅素80%以上,,大量溶血 ↓

9、 Hb,,Re＋75％,單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng),,直接膽紅素,,,,,肝,糞膽原,,注：肝功能好者溶血時(shí)糞膽原 高，尿膽原不一定升高。,,,,腎,,,,尿膽原>4mg/24h,糞膽原的腸肝循環(huán),血管內(nèi)和血管外溶血比較,,,骨髓代償,增加造血組織： 造血部位，體積，密度 黃骨髓 紅骨髓 顱板間距增寬，甚至有髓外造血 將不成熟紅細(xì)胞釋放至外周血液 外周血液見晚幼紅細(xì)胞 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多

10、 骨髓代償功能改變,,,,(四),臨 床 表 現(xiàn),臨 床 表 現(xiàn),貧血癥狀：發(fā)熱？黃疸肝、脾腫大：腹痛？,再生障礙性危象,溶貧基礎(chǔ)上并發(fā)病毒感染 激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生大量抗紅細(xì)胞抗體 骨髓內(nèi)幼紅細(xì)胞大量破壞　 純紅再障。,,,,,(五),診斷與鑒別診斷,,,診 斷 Diagnosis,分二步： 一. 是否是溶血性貧血 二. 何種溶血或病因,線　索,

11、同時(shí)有紅細(xì)胞產(chǎn)生增多、破壞過多的證據(jù)：網(wǎng)織紅細(xì)胞、膽紅素升高。雖有紅系增生，但無(wú)失血，仍貧血。貧血發(fā)展之快非紅系停止造血能解釋者。有血紅蛋白尿或血管內(nèi)溶血證據(jù)。,明確溶血性貧血,1. 紅細(xì)胞壽命縮短直接壽命測(cè)定: 同位素標(biāo)記法間接壽命測(cè)定：紅細(xì)胞形態(tài)改變紅細(xì)胞滲透脆性增加紅細(xì)胞吞噬現(xiàn)象及自身凝集反應(yīng)海因氏小體形成,明確溶血性貧血,2. 紅細(xì)胞破壞過度血清間接膽紅素增高：>85%尿膽原增多，糞膽原增多

12、血漿結(jié)合珠蛋白降低：10-40mg/L血紅蛋白尿，含鐵血黃素尿等,血管外,,,血管內(nèi),明確溶血性貧血,3. 骨髓代償性增生的表現(xiàn)： 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多>8%。有核紅細(xì)胞出現(xiàn)周圍血液中。骨髓增生活躍，紅系明顯增生，粒紅比例倒置。,確 定 溶 血 原 因,查找病因,1. 病史：家族史 ， 發(fā)病年齡，飲食史， 藥物，物理，感染等因素2. 體檢：黃疸，脾腫大，淋巴結(jié)腫

13、大， 漿膜積液，顱骨畸型3. 實(shí)驗(yàn)室：血涂片：球形，橢圓形，靶形 coombs試驗(yàn),鐮狀紅細(xì)胞,破碎紅細(xì)胞,球形紅細(xì)胞,,,脾臟，竇狀隙被球形紅細(xì)胞塞滿了,進(jìn)一步確定溶血的病因,（1） Coombs試驗(yàn)（AIHA）（2） 血紅蛋白尿者（PNH）：Hams’/Rous test、CD55/59（3） 血紅蛋白電泳和堿變性試驗(yàn)：海洋性貧血（4） 異丙醇試驗(yàn)

14、：不穩(wěn)定血紅蛋白?。?） 高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)和變性珠蛋白小體（Heinz小體） 生成試驗(yàn)：G6PD缺乏癥（6） 紅細(xì)胞特殊形態(tài)：靶形紅細(xì)胞、盔形細(xì)胞、破碎細(xì)胞（7） 紅細(xì)胞滲透脆性：增加：球形細(xì)胞↑ 減低：海洋性貧血。,抗人球蛋白試驗(yàn),Coombs直接試驗(yàn)－－RBC表面有無(wú)不完全抗體Coombs間接試驗(yàn)－－病人血清中有無(wú)游離的不完全抗體,自身免疫性溶血性貧血檢測(cè),直接Co

15、ombs test原理: 直接Coombs test,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,自身免疫性溶血性貧血檢測(cè),間接Coombs test原理:病人血清 正常RBC 間接Coombs test,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性臨床意

16、義,溫抗體型自身免疫溶血性貧血AIHA大多為IgG, IgG + C3，C3型，少數(shù)IgA，IgM新生兒同種免疫溶血病,思考秩序,先明確有無(wú)感染、接觸生物、化學(xué)、物理因素；看紅細(xì)胞形態(tài)有無(wú)異常；做Coombs test；若2、3陰性，再看地區(qū)、年齡等先后進(jìn)行血紅蛋白電泳、熱變性（不穩(wěn)定血紅蛋白）試驗(yàn)、G-6-PD缺乏、PNH等檢測(cè)；若以上均陰性，可能為少見酶缺乏。,鑒　別　診　斷,貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多：失血性、缺鐵性、巨幼

17、細(xì)胞貧血恢復(fù)早期黃疸而無(wú)貧血者：家族性非溶血性黃疸(Gilbest syn) 幼紅幼粒細(xì)胞貧血：骨髓轉(zhuǎn)移瘤,,(六),治　療,治療 Treatment,一.不同疾病不同治療方法，病因防治二. 腎上腺皮質(zhì)激素：AIHA，PNH 三. 脾切除：HS、AIHA 四. 輸血： Hb<60g/L輸血，PNH輸三洗紅細(xì)胞，　　　　血色病防治,自身免疫性溶血性貧血（autoi

18、mmune hemolytic anemia, AIHA）,,因某種原因產(chǎn)生紅細(xì)胞自身抗體使紅細(xì)胞破壞加速所引起的溶血性貧血。,溫抗體型AIHA:IgG、C3,冷抗體型AIHA:IgM,,臨床分型,37℃溫度下親和力最大AIHA中最常見的類型，見于任何年齡，以中青年女 性多見。,溫抗體型AIHA,原發(fā)性：病因不明 繼發(fā)性：淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、感染、　　SLE、腫瘤、藥物等 藥物：常見藥物：利福平。與血漿蛋

19、白形成免疫復(fù)合物，產(chǎn)生抗體，非特異性吸附于紅細(xì)胞表面，激活補(bǔ)體。,病 因,臨床表現(xiàn),發(fā)病緩慢，可先有頭昏、軟弱，漸出現(xiàn)貧血，可呈反復(fù)發(fā)作?！∝氀簽橹饕憩F(xiàn)，一般為慢性輕至中度貧血，而穩(wěn)定期可無(wú)貧血?！↑S疸，肝脾可呈輕至中度腫大。　繼發(fā)性者，有原發(fā)病的表現(xiàn)，易忽視本病?！〖毙园l(fā)病者，多見于兒童，偶見成人，呈急性溶血的表現(xiàn)?！√厥忸愋停篈IHA伴血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征。,Hb減少程度不一；網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；LDH升

20、高。血涂片：可見球形紅細(xì)胞增多及體積較大的紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞。骨髓象以紅細(xì)胞系增生為主。血清膽紅素：一般在42.75～85.50μmol/L（2.5mg%～5mg%）之間，以間接膽紅素為主。Coombs試驗(yàn)：多為直接陽(yáng)性。少數(shù)Coombs試驗(yàn)呈陰性，但激素治療有效。,實(shí)驗(yàn)室檢查,治 療,去除病因、治療原發(fā)?。簯?yīng)積極控制感染立即停用可能相關(guān)的藥物繼發(fā)于某些腫瘤（如卵巢腫瘤等），可行手術(shù)切除。,糖皮質(zhì)激素：溫抗體型首選,用

21、法：1-1.5mg/kg.d，有效后逐漸減量，小劑量維持3-6月。82%患者可獲早期全部或部分緩解，但僅有13%～16%患者在撤除激素后能獲長(zhǎng)期緩解。可能機(jī)理：　作用于淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞，抑制抗體產(chǎn)生；　改變抗體對(duì)紅細(xì)胞膜上抗原的親和力；　減少巨噬細(xì)胞上的IgG及C3受體，或抑制這些受體與紅細(xì)胞相結(jié)合。,治 療,脾切除 ：糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效，或需要15mg／天潑尼松長(zhǎng)期維持，或不能耐受激素副作用者。有效率60%，術(shù)后復(fù)發(fā)再

22、用激素治療，仍可有效。免疫抑制劑：激素和脾切除都不足以導(dǎo)致緩解者；脾切除有禁忌；激素量需10mg/d以上才能維持緩解者。硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、氨甲蝶呤及環(huán)胞菌素等,其他治療： 達(dá)那唑（danazol）：用于治療難治性AIHA。 大劑量免疫球蛋白靜脈滴注：對(duì)溫抗體型AIHA可能有效，　　但價(jià)格昂貴，只有短暫療效。 血漿置換術(shù)：用于治療無(wú)效的危重病例?！≈С种委?嚴(yán)重貧血：輸注同型洗滌紅細(xì)胞，需嚴(yán)密觀察。 補(bǔ)充葉酸：由

23、于骨髓代償性造血旺盛，有葉酸相對(duì)不足。 輸血：洗滌紅細(xì)胞。,治 療,總 結(jié),溶貧的定義溶貧的分類溶貧的實(shí)驗(yàn)室檢查溶貧的治療,護(hù) 理,護(hù) 理,休息與運(yùn)動(dòng)病情觀察用藥護(hù)理飲食指導(dǎo)下肢靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理心理護(hù)理,休息與運(yùn)動(dòng),輕度：適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，不加重癥狀為主 預(yù)防跌倒。嚴(yán)重：臥床休息，給予氧氣吸入。,病情觀察,了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果貧血、黃疸有無(wú)加重。尿量、尿色，記入24h尿量。 警惕

24、：急性腎衰竭,用藥的護(hù)理,正確的指導(dǎo)用藥 糖皮質(zhì)激素:口服時(shí)，應(yīng)在飯后服用 不可自行停藥或減藥 預(yù)防感染及骨質(zhì)疏松 免疫抑制劑：嚴(yán)密觀察副反應(yīng),初次使用，應(yīng)50mg／h，60分鐘后，每30分鐘增加50mg／h。 常見副反應(yīng)：發(fā)熱和寒顫、惡心、蕁麻疹/皮疹、頭痛、瘙癢、支氣管痙攣/呼吸困難、舌或喉頭水腫（血管神經(jīng)性水腫） 、嘔吐、暫時(shí)性低血壓、潮紅、心律失常。

25、,飲食指導(dǎo),高蛋白，高維生素多食綠色蔬菜和含鐵量高的食物多飲水，勤排尿減少酸性食物及氧化性藥物的攝入,酸性食物：豬肉、牛肉、雞肉、蛋黃、鯉魚、鰻魚、牡蠣、干魷魚、蝦、白米、花生、啤酒等 ，避免濃茶。氧化性藥物：維生素C、阿司匹林、 苯巴比妥、磺胺等。,下肢靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理,1、長(zhǎng)期臥床，缺乏活動(dòng)。2、血液成高凝狀。3、靜脈置管。,下肢靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理,臥床休息，避免劇烈活動(dòng)。 抬高患肢20-30°，同

26、時(shí)膝關(guān)節(jié)微屈15°。 嚴(yán)禁按摩，避免血栓脫落。,溶栓治療時(shí)應(yīng)觀察有無(wú)出血情況。警惕肺栓塞：若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯痰帶血等應(yīng)引起高度重視。,預(yù)防,避免在下肢輸液。適當(dāng)活動(dòng)，避免保持同一姿勢(shì)過久。飲食清淡，高蛋白、高維生素。禁煙。長(zhǎng)期臥床患者，應(yīng)抬高下肢，避免膝下墊枕，并做功能鍛煉。使用彈力襪。,心理護(hù)理,保持心情舒暢，避免精神緊張、勞累加重溶血。充分的解釋和安慰，關(guān)心患者。預(yù)見性的護(hù)理,

27、,健康指導(dǎo),飲食指導(dǎo)。適當(dāng)鍛煉。避免勞累、感染等加重病情的因素。重在預(yù)防，指導(dǎo)患者自我檢測(cè)。,一、選擇題,1、下列哪項(xiàng)結(jié)果不符合溶血性貧血（ ）。    A.尿中膽紅素陰性，尿膽原增多    B.網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)明顯增高    C.紅細(xì)胞形態(tài)正常，而壽命縮短    D.骨髓內(nèi)幼紅細(xì)胞明顯減少 

28、60;  E.血中膽紅素增高而肝功正常,一、選擇題,2、診斷溶血性貧血最可靠的指標(biāo)是 （ ）。    A、網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高B、尿膽原排泄增加C、尿含鐵血黃素陽(yáng)性D、血清結(jié)合珠蛋白降低E、紅細(xì)胞壽命縮短,一、選擇題,3.溶血性貧血檢查下列哪項(xiàng)正確：（  ） A.尿中尿膽原排泄減少 B.血清結(jié)合珠蛋白減少 C.血中非結(jié)合膽紅素減少&

29、#160;D.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少 E.骨髓幼紅細(xì)胞比值降低,一、選擇題,4.下列檢查結(jié)果支持溶血性貧血，除了：（  ） A.血漿游離血紅蛋白明顯增加 B.血清結(jié)合珠蛋白減少 C.血中非結(jié)合膽紅素減少 D.血漿高鐵血紅素清蛋白測(cè)定陽(yáng)性 E.含鐵血黃素尿試驗(yàn)陽(yáng)性,一、選擇題,5.溶血性貧血時(shí)患者骨髓的代償造血能力可達(dá)正常的：（  

30、;） A.1～2倍       B.3～5倍      C.6～8倍 D.10～15倍     E.20倍以上,一、選擇題,6.溶血性貧血時(shí)，紅細(xì)胞代償增生的證據(jù)為：（  ） A.血漿中游離血紅蛋白

31、增高 B.網(wǎng)織紅細(xì)胞比例增高 C.血清中間接膽紅素增高。 D.紅細(xì)胞脆性增高 E.尿含鐵血黃素試驗(yàn)陽(yáng)性,二、填空題,1.血管內(nèi)溶血時(shí)血漿游離血紅蛋白________，血清結(jié)合珠蛋白________。 2.正常紅細(xì)胞半衰期為________天，溶血性貧血時(shí)常小于________天。 3.尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Rous試驗(yàn)）陽(yáng)性常見于________。,二、填空題,4.直接

32、Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性說(shuō)明病人________包被有不完全抗體，間接Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性說(shuō)明病人________存在著不完全抗體。 5.新生兒溶血病抗人球蛋白試驗(yàn)呈________陽(yáng)性。,三、判斷題,1.血管內(nèi)溶血時(shí)血漿游離血紅蛋白增高。（   ） 2.慢性血管內(nèi)溶血時(shí)尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Rous試驗(yàn)）可呈現(xiàn)陽(yáng)性，并持續(xù)數(shù)周。（   ） 3.自身