腹部腫塊診斷與鑒別診斷

1、,腹部腫塊范圍： 腹壁腫塊 腹腔內(nèi)腫塊 腹膜后腫塊由于不同部位腫塊其臨床表現(xiàn)不盡相同，所以提高其診斷率是進(jìn)一步確定治療方案的有力保證。,,一、腹壁腫塊指腹膜外腹壁的腫塊，多為良性腫瘤和其他部位的轉(zhuǎn)移性腫瘤。包括硬纖維瘤﹑血管瘤﹑上皮瘤﹑乳頭瘤﹑神經(jīng)纖維瘤。惡性腫瘤包括肉瘤和其他轉(zhuǎn)移性腫瘤。臨床表現(xiàn)較直觀，容易作出明確診斷。,,二、腹腔內(nèi)腫塊腹腔內(nèi)腫塊除非證實它僅是一個

2、非病理性的腹內(nèi)臟器，否則大多數(shù)需要手術(shù)治療。但是手術(shù)之前，首先必須明確這個腫塊的位置確實是在腹腔內(nèi)而不是腹壁中或腹膜后；其次還要明確腫塊的性質(zhì)，病變累及臟器，以便對手術(shù)方式和步驟預(yù)先規(guī)劃和準(zhǔn)備。,,腹腔內(nèi)腫塊診斷思路有腹腔內(nèi)腫塊的病人病史 體檢1、排除腹腔內(nèi)可能形成的非病理性腫物2、由腫塊部位及質(zhì)地（實性/囊性)以及能否推動/或隨呼吸活動等情況推斷受累臟器和病變的性質(zhì)（良性/惡性）3、必要時可選作相應(yīng)的輔檢以明確診斷

3、 （1）胃腸道：腸鏡，結(jié)腸鏡檢查、鋇餐、鋇灌腸X線 (2）肝、脾、腸系膜淋巴結(jié)：B超、CT （3）膽道：B超、十二指腸鏡、ERCP （4）女性生殖系統(tǒng)：B超、CT、腹腔鏡檢查 （5）有時可作選擇性血管造影或小腸鏡檢查4、最后可行針吸活檢/剖腹探查，以明確病變性質(zhì)和病程，并行適當(dāng)治療,,病史1、發(fā)病前有無明顯誘因如感染或外傷，腫塊形成是急速的還是緩慢的。2、了解腫塊發(fā)現(xiàn)時的部位、大小，有無疼

4、痛或壓痛、能否移動，并與目前情況比較，就可以推斷腫塊最可能的來源，生長快慢和大致性質(zhì)。比如：腫塊發(fā)展最快的是外傷性血腫及炎性包塊；增大較快的是某些囊腫或惡性腫瘤；最慢的是良性腫瘤或慢性炎癥。,,,3、腫塊出現(xiàn)前后產(chǎn)生的影響及伴隨癥： 局部疼痛或全身反應(yīng)—炎性包塊或外傷性血腫 消瘦、貧血及惡病質(zhì)—惡性腫瘤 腫塊出現(xiàn)后逐漸出現(xiàn)黃疸—肝臟、膽道及附近病變 腸蠕動亢進(jìn)或便血—腫塊源于腸道或已侵犯腸

5、腔 大便呈柏油樣—上消化道病變 大便呈棗紅色—回腸末端病變 便中帶鮮血、大便變形—降結(jié)腸下端、乙狀結(jié)腸、直腸或肛管等處病變,,體格檢查除一般心肺情況外，在全身檢查時須注意其他部位有無相似腫塊或惡性腫瘤轉(zhuǎn)移跡象，包塊鎖骨上、直腸窩或其他淋巴結(jié)腫大以及肝、肺、骨等處。根據(jù)轉(zhuǎn)移灶，往往可以推斷其原發(fā)灶。在局部檢查時須注意腫塊的大小、數(shù)目、境界、硬度、部位深度、活動度，以及有無波動感或囊性感,,非病理性腫物

6、1、新生兒肝臟 嬰幼兒肝臟相對較大，多位于肋緣以下，尤其劍突下肝左葉?？梢悦黠@觸及，必要時借助B超。2、肥胖者的腹壁脂肪 因觸診不易，有時可誤診為腹內(nèi)“腫塊”。3、孕婦的子宮 未婚懷孕的子宮增大，由于不能獲得明確的病史，有時可誤診為子宮肌瘤或其他疾病。4、習(xí)慣性便秘的腸腔積糞 可能誤診為左半結(jié)腸，特別是乙狀結(jié)腸的腫瘤，必要時應(yīng)灌腸后再檢查。,,5、排尿困難者膀胱脹大 有時也易誤診，尿道狹窄、前列腺肥大等病人有排尿不暢現(xiàn)

7、象時，在檢查其下腹部或盆腔腫塊前，必須先導(dǎo)尿排空膀胱，以免誤診。6、下垂的腎臟或游走的脾 體格衰弱、組織疏松，特別是身體消瘦者，有時可有腎下垂或脾游走現(xiàn)象，導(dǎo)致誤診為脾腫大或腎腫瘤。但是一般不難鑒別，必要時可行B超明確。7、體格消瘦的脊柱或腹主動脈 缺乏經(jīng)驗可能誤診。8、腸腔中積氣或積液 有時也可誤診為腹內(nèi)腫塊。,,腫塊的病理性質(zhì)對于一個腫塊在排除了肺病理性的腫塊后，應(yīng)進(jìn)一步明確腫塊的病理性質(zhì)和所在部位，但在臨床上或邏輯上

8、究竟應(yīng)先確定其病理性質(zhì)還是病變部位，并沒有肯定規(guī)律。一般認(rèn)為，病變的性質(zhì)是主要矛盾，性質(zhì)確定后就可以確定治療原則及手術(shù)方式，并估計預(yù)后；而病變部位則可以根據(jù)一般的解剖知識不難推斷，通過合適的手術(shù)方式更可以探明真相，是次要矛盾。腫塊形成的原因或病理性質(zhì)，大概有先天性、外傷性、炎癥性和良、惡性腫瘤等幾種，但是對其性質(zhì)的確定需要盡可能多的收集臨床資料，再進(jìn)行合理的分析，才能得出正常的診斷。,,輔助檢查對決定病變的部位和性質(zhì)有時有決定性意義。

9、幾乎每一個腹內(nèi)腫塊都有相應(yīng)的最適宜的特殊檢查。（1）X線檢查：①疑與消化道有關(guān)的病變，可在鋇餐或鋇灌腸后作X線攝片，根據(jù)消化道充盈缺損或腸外壓跡可以判斷是否為消化道腫瘤或腸外腫物 。,,②疑為泌尿道病變者，作泌尿道靜脈造影或經(jīng)膀胱作輸尿管逆行造影，可以鑒別病變是否在腎或膀胱。 ③有阻塞性黃疸者，應(yīng)在B超檢查顯示肝內(nèi)、外膽管的光障情況后，選作經(jīng)皮膽道穿刺造影[PTC]或內(nèi)鏡逆行膽胰管造影[ERCP]。（2）B超和CT檢查：根據(jù)超

10、聲波對不同組織所產(chǎn)生的不同回聲強度，可以判斷一個腹內(nèi)腫塊是囊性還是實性的，同時探知腫塊的大小、數(shù)目及所在位置，對腫塊的診斷常有很大的幫助。CT亦然。,,（3）穿刺檢查：對有波動感或囊性感的腫塊，從穿刺所得的囊液可以確診該囊腫的性質(zhì)。對實性病灶作穿刺檢查活檢，亦有助于診斷它是良性或惡性腫瘤，甚至它的組織來源。（4）內(nèi)鏡檢查或選擇性血管造影：亦是目前常用的檢查方法，對確定病變性質(zhì)和所在部位有時也有決定性意義。,,診斷的思維邏輯﹙1﹚首先

11、是鑒別囊性或?qū)嵭圆∽儯阂驗榉矊倌倚圆∽兺ㄟ^觸診或B超檢查一般都能確診，而通過囊腫的穿刺和囊液的檢查（必要時可在B超引導(dǎo)下穿刺），囊腫的病理類型也不難肯定，再結(jié)合囊腫的所在部位，就可最后明確診斷，并隨之作相應(yīng)處理。﹙2﹚是何種囊性病變：囊性病變的病因一般可分5類，各有不同的處理原則。 1 ﹚先天性囊腫 2 ﹚滯留性囊腫 3﹚寄生蟲性囊腫 4﹚炎癥性囊腫 5

12、﹚腫瘤性囊腫,,（3）是何種實性腫塊：要確定一個實性腫塊的病理性質(zhì)，一般比囊性病變的診斷更為困難，須結(jié)合臨床病史和體檢結(jié)果來進(jìn)行綜合分析，必要時還要通過B超、CT以及穿刺活檢，甚至最后作剖腹探查后才能得出結(jié)論。而實性腫塊在病理上也有很多種： 1﹚外傷性：外傷性出血一般多系急性病變，很少成為腹內(nèi)慢性腫塊的鑒別對象。但血腫也可以機化為一個實性團塊，或轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€囊性包塊，因而成為診斷難題。 2﹚炎癥性：慢性炎性

13、病變，就診時不一定有明顯壓痛，但大多固定不移，表面不平整，境界不清楚，有特殊浸潤感，有時與一個癌塊很難鑒別，需詳問病史、病程進(jìn)展及伴隨癥狀。 3﹚腫瘤性：較多見，且情況復(fù)雜。多數(shù)為惡性，但具體的病理類型還得通過剖腹探查和組織活檢方能明確。,,確定病變部位和累及的臟器根據(jù)腫塊所在的解剖部位，結(jié)合臨床特點和影像學(xué)表現(xiàn)，腹腔內(nèi)腫塊一般都可以做出正確的診斷。（1）上腹部表淺腫瘤：如肝、膽癌腫或脾腫瘤，不僅可以隨呼吸上下移動，且

14、肝、脾的濁音界相連；胃腫瘤雖也可以略上下移動，但與肝脾濁音界常有間隔，作B超、CT檢查或鋇餐及內(nèi)鏡檢查不難確診。（2）下腹部腫塊在右側(cè)多為盲腸或升結(jié)腸癌，在左側(cè)多為降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸癌，居中的腫塊可能與子宮或附件相關(guān)，亦可能為膀胱腫瘤。,,需要強調(diào)的是，消化道的惡性腫瘤（如常見的胃癌或結(jié)腸癌）其最初癥狀常為消化道出血，梗阻，發(fā)現(xiàn)腫塊時往往已是晚期，因而凡有消化道出血、梗阻的患者，都應(yīng)警惕是否為惡性腫瘤，至于治療，除早期癌可以作單純性的根

15、治切除外，一般進(jìn)展期的胃癌或結(jié)腸癌以及胰癌或子宮附件癌等最好先選擇性動脈插管作區(qū)域性放療，然后作癌灶的根治性切除，左后再作腹腔化療和全身化療，以消除腹腔內(nèi)殘余癌細(xì)胞，減少腹腔和全身癌灶轉(zhuǎn)移的可能，這種治療方法稱為三聯(lián)序貫療法。,,三、腹膜后的病理性腫塊腹膜后組織包括實性器官（如胰腺、腎臟、腎上腺）、管腔器官（如膀胱和輸尿管）、間位器官（如十二指腸和升降結(jié)腸），以及腹主動脈、下腔靜脈及其分支；此外還有許多間質(zhì)組織如纖維、脂肪組織、淋巴組

16、織和自主神經(jīng)等，其各自的病變都可能形成一個腹膜后腫塊。一般說來，在腹膜后間隙中除偶發(fā)的急性外傷性血腫或感染性膿腫外，慢性的腫瘤性病變除胰腺、腎上腺腫瘤外，其余僅占全部腫瘤的0.2%-0.5%，且多見于40-50歲的男性。但腫塊的病理類型卻是非常多樣復(fù)雜的，其中良性的主要是纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤，脂肪肉瘤和平滑肌瘤，惡性的主要是惡性淋巴瘤、脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤。,診斷步驟由于腹膜后間隙較大，腫塊部位深在，又缺乏特有的癥狀，故早期診斷比較困難

17、。凡患者有模糊不清的腹脹或邊界不清的腹塊者，均提示有腹膜后腫塊之可能，應(yīng)按照一定步驟作下述各種檢查，以確定腹膜后腫塊的性質(zhì)和部位。1、胃腸道、泌尿系或血管造影，對有胃腸道癥狀的患者，通過鋇餐活鋇灌腸X線檢查,,2、B超、CT或MRI掃描成像。其中尤以B超為首選，因為費用低年、易普及、無損傷、分辨率高。能顯示出腫塊的位置和大小、腫塊是囊性或?qū)嵭?，并能顯示腫塊與周圍臟器的關(guān)系，其診斷正確率一般可在90%以上。而CT掃描之分辨率較B超更高。

18、至于MRI，因可進(jìn)行除橫斷面以外的冠狀面、矢狀面或其他切面的檢查，因此它發(fā)現(xiàn)病變和對病變的定位一般較CT更為準(zhǔn)確，且能顯示出腫瘤內(nèi)的血腫、積液、積膿和組織壞死。,腹腔內(nèi)腫塊和腹膜后腫塊的鑒別﹙1﹚腹腔內(nèi)腫塊位于腹腔，部位相對表淺；而腹膜后腫塊位于腹腔的后方，部位深在。 ﹙2﹚腹腔內(nèi)腫塊活動度大；而腹膜后腫塊活動度小。 ﹙3﹚腹腔內(nèi)腫塊邊界相對較清

19、楚，較易觸摸；腹膜后腫塊邊界不清楚，不易觸摸。,,,﹙4﹚腹腔內(nèi)腫塊多來源于消化道、腹膜、肝膽系統(tǒng)、腸系膜。腹膜后腫塊多來源于中胚層組織腫瘤﹙如脂肪瘤、平滑肌瘤、纖維瘤、淋巴瘤及各種血管瘤﹚、神經(jīng)組織瘤﹙如神經(jīng)鞘瘤、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤﹚、泌尿生殖嵴瘤、胚胎殘余瘤﹙如畸胎瘤﹚、寄生胎、異位胰島細(xì)胞瘤。,,治療原則總的來說，因腹膜后腫瘤早期多無癥狀，故患者就診時多瘤體已經(jīng)較大，且多侵及鄰近器官或血管，手術(shù)切除常有難度。然而腹膜后腫瘤不論病變之良惡

20、性，不論病變早晚，幾乎都應(yīng)以手術(shù)切除為主要療法。,,手術(shù)原則1、良性腫瘤有包膜者應(yīng)爭取連同包膜作完整切除。2、惡性腫瘤已侵犯鄰近器官或組織者，可將與腫瘤緊密侵潤、無法分離的器官或組織連同腫瘤一起切除。3、不論腫瘤為良性或惡性，凡是與周圍組織粘連過多致不能完整切除者，也應(yīng)盡可能切除腫瘤的大部分或切除無粘連的部分中心。雖不可治愈，但是可減輕鄰近器官組織的受壓癥狀，同時可以輔以放化療。,手術(shù)方法1、不論良性或是惡性，其中心都有可能有多