血?dú)夥治黾芭R床應(yīng)用六步法

1、血?dú)夥治黾芭R床應(yīng)用,浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU丁月平,常用監(jiān)測(cè)指標(biāo),血?dú)夥治鰞x利用電極對(duì)全血中PH、PO2、PCO2進(jìn)行測(cè)定，然后根據(jù)所測(cè)定的結(jié)果及血紅蛋白值，計(jì)算出HCO3-[實(shí)際碳酸氫根（AB）]和[標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）]、CO2總量（TCO2）、SO2、BE、緩沖堿（BB）等。PH的微小變化都會(huì)影響患者的生命安全，維持酸堿平衡非常重要。血液PH7.0或8.0是患者的均無(wú)法存活，因此機(jī)體需依賴緩沖堿系統(tǒng)中的一系列化學(xué)物質(zhì)來(lái)

2、中和引起PH變化的因素。,,PH的微小變化都會(huì)影響患者的生命安全，維持酸堿平衡非常重要。血液PH7.0或8.0是患者的均無(wú)法存活，因此機(jī)體需依賴緩沖堿系統(tǒng)中的一系列化學(xué)物質(zhì)來(lái)中和引起PH變化的因素。,關(guān)鍵,一個(gè)公式二個(gè)概念三個(gè)指標(biāo)四個(gè)代償,一、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）,PaO2是指物理溶解在動(dòng)脈血中的O2所產(chǎn)生的壓力，正常參考值為95~100mmHg。健康成年人隨著年齡的增長(zhǎng)而降低，年齡預(yù)計(jì)公式為PaO2=100mmHg

3、-（年齡×0.33）±5mmHg。PaO2可作為判斷有無(wú)低氧血癥及其程度，并可作為判斷呼吸衰竭的指標(biāo)。輕度：60~80mmHg，中度:40~60mmHg，重度：〈40mmHg。,肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差[P(A-a)O2],[P(A-a)O2]是肺泡（PAO2）與PaO2之差，反應(yīng)肺泡的換氣功能，有時(shí)較PaO2更為敏感，能較早地反映肺部氧攝取狀況。其產(chǎn)生的原因是肺內(nèi)存在生理分流。（支氣管動(dòng)脈；營(yíng)養(yǎng)心肌的最小靜脈

4、）PAO2=PiO2-PaCO2/R =（PB-PH2O）×FiO2-PaCO2/R正常青年人的P(A-a)O2約為15~20mmHg。,動(dòng)脈血氧飽和度SaO2,是指動(dòng)脈血氧與血紅蛋白（Hb）結(jié)合的程度，是單位Hb含氧百分?jǐn)?shù)，即SaO2=（HbO2/全部Hb）×100%=（血氧結(jié)合量/血氧含量）×100%。一般情況下每克Hb實(shí)際結(jié)合0.06（或1.34ml）氧。假設(shè)Hb為150g/

5、L全部與氧結(jié)合，則其血氧結(jié)合量為0.06×150=9mmol/L或1.34×15=20ml/dl。正常值為95%~98%。SaO2與脈搏血氧飽和度（SPO2）意義相近，前者測(cè)定的動(dòng)脈血，后者則是外周毛細(xì)血管血。,混合靜脈血氧分壓（PvO2）,PvO2是指物理溶解于混合靜脈血中的氧所產(chǎn)生的壓力?；旌响o脈血是經(jīng)右心導(dǎo)管取自肺動(dòng)脈、右心房或右心室的血，可分別測(cè)定其PvO2、混合靜脈血氧飽和度（SaO2）并計(jì)算氧含量（

6、CcO2）。P(a-v)O2是指PaO2與PvO2之差。PvO2正常值為35~45mmHg，P(a-v)O2為60mmHg。,動(dòng)脈血氧含量（CaO2）,CaO2是指單位容積的動(dòng)脈血中所含氧的總量，包括與Hb結(jié)合的氧和物理溶解的氧，即CaO2=1.34×Hb（g/dl）×SaO2+0.0031×PaO20.0031系氧在血中的物理溶解系數(shù)（α），單位為ml/(dl·mmHg)。CaO2正常

7、值為19~21ml/dl，CvO2為6.3~6.75mmol/L或14~15ml/dl，CaO2-CvO2為2.25mmol/L或5ml/dl，肺內(nèi)右-左分流率（QS/QT）3%~5%。,PaCO2,PaCO2是物理溶解在動(dòng)脈血中的CO2所產(chǎn)生的壓力。正常值為35~45mmHg(平均40 mmHg)。是判斷呼吸衰竭類型及其程度和呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)，還可作為判斷代謝性酸堿失衡代償反應(yīng)的指標(biāo)。代謝性酸中毒時(shí)最大代償極限為PaC

8、O2降至10mmHg，代謝性堿中毒時(shí)最大代償極限為PaCO2升至55mmHg。,PH或[H+],[H+]的產(chǎn)生通過(guò)兩個(gè)途徑：①根據(jù)以下公式CO2+H2O=H2CO3=H++HCO3-,通過(guò)CO2的水化作用形成揮發(fā)性酸。②作為代謝副產(chǎn)物產(chǎn)生固定酸腎臟和肺可調(diào)控酸的分泌速度，從而在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定方面發(fā)揮了重要作用。PH取決于血液中碳酸氫鹽緩沖對(duì)（BHCO3-/H2CO3）,兩者比值為20:1時(shí)，血PH為7.4。動(dòng)脈血PH值正常值為7

9、.35~7.45。[H+]為35~45nmol/L（平均40nmol/L）。PH＜7.35時(shí)稱酸中毒或酸血癥，PH＞7.45時(shí)稱堿中毒或堿血癥。PH正常不代表不存在酸堿失衡。,HCO3-,SB是指在38℃，Hb完全飽和、經(jīng)PaCO2為40mmHg的氣體平衡后的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下所測(cè)得的血漿[HCO3-]。正常值為22~27mmol/L（平均24mmol/L），不受呼吸影響，是準(zhǔn)確反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)。AB是指在實(shí)際PaCO2和血氧飽和度

10、條件下所測(cè)得的HCO3-濃度。由于AB受呼吸因素影響，故AB與SB之差可反映呼吸因素對(duì)血漿的影響程度。呼吸性酸中毒時(shí)AB＞SB；呼吸性堿中毒時(shí)AB＜SB；代謝性酸中毒時(shí)AB=SB，但均＜正常值；代謝性堿中毒時(shí)AB=SB，但均＞正常值。,BB,PH的微小變化都會(huì)影響患者的生命安全，維持酸堿平衡非常重要。血液PH7.0或8.0是患者的均無(wú)法存活，因此機(jī)體需依賴緩沖堿系統(tǒng)中的一系列化學(xué)物質(zhì)來(lái)中和引起PH變化的因素。BB是指血液中一切具有

11、緩沖作用的堿性物質(zhì)（負(fù)離子）的總和，包括HCO3-、Hb-、血漿蛋白（Pr-）和HPO42-。其中是BB的主要成分，約占50%，反映代謝性因素的指標(biāo)。,BE,BE是指在38℃、Hb完全飽和、經(jīng)PaCO2為40mmHg的氣體平衡后的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下將血液標(biāo)本滴定至PH等于7.40所需的酸或堿的量，提示血液中堿儲(chǔ)備增加或減少的情況。正常值為0±2.3mmol/L。,TCO2,血漿TCO2是指血漿中結(jié)合的和物理溶解的CO2總含量。動(dòng)脈

12、血漿TCO2=[HCO3-]+PaCO2×α=24+40×0.03=25.2mmol/L。TCO2升高可見于CO2潴留或代謝性堿中毒，降低可見于過(guò)度通氣或代謝性酸中毒。,陰離子間隙（AG）,AG是指血漿中未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子（UC）的差值（即AG=UA-UC）計(jì)算公式為：AG=（[Na+] +[K+] ）-（ [Cl-] +[HCO3-] ）由于血清[K+] 較低且相當(dāng)穩(wěn)定，對(duì)AG僅有輕微影響，故

13、上式可簡(jiǎn)化為AG=[Na+] -（ [Cl-] +[HCO3-] ）AG也是反映代謝性酸堿失衡的一項(xiàng)指標(biāo)，正常值為8~16mmol/L。,陰離子間隙（AG）,AG增加提示代謝性酸中毒，且為“獲酸”性代謝性酸中毒（如乳酸性酸中毒、尿毒癥、酮癥酸中毒等）AG正?？梢允钦Ｋ釅A狀態(tài)，也可以是“失衡”性代謝性酸中毒或高氯性酸中毒（如腹瀉、腎小管性酸中毒或過(guò)多應(yīng)用含氯的酸）。AG＞30mmol/L時(shí)肯定有酸中毒，20~30mmol/L時(shí)酸

14、中毒的可能性很大（＞70%），17~20mmol/L時(shí)只有20%有酸中毒。AG在臨床應(yīng)用應(yīng)注意①血?dú)夥治雠c電解質(zhì)同步測(cè)定②排除實(shí)驗(yàn)室誤差引起的高③結(jié)合臨床綜合判斷④動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)AG意義更大。,AG與離子變化的關(guān)系,潛在HCO3-,是20世紀(jì)80年代提出的概念，系排除并存高AG代謝性酸中毒對(duì)HCO3-掩蓋作用之后的HCO3-，其計(jì)算公式為：潛在[HCO3-]=實(shí)際[HCO3-]+ΔAG臨床上需牢記：①高氯性代謝性酸中毒（正常AG代

15、謝性酸中毒）時(shí)[ΔHCO3-]=[ΔCl-]，AG不變。②高AG代謝性酸中毒時(shí)[ΔHCO3-]=[ΔAG]，[Cl-]不變。③代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒時(shí)[ΔHCO3-]=[ΔCl-]，AG不變。④呼吸性堿中毒時(shí)[ΔHCO3-]=[ΔCl-]，AG不變。,潛在HCO3-,根據(jù)上述代償規(guī)律，呼吸型TABD時(shí)，呼吸性酸中毒引起 HCO3-代償性升高表現(xiàn)為[ΔHCO3-]=[ΔCl-] ；高AG代謝性酸中毒表現(xiàn)為[ΔHCO3-]=ΔAG

16、 ；代謝性堿中毒表現(xiàn)為[ΔHCO3-]=[ΔCl-] ，三者混合必符合[ΔHCO3-]=[ΔCl-]+[ΔAG] 。即[HCO3-]變化反映了：①呼吸性酸中毒引起的[HCO3-] ②代謝性堿中毒原發(fā)的[HCO3-] ；③高AG原發(fā)的HCO3-] 。,二氧化碳結(jié)合力,CO2CP是指血漿中呈化學(xué)結(jié)合狀態(tài)的二氧化碳的量。反映血漿中的含量，正常值為23~31mmol/L。增高可以是代謝性堿中毒或代償后的呼吸性酸中毒。降低可以是代

17、謝性酸中毒或代償后的呼吸性堿中毒。,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,（一）酸堿失衡的類型1.單純性酸堿失衡：呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒。2.復(fù)合型酸堿失衡（1）傳統(tǒng)分型：呼吸性酸中毒合并代謝性酸、呼吸性酸中毒合并中毒代謝性堿中毒、呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒合并中毒代謝性堿中毒。（2）目前分型：隨著AG和潛在起HCO3-在酸堿失衡領(lǐng)域中的廣泛應(yīng)用，復(fù)合型酸堿失衡除傳統(tǒng)分型外，尚有以下幾種。,目前分型

18、,復(fù)合型代謝性酸中毒：高AG代謝性酸中毒＋高氯性代謝性酸中毒。代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒：高AG代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒、高氯性代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒。TABD:呼吸性酸中毒型TABD（呼吸性酸中毒＋代謝性堿中毒＋高AG代謝性酸中毒）和呼吸性堿中毒型TABD（呼吸性堿中毒＋代謝性堿中毒＋高AG代謝性酸中毒）。,[ 第一步 ],根據(jù) Henderseon-Hasselbach 公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性。[ H+ ]

19、 = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]如果 pH 和 [ H+ ] 數(shù)值不一致, 該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的,,臨床上可采用“0.8/1.25”法估算。,[ 第二步 ],是否存在堿血癥或酸血癥？ 通常這就是 原發(fā)異常。記?。杭词筽H值在正常范圍（ 7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒。你需要核對(duì)PaCO2, HCO3- ,和陰離子間隙。,pH < 7.35  

20、0;  酸血癥,pH > 7.45     堿血癥,[ 第三步 ],是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同。,[ 第四步 ],針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?#160;通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35 - 7.4

21、5）,用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式及其代償極限來(lái)判斷,,代償極限是指單純性酸堿失衡代償所能達(dá)到的最大值或最小值；有“Δ”者為變化值，無(wú)“Δ”者為絕對(duì)值；代償需時(shí)為體內(nèi)達(dá)到最大代償反應(yīng)所需時(shí)間,[ 第五步 ],計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒） AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 12 ± 2正常的陰離子間隙約為 12 mmol/L

22、對(duì)于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12mmol/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降 1 mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mmol/L（例如，血漿白蛋白 2.0 mg/dL 患者約為 7mmol/L ）如果陰離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計(jì)算滲透壓間隙 (1)AG升高不能用明顯的原因（DKA，乳酸酸中毒，腎功能衰竭）解釋 (2)懷疑中毒OSM間

23、隙 =  測(cè)定OSM – ( 2 x [ Na+ ] – 血糖 / 18 – BUN / 2.8 )OSM間隙應(yīng)當(dāng) < 10,AG,AG是指血漿中未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定（UC）的差值（即AG=UA-UC）推倒：（[Na+] +[K+] ）+UC=（ [Cl-] +[HCO3-] ）+UAAG=UA-UC=（[Na+] +[K+] ）-（ [Cl-] +[HCO3-] ）由于血清[K+] 較低且相當(dāng)穩(wěn)定，對(duì)

24、AG僅有輕微影響，故上式可簡(jiǎn)化為AG=[Na+] -（ [Cl-] +[HCO3-] ）,[ 第六步 ],如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與 [ HCO3- ] 降低的關(guān)系計(jì)算陰離子間隙改變（? AG）與 [ HCO3- ] 改變（? [ HCO3- ] ）的比值：? AG / ? [ HCO3- ] 如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒, 此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間如果這一比值在正常值以外, 則存在其

25、他代謝紊亂如果 ? AG / ? [ HCO3- ] 2.0，則可能并存代謝性堿中毒記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正（見第五步）,呼吸性酸中毒部分病因,氣道梗阻 上呼吸道 下呼吸道 COPD 哮喘 其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障礙（OSA 或 OHS）神經(jīng)肌肉異常通氣受限

26、CO2產(chǎn)量增加；震顫，寒戰(zhàn)，癲癇，惡性高熱，高代謝，碳水化合物攝入增加錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置,呼吸性堿中毒部分病因,CNS刺激：發(fā)熱, 疼痛, 恐懼, 焦慮, CVA, 腦水腫, 腦創(chuàng)傷, 腦腫瘤, CNS感染低氧血癥或缺氧: 肺疾病, 嚴(yán)重貧血, 低FiO2化學(xué)感受器刺激: 肺水腫, 胸腔積液, 肺炎, 氣胸, 肺動(dòng)脈栓塞藥物, 激素: 水楊酸, 兒茶酚胺, 安宮黃體酮, 黃體激素妊娠, 肝臟疾病, 全身性感染, 甲狀腺機(jī)

27、能亢進(jìn)錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置,代謝性堿中毒部分病因,低血容量伴 Cl- 缺乏GI 丟失 H+：    嘔吐，胃腸吸引，絨毛腺瘤，腹瀉時(shí)丟失富含Cl的液體染。腎臟丟失 H+：    袢利尿劑和噻嗪類利尿劑，CO2潴留后（尤其開始機(jī)械通氣后）低血容量腎臟丟失 H+：    水腫狀態(tài)（心功能衰竭，肝硬化，腎病綜合

28、征）， 醛固酮增多癥，皮質(zhì)醇增多癥，ACTH過(guò)量，外源性皮質(zhì)激素，    高腎素血癥，嚴(yán)重低鉀血癥，腎動(dòng)脈狹窄，碳酸鹽治療,代謝性酸中毒部分病因,陰離子間隙升高 甲醇中毒 尿毒癥 糖尿病酮癥酸中毒a，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒 三聚乙醛中毒 異煙肼 尿毒癥 甲醇中毒

29、 乳酸酸中毒a 乙醇b 或乙二醇b 中毒 水楊酸中毒    陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見的原因    常伴隨滲透壓間隙升高,代謝性酸中毒部分病因,陰離子間隙正常：[ Cl- ]升高 GI 丟失 HCO3-     腹瀉，回腸造瘺術(shù)，近端結(jié)腸造瘺術(shù)，尿路改道 腎臟丟失

30、HCO3-     近端 RTA     碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺） 腎小管疾病     ATN，慢性腎臟疾病，遠(yuǎn)端RTA，     醛固酮抑制劑或缺乏，    

31、 輸注 NaCl，TPN，輸注 NH4+,部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡,CASE 1,患者××，男性22歲，有糖尿病，并發(fā)嚴(yán)重上呼吸道感染。Na=128 K=5.9Cl=94 HCO3-=6PaCO2=15 PO2=102PH=7.19 BG=18,血?dú)鈹?shù)值是否內(nèi)在一致？是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在呼吸或代謝紊亂？針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）如

32、果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與 [ HCO3- ] 降低的關(guān)系,Step1：Internal Consistency,Hendersen-Hasselach equation[ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ],,Step1：Internal Consistency,[ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]=24

33、x 15/6=60數(shù)據(jù)內(nèi)部是一致性的。,,Step2：Acidemia or Alkalemia,PH=7.19＜7.40酸血癥,,Step3：Respiratory or Metabolic,pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？,,,,,,,,,,,Case1：Respiratory or Metabolic,pH=7.19PaCO2=15原發(fā)失衡是代謝性酸中毒,,,,,,,,,,,Step4：Compen

34、sation Appropriate?,Step4：Compensation Appropriate?,PaCO2=1.5×6+8±2=17±2所以，檢測(cè)PaCO2=15在代償范圍內(nèi)。,Case1：Anion Gap,AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] )=12±2AG =128-94-6=28因此，該患者存在高AG代謝性酸中毒

35、。,,Step6：ΔAG,ΔAG=測(cè)定AG-正常AG潛在[H2CO3-]=ΔAG+ 測(cè)定[HCO3-]If＜22，正常陰離子間隙代謝性酸中毒。If＞26，代謝性堿中毒。,Step6：ΔAG,HA=H++A-H++HCO3-=H2CO3增加的A-=減少的HCO3-ΔAG= Δ [HCO3-],,,,,,,AG,Na,Cl,HCO3-,,,,Mg2+,Case1：ΔAG,ΔAG=28-10=18潛在[HCO3-]=1

36、8+6=24不存在代謝性堿中毒這是一個(gè)單純的代謝性酸中毒,Case1:Causes,引起高AG代謝性酸中毒的原因： *糖尿病酮癥酸中毒 *酒精性酸中毒 *乳酸酸中毒藥物和中毒：酒精中毒（ 甲醇，乙二醇）引起該患者代謝性酸中毒最可能的是糖尿病酸中毒。,Case 2,32歲男性患者，有慢性飲酒病史，因“惡心，嘔吐，腹痛3天”來(lái)急診中心就診。四個(gè)小時(shí)前他因?yàn)楦雇闯粤它c(diǎn)東西（東西說(shuō)不清）。神智清，體檢無(wú)陽(yáng)性體征。

37、Na=132 K=3.9 Cl=82 HCO3=4 PCO2=10 PO2=110 PH=7.25 BG=3.8 BUN=14尿常規(guī)：蛋白及酮體陰性。結(jié)晶（+）,血?dú)鈹?shù)值是否內(nèi)在一致？是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在呼吸或代謝紊亂？針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與 [ HCO3- ] 降低的關(guān)系什么原因引起高AG？哪一點(diǎn)可

38、以診斷乙二醇引起?引起代謝性堿中毒的原因？,Step1：Internal Consistency,[ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]=24x 10/4=60數(shù)據(jù)內(nèi)部是一致性的。,,Step2：Acidemia or Alkalemia,PH=7.25＜7.40酸血癥,,Case2：Respiratory or Metabolic,pH=7.25PaCO2=1

39、0原發(fā)失衡是代謝性酸中毒,,,,,,,,,,,Case2：Compensation Appropriate?,PCO2=1.5×4+8±2=14±2所以，檢測(cè)PCO2=10＜12，不在代償范圍內(nèi)。,Case2：Anion Gap,AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] )=12±2AG =132-82-4=46因此，該患者存在高AG代謝性

40、酸中毒。,,Case2：ΔAG,ΔAG=測(cè)定AG-正常AG =46-10=36潛在[HCO3-]=ΔAG+ 測(cè)定[HCO3-]=36+4=40If＜22，正常陰離子間隙代謝性酸中毒。If＞26，代謝性堿中毒。因此，還存在潛在的代謝性堿中毒。,Case1:Causes,糖尿病 OR 酒精性 酮癥酸中毒? Pro: *慢性飲酒史 *高AG代謝性酸中毒 Con: *血糖正

41、常范圍 *尿常規(guī)無(wú)酮體,Case2:Causes,根據(jù)病史及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 *吃了“什么” *高AG代謝性酸中毒 *尿常規(guī)結(jié)晶,Case2:Causes,甲醇 高AG代酸尿常規(guī)無(wú)結(jié)晶,乙二醇高AG代謝性酸中毒尿常規(guī)結(jié)晶 草酸鈣結(jié)晶,Case2:Causes of metabolicalkalosis,嘔吐，可能源于胃潰瘍，胃炎，或胰腺疾病，導(dǎo)致堿中毒。Final answer

42、:乙二醇引起的代謝性酸中毒和嘔吐引起的代謝性堿中毒。,Case 3,46歲女性患者，有COPD病史，因逐漸惡化的呼吸困難來(lái)急診中心就診。CXR提示右下肺的浸潤(rùn)影。Na=140 K=4.1 Cl=98 HCO3=30 PCO2=66 PO2=38 PH=7.28,血?dú)鈹?shù)值是否內(nèi)在一致？是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在呼吸或代謝紊亂？針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?代謝性堿中毒有哪幾類？什么原因可導(dǎo)致

43、氯化物性堿中毒？引起該患者氯化物性堿中毒最可能的原因是什么？,Case3：Internal Consistency,[ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]=24x 66/30=53數(shù)據(jù)內(nèi)部是一致性的。,,Case3：Acidemia or Alkalemia,PH=7.28＜7.40酸血癥,,Case3：Respiratory or Metabolic,pH=7.2

44、8PaCO2=66原發(fā)失衡是呼吸性酸中毒,,,,,,,,,,,Case3：Compensation Appropriate?,呼吸性酸中毒可能是急性或慢性。急性：[HCO3-]=0.1×ΔPCO2+24=26.6 代償極限為30慢性：[HCO3-]=0.35×ΔPCO2+24±5.58=33.1±5.58（27.52-38.68）該病例中[HCO3-]=30，因此是一個(gè)慢性

45、和急性過(guò)程。,Case3：Cause,最可能原因是：COPD合并急性肺炎。Final answer:呼吸性酸中毒，慢加急的過(guò)程。,,Case 4,47歲女性患者，大量飲酒后“惡心，嘔吐，發(fā)熱”來(lái)急診中心就診。Na=140 K=2.9 Cl=96 HCO3=18 PCO2=49 PO2=45 PH=7.18 BG=5.3 尿常規(guī)：酮體（++++）CXR提示LUL,RML,和RLL浸潤(rùn)影。,血?dú)鈹?shù)值是否

46、內(nèi)在一致？是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在呼吸或代謝紊亂？針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚咳绻嬖诖x性酸中毒，是否是高氯性代酸還是高AG代酸？什么原因引起高AG？哪些最可能解釋患者的臨床癥狀？,Case4：Internal Consistency,[ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]=24x 49/18=65數(shù)據(jù)內(nèi)部是一致性的。,Case4：Acidemi

47、a or Alkalemia,PH=7.18＜7.40酸血癥,,Case4：Respiratory or Metabolic,pH=7.18 PaCO2=49這是原發(fā)呼吸性酸中毒，但PaCO2=49不可能引起這樣的PH。因此，必定還有另一種酸中毒（代謝性酸中毒）。這是一個(gè)雙重酸堿失衡，就是代酸合并呼酸。,,,,,,,,,,,Case4：Compensation Appropriate?,在代謝性酸中毒， PCO2應(yīng)

48、該減少。因?yàn)镻aCO2增高，因此是失代償。綜上述，這是個(gè)雙重酸中毒。,Case4：Anion Gap,AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] )=12±2AG =140-96-18=26因此，該患者存在高AG代謝性酸中毒。,,Case4：ΔAG,ΔAG=測(cè)定AG-正常AG =26-10=16潛在[HCO3-]=ΔAG+ 測(cè)定[HCO3-]=16+18=

49、34If＜22，正常陰離子間隙代謝性酸中毒。If＞26，代謝性堿中毒。因此，還存在潛在的代謝性堿中毒。,Case4:Diagnosis,雖然有很多原因可引起以上問(wèn)題，但該患者最可能的原因?yàn)榫凭酝Y酸中毒（尿常規(guī)有4+酮體）另一個(gè)角度看，有可能糖尿病酮癥酸中毒，但其血糖不是很高（glu:5.3）,Case4:Diagnosis,最可能： 該患者是慢性酗酒引起惡心和嘔吐（導(dǎo)致代謝性堿中 毒：潛在[HCO3-]:3

50、4）。 酒精性酮癥酸中毒。 肺炎引起的呼吸性酸中毒。Final answer:Triple acid-base disturbance: 代酸，呼酸，代堿,Case 5,62歲男性患者，因“呼吸困難”收入ICU。在他的住處發(fā)現(xiàn)幾個(gè)空藥瓶，包括速尿，依那普利，氯化鉀，阿司匹林。CXR提示肺水腫。Na=140 K=2.8 Cl=108 HCO3=10 PCO2=16 PO2=106 PH=7.42,血?dú)鈹?shù)

51、值是否內(nèi)在一致？是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在呼吸或代謝紊亂？如果存在代謝性酸中毒，是高氯性還是高AG代酸？是否也存在代謝性堿中毒？△AG多少？引起該患者酸堿失衡最可能的原因是什么？,Case5：Internal Consistency,[ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]=24x 16/10=38數(shù)據(jù)內(nèi)部是一致性的。,,Case5：Acidemia or

52、Alkalemia,PH=7.42雖然，PH是正常的，但是不代表酸堿沒(méi)有失衡。,,Case5：Respiratory or Metabolic,任何一個(gè)原發(fā)失衡，繼發(fā)代償都不可能完全使PH正常。正常PH有賴于2種原發(fā)失衡。呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒PCO2=16 HCO3=10,,,,,,,,,,,Case5:AG,AG=[Na+] -（ [Cl-] +[HCO3-] ）=12±2AG=140-108-10=22

53、正常AG范圍（10~14）因此，這是高AG代謝性酸中毒。,Case5：ΔAG,ΔAG=測(cè)定AG-正常AG =22-10=12潛在[HCO3-]=ΔAG+ 測(cè)定[HCO3-]=12+10=22If＜22，正常陰離子間隙代謝性酸中毒。If＞26，代謝性堿中毒。因此，不存在潛在的代謝性堿中毒。,Case1:Causes,該患者有服阿司匹林病史。結(jié)果提示是混合的酸堿失衡：呼吸性堿中毒和高AG代謝性酸

54、中毒。而且，有肺水腫。所有上述均提示水楊酸中毒。,Case6,28歲，女性，用有機(jī)溶劑擦摩托車后出現(xiàn)不能解釋的譫妄和酸中毒來(lái)院。Na=139 K=1.7Cl=115 HCO3=12PaCO2=28 PO2=92PH=7.24 BUN=7Cr=72.2尿PH=6.5 SG=1.020 無(wú)細(xì)胞和管型。,血?dú)鈹?shù)值是否內(nèi)在一致？是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在呼吸或代謝紊亂？既然患者存在代謝性酸中毒，是高氯性

55、酸中毒還是高AG代酸？導(dǎo)致高氯性酸中毒的原因是什么？在可能的失衡中的區(qū)別是什么？引起該患者腎小管酸中毒的原因？,Case6：Internal Consistency,Hendersen-Hasselach equation[ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]=24x 28/12=56數(shù)據(jù)內(nèi)部是一致性的。,,Step2：Acidemia or Alkalemia,

56、PH=7.24＜7.40酸血癥,,Case6：Respiratory or Metabolic,pH=7.24PaCO2=28原發(fā)失衡是代謝性酸中毒。,,,,,,,,,,,Case6：Compensation Appropriate?,Case6 ：Compensation Appropriate?,預(yù)計(jì)PaCO2=1.5×12+8±2=26±2、因?yàn)閷?shí)際PaCO2=28，在

57、代償范圍內(nèi)。,Case6：Anion Gap,AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] )=12±2AG =139-115-12=12因此，這是正常AG代謝性酸中毒（高氯性代酸）。,,,,,,,,Na,Cl,HCO3-,Case6:Causes,提示：有機(jī)溶劑擦摩托車正常AG代酸尿常規(guī)PH=6.5,甲醇Pro: 是有機(jī)溶劑的通常 配料Con: 正常AG代酸

58、,Case6:Causes,通常引起高氯性代謝性酸中毒的原因：胃腸道丟失,因?yàn)楦篂a丟失氯化鈉攝入無(wú)機(jī)酸，如氯化銨腎小管酸中毒（RTAs）,Case6:Causes,不同原因引起正常AG代謝性酸中毒尿PH是最有用的鑒別的方法 在全身是代謝性酸中毒患者中，正常腎臟能促進(jìn)排酸，酸化尿液，使尿PH降低（＜5.5）。正常腎功能 尿PH＜5.5 考慮：攝入無(wú)機(jī)酸或腹瀉引起腎功能不全 在全身是代謝性酸中毒患者尿液不能