妊娠期高血壓疾病p

1、妊娠期高血壓疾病,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院婦產(chǎn)科 陳萱,精品課,新的分類方法,“妊娠期高血壓疾病”或先兆子癇/子癇（preeclampsia/eclampsia） 人類妊娠及產(chǎn)褥期特發(fā)血壓增高，引起多臟器功能障礙的疾病。,,妊娠≥20周,血壓高達(dá)140／90mmHg兩次血壓間隔6小時(shí)以上，尿蛋白或水腫。嚴(yán)重可有頭痛、眼花、胸悶甚至昏迷抽搐。,一、妊娠期高血壓 疾病分類： 妊娠期高血壓（Gestational Hy

2、pertension）,BP≥140/90mmHg 妊娠期首次出現(xiàn)無(wú)蛋白尿血壓于產(chǎn)后＜12周恢復(fù)正常只能在產(chǎn)后最后確診可有其他“妊高征”表現(xiàn)，如上腹不適或血小板減少癥產(chǎn)后確診,先兆子癇（Preeclampsia ）,輕度 Bp≥140/90mmHg 妊娠20周以后出現(xiàn)蛋白尿 ≥300mg/24h 或 ＞1+ 試紙法上腹不適，頭痛 重度 Bp≥160/110mmHg 蛋白尿≥2.0g/24h* 或≥ 2+

3、 試紙法 血肌酐 ＞1.2mg/dl 106umol/L 或較前升高 血小板＜100×109/L 微血管溶血（ LDH上升） ALT 或AST上升 持續(xù)頭痛或其他腦或視覺(jué)障礙 持續(xù)性上腹痛,重度先兆子癇多臟器損害,腦：水腫、出血、梗塞眼：視網(wǎng)膜剝離、視神經(jīng)乳頭水腫、皮質(zhì)性盲心血管：高血壓、心衰、肺水腫肺：肺水腫、吸入性肺炎肝：充血、出血、梗塞、破裂、被膜下血腫

4、肝細(xì)胞損害、LDH、ALT、AST↑血液：血小板減少癥→微血管溶血性貧血→腎：腎小球血管內(nèi)皮增生、腎病、急性腎衰生殖道：FGR、早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、死胎皮膚：水腫、出血點(diǎn)、瘀斑粘膜：喉頭水腫,子癇（eclampsia） 先兆子癇的孕婦抽搐而不能用其他原因解釋先兆子癇（Superimposed preeclampsia）并慢性高血壓（chronic hypertension） 高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)蛋白尿，而出現(xiàn)

5、蛋白 尿 ≥300mg/24h 高血壓孕婦妊娠20周以前蛋白尿突然增加， 或血壓增高或血小板 ＜100×109/L慢性高血壓（Chronic hypertension） Bp≥140/90mmHg 妊娠前或妊娠20周以前或妊娠 20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后,病理生理變化,妊高征基本的病理生理變化是全身小動(dòng)脈痙攣和水鈉潴留。(一)全身小動(dòng)脈痙攣 可能由于升壓系統(tǒng)和降壓系統(tǒng)平衡失調(diào)，血

6、管壁對(duì)某些升壓物質(zhì)(如血管緊張素Ⅱ)的反應(yīng)性增強(qiáng)，從而使全身小動(dòng)脈，特別是直徑200um以下的小動(dòng)脈發(fā)生痙攣，導(dǎo)致各器官供血不足，外周阻力增高，產(chǎn)生高血壓等一系列癥狀體征。,主要臟器病理組織學(xué)變化,腦部血管痙攣，腦組織缺氧、水腫、嚴(yán)重時(shí)出血，出現(xiàn)頭昏、頭痛、惡心、嘔吐，重者抽搐、昏迷，腦疝形成而致死亡。心臟血管痙攣，心肌缺血、間質(zhì)水腫、點(diǎn)狀出血及壞死，加之血液粘稠度增加，外周阻力增加，心臟負(fù)擔(dān)加重，可導(dǎo)致左心衰竭，繼而發(fā)生肺水腫。,

7、腎臟血管痙攣,腎血流量減少，組織缺氧，血管壁通透性增加，血漿從腎小球漏出，出現(xiàn)蛋白尿及管型。腎小球毛細(xì)血管痙攣，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，發(fā)生血管內(nèi)凝血，纖維蛋白沉著，腎小球?yàn)V過(guò)率減少，出現(xiàn)尿少，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎功衰竭。,肝臟,肝臟由于缺血，肝細(xì)胞線粒體內(nèi)所含的谷丙轉(zhuǎn)氨酶釋放，可致血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，出現(xiàn)黃疸表明病情嚴(yán)重。肝臟主要病變?yōu)殚T(mén)靜脈周圍有局限性出血，繼而纖維素性血栓形成，嚴(yán)重者肝實(shí)質(zhì)缺血壞死、肝包膜下出血。,眼底小動(dòng)脈痙攣,眼底小動(dòng)脈

8、痙攣、缺血、水腫，嚴(yán)重時(shí)滲出、出血，甚至視網(wǎng)膜剝離，出現(xiàn)眼花、視物模糊，甚至失明。,子宮血管痙攣,胎盤(pán)供血不足，絨毛退行性變、出血、壞死、梗塞等，導(dǎo)致胎盤(pán)提高老化，功能不全。病變進(jìn)行緩慢時(shí)，可致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩(IUGR)，病變急劇時(shí)，可致胎死宮內(nèi)，嚴(yán)重時(shí)胎盤(pán)后小血管破裂，導(dǎo)致胎盤(pán)早剝。,主要臟器病理組織學(xué)變化,子宮胎盤(pán)血流灌注 血管管腔狹窄，正常動(dòng)脈 500um，妊娠期高血壓動(dòng)脈200um 。影響母體血流對(duì)胎兒的供應(yīng)，損

9、害胎盤(pán)功能，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。血液 1容量 2 凝血內(nèi)分泌及代謝,,管腔變窄,先兆子癇/子癇發(fā)病機(jī)制及病理生理：,1、妊高病胎盤(pán)著床障礙：,滋養(yǎng)細(xì)胞侵入僅限于血管內(nèi)皮下肌層,,形成栓子,,纖維壞死,,肌細(xì)胞壞死，泡漠細(xì)胞,,粥樣硬化，泡漠細(xì)胞+平滑肌細(xì)胞突入腔內(nèi),固定絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞沿螺旋小動(dòng)脈逆行侵入，替代血管內(nèi)皮擴(kuò)張，深1/3，淺著床，血管重鑄障礙。,二、發(fā)病因素,寒冷季節(jié)或氣溫變化過(guò)大；

10、年輕40高齡初孕婦；有慢性高血壓、腎炎病史；營(yíng)養(yǎng)不良；體型矮胖，體重指數(shù)[體重(kg)/身高(cm)2]>24；子宮張力過(guò)高，如羊水過(guò)多、多胎、巨大兒；家族有高血壓史，孕婦母親有妊娠期高血壓史。精神過(guò)分緊張使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂； 低經(jīng)濟(jì)狀況,,預(yù)防,重視基礎(chǔ)血壓及自覺(jué)癥狀。 篩查高危因素,預(yù)測(cè),平均動(dòng)脈壓翻身試驗(yàn)血液流變學(xué)試驗(yàn)?zāi)蜮}排泄量1、妊娠20—24周MAP大于90MmHg/

11、 孕中期(平均動(dòng)脈壓)＞85mmHg。2、翻身試驗(yàn)(+)。. 4、BWS：>24。5、慢高+腎病為PIH高危妊娠。,平均動(dòng)脈壓,計(jì)算公式：(收縮壓+舒張壓×2)÷3≥11.3kPa (85/90mmHg)。,,翻身試驗(yàn),左側(cè)臥位測(cè)血壓，待舒張壓穩(wěn)定后，改仰臥5分鐘再測(cè)血壓。仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位≥2.7kPa(20mmHg)提示孕婦有發(fā)生妊娠期高血壓傾向。,,血液流變學(xué)試驗(yàn),低血容量：紅細(xì)胞壓

12、積≥0.35血液粘度高：全血粘度比值≥3.6血漿粘度比值≥1.6提示孕婦有發(fā)生妊娠期高血壓傾向。,,尿鈣排泄量,妊娠24～34周，測(cè)定尿鈣/肌酐(Ca/Cr)比值可預(yù)測(cè)妊娠期高血壓，≤0.04有預(yù)測(cè)價(jià)值。,,妊高征的管理-門(mén)診治療,從孕20周起，對(duì)高危孕婦： 以臥床休息為主，l0—l2h／天、提倡左側(cè)臥位，不常規(guī)給利尿劑。(1)補(bǔ)充鈣劑：孕中期可每日補(bǔ)鈣攝入量1000—2000mg。(2)阿司匹林：有條件檢查血液流變

13、學(xué)發(fā)現(xiàn)血液粘稠者、可給予小劑量阿司匹林每日40—80mg，至分娩前二周。 監(jiān)測(cè)血象，血小板者不用或血液系統(tǒng)疾病患者不用。有活動(dòng)出血灶如潰瘍、結(jié)核不用，阿斯匹林等過(guò)敏者不用。,妊高征的管理-門(mén)診治療,(3)抗氧化劑：20周后可每日給V-E100mg，V—C 0．2—0.3／日或50mg。(4)飲食方面：多食高蛋白、高維生素、低鹽低脂肪低糖食品。(5)注意休息，左側(cè)臥位。,妊高征的管理-門(mén)診治療,輕度妊高癥可一周復(fù)查．如有癥狀隨時(shí)

14、復(fù)診，如治療二周以上無(wú)效或病情加重收住院治療。,妊高征的管理 -住院治療,子癇前期應(yīng)住院住院后應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查，了解發(fā)病過(guò)程、母體及胎兒情況，有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。并作有關(guān)的化驗(yàn)。 (1)化驗(yàn)檢查：血尿常規(guī)，紅細(xì)胞壓積、血小板，尿蛋白在++以上應(yīng)做24小時(shí)蛋白定量、涂片有無(wú)管型腎功、肝功、注意A／G血脂譜、電解質(zhì)等，纖維蛋白原、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等凝血功能檢查及心電圖檢查。(2)眼底檢查,妊高征的管理,(3)B超檢查：

15、了解胎兒官內(nèi)有無(wú)缺氧情況，有條件應(yīng)做臍動(dòng)脈血流，及胎盤(pán)有無(wú)早剝等。(4)胎心監(jiān)護(hù)：妊娠28—32周開(kāi)始， 每周2—3次。 胎兒成熟度檢查(5)每天定時(shí)測(cè)血壓，4—6小時(shí)一次。重癥者應(yīng)記24小時(shí)出入量。如無(wú)特殊病情應(yīng)每周復(fù)查一次上述化驗(yàn)，如病情有變化隨時(shí)有針對(duì)性的檢查，定期測(cè)體重2次／周。水腫嚴(yán)重者應(yīng)每日測(cè)。,輔助檢查1 6版,1、血液檢查： 包括全血

16、細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容、血粘度、凝血功能，根據(jù)病情輕重可反復(fù)檢查。2、肝腎功能測(cè)定： 肝細(xì)胞功能受損可致ALT、AST升高?；颊呖沙霈F(xiàn)白蛋白缺乏為主的低蛋白血癥，白/球蛋白比值倒置。 腎功能受損時(shí)，血清肌酐，尿酸升高，肌酐升高與病情嚴(yán)重程度相平行。 尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯，因此可用于本病與慢性高血壓的鑒別診斷。重度子癇前期、子癇 測(cè)電解質(zhì) 和二氧化

17、碳結(jié)合力,輔助檢查2 6版,3尿液檢查： 尿比重 、尿常規(guī) 、尿蛋白 ≥1.020 + 300mg/24h ++++ 5g/24h 每2日一次4眼底檢查5其它：心電圖、超聲心動(dòng)圖、胎盤(pán)功能、胎兒成熟度檢查、腦血流圖檢查等，視病

18、情而定,妊高征的管理 -產(chǎn)后訪視,產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)防產(chǎn)后子癇的發(fā)生，循環(huán)衰竭的發(fā)生，應(yīng)持續(xù)觀察血壓、陰道出血、脈搏及一般情況，給足量止痛藥，避免疼痛刺激，治療應(yīng)同產(chǎn)前，不可松懈。 產(chǎn)后訪視：注意有無(wú)高血壓，尿蛋白，必須時(shí)查眼底，如半年血壓降不到正常，尿蛋白不消失、可能是慢高或慢性腎病。,妊娠期高血壓的處理,減輕工作，保證睡眠，在家休息，必要時(shí)住院治療。飲食 食鹽不必限制，長(zhǎng)期低鹽飲食易發(fā)生產(chǎn)后血循環(huán)衰竭，若全身浮腫應(yīng)限制食鹽。

19、藥物 苯巴比妥0.03～0.06g或安定2.5mg，1日3次口服，保證睡眠。,,子癇前期/中、重度妊高征的處理,應(yīng)住院治療治療原則：子癇的處理,,休息 鎮(zhèn)靜解痙 降壓合理擴(kuò)容必要時(shí)利尿密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài)適時(shí)終止妊娠,,鎮(zhèn)靜藥物,(1) 安定口服5mg每日3次或10mg肌注。重癥10mg靜推，慢。(2) 冬眠藥物,,冬眠藥物,冬眠藥物，硫酸鎂治療效果不佳可應(yīng)用。冬眠1號(hào)合劑（杜冷?。ㄟ咛驵ぃ?/p>

20、100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg）加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴。哌替啶50mg、異丙嗪25mg IM。緊急情況：1/3量溶于25%葡萄糖液20ml緩慢靜推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml靜滴。氯丙嗪 慎用,,解痙藥物,硫酸鎂 有預(yù)防和控制子癇發(fā)作作用，適用于先兆子癇和子癇患者。對(duì)宮縮和胎兒無(wú)不良影響。,,用藥方法毒性反應(yīng)注意事項(xiàng),硫酸鎂,,硫酸鎂用藥方法,肌注： 首次25%硫酸鎂20m

21、l加2%普魯卡因/利多卡因2ml，深部臀肌注射，每6小時(shí)1次； 缺點(diǎn)是血中濃度不穩(wěn)定，并有局部疼痛。靜脈給藥： 首次25%硫酸鎂20ml溶于25%葡萄糖液20ml中，緩慢靜推，5-10min,繼以25%硫酸鎂60ml溶于10%葡萄糖液500ml中靜滴， 滴速以每小時(shí)1~2g為宜，不得超過(guò)2g/h， 日量15～20g/25~30g。,,MgSO4·7H2O應(yīng)用：,抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢

22、沖動(dòng)，阻斷神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)→骨骼肌松弛。Mg2+過(guò)血腦屏障，影響CNS，止抽搐。降低腦細(xì)胞耗氧量，改善腦水腫，降顱壓。舒張子宮內(nèi)血管周圍平滑肌，擴(kuò)張血管，增加子宮血流。Mg2+刺激臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞，釋放PGI2→擴(kuò)張血管、降低血小板聚集？心臟增加搏出量而無(wú)心肌抑制。,作用機(jī)制：主要止抽搐，而不降壓！,輕度妊高癥,方案I：低分子右旋糖酐500ml或5％葡萄搪500ml各加硫酸鎂7.5g，總量15g，滴速1.0-2.0g／h，停點(diǎn)

23、滴5—6小時(shí)后肌注硫酸鎂5g，日劑量20g，次日重復(fù)給藥，3—5日為一療程。,中、重度妊高癥,中、重度妊高癥：方案Ⅱ、ⅢII肌注硫酸鎂5g為負(fù)荷量，繼靜脈滴注如方案I。III靜脈輸液，經(jīng)莫非氏管快速滴注負(fù)荷量2．5g，繼方案I用藥。IV莫非氏管2.5—4g,肌注5g，繼續(xù)方案I，適用于子癇患者，以上用藥方案前均應(yīng)了解此前MgSO4的量，估評(píng)體內(nèi)積蓄量。,硫酸鎂毒性反應(yīng),硫酸鎂中毒首先為膝反射消失，隨后出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸

24、抑制，嚴(yán)重者心跳突然停止。,,硫酸鎂注意事項(xiàng),用藥前及用藥中定時(shí)查膝反射 ，膝腱反射必須存在；尿量每24小時(shí)不少于600ml，每小時(shí)不少于25ml；出現(xiàn)鎂中毒立即靜注10%葡萄糖酸鈣10ml。呼吸＞16次/分。腎功能不全時(shí)要減量或停用。有條件定時(shí)監(jiān)測(cè)血Mg2+濃度。,,血清Mg2+濃度 ：,血清Mg2+(mg/dl）,1.2~2.0 0.75~1.0,4~8（2.0~3.5mm

25、ol/L）1.7~3.0,9~12 (4.0~5.0mmol/L） >3.0,15~17 (>6.0mmol/L）,30~35 (>12.0mmol/L）,臨床變化,正常水平,治療水平,膝腱反射消失,肌肉麻痹，呼吸停止,心跳停止,,,,MgSO4 優(yōu)點(diǎn),便宜,使用方便, 不需心電監(jiān)護(hù)比安定, 魯米那等鎮(zhèn)靜作用少如果對(duì)硫酸鎂不耐受, 用苯妥英鈉 1~1.5g IV /h, 根據(jù)體重, 以后250~500m

26、g q10~12h, 口服或IV 持續(xù), 血濃度 10~20µg/ml,MgSO4·7H2O副作用 ：,降壓藥,僅用于血壓過(guò)高的患者：,用法,,肼本達(dá)嗪拉貝洛爾 柳氨芐心定卡托普利（甲巰丙脯酸）硝苯地平（心痛定）甲基多巴硝普鈉 等,常用的藥物：,血壓 160/110mmHg舒張壓≥14.7kPa(110mmHg)平均動(dòng)脈壓≥18.7kPa(140mmHg),,,常用的降壓藥物,肼笨達(dá)嗪：1

27、0～20mg，每日2～3次口服；或40mg加于5%葡萄糖液500ml靜滴。卡托普利：20～50mg口服，每日3次。可降低胎盤(pán)灌注量，應(yīng)慎用。 硝苯地平：10mg口服，每日4次，24小時(shí)總量不超過(guò)60mg。咬碎后舌下見(jiàn)效快。甲基多巴：250～500mg口服，每日3次； 或250 ～500mg 加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴，每日1次。硝普鈉：60mg加于10%葡萄糖液1000ml內(nèi)，緩慢靜滴。用藥不超過(guò)72小時(shí)，用藥期間應(yīng)

28、監(jiān)測(cè)血壓及心率。,,治療重先兆子癇常選降壓藥 ：表-1,治療重先兆子癇常選降壓藥 ：表-2,治療重先兆子癇常選降壓藥 ：表-3,治療重先兆子癇常選用降壓藥 ：表-1,治療重先兆子癇常選用降壓藥 ：表-2,降壓藥注意事項(xiàng)：,個(gè)體差異大。降壓過(guò)速，致胎兒窘迫，尤其在FGR或胎心異常時(shí)。血壓波動(dòng)大，易致腦出血、胎盤(pán)早剝。硬膜外麻醉可降血壓的15%，常需減藥量。持續(xù)意識(shí)喪失、視乳頭水腫、一側(cè)性癥候、硫酸鎂用后仍抽搐、分娩48小時(shí)以上仍抽

29、搐作CT除外腦出血等。,擴(kuò)容治療-慎用,擴(kuò)容的指征： 常用擴(kuò)容劑： 白蛋白、血漿、全血、右旋糖酐及平衡液等。應(yīng)在解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，擴(kuò)容治療時(shí)嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、血壓及尿量，防止肺水腫和心衰發(fā)生。,,紅細(xì)胞壓積≥0.35全血粘度比重≥3.6血漿粘度比重≥1.6尿比重>1.020,血液濃縮,,利尿藥-慎用,利尿藥的應(yīng)用僅限于全身性水腫、心衰、肺水腫、腦水腫及血容量過(guò)高伴潛在肺水腫者。速尿： 20～40

30、mg緩慢靜注；甘露醇： 用于腎功能不全，出現(xiàn)少尿、無(wú)尿或需降顱壓時(shí)效佳。20%甘露醇250ml，快速靜滴15～20分鐘內(nèi)滴完。 妊娠期高血壓心力衰竭、肺水腫者忌用。,,適時(shí)終止妊娠,經(jīng)治療適時(shí)終止妊娠是重要措施終止妊娠指征終止妊娠的方式,,引產(chǎn)剖宮產(chǎn),,終止妊娠指征,先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療24～48小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；先兆子癇孕婦，胎齡超過(guò)34周，治療好轉(zhuǎn)；先兆子癇孕婦，胎齡不足34周，胎盤(pán)功能減退，胎兒

31、已成熟；先兆子癇孕婦，胎齡不足34周，胎盤(pán)功能減退，胎兒未成熟，促胎肺成熟后；子癇控制后2/ 6～12小時(shí)的孕婦。,,引產(chǎn),適用于宮頸條件成熟，即宮頸柔軟且宮頸管已消失者行人工破膜后加用催產(chǎn)素靜滴，或單用催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)。,,剖宮產(chǎn),① 有產(chǎn)科指征；② 宮頸條件不成熟，短期不能經(jīng)陰道分娩；③ 引產(chǎn)失?。虎?胎盤(pán)功能明顯減退，已有胎兒窘迫征象。,,子 癇,先兆子癇：伴有頭痛、眼花、視物不清等癥狀為先兆子癇。 子 癇：

32、在上述基礎(chǔ)上有抽搐甚至昏迷，分類產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時(shí)子癇、產(chǎn)后子癇。,子癇的處理 產(chǎn)后24小時(shí)-10天,除上述治療外，還應(yīng)做到：①控制抽搐②護(hù)理③嚴(yán)密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)與處理腦溢血、肺水腫、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥。,,控制抽搐,首先硫酸鎂，必要時(shí)加用強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥，血壓過(guò)高加用降壓藥?kù)o滴。降低顱壓用20%甘露醇250ml快速靜滴，出現(xiàn)肺水腫用速尿20～40mg靜注。使用抗生素預(yù)防感染。,,護(hù)理,應(yīng)安置于單人暗室，避免聲光刺激，

33、絕對(duì)安靜，治療與護(hù)理操作輕柔；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量（留置導(dǎo)尿管），記錄出入量；防止受傷，專人護(hù)理，加用床檔，防止從床上跌落。應(yīng)取出假牙于上下臼齒間放纏紗布的壓舌板，防止咬傷唇舌。,,妊娠期高血壓疾病-相關(guān)問(wèn)題,,國(guó)際通用妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn),Diagnosis of Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy,重度子癇前期的臨床癥狀和體征,收縮壓≥160~1

34、80mmgHg，或舒張壓≥110mmHg24小時(shí)尿蛋白＞5g血清肌酐升高少尿，24小時(shí)尿＜500ml肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶——AST、ALT升高）胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺(jué)障礙、上腹部或右上腹部痛）,PREECLAMPSIA嚴(yán)重程度,異常所見(jiàn) 輕

35、 重舒張壓 <100mmHg ≥110mmHg蛋白尿 微量~1+ 2+ (≥300mg/24h) (≥2g/24h)

36、頭痛 無(wú) 有視力障礙 無(wú) 有上腹痛 無(wú) 有少尿

37、 無(wú) 有抽搐 無(wú) 有（子癇）血肌酐 正常 上升血小板減少

38、 無(wú) 有肝酶升高 無(wú) 明顯FGR 無(wú) 明顯肺水腫

39、 無(wú) 有,,,,妊娠高血壓疾病 診斷標(biāo)準(zhǔn)比較我國(guó)83年診斷標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)際2000年通用標(biāo)準(zhǔn)妊娠高血壓 妊娠期高血壓,可有水腫妊高征 先兆子癇(preeclampsia) 輕 蛋白尿≥ 0.

40、5g/24h 輕≥ 0.3g/24h 中 如 ≥ 2g/24h 重 ≥ 5g/24h 重≥ 2g/24h* 先兆子癇 子癇 子癇高血壓病并妊高征 慢高并先兆子癇高血壓病并妊娠

41、 慢高并妊娠,,,,,,,,,,*ACOG 5g/24h,一、妊娠期高血壓 疾病分類中， 先兆子癇診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變：,取消水腫 尿蛋白標(biāo)準(zhǔn) 血壓方面,診斷標(biāo)準(zhǔn)為何取消水腫？,正常孕婦中太多致水腫的因素太多 沒(méi)有特異性！為何取消 Bp +30/+15mmHg或 /+15　 但 Bp＜140/90？正常孕婦中發(fā)生率高,文獻(xiàn),Lev

42、ine(2000) 4302例 92% 一次 /≥15 50% 二次 /≥15 North(1999) 1493例 27.3% ≥ 30/15 Villars Sibai (1989) 67% 妊娠不良結(jié)局與血壓正常者一樣,英國(guó)（1994）統(tǒng)計(jì)子癇發(fā)病率為0.049%,其中20%

43、Bp＜140/90 即孕婦中發(fā)病率0.01%（1/萬(wàn)）如按原標(biāo)準(zhǔn)： North： 多診斷先兆子癇 2700例 Levine： 多診斷先兆子癇5000例 Villars Sibai：多診斷先兆子癇6700例 對(duì)臨床 不實(shí)用 對(duì)科研 特異性不高 對(duì)孕婦 增加壓力,有關(guān)尿蛋

44、白的標(biāo)準(zhǔn),1 ≥300mg/24h 或 1+2 尿蛋白300mg+BP<140/90 預(yù)后無(wú)改變3 尿蛋白300mg+BP ≥140/90預(yù)后不良,三、輕度先兆子癇處理相關(guān)問(wèn)題,住院與在家休息？用不用降壓藥？用不用MgSO4？,1 住院與在家休息？,Barton等：COG1999；42：458,,輕先兆子癇傳統(tǒng)住院處理,平均住院日（天）,延長(zhǎng)妊期（天）,圍產(chǎn)兒死亡,胎盤(pán)早剝（,%,）,0.9-1.

45、7%,Gilstraps,與,Sibai 976,例,12~24,21~24,0~9,‰,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,隨機(jī)住院與在家休息,早產(chǎn)下降與預(yù)后無(wú)區(qū)別，發(fā)展成重PIH無(wú)區(qū)別，轉(zhuǎn)NICU無(wú)區(qū)別。孕婦愿在家休息，定期醫(yī)院監(jiān)測(cè)！,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2 用不用降壓藥 ？,文獻(xiàn)總結(jié)11篇，其中10篇病例均在100例以下，用降壓藥對(duì)延長(zhǎng)妊周、圍產(chǎn)兒死亡無(wú)

46、區(qū)別，但BW<10%（SGA）↑。意大利報(bào)道兩組：145例用硝苯地平與138例不用。結(jié)論：圍產(chǎn)兒預(yù)后無(wú)改善出生體重?zé)o區(qū)別轉(zhuǎn)NICU無(wú)區(qū)別,2 用不用降壓藥？,美總結(jié)1983~1998年6篇文獻(xiàn) 655例輕先兆子癇，企圖延長(zhǎng)孕周，改善預(yù)后，其中對(duì)照用安慰劑或休息 結(jié)果：對(duì)延長(zhǎng)孕周、改善母兒預(yù)后、防止發(fā)展成重先兆子癇等均無(wú)差別。輕先兆子癇用降壓藥后尚無(wú)改善妊娠結(jié)局的證據(jù)！,3 輕先兆子癇用

47、不用MgSO4？,3500例中用子癇發(fā)生率1.5 %不用子癇發(fā)生率3 %與其不良反應(yīng)比較值不值！,Witlin et al。Am J OG 1997；176：623,Livingston等前瞻性總結(jié)222例輕先兆子癇進(jìn)展 MgSO4組 安慰劑組 (n=1

48、09) (n=113)重度高血壓 10(9.2) 14(12.4)持續(xù)頭痛 6(5.5) 6(5.3) 上腹痛 3(2.8) 2(1.8) 視覺(jué)障礙 2(1.8)

49、 2(1.8)重先兆子癇 14(12.8) 12(16.8) P > 0.05,,,,分娩結(jié)局 MgSO4 安慰劑 (n=109)

50、 (n=113)剖宮產(chǎn)率30(30) 27(25) 宮縮乏力1(1) 1(0.9)產(chǎn)后出血500±200 500 ±200羊絨炎3(3) 3(2.7) 子宮內(nèi)膜炎6(5.3)

51、 5(4.3) Apgar 1’7.7 ±1.5 7.8 ±1.6Apgar 5’8.7 ±0.07 8.8 ±0.64產(chǎn)時(shí)糞染24(23) 17(15)平均收縮壓159 ±14 162 ±15平均

52、舒張壓101 ±9 103 ±9 P > 0.05 OG 2003;101:217,,,,產(chǎn)前門(mén)診：每周2次，除常規(guī)檢查外,母：其他癥狀（上腹痛、頭痛等……）血小板、血色素肝功胎兒：胎動(dòng)NST，如無(wú)反應(yīng)BPP或OCTBUS/3-4周,四、重先兆子癇及子癇處理：,（

53、一）子癇處理原則（二）MgSO4·7H2O應(yīng)用（三）降壓藥的應(yīng)用（四）擴(kuò)容及利尿（五）終止妊娠,（一）子癇處理原則：,控制抽搐（重先兆子癇則防抽搐）糾正缺氧與酸中毒控制血壓終止妊娠（控制抽搐后）,子癇圍產(chǎn)兒死亡率(PMR),平均9~23% 死因： <28周, 93% 早產(chǎn)

54、 32周, 9% 胎盤(pán)早剝 上海(2001): 71.8% 胎 窘,（一）MgSO4 應(yīng)用：,保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞不被自由基破壞競(jìng)爭(zhēng)性拮抗致癲癇物受體 解除血管痙攣?zhàn)饔糜邢?作用機(jī)制：主要止抽搐，而不降壓！,硫酸鎂適應(yīng)癥,MgSO4 預(yù)防子癇抽搐及發(fā)作1995年 Eclampsia Trial Group(1690子癇者),——控制子癇抽搐及再抽,2p<0.

55、00001,即使用硫酸鎂后：,75~90年：6篇文獻(xiàn)，648例，再抽9.7%（1.9~38%）90~95年：5篇文獻(xiàn)，用硫酸鎂，932例，再抽9.4%用其他藥，935例，再抽23.1%91~97年：5篇文獻(xiàn)，用硫酸鎂，1228例，再抽0.08%用苯妥英，1249例，再抽0.79% P<0.001,Mg

56、SO4 用法 ：,25%硫酸鎂 20ml+10%GS~20ml，IV，5~10min內(nèi)推完25%硫酸鎂 20ml+5%GS 2~3g/h，IV，Qid硫酸鎂5g，IM（深臀部），1~2g/d，根據(jù)病情硫酸鎂總量25~30g/d,硫酸鎂注意事項(xiàng)：,尿量≥25ml/h。膝腱反射存在。呼吸＞16次/分。備葡萄糖酸鈣1g搶救用。腎功能不全時(shí)要減量或停用。有條件定時(shí)監(jiān)測(cè)血Mg2+濃度。,美國(guó)Parkland Memoral Hos

57、pital治療重先兆子癇及子癇方案,20%MgSO4·7H2O 4g IV，<1g/min。50%硫酸鎂5g（10ml）+2%利多卡因1ml（止痛），兩側(cè)臀部深I(lǐng)M。如15min后仍抽搐，+20%硫酸鎂2g，IV，<1g/min。如婦女個(gè)子大，可加用4g。50%硫酸鎂5g IM q4h，同時(shí)注意呼吸、膝腱反射、尿量。分娩24h后停用。,他們認(rèn)為：1g/h IV與5g q4h IM效果一樣。,,,（二）降壓

58、藥的應(yīng)用：降壓藥指征,1、用于重先兆子癇過(guò)高血壓：≥160/或/105~110 mmHg，使血壓維持140~150/90~100 mmHg。2、如有慢高孕前已用，則妊期繼續(xù)用選擇降壓藥：不降低母心、腎、胎盤(pán)血流對(duì)胎兒無(wú)不良影響禁用 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶拮抗劑(ACEI)如卡托普利(開(kāi)搏通,巰甲丙脯酸) 或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑, 如纈沙坦, 科來(lái)亞.,降壓藥的應(yīng)用 ：,3、降壓藥不能止抽搐：美國(guó)總結(jié)1994~1998年4篇文獻(xiàn)重

59、先兆子癇治療中,,,,,,RR 0.31，95%CI（0.13~0.72）4、輕先兆子癇用不用降壓藥對(duì)母兒預(yù)后無(wú)區(qū)別：,,,,,,,,,,,,（三）擴(kuò)容及利尿：,擴(kuò)容的利弊：,,,（三）擴(kuò)容：子癇發(fā)病率 5/萬(wàn)，發(fā)展中國(guó)家6-100/萬(wàn) 上海（2001）129/萬(wàn)，MMR：0.88%,硫酸鎂+降壓藥效果最好！,按子癇占孕產(chǎn)婦死亡15%, 全世界每年50 000 因子癇死亡!,子癇孕產(chǎn)婦死亡率（MMR）：,擴(kuò)容及利尿：,擴(kuò)容要有指征

60、：硫酸鎂+降壓藥后擴(kuò)容HCT>35%，血漿粘稠度>1.6~1.7尿比重>1.020尿量<25~30ml/h中心靜脈壓<7cm水柱,擴(kuò)容及利尿：,擴(kuò)容禁忌癥：肺水腫、心衰、腎衰、腦水腫。,現(xiàn)對(duì)擴(kuò)容基本持否定態(tài)度，除非產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血、少尿。,擴(kuò)容及利尿：,利尿劑：適應(yīng)癥：肺水腫、腦水腫、心衰。利尿劑：速尿、甘露醇、克尿塞、 氨苯喋啶。使用中問(wèn)題：減少血容

61、量、加重血濃縮、 減少胎盤(pán)灌流。,（四）終止妊娠：,50~60年代條件限制，發(fā)現(xiàn)期待治療至≥37周，終止妊娠預(yù)后不好。,重度先兆子癇新生兒預(yù)后,期待療法（均≤7天）：,48h后分娩預(yù)后差，38.6%胎兒狀況差母：子癇↑，胎盤(pán)早剝↑（13.6%）C/S率↑（57%）胎兒：死胎↑，F(xiàn)GR↑(31%)，羊水過(guò)少↑（21%）新生兒：臍血pH<7.15↑，轉(zhuǎn)NICU↑,80年代積極處理:,<34周：控制病情

62、，促肺成熟，盡快終止妊娠HELLP、腎病綜合征、先兆子癇、羊水過(guò)少、FGR等 但越早終止妊娠，圍產(chǎn)兒死亡率越高 <28周, 93%, ≥32周 9%,重度妊高病圍產(chǎn)兒結(jié)局：,孕周 例數(shù) 圍產(chǎn)兒死亡 新生兒 死胎

63、 n % n %28~ 5 0 0 5(4) 100.030~ 11 0

64、 0 9(3) 81.832~ 17 3 17.7 6(3) 35.334~ 51 1 2.0 5(3) 9.836~

65、 32 0 0 2(1) 6.337~ 249 0 0 0 0合計(jì) 365 4

66、 1.1 27 7.4,,,,,,,劉玉潔，董悅等，中國(guó)優(yōu)生優(yōu)育，2000，11：5,新生兒存活情況,孕周 平均體重(g) 存活率(%) 健康存活率(%) 28 1150 75 67 29 1250 81

67、 74 30 1400 87 81 31 1550 93 87 32 1750 95

68、 90 33 2000 97 93 34 2200 98 95 35 2400 99 97

69、36 2600 99+ 98,,,,重先兆子癇積極終止妊娠圍產(chǎn)兒預(yù)后,,,看出PMR與孕周更相關(guān)。,過(guò)去20年，即使延長(zhǎng)10~14日，<30周早產(chǎn)兒存活極低，對(duì)遠(yuǎn)離足月的重“PIH”期待療法無(wú)意義。,,Lepez-Llera 54 30 9%,,90年代以來(lái)，對(duì)重先兆