冠心病--穩(wěn)定型心絞痛

1、,穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris,,,,,目 錄,一、冠心病定義、病因及其機制,二、穩(wěn)定型心絞痛診斷和臨床評價,,4,1,2,3,三、中醫(yī)學對冠心病的理解,四、穩(wěn)定型心絞痛的治療,冠心?。褐腹跔顒用}粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）冠狀動脈功能性改變即冠狀動脈痙攣導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronary heat disease，CHD），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病

2、（ischemic heart disease，IHD）.,一、概念,,二、危險因素（一）,不可干預的因素年齡：>40歲，49歲以后進展較快 青壯年、兒童尸檢中有發(fā)現(xiàn)性別：男性、絕經(jīng)后女性遺傳：早發(fā)動脈粥樣硬化疾病的家族史 （男<55歲，女<65歲）,二、危險因素（二）,可干預的因素（理化因素） 高血壓：患病率是血壓正常者3-4倍 血脂異常：TC／LDL-C ↑ 、HDL-C↓

3、 糖尿?。旱任０Y，彌漫多支病變 肥胖 ：BMI，腰臀比,代謝綜合征：肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常同時存在，是本病的重要危險因素,二、危險因素（三）,可干預的因素（生活方式）吸煙：患病率和死亡率高2-6倍，包括被動抽煙飲食：高飽和脂肪、高膽固醇、高熱量職業(yè)：體力活動過少A型性格：性急、競爭性強,二、危險因素（四）,新發(fā)現(xiàn)其他危險因素：同型半胱氨酸（H型高血壓）胰島素抵抗纖維蛋白原、凝血因子異常病毒、衣原體感

4、染,三、發(fā)病機制,脂質(zhì)浸潤學說血栓形成學說平滑肌細胞克隆學說內(nèi)皮損傷反應學說,三、發(fā)病機制,不穩(wěn)定斑塊的破裂和血栓形成是冠心病的基礎,四、冠心病臨床分類,,慢性心肌缺血綜合征,,,,急性冠脈綜合征（ACS）,四、冠心病臨床分類,1、慢性心肌缺血綜合征： 主要發(fā)病機制：冠脈病變不嚴重 需氧量增加性心肌缺血（主要矛盾）2、急性冠脈綜合征： 主要發(fā)病機制：冠脈病變嚴重為主（主

5、要矛盾） 不能滿足日常需氧量,,,,,,,,,,,中層,管腔,管腔,脂核,脂核,易損斑塊,穩(wěn)定性斑塊,,,,穩(wěn)定性心絞痛,,破裂出血,非閉塞性血栓（白色血栓））,ST段壓低和/或T波倒置,ST段抬高,不穩(wěn)定性心絞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),,,,,,,,,,,纖維帽,中層,ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),閉塞性血栓（紅色血栓）,急性冠脈綜合征,,心絞痛（ang

6、ina pectoris）主要分為：穩(wěn)定型（stable angina pectoris）不穩(wěn)定型（unstable angina pectoris）,,,,,管腔,脂核,,,,,管腔,脂核,,,,中層,纖維帽,穩(wěn)定性斑塊,易損斑塊,定義 是在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征,特點 陣發(fā)性的前胸壓榨性的疼痛或憋悶感覺,3/10/2024,14,穩(wěn)定型心絞痛（Stabl

7、e Angina）,好發(fā) 男性 40歲以上 冬春季節(jié),勞累情緒激動飽食受寒陰雨天氣急性循環(huán)衰竭,誘發(fā),3/10/2024,15,,3/10/2024,16,心絞痛（Angina pectoris）,,心為什么會痛?,發(fā)病機制,心肌氧耗由心肌張力，收縮強度和心率決定， 常用“心率×收縮壓”作為估計心肌

8、氧耗的指標,冠脈血流不能滿足心肌代謝需要，引起 心肌缺血缺氧即產(chǎn)生心絞痛,3/10/2024,17,,心肌缺血、缺氧,冠脈狹窄、痙攣心肌負荷增加及氧耗增加,大腦,心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)及相應的脊髓段,胸骨后及左臂內(nèi)側,發(fā)病機理及病理生理,正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲備能力。劇烈體力活動時冠脈擴張，血流量可增加到休息時6～7倍，缺氧時血流量可增加4～5倍,3/10/2024,19,發(fā)病機制

9、動脈硬化致冠脈狹窄，血流量減少，對心肌供血量比較固定，如尚能應付心臟平時的需要，則休息時可無癥狀 心肌血液供求矛盾加劇，心絞痛發(fā)生,心絞痛（Angina pectoris）,3/10/2024,20,,常見誘因—勞累 情緒激動 飽餐 寒冷刺激 急性循環(huán)衰竭,基本病因—冠狀動脈粥樣硬化,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”減少,供求之間矛盾加深導致心絞痛,,,心絞痛（Angina

10、pectoris）,3/10/2024,22,1、2或3支動脈直徑減少＞70%：分別為25%左右,左主干狹窄：5～10%,無顯著狹窄：15％（冠脈痙攣、 冠脈微血管病變、兒茶酚胺分泌過多等）,病理解剖,,臨床表現(xiàn),癥狀,部位 性質(zhì) 誘因 持續(xù)時間 緩解方式,,體征,以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點：,臨床表現(xiàn)：癥狀（發(fā)作性胸痛的特點）,部位： 胸骨體上、中段之后

11、，常放射至左肩、臂內(nèi)側達無名指、小指或至頸、咽、下頜部。,性質(zhì)：壓迫，發(fā)悶或緊縮感。,誘因：常由勞累、激動、飽食、吸煙、寒冷、心動過速等誘發(fā)。,緩解：疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩解舌下含服硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)緩解。,心絞痛（Angina pectoris）,3/10/2024,24,視診：表情焦慮觸診：汗出，肢冷，交替脈聽診：心率增快，血壓升高 第三或第四心音奔馬律 心尖區(qū)收縮期雜音（乳頭肌缺血致

12、二尖瓣關閉不全） 第二心音逆分裂,心絞痛（Angina pectoris）,,3/10/2024,25,體征,心絞痛（Angina pectoris）,,3/10/2024,26,心臟ｘ線檢查 無異常發(fā)現(xiàn) 心影增大，肺充血等,實驗室和其他檢查,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,心電圖檢查： 靜息：半數(shù)可正常，或有陳舊性心 肌梗死表現(xiàn),左心室肥厚,心

13、 律失常（傳導阻滯,早搏等） 發(fā)作：ST段壓低，T波倒置 心電圖負荷試驗,,V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段呈水平型下移 ＞0.1mV,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECG,運動心電圖,運動前 運動中 運動后,,心電圖負荷試驗 ★運動負荷試驗（exercise test） 運動方式：分級踏板或蹬車運動. ★陽性標準：ST段水平型或下斜型

14、壓低≥0.1mV持續(xù)2分鐘 ★疼痛發(fā)作、室性心動過速、血壓 下降：停止運動 ★禁忌證：心肌梗死急性期、不穩(wěn) 定型心絞痛、明顯心衰、嚴重心 律失?；蚣毙约膊≌?。,動態(tài)心電圖：,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,心 肌 缺 血,心 律 失 常,動態(tài)心電圖:紀錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。3個“1”—ST段下移?1mm，持續(xù)時間?1min，間隔時間?1min,超聲心動圖檢查：評價心室大

15、小，左室局 部和整體功能，除外瓣 膜病和肥厚型心肌病。負荷超聲檢查：多巴酚丁胺負荷試驗。 心肌造影：,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,放射性核素檢查：　　T1-心肌顯象：兼作負荷試驗，灌注缺 損見于心肌缺血區(qū)。 核素心腔造影：可測定左室功能及顯示室 壁運動障礙。

16、,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,201,冠狀動脈造影： 嚴重穩(wěn)定型心絞痛（CCS3級）,藥物不能控制癥狀 CCS1～2級,有心梗病史或低負荷狀態(tài)下即有心肌缺血表現(xiàn)心絞痛伴束支傳導阻滯，核素檢查證實易誘發(fā)缺血者 嚴重室性心律失常者 曾行PCI或CABG再次發(fā)生中、重度心絞痛者 因臨床或特殊職業(yè)需要，需明確診斷者,診斷 發(fā)作特點、體征、危險因素

17、 除外其他原因 實驗室檢查有助診斷,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,心絞痛的分級（CCSC）： I級 ：一般體力活動（如步行和登樓）不受限， 僅在強、快或長時間勞力時發(fā)生心絞痛。 II級 ：一般體力活動輕度受限，快步、飯后、 寒冷或風中行走、情緒激動發(fā)作心絞痛， 平地步行兩個街區(qū)以上或登一樓以上引發(fā) 的心絞痛。,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Ang

18、ina）,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,心絞痛的分級（CCSC）：,III級：一般體力活動明顯受限，步行1～2個 街區(qū)，登1樓引發(fā)心絞痛。IV級：一切體力活動都引起不適，靜息可發(fā) 生心絞痛。,鑒別診斷： 心臟神經(jīng)癥 急性心肌梗死 肋間神經(jīng)痛 食管疾病,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,預 后,穩(wěn)定型心絞痛

19、（Stable Angina）,平均年死亡率約為2～3%,非致死心梗發(fā)生率約2～3%,治 療,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,治療原則,改善冠狀動脈的血供,同時治療動脈粥樣硬化,降低心肌的耗氧,治療,目的：終止發(fā)作、預防心肌梗死和猝死一、發(fā)作時的治療休息，去除誘因，立即停止活動,藥物治療,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,藥物治療原則,1、遵循指南建議給予規(guī)范化藥物治療；2、個體化選擇用藥方案；3、關注藥

20、物的相互作用和不良反應；4、關注藥物對運動耐量的影響；5、提高患者的服藥依從性；6、發(fā)揮臨床藥師的作用。,冠心病治療藥物分為,改善予后藥物 --阿司匹林 --他汀類藥物 --血管緊張素轉換酶抑制劑 --B受體阻滯劑改善心絞痛藥物 --B受體阻滯劑 --鈣通道阻滯劑 --硝酸酯類 --伊伐布雷定和心肌代謝藥物曲美他嗪,,二、緩解期的治療

21、硝酸酯制劑： 硝酸異山梨醇酯 單硝酸異山梨醇酯 β受體阻滯劑 減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮力和氧耗量，用于 勞累型心絞痛的發(fā)作鈣通道阻滯劑 抑制鈣離子進入細胞內(nèi) 抑制心肌細胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用 從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴張冠狀動脈，解除冠脈痙攣。 用于變異型心絞痛的治療。,,4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預防血栓形成

22、6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA—再通8.外科手術：冠狀動脈搭橋術（CABG）,,,,50,,,,β受體阻滯劑,緩解期的治療,硝酸酯制劑,鈣通道阻滯劑,抗血小板藥物,調(diào)脂藥物,硝酸異山梨酯,阿司匹林,他汀類,地爾硫卓,倍他樂克,介入及外科搭橋,,心血瘀阻證證機概要：血行瘀滯，心脈不通。 治法：活血化瘀，通脈止痛。例方：血府逐瘀湯加減。氣滯心胸證證機概要：情志抑郁，氣滯心

23、胸，血脈不和治法：疏調(diào)氣機，和血舒脈。例方：柴胡疏肝散加減。,,痰濁閉阻證證機概要：痰濁盤踞，胸陽失展，氣機痹阻，脈絡阻滯。 治法：通陽泄?jié)?，豁痰宣痹。例方：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減陰寒凝心證證機概要：素體陽虛，陰寒凝滯，氣機痹阻，心陽不振。 3、治法：辛溫散寒，宣通心陽。 4、例方：枳實薤白桂枝湯合當歸四逆散加減,,氣陰兩虛證病機概要：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈代表方：生脈散合

24、人參養(yǎng)榮湯加減心腎陰虛證證機概要：心腎陰虛，心失所養(yǎng)，陰虛火旺，血脈不暢。 治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡。例方：天王補心丹合炙甘草湯,,心腎陽虛病機概要：陽氣虛衰，心陽不振，命門火衰，血行瘀滯治法：溫補陽氣，振奮心陽。例方：參附湯合右歸飲湯。,,中醫(yī) 冠心病 胸痹？,,,,痹：痛“閉”閉阻不通之意，病機實質(zhì)即各種病因所致心脈痹阻，而表現(xiàn)“不通則痛”,胸：病位于心胸，通常所指膻中周

25、圍，胸骨后,,氣滯血瘀寒凝痰濁氣陰兩虛心腎陰虛心腎陽虛,標實,本虛,發(fā)作時治療： 休 息 硝酸酯類藥物： 硝酸甘油0.3～0.6mg，含服 消心痛5～10mg，含服,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,緩解期治療： 1.治療誘發(fā)心絞痛的伴隨疾病:貧血、甲亢、發(fā)熱、感染、心動過速、藥物（異丙腎、苯丙胺、可卡因等）

26、2.控制動脈粥樣硬化其他危險因素,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,3.硝酸酯類： 消心痛 長效硝酸甘油 單硝酸異山梨酯（無首過效應，每天二次，生物利用度幾乎100%）,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,緩解期治療：,4.β受體阻滯劑： 美托洛爾，比索洛爾等 注意禁忌征，不宜突然停藥 5.鈣拮抗劑：二氫吡啶類（短、長效）

27、 恬爾心 異搏定,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,緩解期治療：,6.PTCA或CABG： CABG：左室功能受損（EF<30%）,左主干 病變，三支病變，一般考慮CABG PTCA：兩支或單支病變則PTCA,穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）,緩解期治療：,,,,心臟康復治療,,心臟康復是治療穩(wěn)定性心絞痛患者的IA推薦,美

28、國IHD診治指南(2012)1,ESC穩(wěn)定性冠心病診治指南(2013)2,中國心臟康復專家共識(2013)3,1. Fihn SD, et al. Circulation. 2012 Dec 18;126(25):e354-4712. Eur Heart J. 2014 Sep 1;35(33):2260-13.中華醫(yī)學會心血管病學分會等. 中華心血管病雜志. 2013;41(4):267-275,,全面的心臟康復治療對穩(wěn)定性心絞痛

29、患者至關重要,全面心臟康復,中華醫(yī)學會心血管病學分會等. 中華心血管病雜志. 2013;41(4):267-275,1．運動類型與運動訓練(1)靜力性運動(static exercise)主要為等長收縮運動，生活中端、提、拉、舉、抗、推、蹲等動作基本都屬于靜力性運動。高強度靜力性運動時肌肉張力高于血壓，肢體血流暫時阻斷，肌肉為無氧代謝，首先消耗肌肉的能量儲備，待運動后再逐步恢復，所以靜力性運動持續(xù)的時間較短。靜力性運動訓練有利于增加

30、肌力，又稱為力量訓練(strength training)，但對耐力和有氧運動能力無顯著作用。,(2)動力性運動(dynamic exercise)主要為等張收縮運動，生活中帶有周期性重復的運動均屬于此類，例如走、跑、游泳、騎車等。動力性運動時肌肉張力增加不顯著，肢體血流量增加，肌肉主要為有氧代謝，因此又將動力性運動稱為有氧運動(aerobic exercise)。動力性運動訓練有利于增加肌肉耐力和心肺耐力，提高機體有氧代謝能力，但是

31、對肌力無顯著作用，又稱為耐力訓練endurance training)或有氧訓練(aerobic training)。,(3)抗阻運動(resistance exercise)介于靜力性與動力性運動之間。在實際生活中一般不存在絕對的靜力性或動力性運動。多數(shù)日?；顒拥男再|(zhì)介于靜力性和動力性運動之間。,運動康復和藥物治療是預防心絞痛發(fā)作并提高運動耐量的重要途徑,運動康復1,藥物治療2,預防心絞痛發(fā)作+提高運動耐量,中華醫(yī)學會心血管病