ards南京軍區(qū)總院

1、2024/3/10,ARDS,1,急性呼吸窘迫綜合征,Acute Respiratory Distress Syndrome,2024/3/10,ARDS,2,急性呼吸窘迫綜合征 以前多稱為成人型呼吸窘迫綜合征（ARDS），是多種原因引起的急性呼吸衰竭，臨床上以進(jìn)行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。近幾年的研究表明，ARDS不是一個(gè)病理過程僅限于肺部的獨(dú)立的疾病，而是全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflamm

2、atory response syndrome，SIRS）在肺部的嚴(yán)重表現(xiàn)。作為連續(xù)的病理過程，其早期階段為急性肺損傷（acute lung injury，ALI），重度的ALI即ARDS。ARDS晚期多發(fā)展為或合并多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），甚至多臟器功能衰竭（multiple organ failure，MOF），故病死率很高，為臨床常見的急、重癥之一。,

3、2024/3/10,ARDS,3,一、定義和概念 急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：ALI是指機(jī)體遭受嚴(yán)重?fù)p傷出現(xiàn)以彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜為主要損傷部位，導(dǎo)致以肺水腫和微小肺不張為病理特征，呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為突出表現(xiàn)的全身炎癥反應(yīng)綜合征。ALI嚴(yán)重到一定程度，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即為ARDS。其實(shí)，從ALI發(fā)展到ARDS的時(shí)間短促，在臨床中無法將ALI和ARDS截然區(qū)分。,2024/3/10,ARDS,4,

4、ALI和ARDS可以單獨(dú)存在，也可以是MODS或MOF的組成部分。發(fā)生ARDS時(shí)患者必然經(jīng)歷過ALI，但并非所有的ALI都是或都要發(fā)展為ARDS。,2024/3/10,ARDS,5,二、病因 已報(bào)道引起ARDS的原發(fā)病達(dá)100余種，涉及臨床各科。因此，不少學(xué)者曾從不同臨床和病理角度命名ARDS，使ARDS的同義詞多達(dá)30余種，如創(chuàng)傷性濕肺、休克肺、呼吸機(jī)肺、脂肪栓塞綜合征和成人肺透明膜病等。根據(jù)在肺損傷中的作用，導(dǎo)致A

5、RDS的原發(fā)病或高危因素可分為兩類,2024/3/10,ARDS,6,直接損傷 包括誤吸（如胃液、淡水或海水、碳?xì)湟后w等），彌漫性肺部感染（包括細(xì)菌、病毒、囊蟲感染和粟粒性肺結(jié)核）或其它部位的感染，淹溺，吸入氯氣、光氣、二氧化硫和煙霧等毒性氣體以及肺挫傷等。,2024/3/10,ARDS,7,2. 間接損傷 各種原因所致的休克、膿毒癥綜合征、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、多發(fā)性骨折、脂肪栓塞，急診大量輸血（液）、重癥胰腺炎等是常

6、見的原因；體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后偶可引起ARDS。膿毒癥綜合征即使沒有臨床低血壓（收縮壓≤12kPa）或肺外感染的征象，亦常并發(fā)ARDS。,2024/3/10,ARDS,8,在上述ARDS原發(fā)病或高危因素中，Pepe或Fowle的兩組前瞻性研究表明，膿毒癥綜合征和胃內(nèi)容物吸入最易并發(fā)ARDS；其它常見的因素包括各種原因引起的休克，嚴(yán)重創(chuàng)傷，大量輸血（液），彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、肺炎、長骨和骨盆骨折和重癥急性胰腺炎等。高危因素的個(gè)數(shù)

7、與ARDS的發(fā)病率有關(guān)，單個(gè)因素＜30％，多個(gè)因素則高達(dá)70％以上。,2024/3/10,ARDS,9,三、發(fā)病機(jī)理 ARDS的發(fā)生機(jī)理目前仍不十分清楚。在ARDS的發(fā)生和發(fā)展過程中，除了某些致病因子直接作用于肺泡上皮和毛細(xì)血管膜導(dǎo)致肺損傷外，大多數(shù)原發(fā)病和誘因并不直接作用于肺臟，它們是通過另一條重要途徑，即通過激活細(xì)胞和體液因素，引發(fā)肺內(nèi)乃至全身過度的或失控性炎癥反應(yīng)（exaggerated or uncontrolled

8、 inflammatory response），即全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），導(dǎo)致對(duì)自身組織的破壞性損傷，形成包括ARDS在內(nèi)的MODS或MOF。但在大多數(shù)情況下，ALI和ARDS卻早于或獨(dú)立于其它臟器功能障礙而發(fā)生，說明了ALI和ARDS的發(fā)生有著其內(nèi)在的影響因素。,2024/3/10,ARDS,10,(一)炎癥細(xì)胞及有關(guān)介質(zhì) 1. 單核－巨噬細(xì)胞 巨噬細(xì)胞在ARDS發(fā)病中的作用近年來倍受重視，認(rèn)為具有始動(dòng)作用。

9、已發(fā)現(xiàn)ARDS發(fā)病6～24ｈ，肺巨噬細(xì)胞數(shù)量即迅速增加，且持續(xù)時(shí)間長。肺巨噬細(xì)胞亦來自骨髓的單核細(xì)胞，是肺的正常細(xì)胞成分。分為４型：肺泡巨噬細(xì)胞（AM）：其數(shù)量為肺泡常駐細(xì)胞的80％；肺間質(zhì)巨噬細(xì)胞；樹突狀細(xì)胞（dendritic cell）；肺血管內(nèi)巨噬細(xì)胞（pulmonary intravascular macro－ phage， PIM）,2024/3/10,ARDS,11,近幾年已先后在犬、豬、羊

10、以及人類發(fā)現(xiàn)。有人估計(jì)，人類的PIM在數(shù)量上可能超過AM，因而在肺的防御、免疫以及ARDS的發(fā)病中的作用更引人注意。根據(jù)研究，創(chuàng)傷、出血、休克、內(nèi)毒素、和低氧血癥等致病因素作用于機(jī)體后，首先激活肺巨噬細(xì)胞。活化的肺血管巨噬細(xì)胞在肺血管內(nèi)膜面不僅產(chǎn)生氧自由基、溶酶體酶、前列腺素和白三烯（LTs）等直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，而且也可產(chǎn)生腫瘤壞死因子（TNF）和白介素（ILs），使多形核粒細(xì)胞（PMN）和血管內(nèi)皮細(xì)胞的膜粘附蛋白及單核細(xì)胞趨化蛋

11、白等表達(dá)，增加了PMN 與血管內(nèi)皮細(xì)胞的粘附，促進(jìn)PMN大量地向肺組織微血管內(nèi)聚集。同樣，活化的肺泡巨噬細(xì)胞在肺泡上皮細(xì)胞附近產(chǎn)生和釋放TNF、氧自由基和一氧化氮，對(duì)肺泡上皮產(chǎn)生損傷作用，對(duì)PMN產(chǎn)生激活和趨化作用。因此，肺泡巨噬細(xì)胞啟動(dòng)了肺組織原位的炎癥反應(yīng)過程。,2024/3/10,ARDS,12,2. 中性粒細(xì)胞 有大量的實(shí)驗(yàn)及臨床尸檢證據(jù)，提示中性粒細(xì)胞在ARDS發(fā)病中有重要作用；80年代甚至認(rèn)為其起中心作用。在致病因子

12、和其它炎癥介質(zhì)（如補(bǔ)體成分、ILs、TNFα和PAF等）的刺激下，中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附、趨化和激活，大量向肺血管床聚集，與毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附，釋放一系列炎性介質(zhì)，導(dǎo)致肺損傷。近年來，中性粒細(xì)胞在ARDS發(fā)病中的中心地位受到嚴(yán)重挑戰(zhàn)。最直接的證據(jù)是，中性粒細(xì)胞嚴(yán)重低下時(shí)，仍可發(fā)生ARDS；某些致病因子可不通過中性粒細(xì)胞，直接損傷肺組織。盡管如此，目前認(rèn)為中性粒細(xì)胞仍是大多數(shù)ARDS重要的損傷效應(yīng)細(xì)胞之一。,2024/3/10,A

13、RDS,13,中性粒細(xì)胞釋放與之有關(guān)的主要介質(zhì)有：補(bǔ)體成分（C5a、C5a des-arg、C5b～9）；氧自由基（包括超氧陰離子、羥自由基和單 線態(tài)氧）和過氧化氫；蛋白水解酶（包括中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶、 膠原酶和組織蛋白酶等）。,2024/3/10,ARDS,14,3. 血小板： ARDS發(fā)病早期，可見血小板在肺血管內(nèi)滯留、聚集，并釋放AAM、5-羥色

14、胺（5-HT）和血小板激活因子（PAF）等一系列介質(zhì)，導(dǎo)致肺血管和支氣管收縮，形成肺動(dòng)脈高壓，通氣/血流比值失調(diào)和肺水腫加重。在ARDS晚期，血小板可釋放表皮生長因子（EGF）、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）等血小板衍生的生長因子，刺激纖維母細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生，促進(jìn)血管修復(fù)。由于纖維母細(xì)胞有絲分裂反應(yīng)的不平衡，可能是重度ARDS患者晚期彌漫性肺纖維化的重要原因。,2024/3/10,ARDS,15,4. 血管內(nèi)皮細(xì)胞：

15、 現(xiàn)認(rèn)為，血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）不僅僅是被動(dòng)受損的靶細(xì)胞，而且有著復(fù)雜的代謝功能，在ARDS的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮積極、主動(dòng)的作用。因此，有人將其歸于活躍的炎癥細(xì)胞或效應(yīng)細(xì)胞。VEC 可選擇性地代謝循環(huán)中一些生物活性物質(zhì)，如5-HT、去甲腎上腺素、緩激肽、血管緊張素Ⅰ等；可釋放氧自由基、花生四烯酸代謝產(chǎn)物、前炎癥因子和生長因子；也可表達(dá)某些粘附分子。除此之外，VEC還可通過下列環(huán)節(jié)參與ARDS發(fā)病：① 調(diào)節(jié)血管張力；② 影響凝血、纖溶過程。

16、,2024/3/10,ARDS,16,5. 肺泡上皮細(xì)胞 分為Ⅰ型肺泡細(xì)胞（pneumocyte typeⅠ，PC-Ⅰ）和Ⅱ型肺泡細(xì)胞（PC-Ⅱ）。它們?cè)贏RDS發(fā)病中的變化，包括直接受損和PC-Ⅱ表面活性物質(zhì)（PS）代謝異常兩個(gè)方面。,2024/3/10,ARDS,17,直接受損高濃度氧及有害氣體吸入，首先損傷肺泡上皮細(xì)胞；溺水（海水或淡水）和胃內(nèi)容物誤吸，亦可損傷肺泡上皮細(xì)胞。Jones等發(fā)現(xiàn)鹽酸和低張鹽水吸入后，可使肺泡

17、-毛細(xì)血管膜（alveolar-capillary membrane， ACM）通透性增加44倍。肺泡上皮直接受損，既可破壞ACM的完整性，導(dǎo)致滲透性肺水腫，又可妨礙氣體交換。,2024/3/10,ARDS,18,(2) PS代謝障礙 ARDS時(shí)，PC-Ⅱ缺血、缺氧，以及大量氧自由基的損傷作用，PS合成發(fā)生障礙。肺內(nèi)大量炎細(xì)胞浸潤，釋放NE和PLA2，對(duì)磷脂單分子膜有很大的破壞性，并可水解PS中的卵磷脂，形成溶血卵磷脂。,20

18、24/3/10,ARDS,19,溶血卵磷脂不僅能抑制PS的活性，還具有細(xì)胞毒性，可加重肺泡和間質(zhì)水腫。此外，隨著ACM通透性增加，進(jìn)入肺泡腔的血漿蛋白，可干擾、抑制PS的功能?？傊?，ARDS時(shí)可有PS合成不足、消耗增多及活性下降并存，最終導(dǎo)致肺泡表面張力增大，肺順應(yīng)性下降，肺泡萎縮，呼吸窘迫。近年來，表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白（SP）異常與ARDS發(fā)病的關(guān)系，日益受到重視。正常SP的功能是促進(jìn)PS吸附于氣液界面，并擴(kuò)展成單分子膜，從而有助于P

19、S發(fā)揮生理功能。,2024/3/10,ARDS,20,(二) 肺組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)導(dǎo)致對(duì)損傷的易感性 1、原位產(chǎn)生炎癥介質(zhì) 2、肺巨噬細(xì)胞＿＿釋放炎癥介質(zhì)、局部趨化因子 3、肺毛細(xì)血管網(wǎng)豐富，血管內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng) SIRS中，肺臟是首位受累的靶器官，受損傷時(shí)間早、程度重、發(fā)生快。上述諸多細(xì)胞及因子作用的結(jié)果，使肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加，通氣/血流比值（V/Q）失調(diào)和肺內(nèi)分流增加，以及肺泡群萎陷。

20、 病理表現(xiàn)：為肺泡上皮及肺血管內(nèi)皮細(xì)胞的不同程度損傷，間質(zhì)及肺泡出血、水腫，透明膜形成，中性粒細(xì)胞肺內(nèi)浸潤，肺血管血栓形成，微肺不張及代償性肺氣腫等。,2024/3/10,ARDS,21,四、臨床表現(xiàn),2024/3/10,ARDS,22,(一) 起病情況 ARDS的癥狀大多在各種原發(fā)疾病過程中逐漸出現(xiàn)，因而起病隱匿，易被誤認(rèn)為是原發(fā)病的加重。有的如并發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷者，可突然出現(xiàn)癥狀，呈急性起病。癥狀大多（＞80％）在原發(fā)病病程的2

21、4～48h出現(xiàn)，但膿毒癥并發(fā)的ARDS６h以內(nèi)即可發(fā)生?；颊呒韧酂o肺部疾患，但ARDS并發(fā)于粟粒性肺結(jié)核、金葡菌肺炎者屢有報(bào)道；即使原有肺部疾患，遭受突然打擊（如創(chuàng)傷、膿毒血癥等）后發(fā)生的急性呼吸衰竭，亦應(yīng)考慮ARDS的可能。,2024/3/10,ARDS,23,(二) 癥狀和體征 典型的癥狀為呼吸頻數(shù)，呼吸窘迫。呼吸頻率常＞20/min，并可呈進(jìn)行性加快，最快可達(dá)60/min以上。隨著呼吸頻率的加快，呼吸困難逐步明顯，以

22、致所有的輔助呼吸肌均參與呼吸運(yùn)動(dòng)，患者仍表現(xiàn)極度呼吸困難，是為呼吸窘迫?？捎胁煌潭瓤人浴Ｉ偬?，晚期可咳出典型的血水痰。缺氧明顯，口唇、甲床發(fā)紺?；颊邩O度煩躁、不安，心率加快。為了維持正常的血氧分壓，必須不斷提高吸入氧濃度；甚至吸入純氧或間歇正壓給氧亦難糾正缺氧，稱為頑固性低氧血癥?？捎猩裰净秀被虻?。,2024/3/10,ARDS,24,體 格 檢 查 早期除呼吸頻數(shù)外，可無明顯呼吸系統(tǒng)體征。隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)

23、吸氣“三凹征”，唇甲發(fā)紺。晚期肺部可聞及支氣管呼吸音，干性羅音，捻發(fā)音以至水泡音。有的合并胸腔積液，而出現(xiàn)相應(yīng)的體征。應(yīng)注意查找ARDS原發(fā)病或并發(fā)癥有關(guān)的臨床表現(xiàn)。如多發(fā)性骨折、脂肪栓塞并發(fā)的ARDS，可有發(fā)熱、神志改變及皮下出血點(diǎn)等；急性胰腺炎并發(fā)者有腹痛、惡心、嘔吐，可有休克表現(xiàn)。ARDS晚期多合并肺部感染，可有畏寒、發(fā)熱、咯痰等癥狀。由于ARDS患者常有隱匿的肺部和腹部感染，且是其高病死率的原因之一，故體格檢查應(yīng)仔細(xì)查找。,20

24、24/3/10,ARDS,25,(三) 臨床經(jīng)過和分期 ARDS的病程往往呈急性經(jīng)過。但有些病例，經(jīng)積極治療，病程較長。典型的ARDS臨床過程可分為四期： 第一期：原發(fā)病急性損傷期，即ARDS的高危因素作用于機(jī)體，引起機(jī)體直接的急性損傷過程。原發(fā)病引起機(jī)體急性損傷的時(shí)間，有些（如創(chuàng)傷）顯而易定；另一些（如氧中毒）則難以確定。本期可無ARDS特異的表現(xiàn)，僅少數(shù)人可有過度通氣所致的低碳酸血癥和呼吸性堿中毒，PaO2仍可正

25、常。只要原發(fā)病損傷因子不是直接作用于肺，本期胸部聽診和Ｘ線檢查可無異常。,2024/3/10,ARDS,26,第二期：潛伏期，又稱外觀穩(wěn)定期。在原發(fā)病引起的急性損傷后６～48ｈ內(nèi)，患者似乎已經(jīng)恢復(fù)，心肺功能亦似穩(wěn)定；但過度通氣仍然持續(xù)，胸片?？梢娨蜷g質(zhì)性肺水腫而形成的細(xì)網(wǎng)狀浸潤影。如果動(dòng)態(tài)觀察，?？砂l(fā)現(xiàn)PaO2、肺血管阻力及血pH等有異常。因此，本期患者雖然病情似乎有改善或穩(wěn)定，但已有即將發(fā)生ARDS的潛在證據(jù)。,2024/3/10,A

26、RDS,27,第三期：急性呼吸衰竭期。患者突然呼吸增快、困難，出現(xiàn)頑固性低氧血癥。胸片見雙肺彌漫浸潤而呈面紗征（hazy appearance）。雙肺可聞及濕羅音。此時(shí)作出ARDS的診斷多不困難。由于大量的肺內(nèi)分流，低氧血癥不能用提高FiO2來糾正；而大都需要機(jī)械通氣支持。本期可短可長。,2024/3/10,ARDS,28,第四期：終末期，又稱嚴(yán)重生理功能異常期。在第三期基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)生高碳酸血癥，提示病情危重，但并非表明發(fā)生不可逆的肺

27、功能損害。由于肺功能改變恢復(fù)較慢，呼吸支持常需持續(xù)數(shù)周至數(shù)月之久。然而，另一些患者，低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)通氣治療毫無反應(yīng)，出現(xiàn)致命的代謝障礙，終致死亡。,2024/3/10,ARDS,29,五、實(shí)驗(yàn)室檢查(一) 外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類 ARDS早期，由于中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)聚集、浸潤，外周白細(xì)胞常呈短暫的、一過性下降，最低可＜１×109/L，桿狀核粒細(xì)胞＞10％。隨著病情的發(fā)展，外周白細(xì)胞很快回升至正常；由于合并感染

28、或其它應(yīng)激因素，亦可顯著高于正常。作為SIRS的一部分，其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一就是外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜４×109/L，或桿狀核＞10％。,2024/3/10,ARDS,30,(二) 血?dú)夥治?低氧血癥是突出的表現(xiàn)。PaO2多＜60mmHg，但有進(jìn)行性下降趨勢時(shí)，即應(yīng)警惕。此時(shí)可以計(jì)算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）， 因其能較好地反映吸氧情況下機(jī)體缺氧的情況，而且與肺內(nèi)分流量（Qs/Qt）有良

29、好的相關(guān)性。早期PaCO2多不升高，其至可因過度通氣而低于正常；若PaCO2升高，則提示病情危重。酸堿失衡方面， 早期多為單純呼吸性堿中毒；隨著病情進(jìn)展，可合并代謝性酸中毒；晚期，可出現(xiàn)呼吸性酸中毒，甚或三重酸堿失衡。此時(shí)預(yù)后極差。有條件時(shí)進(jìn)一步測定中心靜脈氧分壓（PvO2）、組織氧供量（DO2）、組織氧耗量（VO2），以及動(dòng)脈血乳酸水平，以了解組織氧供情況，對(duì)指導(dǎo)臨床治療和判斷病情有重要價(jià)值。,2024/3/10,ARDS,31,(三

30、)Ｘ線檢查 1. 早期：發(fā)病24ｈ以內(nèi)。本期患者雖因肺間質(zhì)水腫等而出現(xiàn)明顯的呼吸急促和紫紺，但第一次胸片檢查可無異常表現(xiàn)，或僅見肺紋理增多呈網(wǎng)狀，邊緣模糊，提示有一定的間質(zhì)性肺水腫改變。重者可見小片狀模糊影。,2024/3/10,ARDS,32,2. 中期：發(fā)病的1～5d。Ｘ線表現(xiàn)以肺實(shí)變?yōu)橹饕卣?，兩肺散布大小不等、邊緣模糊的斑片狀密度增高影，且常融合成大片，成為均勻致密的磨玻璃樣影，有時(shí)可見支氣管氣相（air bron

31、cho-gram）。心緣尚清楚。實(shí)變影常呈區(qū)域性、重力性分布，以中下肺野和肺外帶居多，從而與心源性肺水腫相區(qū)別。,2024/3/10,ARDS,33,3. 晚期：多在發(fā)病5d以上，臨床表現(xiàn)進(jìn)一步加重。Ｘ線胸片見兩肺或其大部呈均勻密度增加，磨玻璃樣變，支氣管氣相明顯，心緣不清或消失，甚至可因廣泛肺水腫、實(shí)變，出現(xiàn)“白肺”。,2024/3/10,ARDS,34,病情好轉(zhuǎn)時(shí)，上述病變逐步吸收，首先從肺泡病變開始，次為間質(zhì)，少數(shù)可殘留肺纖維化。

32、 要注意并發(fā)癥的Ｘ線表現(xiàn)。應(yīng)用機(jī)械通氣，氣道壓較高時(shí)，應(yīng)警惕氣壓傷的可能，注意是否并發(fā)氣胸，尤其是縱隔氣腫。病程超過一周者，大多合并肺部感染。Ｘ線表現(xiàn)為肺泡浸潤性病變，亦可有多發(fā)性膿腫形成。 條件許可時(shí)，可進(jìn)行胸部CT和正電子發(fā)射斷層掃描（positron emission tomographic scans）檢查，對(duì)于了解肺水腫的分布、程度及與心源性肺水腫鑒別，以及肺纖維化程度等，都有一定幫助。,2024/3/10,A

33、RDS,35,(四) 呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性測定 呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性（total respiratory compliance，TRC）包括肺和胸壁順應(yīng)性，其正常值為200ml·0.098kPa-1（200ml/cmH2O），故TRC為100ml· 0.098 kPa-1（100ml/cmH2O）。ARDS患者由于肺水腫，PS異常，肺泡群萎陷，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，TRC常低于50ml· 0.098 kPa

34、-1（50ml/cmH2O），甚至低于30ml· 0.098kPa-1（30ml /cmH2O）。然而，對(duì)于重?；颊邅碚f，難以進(jìn)行常規(guī)的順應(yīng)性測定。在應(yīng)用機(jī)械通氣的情況下，可在潮氣量吸氣末關(guān)閉呼氣環(huán)路，直接讀出壓力表中的數(shù)值，求得TRC。即：TRC＝潮氣量（ml）/表中壓力。若使用呼氣末正壓（PEEP）通氣，則需減去PEEP。則：TRC＝潮氣量（ml）/（表中壓力-PEEP）,2024/3/10,ARDS,36,六、診斷和鑒

35、別診斷 目前ARDS的臨床診斷主要依據(jù)病史、呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動(dòng)脈血?dú)夥治龅冗M(jìn)行綜合判斷，各國尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而其早期診斷問題更為突出，成為當(dāng)今ARDS研究的熱點(diǎn)之一。,2024/3/10,ARDS,37,(一) 主要診斷依據(jù) 全身炎癥反應(yīng)綜合征是1991年由美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病學(xué)會(huì)提出，其標(biāo)準(zhǔn)為在存在嚴(yán)重?fù)p傷病因的情況下，具有下列臨床表現(xiàn)中的二項(xiàng)以上者可診斷為SIRS：體溫＞38℃或

36、＜36℃；心率＞90/min；呼吸急促或過度通氣（呼吸頻率＞20/min，或PaCO2 ≤4.07 kPa）；白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜４×109/L，或未成熟中 性粒細(xì)胞＞10％。全身炎癥反應(yīng)綜合征的診斷相當(dāng)寬松，因此敏感性和特異性差，符合標(biāo)準(zhǔn)者不一定存在全身炎癥反應(yīng)。但由于SIRS的嚴(yán)重程度與MODS發(fā)生率及死亡率相關(guān)，故SIRS的診斷有助于病情的估計(jì)和預(yù)后的判斷。,2024/3/10

37、,ARDS,38,根據(jù)我國1988年（廣州）ARDS專題討論會(huì)修訂的標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷ARDS的主要依據(jù)是： 具有可引起ARDS的原發(fā)疾?。?呼吸頻數(shù)（＞28/min）或窘迫； 低氧血癥：呼吸空氣時(shí)，PaO2＜8.0 kPa （60 mm Hg） 或氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300（mmHg）； 除外慢性肺疾病和左心功能衰竭； Ｘ線胸片示肺紋理增多、模糊，或斑片狀、大片狀陰影。 在上述５

38、條中，胸部Ｘ線表現(xiàn)缺乏特征性，僅作為診斷的參考條件，余４條則為診斷必備條件。,2024/3/10,ARDS,39,1989年美國西南內(nèi)科會(huì)議推薦的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn) 有高危因素的患者突發(fā)呼吸窘迫； Ｘ線胸片見雙肺彌漫浸潤； 吸入氧濃度（FiO2）＞60％時(shí)PaO2＜6.67kPa （50mmHg）； TRC＜50ml·0.098kPa-1（50ml/cmH2O）； 左房壓正常，即PCWP≤1.60k

39、Pa（12mmHg）,2024/3/10,ARDS,40,1992年歐美危重病及呼吸疾病專家召開聯(lián)席會(huì)議，提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)：ALI急性起病 PaO2/FiO2≤40kPa（300mmHg，不管PEEP水平） 正位Ｘ線胸片顯示雙肺浸潤影 PCWP≤2.4kPa(18mmHg),或無LAP升高的臨床證據(jù)ARDS 同上， 但PaO2/FiO2≤26.7kPa（200mmHg，不管PEEP水平） 目

40、前，這一標(biāo)準(zhǔn)在歐美已被廣泛應(yīng)用；我國1995年全國呼吸衰竭學(xué)術(shù)研討會(huì)（重慶）也建議使用這一標(biāo)準(zhǔn)。,2024/3/10,ARDS,41,(二)早期診斷問題 自1967年Ashbaugh等報(bào)道ARDS 臨床病例以來， 雖經(jīng)大量的實(shí)驗(yàn)及臨床研究，ARDS的病死率仍高于50％。主要原因，就是缺乏早期診斷指標(biāo)。由于其起病隱匿的特點(diǎn)，待臨床表現(xiàn)典型，動(dòng)脈血?dú)夥治龊托夭浚鼐€改變明顯時(shí)，做出診斷雖無困難，但病情已發(fā)展至中、晚期。因此

41、，必須在出現(xiàn)典型的臨床癥狀之前，警惕并預(yù)報(bào)ARDS的發(fā)生。對(duì)于有常見高危因素的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視，尤其是發(fā)病的24～48ｈ內(nèi)。多主張收進(jìn)ICU重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?、?jì)算氧合指數(shù)，是較早發(fā)現(xiàn)ARDS的有效方法。,2024/3/10,ARDS,42,近年來，隨著ARDS發(fā)病機(jī)理研究的深入，已發(fā)現(xiàn)一些新的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如C5b～9、ACM通透性的測定、呼氣乙烷等LPO代謝產(chǎn)物、Ⅷ因子相關(guān)抗原和乳酸脫氫酶-3等，均非確診ARDS的特異標(biāo)志物，

42、只是反映ARDS病程某一方面的指標(biāo)。因此，在用于臨床ARDS的早期診斷和預(yù)報(bào)之前，尚需解決敏感性和特異性的問題。盡管如此，由于ARDS多發(fā)生于既往體健者，在有高危因素的情況下，聯(lián)合檢測這些指標(biāo)，對(duì)于ARDS的盡早發(fā)現(xiàn)，仍有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。,2024/3/10,ARDS,43,(三)鑒別診斷 ARDS的突出臨床征象為肺水腫和呼吸困難。因此，臨床必須以此為主征進(jìn)行鑒別診斷。 1. 心源性肺水腫：見于各種原因引

43、起的急性左心功能不全，如瓣膜性、高血壓性和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心肌炎和心肌病等。其病理基礎(chǔ)是由于左心功能衰竭，致肺循環(huán)流體靜壓升高， 液體漏出肺毛細(xì)血管， 故水腫液蛋白含量不高。ARDS時(shí)則因肺泡毛細(xì)血管膜損傷，通透性增加，水腫液蛋白含量較高。根據(jù)病史、病理基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)，結(jié)合Ｘ線胸片和血?dú)夥治龅?，鑒別診斷多不困難。,2024/3/10,ARDS,44,2. 非心源性肺水腫：ARDS是非心源性肺水腫的一種，但非心源性肺水腫決非僅為

44、ARDS，尚可見于多種情況，如輸液過量，血漿膠體滲透壓降低如肝硬化、腎病綜合征等。還可見于由于胸腔抽液、抽氣過多、過快，或抽吸負(fù)壓過大，使胸膜腔負(fù)壓驟然增大而形成的復(fù)張后肺水腫等，實(shí)際上也是肺循環(huán)壓力升高所致的壓力性肺水腫。此類患者的特點(diǎn)是，有明確的病史；肺水腫的癥狀、體征及Ｘ線征象出現(xiàn)較快，治療后消失也快；低氧血癥一般不重，吸氧較易糾正。,2024/3/10,ARDS,45,3. 急性肺栓塞：各種原因?qū)е碌募毙苑嗡ㄈ颊咭嗫赏蝗话l(fā)病

45、，呼吸急促，煩躁不安，咯血和發(fā)紺。血?dú)夥治鯬aO2和PaCO2均降低。與ARDS頗為相似。但急性肺栓塞患者，多有深靜脈血栓形成、腫瘤、羊水栓塞等病史，多有較劇烈的胸痛、發(fā)熱，查體可發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過速、肺部濕羅音、胸膜摩擦音或胸腔積液體征，以及肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)伴分裂和黃疸等。胸部Ｘ線檢查肺內(nèi)可見典型的楔形或圓形陰影。無肺梗死時(shí)多見肺容量減少征象如橫膈抬高、肋間隙變小等，多伴有胸膜反應(yīng)；還可見到肺動(dòng)脈段膨出。典型的心電圖可出現(xiàn)Ｉ導(dǎo)聯(lián)Ｓ波加深，Ⅲ導(dǎo)

46、聯(lián)Ｑ波變大、Ｔ波倒置（即SIQTⅢ改變）。選擇性肺動(dòng)脈造影和胸片結(jié)合肺核素掃描可確診本病。,2024/3/10,ARDS,46,4. 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化：此病原因不明，臨床突出表現(xiàn)為干咳，進(jìn)行性呼吸困難，持續(xù)性低氧血癥，可與ARDS相混淆。但本病多屬慢性經(jīng)過，少數(shù)呈亞急性；臨床上肺臟檢查可聞及爆裂性細(xì)濕羅音，是本病的一個(gè)特征；由于與免疫功能有關(guān)，免疫指標(biāo)檢查如IgG，IgM等常有異常；Ｘ線胸片可見肺部以網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影為主；病理上以廣泛的間質(zhì)

47、性肺炎和肺間質(zhì)纖維化為特點(diǎn)；肺功能檢查可見限制性通氣障礙和彌散功能降低。據(jù)此可與ARDS相鑒別。,2024/3/10,ARDS,47,七、治療 至今尚無特效的治療方法。根據(jù)其病理生理改變和臨床表現(xiàn)，采取針對(duì)性或支持性措施，積極治療原發(fā)病，特別是控制感染；改善通氣和組織氧供；調(diào)控全身炎癥反應(yīng)，防止進(jìn)一步肺損傷和肺水腫；以及減少呼吸功等，是目前治療ARDS的主要方法。,2024/3/10,ARDS,48,(

48、一) 原發(fā)病治療 盡早去除導(dǎo)致ALI和ARDS的原發(fā)病及誘因，特別強(qiáng)調(diào)感染的控制、休克的糾正、骨折的復(fù)位以及傷口的清創(chuàng)等。(二) 控制感染 嚴(yán)重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要原因。ARDS患者常并發(fā)院內(nèi)感染，部位多在肺臟和腹腔，比較隱匿；加之原發(fā)病和ARDS本身病情的影響，生前做出診斷的很少。因此，應(yīng)仔細(xì)查找感染灶，嚴(yán)格無菌操作，盡可能減少留置導(dǎo)管，防止褥瘡。呼吸機(jī)及吸痰管道應(yīng)

49、定期消毒。一旦發(fā)現(xiàn)臨床感染征象，及時(shí)選用有效抗生素。,2024/3/10,ARDS,49,由于感染嚴(yán)重影響ARDS的預(yù)后，引發(fā)了有關(guān)是否應(yīng)用皮質(zhì)激素治療ARDS的爭論。臨床研究表明皮質(zhì)激素既不能預(yù)防也不能治療感染性ARDS，反倒明顯增加感染的發(fā)生率和皮質(zhì)激素的其它并發(fā)癥?，F(xiàn)多不主張常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)激素以防治ARDS。惟對(duì)脂肪栓塞并發(fā)的ARDS（可減少脂肪栓塞綜合征的發(fā)生）或晚期防治肺纖維化，可酌情使用。,2024/3/10,ARDS,50,

50、(三) 通氣治療 是糾正缺氧的主要措施。鼻塞（導(dǎo)管）和面罩吸氧多難奏效。當(dāng)FiO2＞0.50，PaO2＜8.0kPa，動(dòng)脈血氧飽和度＜90％時(shí)，應(yīng)予機(jī)械通氣。PEEP 是常用的模式。PEEP能擴(kuò)張萎陷的肺泡，糾正V/Q比值失調(diào)，增加功能殘氣量和肺順應(yīng)性，有利于氧通過呼吸膜彌散。因此，PEEP能有效提高PaO2，改善動(dòng)脈氧合，降低FiO2。目前治療ARDS的呼吸模式幾乎都與PEEP聯(lián)用，以改善通氣效果。但PEEP本身不

51、能防治ARDS，只是作為一種支持手段，延長患者的存活時(shí)間，為綜合治療贏得機(jī)會(huì)。,2024/3/10,ARDS,51,使用PEEP必須注意： 一般從3～５cmH2O開始，以后酌情增加，但最高不應(yīng)超過20cmH2O； 注意峰吸氣壓（PIP）不應(yīng)太高，以免影響靜脈回流及心功能，并減少肺部氣壓傷的發(fā)生； 如PaO2達(dá)到80mmHg，SaO2≥90％，F(xiàn)iO2 ≤0.4，且穩(wěn)定12h以上者，可逐步

52、降低PEEP至停用。,2024/3/10,ARDS,52,近年來提出允許性高碳酸血癥通氣和液體通氣。前者是基于高氣道壓的危害，采取低于常規(guī)潮氣量（８～12ml/kg）的小潮氣量（４～７ml/kg）通氣，允許一定的CO2潴留（PaCO2 8.0～10.7kPa）和呼吸性酸中毒（pH7.25～7.30），因而可防止氣壓傷，避免肺損傷加重。但因酸中毒擴(kuò)張腦及外周血管，清醒患者多難耐受。目前以稍低的潮氣量為臨床所接受。,2024/3/10,AR

53、DS,53,液體通氣（liquid ventilation，LV）是完全不同于傳統(tǒng)機(jī)械通氣的治療手段。向氣管內(nèi)滴入全氟碳液（perfluorocarbon，PFC，3ml/kg），使之完全或部分代替空氣進(jìn)行呼吸。其機(jī)理可能是，PFC有較高的攜氧和二氧化碳能力，是較理想的肺內(nèi)氣體交換媒介；而且能降低表面張力，改善V/Q比值。晚近的臨床實(shí)驗(yàn)表明，治療后患者的平均肺泡—?jiǎng)用}氧分壓差下降，肺順應(yīng)性上升，存活率（11/19，58％）改善。

54、 改善氣體交換的其它措施還有控制性輔助通氣，反比通氣，體外膜肺，靜脈內(nèi)氣體交換等，確切療效有待進(jìn)一步臨床評(píng)價(jià)。,2024/3/10,ARDS,54,(四) 加強(qiáng)液體管理，維持組織氧合 液體管理是ARDS治療的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于急性期患者，應(yīng)保持較低的血管內(nèi)容量，予以液體負(fù)平衡。此期膠體液不宜使用，以免其通過滲透性增加的ACM，在肺泡和間質(zhì)積聚，加重肺水腫。但肺循環(huán)灌注壓過低，又會(huì)影響心輸出量，不利于組織氧合。一般認(rèn)為

55、，理想的補(bǔ)液量應(yīng)使PCWP維持在1.87～2.13kPa（14～16cmH2O）之間；有人提出應(yīng)以末梢器官灌注的好壞為指標(biāo)（如尿量、動(dòng)脈血pH和精神狀態(tài)），來評(píng)估補(bǔ)液量。在血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定的情況下，可酌用利尿劑以減輕肺水腫。為了更好地對(duì)ARDS患者實(shí)施液體管理，現(xiàn)多主張放置Swan-Ganz導(dǎo)管，動(dòng)態(tài)監(jiān)測PCMP。,2024/3/10,ARDS,55,(五) 藥物治療，調(diào)控全身炎癥反應(yīng) 針對(duì)ARDS主要發(fā)病環(huán)節(jié)，進(jìn)行藥物治療，

56、以調(diào)控全身炎癥反應(yīng)，防止或減輕肺等全身臟器損傷，是目前研究的熱點(diǎn)之一。調(diào)控炎癥反應(yīng)主要包括阻斷炎癥反應(yīng)和清除炎癥介質(zhì)兩個(gè)方面。如應(yīng)用布洛芬及其它新型非固醇類抗炎藥抑制花生四烯酸代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和PMN的活化，應(yīng)用N-乙酰半胱氨酸等抗氧化劑和蛋白酶抑制劑減少氧自由基和蛋白酶的損傷，以及應(yīng)用抗內(nèi)毒素單抗，白介素-1受體拮抗劑、TNF?及其受體拮抗劑等直接對(duì)抗某些介質(zhì)，均是從不同環(huán)節(jié)上減輕炎癥反應(yīng)，但尚需進(jìn)一步臨床研究評(píng)價(jià)。,2024/3/10

57、,ARDS,56,近年來用NO吸入治療ARDS，已有成功的報(bào)道。NO吸入可選擇性地?cái)U(kuò)張有通氣區(qū)域的肺血管，從而改善V/Q比值，提高PaO2。NO進(jìn)入血循環(huán)后，可迅速與血紅蛋白結(jié)合而失活，因而對(duì)體循環(huán)沒有影響。低于20ppm的NO吸入是安全的，但長期吸入對(duì)機(jī)體的影響，以及最終療效等均尚待觀察。PG-E1和川芎、己酮可可堿能減少中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)的聚積損害。,2024/3/10,ARDS,57,(六) PS替代治療

58、 在多種ARDS動(dòng)物模型和新生兒RDS（NRDS）已有不少成功的報(bào)道， 近年有人嘗試用于ARDS治療。用天然提取物（從支氣管肺泡灌洗液和羊水提得）、人工合成品或牛、豬的PS滴入氣道，或制氣溶膠應(yīng)用，能短期改善肺順應(yīng)性，提高PaO2。尚存在過敏反應(yīng)、來源困難，應(yīng)用不便等難題。,2024/3/10,ARDS,58,(七) 維持重要臟器功能，防止和減少M(fèi)OF的發(fā)生 ALI和ARDS可能為SIRS所致MODS或MOF的首發(fā)衰

59、竭臟器。隨著病情的發(fā)展，可能序貫性地出現(xiàn)多個(gè)臟器衰竭；也可能由于ALI和ARDS因嚴(yán)重缺氧、合并感染以及不適當(dāng)?shù)闹委?，?dǎo)致其它臟器的損傷。因此，在ALI和ARDS的治療中，維持其它臟器的功能成為ARDS治療的重要方面。在有效的通氣治療支持下，呼吸衰竭可能不會(huì)成為ARDS的主要死因，而心功能損害、腎功能不全、消化道出血以及DIC有時(shí)會(huì)成為治療的主要矛盾，甚至?xí)蔀橹饕乃酪颉Ｒ虼?，減輕心臟負(fù)荷，增加營養(yǎng)，加強(qiáng)心肌血供；監(jiān)測腎功能；防治消化

60、道出血；監(jiān)測凝血機(jī)制和預(yù)防DIC的發(fā)生是 ARDS治療過程中不可忽視的問題。,2024/3/10,ARDS,59,(八) 加強(qiáng)營養(yǎng)支持 ARDS患者處于高代謝狀態(tài)，即使在恢復(fù)期亦持續(xù)較長時(shí)間，故應(yīng)盡早給予強(qiáng)有力的營養(yǎng)支持治療。,2024/3/10,ARDS,60,八、預(yù)防 仍強(qiáng)調(diào)積極防治各種感染，必要時(shí)可口服或口咽部局部應(yīng)用非吸收性抗生素。避免長時(shí)間高濃度氧吸入和過量輸血（液），尤其是庫

61、存已久的血。盡快糾正休克，使骨折復(fù)位、固定。防止誤吸。大手術(shù)后和產(chǎn)科病人，有發(fā)生ARDS可能，應(yīng)注意監(jiān)測。,2024/3/10,ARDS,61,九、預(yù)后 ARDS存活者，靜息肺功能可恢復(fù)正常。而中、晚期患者，病死率高達(dá)60％以上。原發(fā)病影響預(yù)后：膿毒癥，持續(xù)低血壓和骨髓移植等并發(fā)的ARDS預(yù)后差；脂肪栓塞和體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后引起的ARDS預(yù)后較好。對(duì)治療的反應(yīng)，以及是否并發(fā)MOF，也明顯影響預(yù)后。有人發(fā)現(xiàn)，ARDS患