惡性腫瘤

1、,,,,,惡 性 腫 瘤 理 賠 實(shí) 務(wù),2017.8.4日 渭南方舟保險(xiǎn)事務(wù)所,,,,,,,,惡,性,腫,瘤,導(dǎo) 讀,,,惡性腫瘤作為重大疾病保險(xiǎn)合同約定排序第一的重疾，本課程將從理賠實(shí)務(wù)角度談如何申請(qǐng)惡性腫瘤理賠。,惡性腫瘤作為重大疾病保險(xiǎn)合同約定排序第一的重疾，從各家公司公布的年度理賠統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出惡性腫瘤在重疾理賠中占比50%左右。下面將從保險(xiǎn)理賠角度去分析重大疾病保險(xiǎn)條款的惡性腫瘤保險(xiǎn)責(zé)任。 首先，看看醫(yī)學(xué)

2、相關(guān)定義和概念。腫瘤是機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失去對(duì)其生長的正常調(diào)控導(dǎo)致異常增生與分化而形成的新生物?？梢苑譃榱夹阅[瘤和惡性腫瘤。惡性腫瘤生長速度快，呈浸潤性生長，易發(fā)生出血、壞死、潰瘍等，并常有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，造成人體消瘦、無力、貧血、食欲不振、發(fā)熱以及嚴(yán)重的臟器功能受損等，最終造成患者死亡。,區(qū) 別,,,良性腫瘤和惡性腫瘤的區(qū)別：,根據(jù)起源組織不同，惡性腫瘤根據(jù)其組織來源不同分為癌和肉瘤。癌

3、是指起源于上皮組織的惡性腫瘤，是惡性腫瘤中最常見的一類。起源于間葉組織的惡性腫瘤統(tǒng)稱為肉瘤。有少數(shù)惡性腫瘤不按上述原則命名，如白血病、腎母細(xì)胞瘤、惡性畸胎瘤等。一般人們所說的“癌癥”習(xí)慣上泛指所有惡性腫瘤。,惡 性 腫 瘤 的 發(fā) 展,,,惡性腫瘤發(fā)展可以分以下五個(gè)階段：,惡 性 腫 瘤 TNM 分 期,,,1、T（“T”是腫瘤一詞英文“Tumor”的首字母）指腫瘤原發(fā)灶的情況，隨著腫瘤體積的增加和鄰近組織受累范圍的增加，依次用T1~

4、T4來表示。2、N（“N”是淋巴結(jié)一詞英文“Node”的首字母）指區(qū)域淋巴結(jié)（regional lymph node）受累情況。淋巴結(jié)未受累時(shí)，用N0表示。隨著淋巴結(jié)受累程度和范圍的增加，依次用N1~N3表示。3、M（“M”是轉(zhuǎn)移一詞英文“metastasis”的首字母）指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（通常是血道轉(zhuǎn)移），沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者用M0表示，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者用M1表示。在此基礎(chǔ)上，用TNM三個(gè)指標(biāo)的組合（grouping）劃出特定的分期（stage

5、）。,病 理 報(bào) 告,,,病理報(bào)告是診斷惡性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。病理報(bào)告通常分為快速冰凍病理報(bào)告和常規(guī)病理報(bào)告兩種?？焖俦鶅霾±韴?bào)告是指手術(shù)過程中由手術(shù)醫(yī)生取下患者病變部位部分組織，固定后立即送至病理科經(jīng)快速冰凍切片染色，由病理醫(yī)生在顯微鏡下觀察，并將結(jié)果告知手術(shù)醫(yī)生，以便于手術(shù)醫(yī)生判斷切除范圍的病理報(bào)告?？焖俦鶅鰣?bào)告通常用于對(duì)腫瘤患者的腫塊切除和癌癥患者癌變組織是否發(fā)生浸潤進(jìn)行診斷，并要求30min以內(nèi)出結(jié)果。 常規(guī)病理

6、報(bào)告是指手術(shù)完成后，將從患者體內(nèi)取下的組織固定、取材、脫水、包埋、切片等步驟后，根據(jù)疾病情況通過HE染色、特殊染色、免疫組織化學(xué)、熒光原位雜交等技術(shù)對(duì)疾病進(jìn)行確診，并為臨床后續(xù)治療提供信息的病理報(bào)告。病理報(bào)告的內(nèi)容包括：活檢組織的外觀、細(xì)胞結(jié)構(gòu)、以及病理性改變或未發(fā)現(xiàn)病理性改變。病理報(bào)告對(duì)主管醫(yī)生和病人是至關(guān)重要的，因?yàn)槭欠褡髦委熀妥魇裁礃拥闹委熅腿Q于病理報(bào)告的結(jié)果。,國 際 疾 病 分 類,,,國際疾病分類（Interna

7、tional Classification of Diseases ,ICD），是WHO制定的國際統(tǒng)一的疾病分類方法，它根據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖位置等特性，將疾病分門別類，使其成為一個(gè)有序的組合，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》，仍保留了ICD的簡稱，并被統(tǒng)稱為ICD-10。,ICD-10 編 碼 規(guī) 則,,,根據(jù)ICD-10編碼規(guī)則，腫瘤編碼在第2章，章組編碼是

8、C00-D48，其中C00-C97是惡性腫瘤，D00-D09是原位腫瘤，即原位癌。D10-D36是良性腫瘤，D37-D48是動(dòng)態(tài)未定腫瘤，也就是交界性腫瘤?？梢姼鶕?jù)條款約定，只有編碼在C00-C97的惡性腫瘤才是賠付范圍內(nèi)的。 其次，看看保險(xiǎn)責(zé)任約定：惡性腫瘤指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《

9、疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。下列疾病不在保障范圍內(nèi)：（1）原位癌；（2）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血?。?ICD-10 編 碼 規(guī) 則,,,（3）相當(dāng)于Ann－Arbor分期方案I期程度的何杰金氏??；（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫

10、瘤。根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任條款可以看來惡性腫瘤賠付須滿足以下幾個(gè)條件：1、 惡性細(xì)胞浸潤和破壞周圍正常組織；即不能是原位癌，必須是浸潤癌，即發(fā)展了第三個(gè)階段。2、 病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷屬于ICD-10的惡性腫瘤范疇；即編碼為C00-C97的疾病才符合條款約定的賠付范圍。3、 不屬于不在保障范圍內(nèi)的六種情形。,理 賠 所 需 材 料,,,1、保險(xiǎn)合同；2、被保險(xiǎn)人身份證明材料、銀行帳戶信息（如委托他人還需要提供受托人身份證證明材料

11、）；3、 填寫索賠申請(qǐng)書；4、醫(yī)療病歷（首程病歷、病理報(bào)告、診斷證明、其他能證明病情的相關(guān)檢查報(bào)告、治療記錄等）。,結(jié) 語,,,因?yàn)橹丶脖ｋU(xiǎn)金有人身屬性，只屬于被保險(xiǎn)人。因此對(duì)于未成年人的重疾理賠金需由其監(jiān)護(hù)人代領(lǐng)，也可以開具未成年人銀行帳戶，由保險(xiǎn)公司直接付款其帳戶中。而對(duì)于有些重疾保險(xiǎn)金是在被保險(xiǎn)人身故后再申請(qǐng)，則通常按遺產(chǎn)來處理，由法定繼承人來申請(qǐng)，這時(shí)候需要按法定繼承提供相應(yīng)的證明材料。 對(duì)于一

12、些不適合做病理的惡性腫瘤，例如肝癌，通?？梢蕴峁┫鄳?yīng)的影像學(xué)檢查報(bào)告結(jié)合相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告來替代，比如肝臟CT，AFP檢查報(bào)告，PECT和肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)記錄等 最后，不同的保險(xiǎn)公司對(duì)于重大疾病理賠提調(diào)標(biāo)準(zhǔn)不一樣，加上惡性腫瘤是確診即可賠付。因此在接到報(bào)案或索賠申請(qǐng)后，保險(xiǎn)公司通常會(huì)進(jìn)行慰問的同時(shí)核實(shí)相關(guān)病情情況，可以做到及時(shí)賠付。,惡 性 腫 瘤 理 賠 實(shí) 務(wù),,,,,2017.8.4日 渭南方舟保險(xiǎn)事務(wù)所,,,,