兒童慢性咳嗽許煊

1、兒童慢性咳嗽,北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院兒童重病部,定義,咳嗽癥狀持續(xù)>4周稱為慢性咳嗽。,病因,特異性咳嗽 非特異性咳嗽,特異性咳嗽,咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。例如咳嗽伴隨呼氣性呼吸困難、聽診有呼氣相延長(zhǎng)或哮鳴音者，往往提示胸內(nèi)氣道病變?nèi)鐨夤苤夤苎?、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常(如氣管支氣管軟化)等；伴隨呼吸急促、缺氧或紫紺者提示肺部炎癥；伴隨生長(zhǎng)發(fā)育障礙、杵狀指(

2、趾)者往往提示嚴(yán)重慢性肺部疾病及先天性心臟病等；伴隨有膿痰者提示肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等；伴隨咯血者提示嚴(yán)重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴(kuò)張等。,非特異性咳嗽,咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸x線片未見異常的慢性咳嗽。目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”。兒童非特異性咳嗽的原因具有年齡特點(diǎn)，需要仔細(xì)的系統(tǒng)評(píng)估、詳盡的病史詢問和體格檢查，對(duì)這類患兒需要作胸x線片檢查，年齡適宜者應(yīng)作肺通氣功能檢查。

3、,非特異性咳嗽 :,呼吸道感染與感染后咳嗽 咳嗽變異性哮喘 下氣道咳嗽綜合征 胃食管反流性咳嗽 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 先天性呼吸道疾病 心因性咳嗽 其他病因：異物吸入 、藥物誘發(fā)性咳嗽 、耳源性咳嗽,,呼吸道感染與感染后咳嗽,1．呼吸道感染與感染后咳嗽：許多病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒(特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒)、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因，多見于<

4、;5歲的學(xué)齡前兒童。,,急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續(xù)超過4周可考慮感染后咳嗽。 感染后咳嗽的臨床特征和診斷線索有：,(1)近期有明確的呼吸道感染史；(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；(3)胸x線片檢查無異常；(4)肺通氣功能正常；(5)咳嗽通常具有自限性； 除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽時(shí)間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷。,咳嗽變異性哮喘,咳嗽變異性哮喘(CVA)：CVA是引起兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的常見原因

5、之一。,,CVA的臨床特征和診斷線索有：,(1)持續(xù)咳嗽>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無效；(2)支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解；(3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性；(4)有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽(yáng)性家族史。過敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷；(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。,下氣道咳嗽綜合征,下氣道咳嗽綜合征(

6、UACS)：各種鼻炎(過敏性及非過敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽，既往診斷為鼻后滴漏(流)綜合征(PNDs)，意即鼻腔分泌物通過鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。,,UACS的臨床特點(diǎn)和診斷線索有：,(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時(shí)為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等；(2)檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可

7、有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時(shí)可見咽后壁黏液樣物附著；(3)針對(duì)性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效；(4)鼻竇炎所致者，鼻竇x線平片或CT片可見相應(yīng)改變。,胃食管反流性咳嗽,胃食管反流性咳嗽(GERC)：胃食管反流(GER)在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為40％～65％，1～4個(gè)月達(dá)高峰，1歲時(shí)多自然緩解。當(dāng)引起癥狀和(或)伴有胃食管功能紊亂時(shí)就成為疾病即胃食管反流病(

8、GERD)。 目前還沒有確切的證據(jù)表明GER是我國(guó)兒童慢性咳嗽的常見原因 。,,GERC的臨床特征和診斷線索有：,(1)陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)劇咳，多發(fā)生于夜間；(2)癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；(3)嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動(dòng)過緩和背部呈弓形；(4)可導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)發(fā)育停滯或延遲。,嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎,5．嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)： 在兒童中的發(fā)病情況尚不

9、明確[E/B]。EB的臨床特征和診斷線索有：(1)慢性刺激性咳嗽；(2)胸X線片正常；(3)肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性；(4)痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對(duì)百分?jǐn)?shù)>3％；(5)口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。,,先天性呼吸道疾病,6先天性呼吸道疾病：主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、縱隔腫瘤等。 有報(bào)道指出75％的氣管軟化兒

10、童 表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，其機(jī)制可能與氣管軟化阻礙分泌物的排出和末梢支氣管炎性損傷等有關(guān)。本癥常被誤診為哮喘。,,心因性咳嗽,7．心因性咳嗽： 兒童心因性咳嗽只能在除外抽動(dòng)性疾病，并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷；咳嗽特征對(duì)心因性咳嗽只有提示作用，不具有診斷作用 。,,心因性咳嗽的臨床特征和診斷線索有：,(1)年長(zhǎng)兒多見；(2)日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時(shí)咳嗽消失；(3)常伴有焦慮癥狀；(4)不伴有器質(zhì)性疾

11、病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。,．其他病因,(1)異物吸入：咳嗽是氣道異物吸人后最常見的癥狀，異物吸入是兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)有70％的氣道異物吸人患者表現(xiàn)為咳嗽，其他癥狀尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等?？人酝ǔ１憩F(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進(jìn)入小支氣管以下部位，可以無咳嗽,,(2)藥物誘發(fā)性咳嗽：兒童較少使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)，有些腎性高血壓的

12、兒童在使用ACEI如卡托普利后會(huì)誘發(fā)咳嗽。 ACEI引起咳嗽通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時(shí)加重，停藥3～7 d可使咳嗽明顯減輕乃至消失。B腎上腺素受體阻斷劑如心得安等可以引起支氣管的高反應(yīng)性，故也可能導(dǎo)致藥物性咳嗽。,(3)耳源性咳嗽：2％-4％的人群具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng))。這部分人群，當(dāng)中耳發(fā)生病變時(shí)，迷走神經(jīng)受到刺激就會(huì)引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個(gè)少見原因。,臨床診斷兒童慢性咳嗽時(shí)應(yīng)充分考慮年齡

13、因素,嬰兒期（<1周歲）   呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常,胃食管反流，肺結(jié)核，其他先天性心胸異常幼兒期(1~3周歲)   呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核學(xué)齡前期(3~6周歲)   同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴(kuò)張等學(xué)齡期(6~青春期)   上氣道咳嗽綜合征，

14、咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴(kuò)張,診 斷,病史與癥狀咳嗽性質(zhì)咳嗽節(jié)律咳嗽時(shí)間咳嗽音色體位改變環(huán)境因素伴隨癥狀及一般狀況,體 征氣管位置肺部羅音肺氣腫淋巴結(jié)腫大杵狀指心臟體征,X線胸片可作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查X線胸片如無明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行檢查,輔助檢查,(1)放射學(xué)檢查：兒童慢性咳嗽應(yīng)常規(guī)胸X線片檢查，依據(jù)胸

15、X線片正常與否，決定下一步的診斷性治療或檢查。懷疑鼻竇炎建議到耳鼻咽喉科進(jìn)一步診治。胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)及肺野內(nèi)的中小病變，高分辨CT則有助于非典型支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)性疾病等診斷。CT鼻竇片顯示鼻黏膜增厚>4mm或竇腔內(nèi)有氣液平或模糊不透明是鼻竇炎的特征性改變。鼻竇部CT、MRI檢查是不可或缺的診斷手段之一，但不宜列為常規(guī)檢查，可視病情由醫(yī)生決定實(shí)施。結(jié)果的解釋在兒童尤其1歲以下小兒亦需慎重，因?yàn)樾罕歉]發(fā)育不完善(

16、上頜竇、篩竇出生時(shí)已存在但很小，額竇、蝶竇5～6歲才出現(xiàn))、結(jié)構(gòu)不清楚，單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎”過多診斷。,(2)肺功能：5歲以上兒童應(yīng)常規(guī)行肺通氣功能檢查，必要時(shí)可根據(jù)一秒用力呼氣容積(FEVl)，進(jìn)一步行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或支氣管激發(fā)試驗(yàn)，以輔助哮喘(包括CVA)的診斷以及與EB的鑒別。(3)支氣管鏡(纖維支氣管鏡、硬質(zhì)氣管鏡等)：對(duì)于懷疑氣道發(fā)育畸形、異物(包括氣道內(nèi)生異物、痰栓)等引起的慢性咳嗽以及需要進(jìn)行防污染的病原微生物檢

17、查時(shí)可行支氣管鏡檢查。,(4)誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng)：可以明確或提示呼吸道感染病原，若嗜酸性粒細(xì)胞增高則是診斷EB等過敏性炎癥的主要指標(biāo)。(5)其他：PPD皮試、血清總IgE和特異性IgE測(cè)定，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(SPT)，24小時(shí)食道pH值監(jiān)測(cè)、食道腔內(nèi)阻抗檢測(cè)等。而呼出氣一氧化氮測(cè)定、氣管支氣管活檢、咳嗽感受器敏感性檢測(cè)等對(duì)兒童慢性咳嗽的診斷價(jià)值尚不確定。,ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；CVA：咳嗽變

18、異型哮喘；PNDS：鼻后滴漏綜合征；EB：嗜酸細(xì)胞性支氣管炎；GER：胃食道反流；AC：變應(yīng)性咳嗽。,治療,兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。如病因不明，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療以期達(dá)到有效控制；如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應(yīng)重新評(píng)估。,一、藥物治療,1．祛痰藥物：慢性咳嗽如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳，以免加重或?qū)е職獾雷枞?，可以選用N-乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索、愈創(chuàng)木酚甘油醚、桃金娘油和中藥?kù)钐祫┑?。2．抗

19、組胺藥物：H1受體拮抗劑如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治療下氣道咳嗽綜合癥（UACS)。,3．抗菌藥物：明確為細(xì)菌或肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽者可考慮使用抗菌藥物。肺炎支原體或衣原體感染者可選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，包括紅霉素、阿奇霉素、 克拉霉素等。其他病原菌感染在初始經(jīng)驗(yàn)治療后，如需調(diào)整抗生素應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。,4．平喘抗炎藥物：包括糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、M受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等藥物。主要用于咳

20、嗽變異性哮喘(CVA)嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)、過敏性鼻炎等的針對(duì)性治療。糖皮質(zhì)激素治療2～4周后要再評(píng)估 。感染后咳嗽一般可自行緩解，對(duì)癥狀嚴(yán)重者可考慮短期使用吸人或口服糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑或M受體阻斷劑。5．消化系統(tǒng)藥物：主張使用H2受體拮抗劑如西咪替丁和促胃動(dòng)力藥如多潘立酮等 。兒童缺乏質(zhì)子泵抑制劑的使用經(jīng)驗(yàn)。,6．鎮(zhèn)咳藥物：慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥，且該類藥物的使用與一些疾病的發(fā)病率和死亡率有關(guān)

21、，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)警示，可待因禁用于治療各種類型的咳嗽[A]。異丙嗪(非那根)的鎮(zhèn)靜作用有可能誤導(dǎo)家長(zhǎng)，應(yīng)用該藥減少孩子的吵鬧而忽視了該藥的不良反應(yīng)，包括煩躁、幻覺、肌張力異常，甚至呼吸暫停、嬰兒猝死。不良反應(yīng)在嬰兒中表現(xiàn)明顯，致WHO提出警告：異丙嗪禁用于2歲以下兒童，禁止作為鎮(zhèn)咳藥物[A]。,二、非藥物治療,注意去除或避免誘發(fā)、加重咳嗽的因素。1．避免接觸過敏原、受涼、煙霧的環(huán)境[ B]；2．對(duì)鼻竇炎可進(jìn)行鼻腔灌洗、選用減充血藥；