顳下窩手術(shù)入路

1、Fisch 顳下窩手術(shù)入路,劉海生首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院,耳前顳下窩入路解剖學(xué),耳前顳下窩入路解剖學(xué),耳前顳下窩入路解剖學(xué),耳前顳下窩入路解剖學(xué),耳后顳下窩手術(shù)入路,耳后顳下窩手術(shù)入路,耳后顳下窩手術(shù)入路,耳后顳下窩手術(shù)入路,耳后顳下窩手術(shù)入路,耳后顳下窩手術(shù)入路,Fisch 顳下窩手術(shù)類型,分三型：A型：B型：C型：,Fisch A型手術(shù)入路,適應(yīng)癥：顳骨病變；C和D型頸靜脈球瘤。,第一步：切口,第二步：永久性封閉外耳道,第

2、三步：游離面神經(jīng)主干,以二腹肌后腹和胸鎖乳突肌為標(biāo)志；以耳屏軟骨尖和乳突尖連線為標(biāo)志；,第四步：分離頸部,游離頸內(nèi)動(dòng)脈；游離頸外動(dòng)脈；分離Ⅸ－Ⅻ顱神經(jīng)；,第五步：巖骨大部分切除,切除骨性外耳道的殘留皮膚、鼓膜和聽小骨；游離乳突尖附著的胸鎖乳突肌并切除乳突尖；顱中窩底硬膜的骨骼化；游離面神經(jīng)：從膝狀神經(jīng)節(jié)至莖乳孔；進(jìn)入鼓室前部，確認(rèn)咽鼓管和頸內(nèi)動(dòng)脈；并追蹤至咽鼓管峽部。,第六步：面神經(jīng)永久性移位,在上鼓室前部制作新的面神經(jīng)管

3、；在顳下頜關(guān)節(jié)前方垂直切開腮腺組織；將面神經(jīng)移位到新的骨溝及腮腺內(nèi)，用絲線固定；用拉構(gòu)保護(hù)面神經(jīng)。,第七步：永久性封閉咽鼓管,切除咽鼓管外側(cè)壁，直至峽部；咽鼓管用骨蠟和筋膜封閉；也可用纖維蛋白膠封閉咽鼓管。,第八步：結(jié)扎乙狀竇,在上部切除覆蓋乙狀竇的骨質(zhì)；在竇的兩側(cè)切開硬腦膜，用動(dòng)脈瘤針引導(dǎo)絲線穿過；用10號(hào)線雙重結(jié)扎；,第九步：暴露巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈,用拉構(gòu)牽開下頜骨升支，可擴(kuò)大顯露；在骨性咽鼓管內(nèi)側(cè)確認(rèn)頸內(nèi)動(dòng)脈；暴露頸

4、內(nèi)動(dòng)脈巖骨段全程；追蹤并游離頸內(nèi)動(dòng)脈至海綿竇后部；,第十步：腫瘤切除,前方與頸內(nèi)動(dòng)脈游離：腫瘤在頸內(nèi)動(dòng)脈外膜與頸動(dòng)脈管骨膜之間游離；二者之間粘連緊，可殘余少許腫瘤；有時(shí)可遇到頸鼓動(dòng)脈出血。,第十步：腫瘤切除,上方與聽囊游離；耳蝸可能被切除；注意腫瘤可侵入內(nèi)聽道；注意避免損傷面、聽神經(jīng)；,第十步：腫瘤切除,后方與乙狀竇游離：在乙狀竇結(jié)扎下方進(jìn)行腫瘤切除；乙狀竇內(nèi)側(cè)通常不被腫瘤所侵犯；,第十步：腫瘤切除,下方與頸靜脈孔處顱

5、神經(jīng)游離：在腫瘤下方結(jié)扎頸內(nèi)靜脈；盡量上上方分離頸靜脈球。內(nèi)側(cè)游離與尾組顱神從下方向上游離神經(jīng)經(jīng)粘連；,第十步：腫瘤切除,腫瘤顱內(nèi)部分切除：通常腫瘤主要的血液供應(yīng)來源于硬腦膜血管而非椎動(dòng)脈；廣泛電凝硬膜血管可減少出血；,第十一步：縫合手術(shù)切口,用顳肌或胸鎖乳突肌充填術(shù)腔；必要時(shí)可使用游離肌瓣修復(fù)顳下窩缺損；頸部及術(shù)野區(qū)置引流管；,Fisch B型顳下窩手術(shù)入路,適應(yīng)證：斜坡脊索瘤；皮樣囊腫；巖尖膽質(zhì)瘤等。,第一步：

6、手術(shù)切口,第二步：游離面神經(jīng),游離面神經(jīng)主干；追蹤至面神經(jīng)主干分支處；確認(rèn)面神經(jīng)額顳支。,第三步：處理顴弓,在顴弓處鉆骨孔；靠近顳下頜關(guān)節(jié)處切斷顴弓；游離附著在顴弓的肌肉及筋膜；,第四步：巖骨大部分切除術(shù),同F(xiàn)isch A型顳下窩手術(shù)入路。,第五步：顯露頸內(nèi)動(dòng)脈,切除下頜關(guān)節(jié)窩骨質(zhì)，暴露顳下頜關(guān)節(jié)；切除頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)及前部的顳骨鼓部；在頸內(nèi)動(dòng)脈水平部分離咽鼓管軟骨部，直至卵園孔。,第六步：處理下頜神經(jīng)和腦膜中動(dòng)脈,為達(dá)到上斜坡

7、，需要處理上述兩個(gè)結(jié)構(gòu)；下頜神經(jīng)周圍支、腭帆張肌和咽鼓管軟骨段需要游離；,第七步：切除腫瘤及縫合切口,切除腫瘤類同A型手術(shù)入路用鈦板固定顴弓；,Fisch C型顳下窩手術(shù)入路,適應(yīng)證：咽鼓管周圍的鱗癌及腺樣囊腺癌；鼻咽纖維血管瘤等；,手術(shù)要點(diǎn),基本同B型手術(shù)入路；前方顯露范圍，進(jìn)一步向前達(dá)眶外側(cè)壁；游離翼突外側(cè)板附著的翼外??；切除翼突內(nèi)外側(cè)板；磨開圓孔，分離上頜神經(jīng)；顯露頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段及海綿竇段；進(jìn)入翼腭窩、上頜竇及

8、鼻咽部和蝶竇。,Fisch C型顳下窩手術(shù)入路示意圖,病例1,患者男，58歲。主訴：頭痛2月，外展神經(jīng)癱2周；查體：外展神經(jīng)癱，余無異常。,術(shù)前CT影像,術(shù)前CT影像,術(shù)前MRI影像,術(shù)后MRI,常見術(shù)后并發(fā)癥,面癱；顱內(nèi)積氣；尾組顱神經(jīng)損傷；顱內(nèi)血腫；腦脊液漏；顱內(nèi)感染,側(cè)顱底手術(shù)中血管處理,頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞耐受性評(píng)價(jià)：球囊閉塞實(shí)驗(yàn)的指征：頸靜脈球瘤曾行手術(shù)或者放療者；顱底惡性腫瘤侵犯ICA者；影像學(xué)檢查提示病變累及

9、ICA而想全切病變者。血管造影、球囊閉塞實(shí)驗(yàn)；不能耐受占7％（Origitano，Sanna）；耐受行ICA閉塞，術(shù)后6.7％－22％發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)缺血癥狀：視力下降、動(dòng)眼神經(jīng)癱；失語、偏癱；面神經(jīng)麻痹,病例,患者，男性，48歲。主訴：頭痛1年，復(fù)視2周；查體：外展神經(jīng)癱。,術(shù)前CT,術(shù)前MRI,血管造影,頸內(nèi)動(dòng)脈耐受性指標(biāo),球囊閉塞實(shí)驗(yàn)：阻斷實(shí)驗(yàn)20分鐘，無神經(jīng)系統(tǒng)缺血癥狀；雙側(cè)腦循環(huán)時(shí)間相差1s；降低動(dòng)脈壓

10、20mmHg,重復(fù)阻斷實(shí)驗(yàn)結(jié)果同上。球囊阻斷、頸動(dòng)脈壓及腦血流量（CBF)測(cè)定：當(dāng) CBF >40 ml/100 g/min，是安全的；CBF在20－40 ml/150 g/min，下降小于 25%；CBF在20－40 ml/100 g/min，最大下降35%，而頸內(nèi)動(dòng)脈壓力大于60 mm Hg；當(dāng)CBF<20 ml/100 g/min，結(jié)扎是不安全的；,影響頸內(nèi)動(dòng)脈代償性的因素,側(cè)支循環(huán)：前循環(huán)；后循環(huán)。血

11、液動(dòng)力學(xué)：血壓正常缺血占28％；血壓低缺血占8519%。血容量狀態(tài)：患者年齡：兒童預(yù)后良；老年預(yù)后差。,交感神經(jīng)刺激：手術(shù)刺激可引起血管痙攣增加術(shù)后缺血癥狀；手術(shù)中切除頸動(dòng)脈交感神經(jīng)，或者阻滯頸交感神經(jīng)和頸動(dòng)脈竇可見少缺血發(fā)生。,不能耐受閉塞時(shí)ICA處理,顱內(nèi)外血管吻合：頸外動(dòng)脈－大腦中動(dòng)脈吻合；上頜動(dòng)脈－大腦中動(dòng)脈吻合；顳前動(dòng)脈－大腦中動(dòng)脈吻合；頸外動(dòng)脈－巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈吻合；,乙狀竇耐受性評(píng)價(jià),乙狀竇血液回流的