痔概念的演變

1、痔概念的演變浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院肛腸外科何英慚,痔是人類獨有的疾病。該病歷史悠久，但病因至今未完全明了近年來，痔的概念有所進展，但也產生某些爭論,歷 史,《說文解字》云：“痔，后病也?！焙蟛〖聪虏扛亻T病，也可能因此而成為民間有“十人九痔”的說法。從字義來解釋，痔有峙的意思。《醫(yī)學綱目》 謂“如大澤之中有小山突出為峙（痔）”,祖國醫(yī)學中，“痔”最早見于西周時期（公元前11世紀—公元前771年）的《山海經(jīng)

2、》云：“……食之已痔” 公元前475—265年《皇帝內經(jīng)》 記載：“因而飽食，筋脈橫解，腸辟為痔”。認為是世界上首先提出有關痔病因和病理的見解《內經(jīng)知要》 有“脈入肛，故為痔”，“痔乃筋脈”《外科正宗》 有“氣血縱橫，經(jīng)絡交錯……，以致濁氣淤血，流注肛門”,隋朝（公元581—618年）《諸病源侯論》記載了牡痔、牝痔、脈痔、血痔和腸痔五痔特征的分類。后世在五痔的基礎上又有24痔和25痔的分類法，有翻花痔、脫肛痔等等，這些名稱包括著很

3、多的肛直腸疾病。,國外記載痔始于Hippocrates（公元前460—370年）的著作，同時述及治療。古代時，在歐洲“痔”這個病名來源不一。英國來自希臘字“haimorrhoids”，意思為“流血”; 意大利取“profluvio di saugue”，意思為“流血多”；法國用“flux d’or”或“flow of gold”；德國用“goldene ader”或“golden veins”。,Hemorrhoids和Piles兩個

4、名詞完全可以交換應用。但從語言學看，該兩詞意義完全不同，Hemorrhoids源自希臘形容詞haimorrhoides，意思是出血（haima=blood, rhoos=flowing），強調了大多數(shù)病人最顯著的癥狀，但不能準確地應用于所有診斷為痔的疾病；Piles（a ball），能被恰當?shù)赜糜谒蓄愋偷闹?。照字義講，盡管該病不一定表現(xiàn)在肛外，但總是產生某些腫脹。,定 義,我國1952年在重慶召開的中華醫(yī)學會外科學討論會上作

5、出的定義是：痔是肛門部分粘膜的（痔靜脈）曲張。1979年我國高等醫(yī)藥院校外科學教材描述：痔是齒線兩側直腸上下靜脈叢的曲張靜脈叢引起的團塊。2001年以后再版的教科書描述均無實質性的改變。,2002年七年制全國高等醫(yī)學院校教材： 痔是肛墊的病理性肥大和移位。2006年全國高等醫(yī)學院校教材第六版： 肛墊的支持結構、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位為內痔。齒狀線遠端皮下靜脈叢的病理性擴張或血栓形成為外痔。內痔通過豐

6、富的靜脈叢吻合支和相應部位的外痔相互融合為混合痔。,國外的外科學教科書1981年第12版和1986年第13版記載“The condition generally called hemorrhoids can be divided into three components as follows: abnormal prolapse of upper anal and lower rectal mucosa, venous engorge

7、ment in the submucosal of the upper anal canal, and protuberances at the anal margin commonly called skin tags or external hemorrhoids”。,1999年第15版中，描述了肛墊的位置和內涵。By definition, the term hemorrhoid should restricted to clin

8、ical situation in which three cushions are abnormal and cause symptoms.2004年第17版中的描述沒有改變。,病 因,有關痔病因的解釋主要有三種一、靜脈曲張學說（varicose vein theory）： 該理論可追溯到Galan和Hippocrates年代。由于痔組織內有靜脈擴張，故認為靜脈擴張是痔的基本病理改變，當時兩種主要解釋是歸罪于靜脈

9、壓的局部增高和靜脈管壁的局部薄弱。,18世紀中葉到19世紀中葉，各家報道有，從解剖發(fā)現(xiàn)門靜脈無瓣膜，齒線附近為門腔靜脈的吻合處，此外人類的直立體位以及力掙時腹內壓的增高均可增加靜脈壓的機制。1855年Verneuil通過注射后再解剖直腸上靜脈，并未發(fā)現(xiàn)它與體循環(huán)之間有交通支，認為這里的靜脈擴張可能是由于靜脈某一點回流阻塞，靜脈通過直腸壁里無肌肉保護的“button-holes”的結果。,1877年Duret用同樣方法解剖，發(fā)現(xiàn)門腔之間

10、的交通支橫穿肛門括約肌，他認為靜脈回流阻塞可能是肌肉痙攣所致，提示排糞時靜脈向上回流被切斷。1874—1899年間，三位學者分別報道，發(fā)現(xiàn)兒童的肛管靜脈行徑中存在擴張，認為這些擴張的靜脈是正常結構。,二、血管增生學說（vascular hyperplasia theory): 是19世紀較為流行的理論。 1826—1852年間，很多學者認為痔是一種勃起組織的化生。1839年Bourgery發(fā)現(xiàn)肛內襯形成軟墊，翌年，他提出該

11、組織與勃起網(wǎng)(‘erectile web’)有關。1863年Virchow考慮它們有血管瘤樣的本質，這些理論可能就是因為觀察到痔組織與海綿狀組織之間的相同性。,1853年Treitz注意到這種網(wǎng)狀勃起組織超乎尋常的厚，至1928年，Stieve認為它在肛門關閉中有部分節(jié)制機制。1963年Staubesand證實肛粘膜下有動靜脈交通，聯(lián)系到海綿狀 組織就認為它可能有勃起的特性，稱它為直腸海綿體(Corpus cavernosum rec

12、ti)。海綿體相當于現(xiàn)代的肛墊。,同年，Stelzner提出痔可能是直腸海綿體增生的結果。由于海綿體內存在動靜脈交通支，可解釋痔出血來自靜脈間隙呈鮮紅色，這是臨床最早的表現(xiàn)。痔血的氧分壓和PH值均接近動脈血。,三、肛內襯下滑學說(Sliding anal lining theory): 1950年 Gass和Adam認為，痔是肛管內支持組織退化造成的，他們在200例痔組織標本中，觀察到結締組織的碎片，并相信痔與松弛的肛門有聯(lián)系。

13、關于該支持組織的本質，早在1853年Treitz就提出它來自肛門內括約肌的肌和聯(lián)合縱肌，下行后在肛粘膜下形成支持網(wǎng)架，圍繞著靜脈叢，使直腸柱的體積增大，并認為其功能是阻止肛內襯的大塊脫垂。,肛內襯下滑學說演變成目前稱為“肛墊下移”學說。1975年Thomson發(fā)表的“The Nature of Hemorrhoid”中，首先提出肛墊(anal cushion)這個名詞。他通過研究，認為肛墊是生來就有 的正常組織（1914年Johnson

14、已在胚胎中證實過該事實），由粘膜下層肥厚而成，它們不是連續(xù)的而是分離的，三個主要肛墊恒定地位于右前、右后和左側 ，用直腸鏡檢查見肛管腔呈現(xiàn)三角形放射狀的Y形裂隙。,肛墊的組織學觀是以靜脈擴張為主要成分的大量血管組織，還有平滑肌(Treitz肌）和彈力組織等結締組織。肛墊內的靜脈擴張可以左右墊的大小。此外，墊對肛門關閉機制也有一定作用。他認為肛墊滑行下來產生癥狀即為痔。其形成過程是：當排糞時，特別是怒掙，促使靜脈壓增高，肛墊充血，從而使之

15、下滑，如此反復發(fā)生，Treitz肌伸展而斷裂，久而久之使肛墊向下滑行而脫垂，最后由間歇性發(fā)展成為永久性。近十年來，Thomson的觀點被大多數(shù)人接受，特別是因肛墊為正常結構，治療目的應針對癥狀。,目前有關的幾個概念,動脈系統(tǒng),1919年Miles報道直腸上動脈的分支是恒定的，主干分左右兩支，右支再分前后兩支，有規(guī)律地排列在左側、右前和右后。供應肛管一周，由此解釋痔是由于相應的靜脈曲張所致。,動脈系統(tǒng)（續(xù)）,近年來，學者們報道直腸上動脈分

16、支變異很多。1975年，Thomson報道50例標本觀察結果，只有46%與傳統(tǒng)的描述一致；50例中，70%直腸中動脈和42%直腸下動脈的分支進入肛黏膜下，直腸上內動脈平均有5個分支確實到達痔帶(hemorrhoidal zone)。,動脈系統(tǒng)（續(xù)）,目前認為肛管內襯有豐富的血液供應，源自直腸上、中、下動脈，其分支以各種不同形式到達肛黏膜下層。,靜脈系統(tǒng),肛黏膜下靜脈叢在行程中表現(xiàn)為分離的，不連續(xù)的梭形、囊狀或匍行性擴張，在齒線上方最為

17、豐富和復雜。,門體靜脈交通,直腸上、中、下靜脈均有交通支，通過肛門括約肌下方與直腸下靜脈的皮下分支相連。很多研究均未能說明門脈高壓會增加痔的發(fā)生。門脈側支可通過中、下痔靜脈進入體循環(huán)，靜脈曲張常發(fā)生在中段直腸，這種曲張也常發(fā)生在非肝硬化的病人中，罕見出血。痔和（肛）直腸靜脈曲張應看作是兩個獨立體。,動-靜脈交通,通過顯微鏡解剖可見到通過很細小的、直接的動-靜脈交通，使一些擴張靜脈充盈。,Treitz肌,1853年，Treitz首先報道

18、1854年，Kohlraush改稱為黏膜下肌支持物(substentator tunicae mucosae)。同年，Ellis在不知情的條件下，又稱為肛門皺皮肌(Corrugator Cutis ani)。1940年，F(xiàn)ine等稱為黏膜下肌(muscularis submucosi ani)。以上這些名稱在近代的文獻中仍然有人采用。,Treitz肌（續(xù)）,從1975年Thomson采用首先發(fā)現(xiàn)者的名稱以來，近年來又逐步廣泛采用

19、Treitz肌命名。Treitz肌并非單純的平滑肌，而是結締組織加平滑肌的網(wǎng)狀復合體，前者占25-90%（平均62%），后者占5-50%（平均38%）。Hass曾對肛周結締組織有多篇報道，認為這種支持固定的組織隨年齡增長而退行性變，特別在30歲以后，表現(xiàn)為疏松、段裂、彈力纖維減少，最終產生靜脈擴張。,痔,已經(jīng)不再是以前認為的單純的靜脈曲張，而是一簇血管組織（如小動脈、小靜脈、小動脈-小靜脈交通支），平滑?。ㄈ鏣reitz?。┖徒Y締組織

20、、并襯以肛管的正常上皮。,造成痔的四種主要理論,內痔是靜脈叢的不正常擴張和上、中痔靜脈支流的網(wǎng)狀結構。動靜脈吻合不正常擴張，位置和肛墊相同。肛墊向下移位或脫垂。固定支持作用的結締組織系統(tǒng)的毀損。,理論上痔組織有三種主要功能,通過血管墊的充盈維持節(jié)制（15-20%肛管靜息壓）。墊提供了括約機制“保護者”（protection）的作用。增加肛門關閉機制。,臨床分期,近年來，國內外將痔分為四期已較統(tǒng)一一期（度） 墊位于齒線以上，