布病臨床診療

1、布魯氏菌病——診斷與治療,華中科技大學附屬同濟醫(yī)院齊俊英,TONGJI MEDICAL COLLEGE HUAZHONG UNIVERSITY OF SCIENCE & TECHNOLOGY,內(nèi) 容,布魯氏菌病（brucellosis）由布魯氏菌屬的細菌侵入機體引起的人畜共患的傳染～變態(tài)反應性疾病，是我國法定報告的乙類傳染病。世界動物衛(wèi)生組織（OIE）將其列為B類動物疫病，我國將其列為二類動物疫病。,布病疫情概況,布病疫

2、情概況——中國,2013年發(fā)病43486例，較去年同期增長9.51%,2010年中國布病發(fā)病地區(qū)分布,,,,,,人群普遍易感接觸多者發(fā)病多,職業(yè)：患病與職業(yè)有密切關系，獸醫(yī)、畜牧者、屠宰工人、皮毛工等明顯高于一般人群。發(fā)病年齡以青壯年為主男多于女。,流行時間分布一年四季均可發(fā)生以家畜流產(chǎn)、生產(chǎn)季節(jié)為多,流行地區(qū)分布牧區(qū)>農(nóng)區(qū)農(nóng)區(qū)>城市,布病流行病學特征,接觸：通過皮膚粘膜，常見于與病畜接觸的直接相關人員，國外報

3、道通過接觸感染的病例占50%以上呼吸道：常見于吸入被布魯氏菌感染的飛沫及塵埃消化道：主要是通過食物或飲水，布魯氏菌經(jīng)口腔或食道粘膜進入機體，國外報道喝奶感染率50%，吃肉感染率13%，國內(nèi)尚未見系統(tǒng)報道。,少見，有報道人-人直接傳播；性接觸、母嬰傳播醫(yī)源性：輸血、器官移植實驗室污染,布病流行病學-傳播途徑,布病流行病學特征,因 素 OR 95%CI宰殺病畜

4、 4.7 1.9-12 照料病畜 3.2 1.4-7.3 喂養(yǎng)家畜 2.9 1.4-6.3給羊接生 2.8 1.3-5.9處理流出物 1-5 /年 3.1 1.4-6.9 處理流出物 5-10 /年 4.6

5、 0.44-47.2 處理流出物 >10 /年 82 9.1-737.6,布病感染因素的單因素分析,危險！！,內(nèi) 容,血常規(guī)、血沉、胸片、生化等均正常,,體溫正常3天后好轉(zhuǎn)出院,,,體溫℃,病例一 （王杰）,懶漢病？,出汗關節(jié)痛乏力,,多汗關節(jié)痛嚴重乏力,,,,,體溫℃,王杰又發(fā)燒了,多汗關節(jié)痛嚴重乏力,,王杰到底得了什么?。?無特殊,主訴及病史,體 征,輔助檢查,既 往 史,

6、基本情況,病史特點,年輕男性、學生,間斷發(fā)熱3周余，伴多汗、乏力、關節(jié)痛抗感染治療顯示有效，但熱退癥狀反而加重,肝脾腫大,WBC不高、肝功能損害,肥達反應陰性,血液及骨髓細菌培養(yǎng)7天無細菌,實驗室檢查,,,,,體溫℃,王杰的病情越來越復雜,肝、脾腫大肝功能異常,,多汗關節(jié)痛嚴重乏力,2010年12月間在學校做過羊解剖實驗,追查病史,細菌鑒定結(jié)果(骨髓）,羊布氏桿菌Brucellamelitensis,培養(yǎng)第11天出現(xiàn)菌落,

7、病原學特性,羊種菌毒力最強，引起的疾病嚴重和急性、慢性病例，全球分布廣。豬種菌感染呈長病程，與化膿性損害有關。牛種菌感染為輕-中度散發(fā)病例，并發(fā)癥少見。犬種菌感染與牛種菌感染無區(qū)別，但起病隱匿，慢性少。,武漢市首例布病疫情報告,發(fā)病就診及確診經(jīng)過,潛伏期一般為l～3周，平均為2周。部分病例潛伏期更長典型熱型為波狀熱，但此型目前少見。常見為長期不規(guī)則低熱或弛張熱。高熱時常無不適，熱退后自覺癥狀反而加重多汗，甚至可濕透衣被，常

8、與熱退相伴。關節(jié)痛常較劇烈，一個或幾個關節(jié)，呈游走性，主要累及大關節(jié)，部分患者可見關節(jié)紅腫，偶有化膿。,布魯菌病的典型臨床表現(xiàn),布氏菌病(懶漢病)的臨床特點,羊,5月購羊、養(yǎng)羊,兩次發(fā)熱，體溫可自動下降至正常,總是容易出大汗,生活不能自理,肝、脾腫大胸腔積液睪丸腫痛、血尿,動物源性傳染病,接觸動物感染,波狀熱,多汗,乏力關節(jié)疼痛,多系統(tǒng)受損的全身性傳染病,處理死羊、流產(chǎn)羊,3~4周后發(fā)病,病情經(jīng)過,臨床特點 Clinical

9、 Features,傳 染 源,傳播途徑,潛 伏 期,,臨床特征,Undulant fever,Sweating,Fatigue,Joint pain,非疫區(qū)布魯菌病七例臨床分析-臨床表現(xiàn),周麗等，中華傳染病雜志 2013.11(31):681,骨骼肌肉受累表現(xiàn)神經(jīng)型布魯菌病布魯菌致血管損傷布魯菌性肺炎生殖系統(tǒng)表現(xiàn)全身非特異性癥狀布魯菌病的其他系統(tǒng)性表現(xiàn),布魯菌病的特殊臨床表現(xiàn),骨骼肌肉受累表現(xiàn)骨骼肌肉系統(tǒng)病變最常見，關節(jié)

10、炎關節(jié)持續(xù)性鈍痛，反復發(fā)作持續(xù)數(shù)年，亦可有滑膜炎、鞘膜炎及脊椎病變。久病可發(fā)生關節(jié)強直或攣縮。約40％患者有骨關節(jié)受累，最常累及髖關節(jié)、膝關節(jié)，表現(xiàn)多發(fā)性、游走性全身肌肉和大關節(jié)痛，還可侵襲脊柱引起脊柱炎。Homarh Villaverde等報道布魯菌感染引起脊柱骨髓炎伴髂腰肌膿腫。,布魯菌病的特殊臨床表現(xiàn),神經(jīng)型布魯菌病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥約1.7％～10.0％，成人較兒童更易累及，病死率0～7％。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可以是布魯菌局部損害的惟一表

11、現(xiàn)，也可以是慢性布魯菌病系統(tǒng)癥狀之一。最常見是腦膜炎、腦膜腦炎或腦脊髓膜炎，其典型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是頭痛，伴或不伴腦膜刺激征，在疾病發(fā)生早期即可出現(xiàn)。其他常見神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括周圍神經(jīng)病、多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)炎、脊髓炎等。腦神經(jīng)損傷可出現(xiàn)面神經(jīng)癱瘓、視盤水腫、眼球后神經(jīng)炎、聽力減退。其他少見表現(xiàn)還有單純顱高壓綜合征、吉蘭．巴雷綜合征、神經(jīng)型尿崩癥、垂體膿腫、不可逆性視神經(jīng)乳頭炎、認知和情感障礙等。,布魯菌病的特殊臨床表現(xiàn),布魯菌致血管損傷布魯菌

12、可以造成血管損傷，任何部位、任何大小的血管均可累及，動脈或靜脈均可累及?？沙霈F(xiàn)腦脊髓膜血管或顱內(nèi)血管并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為短暫缺血發(fā)作、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)靜脈血栓、硬腦膜下出血等。國內(nèi)王晶等人報道1例以腦梗死為主要表現(xiàn)的布魯菌病患者，頭顱MRI+MRA：右側(cè)顳頂枕交界區(qū)腦質(zhì)內(nèi)大面積異常信號，右側(cè)大腦中動脈較細及分支閉塞，患者無其他血管病變危險因素，血液布魯菌凝集試驗(SAT)兩次均為1：3200，考慮布魯菌隨血流進入顱內(nèi)血管，

13、引起顱內(nèi)血管炎性變態(tài)反應、血管狹窄、閉塞或阻栓形成。,布魯菌病的特殊臨床表現(xiàn),布魯菌性肺炎布魯菌感染肺部受累主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和呼吸困難，胸部X光片可見肺結(jié)節(jié)、小葉肺炎及胸腔積液等。我國曾有報道布魯菌病胸腔積液患者誤診為結(jié)核性胸膜炎，經(jīng)病原學檢查確診，國外亦有類似報告。 生殖系統(tǒng)表現(xiàn)布魯菌可侵犯性腺。睪丸腫痛占男性病例的20％～40％，可有睪丸炎及附睪炎，睪丸腫大多為單側(cè)性，少數(shù)伴鞘膜積液。女病人有卵巢炎、輸卵管炎及子宮內(nèi)膜炎，

14、可引起痛經(jīng)、閉經(jīng)及流產(chǎn)。,布魯菌病的特殊臨床表現(xiàn),全身非特異性癥狀布魯菌病患者可合并或單獨出現(xiàn)類似神經(jīng)官能癥癥狀，如乏力、多汗、頭痛、抑郁、煩躁、失眠及全身疼痛等癥狀。布魯菌病的其他系統(tǒng)性表現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大是布魯菌病最常見的表現(xiàn)胃腸道受累可表現(xiàn)為食欲不振、腹痛、腹瀉。血液系統(tǒng)損傷出現(xiàn)貧血、白細胞減少、血小板減少性紫癜等。累及泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)蛋白尿、血尿、尿頻、尿急和尿痛，易誤診為腎小球腎炎。布魯菌病還可表現(xiàn)為周身肌肉酸痛、

15、咳嗽、咽喉痛、頭痛、乏力等類似上感癥狀。,布魯菌病的特殊臨床表現(xiàn),乏力91%、疼痛79%、發(fā)熱49%因病臥床19%走路困難41%影響工作44%影響經(jīng)濟41%規(guī)范治療：500元確診前費用不少于確診后誤診，數(shù)千/數(shù)萬元,布魯菌病生命質(zhì)量量表測定,急性期：具有上述臨床表現(xiàn)，病程在6個月以內(nèi)慢性期：病程超過6個月仍未痊愈。,布魯菌病的臨床分期,一般實驗室檢查血象：白細胞計數(shù)多正?；蚱停馨图毎鄬υ龆?，有時可出現(xiàn)異常淋巴細

16、胞，少數(shù)病例紅細胞、血小板減少。血沉：急性期可出現(xiàn)血沉加快，慢性期多正常免疫學檢查平板凝集試驗：虎紅平板（RBPT）或平板凝集試驗（PAT)結(jié)果為陽性，用于初篩。試管凝集試驗（SAT)：滴度為1∶l00 ++及以上或病程一年以上滴度1∶50 ++及以上；或半年內(nèi)有布魯菌疫苗接種史，滴度達1∶100 ++及以上者。補體結(jié)合試驗（CFT)：滴度1∶10 ++及以上。布病抗-人免疫球蛋白試驗（Coomb’s)：滴度l∶400 ++

17、及以上,布魯菌病的實驗室檢查,非疫區(qū)布魯菌病七例臨床分析-臨床表現(xiàn),周麗等，中華傳染病雜志 2013.11(31):681,病原學檢查血液、骨髓、關節(jié)液、腦脊液、尿液、淋巴組織等培養(yǎng)分離到布魯菌。急性期血液、骨髓、關節(jié)液陽性率較高，慢性期陽性率較低免疫學檢查SAT、RBPT、CFT,布魯菌病的實驗室檢查,,,兼性胞內(nèi)寄生菌營養(yǎng)要求較高常規(guī)培養(yǎng)基生長緩慢血瓊脂平板37℃培養(yǎng)48h,布氏菌病為什么容易被誤診？,,,,提

18、取,PCR擴增,,比對,,測序,,細菌種類,細菌基因鑒定,流行病學史很重要。但不能因為缺少流行病學資料而不考慮布魯菌病。多數(shù)患者有發(fā)熱表現(xiàn)，由于抗生素的應用，發(fā)熱常并不表現(xiàn)為典型的波狀熱。幾乎全身所有器官系統(tǒng)都可能出現(xiàn)癥狀體征，因此對診斷不明的發(fā)熱患者，以及癥狀復雜、病因不清的無發(fā)熱患者，均應考慮布魯菌的可能性。急性期血培養(yǎng)陽性率可高達80％，骨髓培養(yǎng)陽性率更高。慢性期則陽性率低。生長緩慢，培養(yǎng)時至少觀察2～4周，且須重復培養(yǎng)。布

19、魯菌血清凝集試驗第2周多呈陽性，效價大于1：100或病程中效價增高4倍以上有診斷價值。,布魯菌病的診斷思路,應結(jié)合流行病學史，臨床表現(xiàn)和實驗室檢查進行診斷疑似病例：符合下列標準者為疑似病例流行病學史：發(fā)病前與家畜或畜產(chǎn)品、布魯菌培養(yǎng)物等有密切接觸史，或生活在布病流行區(qū)的居民等。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，多汗，肌肉和關節(jié)疼痛，或伴有肝、脾、淋巴結(jié)和睪丸腫大等表現(xiàn)。臨床診斷病例疑似病例免疫學檢查第一項（平板凝集試驗）陽性者。確診病例

20、疑似或臨床診斷病例出現(xiàn)免疫學檢查第2、3、4項中的一項及以上陽性和（或）分離到布魯菌者。隱性感染病例有流行病學史，符合確診病例血清學和病原學檢查標準，但無臨床表現(xiàn),布魯菌病的診斷,傷寒、副傷寒：傷寒、副傷寒患者以持續(xù)高熱、表情淡漠、相對脈緩、皮膚玫瑰疹、肝脾腫大為主要表現(xiàn)，而無肌肉、關節(jié)疼痛、多汗等布病表現(xiàn)。實驗室檢查血清肥達反應陽性，傷寒桿菌培養(yǎng)陽性，布病特異性檢查陰性。風濕熱：布病與風濕熱均可出現(xiàn)發(fā)熱及游走性關節(jié)痛，但風濕熱

21、可見風濕性結(jié)節(jié)及紅斑，多合并心臟損害，而肝脾腫大、睪丸炎及神經(jīng)系統(tǒng)損害極為少見。實驗室檢查抗鏈球菌溶血素“O”為陽性，布病特異性檢查陰性。,布魯菌病的鑒別診斷,風濕性關節(jié)炎：慢性布病和風濕性關節(jié)炎均是關節(jié)疼痛嚴重，反復發(fā)作、陰天加劇。風濕性關節(jié)炎多有風濕熱的病史，病變多見于大關節(jié)，關節(jié)腔積液少見，一般不發(fā)生關節(jié)畸形，常合并心臟損害，血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度增高，布病特異性實驗室檢查陰性有助于鑒別。布病急性期還應與結(jié)核病、敗血癥等鑒

22、別，慢性期還應與其他關節(jié)損害疾病及神經(jīng)官能癥等鑒別。,布魯菌病的鑒別診斷,同濟醫(yī)院布魯氏菌檢出科室（2012.09~2014.05）,內(nèi) 容,一般治療注意休息，補充營養(yǎng)，給高熱量、多維生素、易消化的食物，注意維持水分及電解質(zhì)平衡。高熱者可用物理方法降溫，持續(xù)不退者可用退熱劑等對癥治療?？咕委熢瓌t早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥，必要時延長療程，以防止復發(fā)及慢性化。常用四環(huán)素類、利福霉素類藥物，必要時亦可使用喹諾酮類、磺胺類、氨基

23、糖苷類及三代頭孢類藥物。治療過程中注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等。,布魯菌病的治療,急性期治療 一線藥物：多西環(huán)素合用利福平或鏈霉素多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+利福平600～900mg/次，1次/天，6周； 多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+鏈霉素肌注15mg/kg，1次/天，2～3周。二線藥物：不能使用一線藥物或效果不佳的病例可酌情選用多西環(huán)素合用復方新諾明/妥布霉素或利福平合用氟喹諾酮類難治性病例可加用氟喹

24、諾酮類或三代頭孢菌素類慢性期治療：慢性期急性發(fā)作病例治療多采用四環(huán)素族、利福霉素類藥物，用法同急性期治療，部分病例需要2～3個療程的治療,布魯菌病的治療,伴有并發(fā)癥病例的治療 合并睪丸炎病例抗菌治療同上，可短期加用小劑量糖皮質(zhì)激素。 合并腦膜炎病例在上述抗菌治療基礎上加用三代頭孢類藥物，并給予脫水等對癥治療。 合并心內(nèi)膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或組織膿腫病例，在上述抗菌藥物應用的同時加用三代頭孢菌素類藥物；必要時給予外科治療

25、。,布魯菌病的治療,特殊人群的治療 兒童：可使用利福平聯(lián)合復方新諾明治療。8歲以上兒童治療藥物選擇同成年人。利福平10～20mg/kg/d，1次/天，6周+復方新諾明兒科懸液（6周～5個月）120mg、（6個月～5歲）240 mg、（6～12歲）480mg，2次/天，6周。 孕婦：可使用利福平聯(lián)合復方新諾明治療。妊娠12周內(nèi)選用三代頭孢菌素類聯(lián)合復方新諾明治療。利福平600～900mg/次，1次/天，6周+復方新諾明，2片/次，2次

26、/天，6周。復方新諾明有致畸或核黃疸的危險；妊娠12周內(nèi)用三代頭孢菌素類代替利福平,布魯菌病的治療,急性期病例經(jīng)上述規(guī)范治療多可治愈，部分病例治療不及時或不規(guī)范可轉(zhuǎn)為慢性。布病血清學檢測結(jié)果不作為療效判定標準?；疾『髲桶l(fā)率6～10%，常在3個月以內(nèi)發(fā)生?？赡苁羌毦鸀榧毎麅?nèi)寄生，不易為抗生素殺滅或者與療程不夠有關。2012年全國發(fā)病39515例，死亡一例。2013年全國發(fā)病43486例，死亡為零。,布魯菌病的預后,物質(zhì)流通的便利

27、及非疫區(qū)養(yǎng)羊戶增加及檢疫防護工作遲后，導致非疫區(qū)的布病病例增加應引起警示。流行病學史很重要。但不能因為缺少流行病學資料而不考慮布魯菌病。對診斷不明的發(fā)熱患者，以及癥狀復雜、病因不清的無發(fā)熱患者，均應考慮布魯菌的可能性。急性期血培養(yǎng)陽性率可高達80％，骨髓培養(yǎng)陽性率更高。慢性期則陽性率低。生長緩慢，培養(yǎng)時至少觀察2～4周，且須重復培養(yǎng)。布魯菌血清凝集試驗第2周多呈陽性，效價大于1：100或病程中效價增高4倍以上有診斷價值。,小