慢性腎臟病評估及管理臨床實(shí)踐

1、慢性腎臟病評估及管理臨床實(shí)踐指南解讀,———從K/DOQI 到KDIGO,摘要:,規(guī)范合理的評估及管理模式對延緩慢性腎臟病進(jìn)展、改善患者生存質(zhì)量具有重要意義。2002 年美國國家腎臟基金會所屬“腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議”( Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI) 工作組制定了慢性腎臟疾病( CKD) 評估、分期和分層臨床實(shí)踐指南，提出了其評估與管理的概念性框架。2012 年國際腎臟

2、病組織“腎臟病:改善全球預(yù)后”( Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO) 在K/DOQI 指南基礎(chǔ)上，對慢性腎臟病的分期、進(jìn)展評估與防治、轉(zhuǎn)診與診療模式等方面進(jìn)行了細(xì)化、修訂和更新，頒布了CKD 評估及管理臨床實(shí)踐指南。,,慢性腎臟疾病CKD)已成為威脅人類健康的世界性難題。規(guī)范合理的評估及管理模式對延緩CKD 進(jìn)展、改善患者生存質(zhì)量具有重要意義。2002 年美國國家腎臟基金會(

3、NKF) 所屬“腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議” K/DOQI) 工作組制定了CKD 評估、分期和分層臨床實(shí)踐指南( 以下簡稱“K/DOQI 指南”) ，提出了CKD評估與管理的概念性框架。2012 年國際腎臟病組織“腎臟病: 改善全球預(yù)后”(KDIGO) 在K/DOQI 指南基礎(chǔ)上，就CKD 的分期、進(jìn)展評估與防治、轉(zhuǎn)診與診療模式等方面進(jìn)行了細(xì)化、修訂和更新，頒布了CKD 評估及管理臨床實(shí)踐指南( 以下簡稱“KDIGO 指南”) 。本文就該指南的

4、亮點(diǎn)和精華做一介紹。,1 CKD 的定義,KDIGO 指南仍將CKD 定義為腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常超過3 個月，只是對腎損傷的界定更加詳細(xì)，并將“腎移植病史”新增為腎損傷的標(biāo)志( 表1) ［1］，這提示腎移植患者已被納入CKD 之列，值得關(guān)注。如果腎損傷持續(xù)時間不足3 個月，則需要進(jìn)一步隨訪。,CKD診斷標(biāo)準(zhǔn),,針對腎小球?yàn)V過率( GFＲ) 評估，KDIGO 指南仍然提到血清肌酐的重要價值，但也指出血清胱抑素C 的重要意義: 可用血清肌酐G

5、FＲ 估算公式對GFＲ進(jìn)行初步評估，即eGFＲcreat( 1A) ; 當(dāng)該方法估算的GFＲ 準(zhǔn)確性欠佳時，建議補(bǔ)做其他指標(biāo)( 如胱抑素C 或清除率測定) 驗(yàn)證( 2B) ; 成人eGFＲcreat 為45 ～59 mL /( min·1. 73 m2 ) ，但缺乏腎損傷標(biāo)志時，建議增測胱抑素C，根據(jù)胱抑素C( eGFＲcys) 及肌酐－胱抑素C( eGFＲcreat-cys) 公式估算GFＲ。若eGFＲcys和eGFＲcre

6、at-cys 均＜ 60 mL /( min·1. 73 m2 ) ，則CKD 診斷確立( 2C) 。,2 CKD 分期,近年來，CKD 的病因與不良結(jié)局的關(guān)系越來越受到重視; 另外，KDIGO 指南工作組發(fā)現(xiàn)，隨著白蛋白尿分期( 表2) 的升高，CKD 患者的全因死亡率、心血管死亡率、終末期腎臟疾病( ESＲD) 、急性腎損傷、CKD 進(jìn)展的風(fēng)險相應(yīng)增加，且這一現(xiàn)象獨(dú)立于eGFＲ 水平［2］( 表3) 。因此，KDIGO 指

7、南在K/DOQI指南的基礎(chǔ)上又新增了兩個分期指標(biāo): 病因和白蛋白尿，提出病因－ 腎小球?yàn)V過率－ 白蛋白尿( Cause-GFＲ-Albuminuria，CGA) 分期( 1B) 。CGA 分期除了強(qiáng)調(diào)病因和白蛋白尿的重要意義外，還將K/DOQI 指南GFＲ 分期的G3 期分為G3a 和G3b 期( 表3) ，這是基于2009 年KDIGO 工作組發(fā)起的一項(xiàng)覆蓋正常人群、高危人群和腎臟疾病人群，包括1 555 332 名研究對象的Meta

8、 分析［2］。該Meta 分析不僅發(fā)現(xiàn)尿白蛋白和GFＲ 水平與CKD患者的總不良結(jié)局均具獨(dú)立相關(guān)性，而且通過分層分析發(fā)現(xiàn)，G3 期患者，eGFＲ 較低組［30 ～ 44 mL /( min·1. 73 m2) ］與較高組［45 ～ 59 mL /( min·1. 73 m2) ］相比，不良結(jié)局風(fēng)險顯著升高。,CKD 白蛋白尿分期及其近似換算,CKD 的GFＲ 分期,,雖然CKD 分期依據(jù)以上3 個指標(biāo)，但其結(jié)局卻與眾

9、多因素有關(guān)，指南建議在CKD 不良結(jié)局風(fēng)險評估時需要考慮以下幾個問題: ( 1) CKD 的病因( 可從個人及家族史、社會與環(huán)境因素、用藥情況、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)、病理診斷等方面明確病因) ; ( 2) GFＲ 分期; ( 3) 尿白蛋白分期; ( 4) 其他危險因素和合并癥。,3 CKD 進(jìn)展的評估與防治,3. 1 CKD 進(jìn)展的評估目前CKD 進(jìn)展的評定存在較大爭議。K/DOQI 指南指出滿足以下一條可考慮CKD 進(jìn)展:

10、( 1) 基于GFＲ 的腎功能分期改變。( 2) 出現(xiàn)腎功能衰竭需要腎臟替代治療。KDIGO 指南略有不同，指出CKD 進(jìn)展評估可參照以下兩點(diǎn):( 1) GFＲ 分期惡化: GFＲ 分期改變，且eGFＲ 較基線值下降≥25%。( 2) CKD 快速進(jìn)展: eGFＲ 下降速率持續(xù)大于每年5 mL /( min·1. 73 m2 ) 。K/DOQI 指南已指出肌酐的產(chǎn)生、分泌及其腎外代謝會不斷變化，這將影響GFＲ 對CKD 進(jìn)展評

11、估的準(zhǔn)確性，并指出可通過聯(lián)用Schwartz 和MDＲD公式估算GFＲ 以及評定CKD 的其他標(biāo)志( 如高血壓、蛋白尿) 來提高準(zhǔn)確性。2012 年KDIGO 指南工作組基于CKD 進(jìn)展評估的準(zhǔn)確性與血清肌酐檢測頻率和隨訪時間呈正相關(guān)，建議CKD 患者每年至少檢測一次GFＲ 和尿白蛋白，進(jìn)展風(fēng)險較高或檢測結(jié)果會影響治療方案時，頻率可適當(dāng)增加( 表4) ，以進(jìn)一步提高評估的可靠性。除了GFＲ 和白蛋白尿，影響CKD 進(jìn)展的因素還包括病因、

12、年齡、性別、種族、高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、肥胖、心血管疾病、持續(xù)腎毒性藥物暴露等。實(shí)際工作中需要結(jié)合以上指標(biāo)進(jìn)行綜合評估。,基于GFＲ 和白蛋白尿的CKD 風(fēng)險評估+ 監(jiān)測頻率+ 轉(zhuǎn)診時機(jī),3. 2 CKD 進(jìn)展的防治,CKD 進(jìn)展的防治需綜合病因、并發(fā)癥、合并癥及各種危險因素。K/DOQI 指南指出: ( 1) 已經(jīng)證實(shí)有效的的措施包括: 嚴(yán)格血壓、血糖控制及運(yùn)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑( A

13、ＲB) 。( 2) 尚不確定的措施: 限制蛋白質(zhì)攝入、降脂治療、改善貧血。( 3) 預(yù)防和糾正GFＲ 急性下降，并指出常見致GFＲ急性下降的原因有容量不足、尿路梗阻、感染、靜脈造影、某些抗生素( 如氨基糖苷類和兩性霉素B) 、ACEI 或AＲB、環(huán)孢霉素和他克莫司等; 另外也提到了生活方式對CKD 進(jìn)展的重要性。KDIGO 指南仍然強(qiáng)調(diào)了以上問題，并對其中某些問題進(jìn)行了細(xì)化、強(qiáng)調(diào)和修訂，具體如下。,3. 2. 1 生活方式,K/DOQI

14、 指南已強(qiáng)調(diào)改變生活方式對CKD 患者的重要性，指出GFＲ ＜ 25 mL /min者應(yīng)予以低蛋白飲食［0. 6 g /( kg·d) ］; 不能接受該飲食方案或該飲食方案不能保證其足夠的能量攝入者，可予以0. 75 g /( kg·d) 。KDIGO 指南對蛋白攝入量有所放寬， 推薦GFＲ ＜ 30 mL /( min·1. 73 m2 ) 的糖尿病( 1C) 或非糖尿病( 2B)CKD 成人，予以0.

15、8 g /( kg·d) 的低蛋白飲食; 除非有禁忌，有進(jìn)展風(fēng)險者應(yīng)避免高蛋白飲食［＞ 1. 3 g /( kg·d) ］。另外新增了鈉鹽攝入量的建議: CKD 成人鈉攝入量宜＜ 90 mmol /d( 1C) ; 高血壓［收縮壓( SBP) 和( 或) 舒張壓( DBP) ＞ 95th］( 注: 95th 即兒童年齡、性別及身高所對應(yīng)參考值范圍的第95 百分位數(shù)) 和高血壓前期［90th ＜ SBP 和( 或) D

16、BP ＜95th］的CKD 患兒也應(yīng)限制鈉鹽攝入量( 1C) 。此外還提倡CKD 患者參加心血管能夠耐受的體育鍛煉( 每周至少5 次，每次30 min) 、維持健康的體重( BMI 20 ～ 25，具體根據(jù)各國人口學(xué)特征確定) 和戒煙( 1D) ; 鼓勵CKD 患者參加有關(guān)病情嚴(yán)重程度及鹽、磷、鉀和蛋白攝入量方面的健康教育，接受專家的飲食建議和相關(guān)資訊( 1B) 。,3. 2. 2 血壓、血糖控制,血糖控制目標(biāo)值兩指南觀點(diǎn)基本一致: 糖

17、化血紅蛋白( HbA1c ) 目標(biāo)值為7. 0%( 1A) ; 有低血糖風(fēng)險者，不推薦HbA1c 低于7. 0%( 1B) ; 預(yù)期壽命較短、存在合并癥或低血糖風(fēng)450 Chinese Journal of Practical Internal Medicine Jun． 2013 Vol． 33 No． 6險者，HbA1c 的目標(biāo)值可放寬至7. 0%以上( 2C) 。血壓控制目標(biāo)值，KDIGO 與K/DOQI 指南略有不同，后者指出一

18、般人群為BP ＜ 140 /90 mmHg;CKD 1 ～ 4 期患者BP ＜ 135 /85 mmHg; CKD 1 ～ 4 期同時伴蛋白尿＞ 1 g /d 或糖尿病者＜ 125 /75 mmHg;CKD 5 期適當(dāng)放寬至BP ＜ 140 /90 mmHg。前者則指出無論是否合并糖尿病，AEＲ ＜ 30 mg /24 h 時，維持SBP≤140 mmHg，DBP≤90 mmHg( 1B) ; AEＲ ＞30 mg /24 h 時SBP

19、≤130 mmHg，DBP≤80 mmHg( 2D) ( 見表2) ; 老年患者應(yīng)綜合考慮年齡、合并癥及合并癥的治療，并密切關(guān)注降壓治療相關(guān)不良事件，如電解質(zhì)紊亂、急性腎功能不全、體位性低血壓等; 兒童患者血壓持續(xù)超過90th 時即開始降壓治療( 1C) ，在不至低血壓的情況下，建議維持血壓在50th 或以下( 2D) 。雖然已有研究顯示，血壓水平與相應(yīng)并發(fā)癥存在J 形曲線［3］，但KDIGO 指南尚未提出明確的血壓下限值。,3. 2.

20、 3 ACEI 或AＲB,ACEI 和AＲB 具有降壓及其獨(dú)立于降壓的腎臟保護(hù)作用( 如降低腎小球囊內(nèi)壓及減少蛋白尿) ，從而延緩CKD 進(jìn)展。K/DOQI 指南早已肯定其臨床價值，但未提出明確的使用方案。KDIGO 指南則指出: 推薦尿白蛋白中度升高的糖尿病患者使用ACEI 或AＲB( 2D) 。尿白蛋白重度升高時，無論是否存在糖尿病，均推薦使用ACEI 或AＲB( 1B) 。目前尚無足夠證據(jù)支持聯(lián)合應(yīng)用ACEI和AＲB 在延緩CKD

21、 進(jìn)展中的價值。但在應(yīng)用ACEI、AＲB 等腎素－ 血管緊張素－ 醛固酮系統(tǒng)( ＲAAS) 阻斷劑時需注意: ( 1) 避免用于功能性腎動脈狹窄者; ( 2) GFＲ ＜ 45 mL /( min·1. 73 m2 ) 者宜從小劑量開始; ( 3) 初始運(yùn)用或加量時，應(yīng)在1 周內(nèi)監(jiān)測GFＲ 和血清鉀; ( 4) 偶發(fā)其他疾病、擬靜脈造影、腸鏡前腸道準(zhǔn)備或手術(shù)前暫停用藥; ( 5) GFＲ ＜30 mL /( min·

22、1. 73 m2 ) 時可能仍具有腎臟保護(hù)作用，不一定中止用藥。,3. 2. 4 謹(jǐn)慎用藥,CKD 患者發(fā)生急性腎損傷( AcuteKidney Injury，AKI) 的風(fēng)險增高( 1A) ，而AKI是CKD 進(jìn)展重要危險因素。K/DOQI 指南指出造影劑、氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥( NSAIDs)的腎毒性，但多偏向于理論分析。KDIGO 指南結(jié)合臨床實(shí)際，將以上問題具體化: ( 1) G3a ～ G5 期患者因某些暫時性疾病狀

23、態(tài)導(dǎo)致發(fā)生AKI 風(fēng)險增高時，應(yīng)暫停具有潛在腎毒性和經(jīng)腎排泄的藥物，如ＲAAS 阻斷劑、利尿劑、非甾體抗炎藥、二甲雙胍、鋰劑、地高辛等( 1C) ; ( 2)CKD 患者應(yīng)在醫(yī)生或藥師的指導(dǎo)下使用非處方藥或蛋白營養(yǎng)品( 1B) ; ( 3) 不推薦CKD 患者接受中藥治療( 1B) ; ( 4) G1 ～ G3a 期患者可以繼續(xù)服用二甲雙胍，G3b 期則要慎用，G4 ～ G5 期禁用( 1C) ; ( 5) 接受腎毒性藥物治療者，應(yīng)經(jīng)常

24、監(jiān)測GFＲ、電解質(zhì)、藥物濃度等( 1A) 。值得一提的是: 指南明確提出不推薦CKD 患者接受中藥治療，這主要是考慮很多中藥含有馬兜鈴酸等腎毒性成分。就國內(nèi)臨床實(shí)際而言，尚有一定比例的CKD 患者采取中藥為主的方案治療，并顯示出一定效果; 且已有Meta 分析顯示中藥黃芪的腎臟保護(hù)作用［4］，故中藥在CKD 患者中的應(yīng)用似有待進(jìn)一步探討。,KDIGO 指南,CKD 患者運(yùn)用造影劑應(yīng)權(quán)衡利弊。G3a ～ G5 期患者行擇期靜脈內(nèi)含碘造影劑

25、造影時應(yīng)堅持以下原則: ( 1) 避免高滲造影劑( 1B) ;( 2) 用可能的最低劑量; ( 3) 檢查前后暫停具有潛在腎毒性的藥物( 1C) ; ( 4) 檢查前、檢查中和檢查后充分水化( 1A) ; ( 5) 檢查后48 ～ 96 h 檢測GFＲ。另外一類較常用的造影劑是含釓造影劑。除非沒有替代品，不推薦G5 期患者運(yùn)用含釓造影劑( 1B) 。G4 ～G5 期患者需用含釓造影劑時，應(yīng)事先予以大環(huán)螯合物( 2B) 。KDIGO 指南

26、還新增了對腸道準(zhǔn)備試劑使用的建議: 隨著CKD 分期的升高，腎臟的鈣磷調(diào)節(jié)能力相應(yīng)降低，若需要腸道準(zhǔn)備，G3a ～ G5 期或存在磷酸鹽腎病風(fēng)險的患者不宜口服含磷腸道準(zhǔn)備劑( 1A) 。CKD 患者對藥物的排泄能力和副反應(yīng)的耐受能力降低，敏感性卻增加，若用藥劑量不恰當(dāng)，可導(dǎo)致腎臟或全身毒性。KDIGO 指南指出應(yīng)根據(jù)GFＲ調(diào)整CKD 患者的用藥劑量( 1A) ，例如當(dāng)GFＲ ＜30 mL /( min·1. 73 m2 ) 時

27、，β 受體阻滯劑、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素均應(yīng)減量50%。,3. 2. 5 感染預(yù)防,CKD 患者的感染風(fēng)險是正常人的3 ～ 4 倍。K/DOQI 指南早已強(qiáng)調(diào)感染對CKD 進(jìn)展的促進(jìn)作用，但尚未明確提出相應(yīng)防治措施。KDIGO 指南提出以疫苗預(yù)防CKD 患者發(fā)生感染，指出雖然CKD 患者對疫苗的反應(yīng)性有所降低，但亦會像普通人群一樣獲益。除非有禁忌證，所有CKD成人宜每年接種流感疫苗( 1B) ; G4 ～ G5 期和肺炎高危人群( 如腎病綜合

28、征、糖尿病或接受免疫抑制劑治療者) 應(yīng)接種多價肺炎疫苗( 1B) ; 所有接種肺炎疫苗者宜5 年內(nèi)復(fù)種( 1B) ; G4 ～ G5 期患者應(yīng)接種乙肝疫苗，并用血清學(xué)檢測證實(shí)接種成功( 1B級) ; 在使用活疫苗之前應(yīng)充分評估患者的免疫狀2013 年6 月第33 卷第6 期中國實(shí)用內(nèi)科雜志451態(tài)，并遵照官方或政府機(jī)構(gòu)的正式文件。兒童預(yù)防接種也應(yīng)遵循針對CKD 患兒的國際和地方文件。,3. 2. 6 貧血管理,貧血是CKD 的重要并發(fā)癥

29、，并與CKD 進(jìn)展和不良結(jié)局密切相關(guān)。隨著CKD 進(jìn)展，反映貧血程度的血紅蛋白( hemoglobin，HGB) 濃度不同程度地下降。K/DOQI 指南指出CKD 患者應(yīng)長期隨訪HGB; GFＲ ＜ 60 mL /( min·1. 73 m2 ) 者應(yīng)行貧血評估，并針對病因?qū)W進(jìn)行治療，如補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素制劑( erythropoietin-stimulating agents，ESAs) 、鐵劑等; 但該指南未提出明確的貧血

30、干預(yù)時間和HGB 目標(biāo)值。KDIGO 指南明確提出對以下患者進(jìn)行貧血評估: ( 1) G1 ～ G2 期，存在貧血癥狀;( 2) G3a ～ G3b 期，至少每年檢測1 次; ( 3) G4 ～ G5期，至少每年檢測2 次。此外，還明確提出CKD 貧血診斷標(biāo)準(zhǔn): 成人或大于15 歲的兒童: 男性血紅蛋白濃度( Hb) ＜ 130 g /L; 女性Hb ＜ 120 g /L; 0. 5 ～ 5歲: Hb ＜ 110 g /L; 5 ～ 1

31、2 歲: Hb ＜ 115 g /L; 12 ～ 15歲: Hb ＜ 120 g /L。貧血治療的具體方案可參照KDIGO 的CKD 貧血臨床實(shí)踐指南［5］，但指南強(qiáng)調(diào)臨床工作者需記住以下幾點(diǎn): ( 1) CKD 貧血的診斷應(yīng)評估某些繼發(fā)因素，如缺鐵。( 2) 鐵劑補(bǔ)充通常是CKD 貧血初始治療的有效方法，給藥途徑由醫(yī)生、患者和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源情況共同決定。( 3) 不推薦將ESAs 用于活動性惡性腫瘤者或近期有惡性腫瘤病史者。( 4)

32、大多數(shù)CKD 患者應(yīng)用ESAs 時，HGB 不宜超過115 g /L。( 5) CKD 患兒開始ESAs治療的HGB 濃度應(yīng)個體化，需權(quán)衡利弊。,3. 2. 7 慢性腎臟疾病,礦物質(zhì)－ 骨代謝異常骨礦物質(zhì)代謝和鈣磷平衡在CKD 早期即開始改變，并隨腎功能下降而進(jìn)展，即慢性腎臟疾病－ 礦物質(zhì)－骨代謝異常( Chronic KidneyDisease-Mineral andBone Disorder，CKD-MBD) ，它包括腎性骨營養(yǎng)不良

33、( 纖維性骨炎、骨軟化癥、無動力性骨病) 和骨代謝異常相關(guān)性異位鈣沉積。K/DOQI 指南建議對GFＲ ＜ 60 mL /( min·1. 73 m2 ) 的患者進(jìn)行骨病及鈣磷代謝異常評估，并指出尚無數(shù)據(jù)顯示常規(guī)進(jìn)行骨活檢和骨密度檢測會獲益，但在出現(xiàn)癥狀性骨病或要進(jìn)行積極干預(yù)( 如甲狀旁腺切除術(shù)) 時可考慮。KDIGO 指南稍有改變，指出GFＲ ＜ 45 mL /( min·1. 73 m2 ) 的成人至少檢測一次血

34、清鈣、磷、甲狀旁腺激素( PTH) 、堿性磷酸酶活性( 1C) ，仍不建議常規(guī)行骨密度測試，因?yàn)殡p能X 射線雖然能檢測骨密度，卻不能顯示骨皮質(zhì)和骨小梁的微細(xì)結(jié)構(gòu)，得出的數(shù)據(jù)可能具有誤導(dǎo)性或?qū)χ委煕]有參考價值( 2B) 。關(guān)于CKD-MBD 的治療，K/DOQI 指南未詳細(xì)闡述。KDIGO 指南針對該問題建議血清磷的濃度維持在當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室正常參考值范圍內(nèi)( 2C) ; 理想的PTH 水平尚不清楚，建議iPTH 水平超過正常上限時，進(jìn)行高磷血

35、癥、低鈣血癥和維生素D( VitD) 缺乏的評估( 2C) 。非透析患者，若缺乏癥狀或輔助檢查證據(jù)支持的VitD 缺乏，不建議常規(guī)補(bǔ)充VitD 或類似物( 2B) 。雙磷酸鹽治療的適應(yīng)證包括: 骨質(zhì)疏松、糖皮質(zhì)激素治療、惡性疾病、佩吉特病。若缺乏強(qiáng)有力的臨床證據(jù)，不建議對G4 ～ G5 期患者給予雙磷酸鹽治療( 2B) 。,3. 2. 8 心血管疾病,CKD 患者的心血管疾病( CardiovascularDisease，CVD) 風(fēng)險

36、相對增高( 1A) ，且兩者互為影響，合理的CVD 管理將延緩CKD 進(jìn)展。K/DOQI 指南也強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)，但重點(diǎn)闡述了對CKD 患者進(jìn)行CVD 危險因素篩查的重要性，指出一般人群的CVD 危險因素在CKD 患者中同樣適用。KDIGO 指南則針對臨床實(shí)踐提出相關(guān)建議: 當(dāng)出現(xiàn)缺血性心臟病( 1A) 或心力衰竭( 2A) 時，不要因并存CKD 而處理力度不夠; 出現(xiàn)胸痛時，應(yīng)針對潛在的心臟疾病或病變，采取與非CKD 患者一樣的篩查和處理

37、措施( 1B) ; 并指出存在動脈硬化事件風(fēng)險的CKD 患者，除非出血風(fēng)險大于心血管獲益，應(yīng)予以抗血小板藥物治療( 2B) ; CKD 并發(fā)心力衰竭者，在治療措施調(diào)整和( 或) 臨床癥狀惡化時，應(yīng)加強(qiáng)eGFＲ 和血清鉀的監(jiān)測。KDIGO 指南還指出以下CVD 評估指標(biāo)在CKD患者中的局限性: ( 1 ) 腦鈉肽和( 或) 前腦鈉肽( BNP /NT-proBNP) : 隨著GFＲ 的下降，容量負(fù)荷及心力衰竭發(fā)生率相應(yīng)增加，BNP /NT

38、-proBNP 在G3a ～ G5 期患者中診斷心力衰竭和評估容量負(fù)荷的可靠性相應(yīng)降低( 1B) 。( 2) 肌鈣蛋白: 研究發(fā)現(xiàn)不存在急性冠狀動脈綜合征( ACS) 的CKD 患者肌鈣蛋白也有升高［6］; 肌鈣蛋白在非透析CKD 人群中的研究數(shù)據(jù)相對較少，但在透析人群中發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白升高與無癥狀性心肌缺血導(dǎo)致的亞臨床心肌損傷或左心室肥大時心肌重構(gòu)有關(guān)［7 － 8］。因此，肌鈣蛋白用于診斷CKD 患者ACS 時需慎重( 1B) 。指南還強(qiáng)

39、調(diào)，臨床醫(yī)師應(yīng)熟知CKD 患者心臟無創(chuàng)檢查( 如:心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲心動圖、核素顯像等) 的局限性，對檢查結(jié)果做出合理解釋( 2B) 。,8 CKD 的轉(zhuǎn)診與診療模式,8. 1 CKD 患者?？妻D(zhuǎn)診合理的轉(zhuǎn)診和診療模式對降低CKD 患者住院率和死亡率尤為重要。K/DOQI 指南對轉(zhuǎn)診時機(jī)進(jìn)行概要介紹: ( 1) 疾病所需診療計劃不能實(shí)施; ( 2) 患者所需評估措施無法施行; ( 3) 推薦的治療措施無法執(zhí)行。并指出以上幾點(diǎn)因?qū)嶋H實(shí)施

40、效力有限，一般地，GFＲ ＜ 30 mL /( min·1. 73 m2 ) 轉(zhuǎn)診腎臟?？啤DIGO 指南對轉(zhuǎn)診問題的闡述更為詳細(xì)( 表4) : ( 1) AKI 或者GFＲ突然下降; ( 2) GFＲ ＜ 30 mL /( min·1. 73 m2 ) ; ( 3)持續(xù)大量蛋白尿( ACＲ ＞ 300 m/g 或AEＲ ＞ 300 mg /24 h，近似于PCＲ≥500 mg /g 或PEＲ≥500 mg /24

41、 h) ; ( 4) 進(jìn)展性CKD，1 年內(nèi)腎功能衰竭風(fēng)險達(dá)到或超過10 ～ 20% 的進(jìn)展性CKD 患者宜即時轉(zhuǎn)診，行腎臟替代治療準(zhǔn)備( 1B) ; ( 5) 持續(xù)尿紅細(xì)胞管型，ＲBC ＞ 20 /Hp 且不能用其他原因解釋; ( 6) 需要4 種及以上藥物治療的難治性高血壓; ( 7) 持續(xù)血鉀異常; ( 8) 復(fù)發(fā)性或多發(fā)性腎結(jié)石; ( 9) 遺傳性腎病。關(guān)于進(jìn)展性CKD，指南特別指出宜在多學(xué)科醫(yī)療中心接受治療( 2B) 。多學(xué)科

42、醫(yī)療中心應(yīng)具備營養(yǎng)咨詢、健康教育、不同腎臟替代治療模式、腎移植和建立血管通路的條件，以及倫理、心理和社會關(guān)懷等。,8. 2 綜合保守治療模式,K/DOQI 指南曾提到由醫(yī)生、護(hù)士、社會工作者、藥劑師、體能和職業(yè)康復(fù)專家以及患者家屬構(gòu)成的團(tuán)隊(duì)在CKD 管理中的必要性。KDIGO 指南進(jìn)一步提出了綜合保守治療模式。綜合保守治療應(yīng)包括對癥治療、疼痛處理、心理治療、精神支持、人文關(guān)懷( 在家、醫(yī)院或臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)) ，以及符合當(dāng)?shù)匚幕尘暗膯视H支

43、持，主要著力于延緩腎功能惡化、積極控制癥狀及提前護(hù)理規(guī)劃等。終末期CKD 患者，身體狀況和情緒狀態(tài)與臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的癌癥患者相差無幾［10 － 11］，因此指南將恰當(dāng)?shù)呐R終關(guān)懷也作為保守治療的重要部分。該模式對不接受腎臟替代治療的CKD 患者及家庭具有重要意義。本指南除了進(jìn)一步明確CKD 定義和分期系統(tǒng)，更提出了較為詳實(shí)的CKD 評估管理策略，為CKD臨床實(shí)踐的規(guī)范化和合理化創(chuàng)造了條件。此外，指南還提出了某些尚需解決或研究的問題，關(guān)于某些