下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療

1、下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療,徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院心血管內(nèi)科wwheng118@163.com,武維恒,VTE：DVT＆PE,VTE的兩種臨床表現(xiàn)形式,DVT: Deep Vein Thrombosis， 深靜脈血栓形成 血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起 的病癥,PE: Pulmonary Embolism, 肺栓塞 來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻 塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病,,,,,VTE=D

2、VT+PE 人類(lèi)健康嚴(yán)重的威脅,NO.3,● VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第3 的最常見(jiàn)的心血管疾病；● 是超過(guò)10%住院患者的直接死亡原因！占全部疾病死因中的第三位?！?國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道肺栓塞占尸檢的6％～64％不等。● VTE: 通常不被警覺(jué)；絕大多數(shù)可無(wú)臨床表現(xiàn)。,Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest

3、1995;107:3S-9S,VTE：靜脈血栓栓塞癥,住院患者VTE發(fā)病率極高,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,40,34.9%,26.1%,9.4%,VTE,PE,致死性PE,VTE發(fā)病率（％）,VTE＝靜脈血栓栓塞性疾病PE ＝肺動(dòng)脈栓塞,沉寂的『殺手』,栓塞物,靜脈血栓栓塞：DVT和PE之間聯(lián)系緊密,大約50%有腿部近端 DVT的病人患有無(wú)癥狀的 PE,在80%患有PE的病人中能查到DVT (無(wú)癥狀),轉(zhuǎn)移,

4、血栓,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica 1997;45:369- 375.2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903-908.,,,,深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個(gè)疾病的兩個(gè)不同階段。,,90%以上PE患者血栓來(lái)源于下肢深靜脈,,■ 深靜脈血栓形成（DVT）的有效防治可 以有效減少肺栓塞的發(fā)生?！?成為血栓科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、血

5、液 科、周?chē)芸啤⑼饪?、婦產(chǎn)科、中醫(yī) 科等臨床醫(yī)師研究的熱門(mén)課題。需要多 學(xué)科的共同關(guān)注。,,,淤滯,高凝,內(nèi)膜損傷,臥床,旅行,手術(shù), 心力衰竭等,手術(shù), 腫瘤,妊娠/避孕藥,ATIII, APC, PS, APS等,創(chuàng)傷,手術(shù), 既往 DVT等,VTE危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià),三個(gè)因素中，單一因素較少致病，常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，,血栓形成機(jī)理,血栓形成是凝血系統(tǒng)被激活的結(jié)果,,靜脈血栓

6、的形成過(guò)程,,VTE危險(xiǎn)因素,手術(shù)創(chuàng)傷（大創(chuàng)傷或下肢創(chuàng)傷）制動(dòng)，下肢輕癱癌癥（活動(dòng)性或隱蔽性）癌癥治療(激素治療，化療，血管生成抑制劑，放射治療）靜脈壓迫（腫瘤，血腫，動(dòng)脈畸形）既往VTE史年齡增加懷孕期和產(chǎn)后含雌激素的口服避孕藥，或激素替代治療,,Hirsh J, et al. Chest 2008; 133: 381S-453S,選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑紅血球生成素急性?xún)?nèi)科疾病炎癥性腸病腎病綜合癥骨髓增殖性

7、疾病陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿肥胖中心靜脈導(dǎo)管原發(fā)性或獲得性血栓形成傾向,,下肢靜脈的解剖,深靜脈: 位于下肢中央，靠近下肢骨胳，為肌肉所包繞，能使大約85％的血液返回心臟； 髂靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛靜脈為腿部深靜脈；淺靜脈: 靠近皮膚表面，稍有肌肉支持，大約能促進(jìn)15％的血液返回心臟。,,,,左髂總靜脈受壓,,,,臨床表現(xiàn),● 下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀。 根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計(jì)靜脈血栓

8、的上界,● 肺動(dòng)脈血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism，PTE） 50%-60%的DVT患者可發(fā)生PE，后者是致死的常見(jiàn)原因。,腫脹范圍,血栓位置,,淺靜脈怒張患肢皮膚多有青紫或潮紅皮膚溫度略升高可凹性水腫深靜脈走向可有深壓痛。Homan征(+)足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛,Neuhof征(+)(中心型常不明顯)（腓腸肌壓痛）,體 征,,DVT,PTS,PE,,,DVT臨床分型,,周?chē)?中心型

9、,周?chē)?混合型,,■ 是DVT中最常見(jiàn)的類(lèi)型■ 麻醉、手術(shù)、外傷等制動(dòng)后深靜脈血栓形成的好發(fā)部位■ 因病變范圍較小，一般不影響血液回流、所激發(fā)的炎癥 反應(yīng)程度較輕，臨床癥狀并不明顯，易被忽略?！?通常感覺(jué)小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕 度腫脹?！?Homan 征陽(yáng)性（足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛） Neuhof 征陽(yáng)性（腓腸肌壓痛）NOTE：與肌肉岀血、血腫鑒別,小腿肌肉靜脈叢血栓形成（周?chē)停?/p>

10、,,髂股靜脈血栓形成（中央型）,■ 起病較急；局部疼痛，壓痛；■ 腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；■ 淺靜脈擴(kuò)張，尤其腹股溝部和下腹壁明顯；■ 股三角區(qū)，可捫及股靜脈充滿(mǎn)血栓所形成的條索狀物；■ Homans 征（+）、Neuhof 征（+）■ 可伴有發(fā)燒，但一般不超過(guò)38.5℃。■ 順行擴(kuò)展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞● 中央型髂-股靜脈血栓形成可分為原發(fā)性和繼發(fā)性,,,,,原發(fā)性和繼發(fā)性髂-股靜脈血栓形成

11、的臨床鑒別,,髂股靜脈血栓形成的患者還應(yīng)注意腔外因素（如血管損傷、腫瘤壓迫、解剖異常等）。,診 斷,（一）下肢周徑的測(cè)量和 記錄方法,小腿：髕骨下緣10cm,,,（二）血管多普勒超聲檢查,,征像：深靜脈增寬，實(shí)性回聲 多普勒斷流 充盈缺損 壓迫探頭辯新舊血栓,,,評(píng)價(jià)： 敏感性 88-98% 特異性 97-100%,股靜脈血栓,(三） D-二聚體,■ 纖維蛋白原交聯(lián)時(shí)

12、的降解產(chǎn)物，來(lái)源于靜脈血栓纖維基質(zhì)的降解?！?D-二聚體在深靜脈血栓（DVT）中總的診斷價(jià)值和在PE中的診斷價(jià)值類(lèi)似：陰性的D-二聚體可以基本排除DVT形成的可能。陽(yáng)性的結(jié)果意義不大，特異性不夠強(qiáng)，很多疾病可以引起D-二聚體的升高。D-二聚體在DVT診斷中的敏感性為95%，特異性為40%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為48%，陰性預(yù)測(cè)值為95%⑿。Jack Hirsh等認(rèn)為，陰性的D-dimer可以排除深靜脈血栓的可能性。聯(lián)合應(yīng)用靜脈超聲檢查安全有效，

13、能夠大大減少有創(chuàng)的順行靜脈造影檢查（曾被認(rèn)為診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)）；Bounameaux H 等的研究證實(shí)單一的D-二聚體檢查就可以排除門(mén)診1/3懷疑為DVT病人，從而大大節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用和時(shí)間。 ■ D-Dimer 敏感性高、特異性差。,,,,,（四） 阻抗容積描記（IPG）,■ 能夠準(zhǔn)確地診斷腘靜脈以上深靜脈主干的靜脈血 栓形成，總的準(zhǔn)確率達(dá)96%；但對(duì)小腿肌肉靜脈 叢血栓形成、已建立側(cè)支循環(huán)的陳舊性血栓敏感 性

14、差，也不能區(qū)別外源性和內(nèi)源性血栓形成。,（五） 放射性核素檢查,■ 放射性核素125I纖維蛋白能被正在形成的血栓攝 取，形成放射顯像，來(lái)判斷有無(wú)血栓形成。■ 主要優(yōu)點(diǎn)是可以同時(shí)完成周?chē)o脈檢查和肺掃描,,,,,,,（六）下肢上行性靜脈造影,（七） MRV,（八） CTV,治 療,,保守治療,臥床２周、抬高患肢、抗凝、溶栓、祛聚,外科治療,靜脈切開(kāi)取栓、溶栓、抗凝、支持、活動(dòng),介入治療,導(dǎo)管溶栓、PTA + ST

15、ENT ……,● 目前對(duì)于DVT的治療仍有很大爭(zhēng)議，主要為保守治療 （即單純抗凝溶栓治療），還是手術(shù)取栓治療成為爭(zhēng)議 的焦點(diǎn)。兩者的治療效果遠(yuǎn)非盡如人意。,● 如何研究出更為有效的DVT治療方法，使阻塞的靜脈再通，減少PTS的 發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量是我們需要進(jìn)一步研究的課題。,保守治療,,,,抑制體內(nèi)凝血過(guò)程中的一些環(huán)節(jié)，使凝血時(shí)間延長(zhǎng)，阻止血栓形成；對(duì)于已經(jīng)形成的血栓不起治療作用。對(duì)已形成的血栓只

16、起到阻止滋長(zhǎng)、蔓延和可預(yù)防肺栓塞及血栓再發(fā)的作用，但不能溶解和清除靜脈瓣膜上的血栓物質(zhì)，故不能預(yù)防PTS。,抬高患肢、急性期臥床2周，嚴(yán)禁患肢按摩。,一般治療,抗 凝,溶 栓,祛 聚,,UK、SK：都是纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活劑主要是通過(guò)激活纖維蛋白原，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶酶，起到溶解血栓的作用。應(yīng)用時(shí)最好是靜脈尚未被血栓完全堵塞，使藥液能與血栓完全接觸，達(dá)到消融目的。病程中如有側(cè)支循環(huán)建立，療效則明顯降低。,UFHL

17、MWH華法令,尿激酶鏈激酶rt-PA,,,急性期藥物治療 - 抗凝療法,時(shí)間：高度可疑或者一旦確診應(yīng)立即開(kāi)始。UFH： 靜脈法：首劑靜脈推注80U/kg，繼以18U/kg/h維 持，根據(jù)aPTT調(diào)整。 皮下注射：第一天首劑5000U，然后17500U，Q12h， 根據(jù)aPTT調(diào)整。,■ 注射普通肝素需測(cè)定APTT(活化部分凝血活酶時(shí)間) ，并根據(jù)

18、該測(cè)定值調(diào)整普通肝素的劑量，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常 值的1.5～2.5倍。 ■ 由于應(yīng)用普通肝素可能會(huì)引起血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)，故使用普通肝素必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。 而普通肝素治療2周后較少出現(xiàn)血小板減少癥。 若患者出現(xiàn)血小板 計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過(guò)50%，或血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L，應(yīng)立 即停用普通

19、肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開(kāi)始逐漸恢復(fù)。,普通肝素：,,,,,,,,急性期的抗凝療法：高度可疑或者一旦確診應(yīng)立即開(kāi)始。,,,,低分子肝素：,■ 所有低分子肝素（LMWH）均應(yīng)按照體重給藥（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）。 ■ 不需監(jiān)測(cè)出血狀況，除非在較特殊的情況下如腎衰竭（內(nèi)生肌酐清 除率 100kg ) 、極度消瘦(體重< 40kg)的患者，按體重給藥的劑量要減少?！?

20、主要由腎臟排泄，對(duì)有嚴(yán)重腎功能不全的患者在初始抗凝時(shí)使用普 通肝素是更好的選擇(肌酐清除率<30 ml/min)，因?yàn)槠胀ǜ嗡夭唤?jīng) 腎臟排泄。 ■ 對(duì)于有嚴(yán)重出血傾向的患者，如須抗凝治療應(yīng)選擇普通肝素進(jìn)行初 始抗凝，一旦出血可用魚(yú)精蛋白迅速糾正。此外對(duì)過(guò)度肥胖患者或 孕婦應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗Ⅹa因子活性，并據(jù)以調(diào)整劑量。 ■ 低分子肝素的分子量較小，HIT發(fā)生率較普通肝素低?！?低分子肝素不通胎盤(pán)屏障，孕婦使

21、用較安全。,華法林：,■ 華法林是一種維生素K拮抗劑（VKA），它通過(guò)抑制依賴(lài)維生素K凝血因子 (Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而發(fā)揮抗凝作用，定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）， 使其值穩(wěn)定在1.8～2.5。 ■ 華法林和其他維生素K抑制劑(VKA)可使胎兒致畸和流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，故對(duì) 妊娠前6個(gè)月的患者應(yīng)禁用。機(jī)械性瓣膜置換術(shù)后的孕期婦女因其他抗凝治療預(yù) 防卒中和瓣膜血栓療效欠佳，故可繼續(xù)應(yīng)用VKAs。其

22、他孕期婦女可用低分子肝 素（LMWH）或普通肝素鈉（UFH）替代VKAs。  ■ 準(zhǔn)備受孕的婦女的抗凝治療有兩種選擇：一是繼續(xù)應(yīng)用VKAs并頻繁進(jìn)行妊娠試 驗(yàn)檢測(cè)，一旦證實(shí)懷孕則用LMWH或UFH替代VKAs。另一種方案是在懷孕前直接用 LMWH或UFH替代VKAs。后一種治療方案可避免VKAs對(duì)胎兒造成不良影響，其不足 之處包括LMWH和UFH比VKAs費(fèi)用高；投藥方式為每天一次或

23、兩次注射給藥；長(zhǎng)期 應(yīng)用UFH或LMWH 容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。,,,,,,,…當(dāng)前的治療手段雖然有效，但均有局限性…,低分子量肝素（LMWH） ● 需要每日1～2次皮下注射， 因此不適合長(zhǎng)期使用● 如果連續(xù)使用6個(gè)月以上， 可能有發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的 危險(xiǎn),維生素K拮抗劑 [華法林]● 起效和清除緩慢● 明顯的食物和藥物-藥物相互作用● 反應(yīng)的變異性高● 治療窗窄● 必須

24、進(jìn)行血液監(jiān)測(cè)（INR）和 劑量調(diào)整,其他新型抗凝藥物：,■選擇性Ⅹa因子抑制劑，目前在我國(guó)上市有磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班藥物。其適應(yīng)癥均為預(yù)防骨科術(shù)后靜脈血栓形成等。因此批準(zhǔn)劑量也是預(yù)防血栓形成的劑量。目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有這些藥物治療肺栓塞的經(jīng)驗(yàn)。且近期美國(guó)FDA增加了磺達(dá)肝癸鈉治療者可能出現(xiàn)APTT延長(zhǎng)相關(guān)的出血事件、出現(xiàn)血小板減少的警示。,,,,,溶栓治療,■適應(yīng)證：新發(fā)生的大面積髂股血管DVT患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞

25、繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)的患者。急性大面積PE、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、無(wú)出血傾向的患者。 ■溶栓的時(shí)間窗： 越早越好，但14天仍可獲益?！鋈芩ㄋ幬?短期靜滴溶栓優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)間靜滴。尿激酶負(fù)荷量為4400IU/kg，繼以2200IU/kg/h，滴注12h；tPA 100mg滴注2h，同時(shí)合用肝素。其他:去氨普酶、BB10153(一種纖溶酶原的變異體)、蛇毒降纖酶■注意事項(xiàng) 溶栓前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和體檢以發(fā)現(xiàn)是否有

26、胃腸道出血或顱內(nèi)出血的征象。必要的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血紅蛋白、血細(xì)胞壓積和血小板計(jì)數(shù)，血型以備輸血時(shí)用。,非藥物治療,■制動(dòng) 對(duì)于非嚴(yán)重內(nèi)科疾病和活動(dòng)不受限的小手術(shù)患者，僅需鼓勵(lì)及早活動(dòng)即可。對(duì)已發(fā)生DVT的患者，在積極抗凝下，可在能耐受的情況下離床活動(dòng)?！銮混o脈濾器近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥；PE復(fù)發(fā)高?；颊叽嬖诳鼓勺C或并發(fā)癥；某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌證，應(yīng)考慮置入上腔靜脈濾器；經(jīng)充分的抗凝

27、治療血栓栓塞（DVT/PE）仍復(fù)發(fā)；肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；■植入濾器的禁忌證： 靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現(xiàn)栓子。,手術(shù)治療,手術(shù),溶栓,抗凝,支持,活動(dòng),,彈力繃帶或彈力襪,早期下床活動(dòng),取栓+髂靜脈處理,區(qū)域性,,,,,,,,病史<7天 中心型或混合型DVT 65歲以下有工作能力,,手術(shù)取栓的適應(yīng)證,病史>10天或周?chē)?患肢曾有DVT病史 重要內(nèi)臟器官功能障礙 有

28、凝血功能障礙性疾病 患肢或盆腔有感染性疾病 惡性腫瘤無(wú)治愈可能者 腹膜后病變,,手術(shù)取栓術(shù)的禁忌證,腹股溝切口經(jīng)股總靜脈取栓 限于病史＜72hr（48hr）事實(shí)上多數(shù)已過(guò)48或72hr 髂外和髂總靜脈內(nèi)的血栓用取栓管取出 下肢深靜脈內(nèi)的血栓用手法擠壓患肢驅(qū)出 無(wú)原發(fā)病灶，特別是無(wú)髂總靜脈病變,一般取栓術(shù),,,手術(shù)取栓示意圖,,放置濾器,,球囊取栓導(dǎo)管,取栓術(shù)中,取出的靜脈血栓,,彈力繃帶包扎、抬高 區(qū)域性溶栓

29、和抗凝（經(jīng)脛后Ｖ插管）: 輸入肝素生理鹽水 低分子右旋糖酐 尿激酶或/和抗栓酶等 優(yōu)點(diǎn)：溶栓藥物直接接觸血栓，效果可靠 減少了抗凝藥物用量，對(duì)全身影響小 3天后再經(jīng)脛后Ｖ插管深靜脈順行造影，以確定療效 如無(wú)血栓，可拔管，病人穿彈力襪下床活動(dòng) 口服抗凝6－12個(gè)月,術(shù)后處理,,,左髂總靜脈病變的外科處理,,Palma術(shù) 或 Palma-Dale術(shù),左髂總靜脈病變的外科處

30、理,介入治療,超聲消融術(shù),Amplatz 血栓 消融器,ATD,Trellis 消栓術(shù)雙球囊保護(hù)取栓溶栓術(shù),PTA + STENT,,,,,,,導(dǎo)管溶栓術(shù),下腔靜脈濾器置入適應(yīng)證,沒(méi)有絕對(duì)適應(yīng)證和禁忌證抗凝禁忌PE反復(fù)發(fā)作右下肢DVT要積極些要盡到告知義務(wù),介入和外科治療,導(dǎo)管溶栓治療DVT：是通過(guò)專(zhuān)用導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入血栓形成部位進(jìn)行的一種治療。不推薦常規(guī)使用，對(duì)閉塞性髂股DVT，需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓，

31、恢復(fù)靜脈血流。導(dǎo)管定向溶栓可引起局部和全身出血，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估獲益／風(fēng)險(xiǎn)。,,經(jīng)頸靜脈下腔靜脈濾器置入聯(lián)合插管溶栓治療下肢深靜脈血栓,在導(dǎo)管支撐下，濾器外鞘管道通過(guò)濾器到達(dá)髂靜脈開(kāi)口,外鞘管（箭頭）進(jìn)入髂總靜脈，造影示髂外靜脈血栓形成,退管至髂外靜脈繼續(xù)溶栓治療,溶栓8日，髂外靜脈血栓完全溶解，血流通暢 。,預(yù) 防,■ 生活方式：避免肥胖、少動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間臥床及航空旅行；戒煙?！?機(jī)械措施：穿加壓彈力襪，氣壓靴?！?藥物預(yù)防：肝素（目

32、前預(yù)防手術(shù)后DVT多用低分子肝素，通 常7－10d，高危者30d)、華法林和阿司匹林（對(duì) 任何靜脈血栓栓塞病患者不能單獨(dú)使用阿司匹林 預(yù)防）,小結(jié),● 靜脈血栓栓塞癥的防治需要多學(xué)科的關(guān)注。● DVT與PE密切相關(guān)，及早有效防治DVT可以大大降低PE的發(fā)生?！?下腔靜脈濾器放置應(yīng)規(guī)范化、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。目前有濫放之勢(shì)?！?影響INR（華法令）的因素甚多，需要研