基線變異2014?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

1、婦產(chǎn)科專業(yè),胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)技術(shù),授課老師：國際和平婦幼保健院 陳焱 主任醫(yī)師,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程,上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,,胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)技術(shù) Fetal Monitoring Technology,教學(xué)內(nèi)容,概述胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)歷史胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)方法胎心率曲線個案分析,產(chǎn)科醫(yī)生助產(chǎn)士母親,共同關(guān)心的問題：,胎兒是否安全？？,胎兒宮內(nèi)窒息,胎盤功能不良/子宮胎盤血流障礙/胎兒臍帶循環(huán)受阻?胎兒低氧?胎心異

2、常?酸中毒?死亡,胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)目標(biāo),證實(shí)胎兒宮內(nèi)窘迫，及時采取措施以逆轉(zhuǎn)對胎兒產(chǎn)生永久性損傷或死亡,胎兒宮內(nèi)監(jiān)測手段,胎動B超：羊水，生物物理評分，臍腦血流S/D胎兒頭皮血（fetal blood sampling） PH ：一種準(zhǔn)確的診斷方法，但是是間歇的，且較繁瑣電子胎心率監(jiān)測：盡管是間接的，但是最方便且有效、可信,胎心監(jiān)護(hù)已經(jīng)普遍應(yīng)用，經(jīng)過40年的臨床觀察帶給我們許多值得探討的問題 支持者：認(rèn)為它可降低新生兒病率和死

3、亡率 反對者：認(rèn)為它可明顯增加剖宮產(chǎn)率,胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)方法,外監(jiān)護(hù),優(yōu)點(diǎn)：獲得子宮活動度，證實(shí)周期性改變易使用、無害任何時候可用缺點(diǎn)：不如內(nèi)監(jiān)護(hù)準(zhǔn)確：無法評估基準(zhǔn)線變異（機(jī)器噪 音或錯誤訊號會被計算進(jìn)去）母親分娩時移動不方便母親肥胖時，傳遞信號較困難耦合劑干燥時，信號會丟失,內(nèi)監(jiān)護(hù),方法: 胎膜破、宮口開2-3cm以上 無菌技術(shù) 螺旋電極嵌入胎兒頭皮內(nèi) 電極固定在母親大腿內(nèi)

4、側(cè) 監(jiān)視器連接 記錄胎兒心電圖、心率及宮縮 缺點(diǎn)：胎兒頭皮及宮內(nèi)感染,,既是最可取信的方法也是最具侵犯性的監(jiān)測法,基本圖形1. 胎心基線率2. 基線變異,周期性變化3. 加速4. 減速,1. 胎心基線率定義：在無宮縮或兩次宮縮之間紀(jì)錄的FHR正常范圍：110-160b.p.m過緩：160b.p.m 原因：胎動過頻，母親緊張，<=32wk，胎兒感染，慢性缺氧，胎兒應(yīng)急,2.

5、 基線變異定義：1分鐘胎心率振幅的波動。正常1分鐘胎心波動的頻率3-6次，振幅分以下四種： ①靜止型：25bpm正常范圍：6-25b.p.m,,正弦波（Sinusoidal Pattern),發(fā)生率：0.3%原因：非特異性，嚴(yán)重缺氧，貧血特征：2-5周期/min,振幅5-15b.p.m，持續(xù)20min以上處理：持續(xù)性的正弦波是立即分娩的指征,時刻牢記,基線變異是檢測胎兒宮內(nèi)儲備功能的重要指標(biāo)，即使存在其他胎心率的異

6、常，如基線變異在正常范圍，妊娠結(jié)局往往良好。,,3. 加速FHR基線增加15bpm，持續(xù)15秒以上，<2分鐘 ①周期性加速：伴隨宮縮而發(fā)生的加速 ②非周期性加速：伴隨胎動、內(nèi)診or腹部觸診等刺激而發(fā)生,,,,4. 減速----早期減速 主要指伴隨宮縮而出現(xiàn)的短暫性FHR減慢 特點(diǎn)：宮縮開始胎心即變慢，宮縮結(jié)束時恢復(fù)，F(xiàn)HR曲線的最低點(diǎn)與宮縮曲線頂點(diǎn)相一致。臨床意義： 僅見于頭先露，且

7、已破水 常出現(xiàn)在宮口開大，6cm左右 一般對胎兒無害 若漸加重，下降幅度>50-80bpm或頻 發(fā)于產(chǎn)程早期——考慮窘迫,,4.減速----晚期減速特點(diǎn)： FHR減慢發(fā)生在宮縮末期 ，宮縮結(jié)束FHR 可能尚未恢復(fù)（晚），持續(xù)大多>30秒。臨床意義： 缺氧致迷走N亢進(jìn)和/或?qū)π募〉囊种扑?致 多伴胎盤功能不良,,4.減速----延長減速特點(diǎn)：FHR減慢至少15bpm，持時2分鐘，

8、但不超過10分鐘。 原因： 嚴(yán)重變異減速、晚減發(fā)展 臍帶脫垂 強(qiáng)直性宮縮 藥物（麻、MgSO4等） 胎頭下降過速、陰道檢查等臨床意義： 一過性 預(yù)后良好 時間久 立即終止,,,,4.減速----變異減速：特點(diǎn)：① FHR減速的時間與宮縮無一定關(guān)系 ② 可減速至50-60bpm ③ 減速前

9、后常伴一過性FHR加速 ④FHR曲線常為“V”型 原 因： 主要是臍帶受壓引起臨床意義： ①分娩中有50%出現(xiàn)、多無意義 ②發(fā)生率>宮縮頻率30%有意義 ③發(fā)生率>宮縮頻率75%——窘迫,,,小結(jié)---NST曲線判斷順序,基線高低（110-160bpm） 有無變異 細(xì)變異

10、振幅、周期（3-25bpm）胎動加速次數(shù)（20min至少三次，每次15bpm，持續(xù)15秒 ）,,,,小結(jié)---CST判斷標(biāo)準(zhǔn),陰 性：40min以上，胎心率基線和細(xì)變 異正常，無晚減、明顯早減及變 異減速陽 性：晚減出現(xiàn)3次及以上or多發(fā)重度 變異減速可 疑：散發(fā)晚減or散發(fā)變異減速or頻 發(fā)早減過強(qiáng)刺激：宮縮頻發(fā)（

11、間隔90秒，并出現(xiàn)晚減or 變異減速,判斷：結(jié)合宮縮強(qiáng)弱、產(chǎn)程進(jìn)展 宮縮正常+LD頻發(fā)+產(chǎn)程早期——嚴(yán)重 宮縮正常+LD頻發(fā)+基線過緩——嚴(yán)重 宮縮正常+LD頻發(fā)+變異消失——嚴(yán)重 宮縮正常+LD偶發(fā)+宮口開大——無大害,病例分析 參考CTG MADE EASY,問題思考,基線？基線變異？是否存在減速？何種 減速？宮縮？

12、診斷——胎心異常最可能的原因？處理？,28Y,G4P2,41wk12:45pm CI:clear liquor3pm Cx 3-4cm,3:50 EA;5pm Cx 4-5cm --〉synto. 8mu/min,基線：145-150基線變異：<5減速：ED宮縮： 5次/10min診斷：胎頭受壓 宮縮過頻處理：改變體位，減少催產(chǎn)素滴速結(jié)局 6:30pm Cx 9cm, 9:37

13、產(chǎn)鉗分娩（第二產(chǎn)程延長） AS 9(1)10(5) 臍繞頸一圈,33Y,G2P136因陰道出血（30ml fresh)+規(guī)則宮縮周入院USG:胎盤于宮底4：30am Cx 3cm, AROM—〉血性胎水,基線：135-145b.p.m基線變異：5-15b.p.m減速：延長減速宮縮： 5次/10min診斷：胎盤早剝處理：PV assess Cx結(jié)局 5:25pm LSCS A

14、S3(1)10(5) 胎盤后積血300ml,23Y,G1P0,41+2wk3:15pm Cx 2cm?CI5:40pm Pathidine 100mp im6:15pm Cx 8cm,8:20pm Cx 10cm：Clear liquor,基線：130-140基線變異：5-10減速：VD宮縮： 1次/5min診斷：臍帶受壓處理：改變體位，吸氧，繼續(xù)push結(jié)局 9:57pm NSD

15、 AS6(1)9(5) 臍帶繞頸一圈，loose,25Y,G1P0, 40wk7:30pm Cx 3cm?AROM:clear liquor8:20pm Pathidine 100mg im,基線：140基線變異:1-2減速：無減速宮縮： 1-2次/10min診斷：藥物引起處理：觀察，如持續(xù)40min?FBSPH結(jié)局 20分鐘后圖形恢復(fù)正常,23Y,G1P0, 41wk7am Cx 3c