失眠及噩夢(mèng)

1、,患者女性，29歲。主因悲傷、孤獨(dú)、噩夢(mèng)、不能工作9個(gè)月而就診。,,現(xiàn)病史 一位女演員到一家社區(qū)醫(yī)院的心理健康門診進(jìn)行精神檢查，病人主訴近8、9個(gè)月來(lái)逐漸悲傷、神經(jīng)過(guò)敏、無(wú)望感、失眠伴有逼真的惡夢(mèng)。,,近來(lái)很少見(jiàn)朋友，大部分時(shí)間呆在公寓里，演藝工作一直沒(méi)有起色。近幾個(gè)月來(lái)不能像往常一樣經(jīng)常參加試演，這種孤獨(dú)的行為引起了母親的注意，近1周來(lái)發(fā)現(xiàn)女兒不像平常那樣與自己大聲講話。母親提醒她看心理醫(yī)生，為減少母親的掛念，女兒同意找心理醫(yī)生治療。

2、,,進(jìn)一步詢問(wèn)病史，患者訴述在一年前的經(jīng)歷了一起可怕的交通事故，此后自己的心境就有了明顯的變化。那是一起機(jī)動(dòng)車交通事故，她的男朋友開(kāi)車與迎面駛來(lái)的一輛卡車相撞，卡車上的婦女和一個(gè)男孩當(dāng)場(chǎng)身亡，而她和男朋友都沒(méi)有受重傷。,,他們親眼目睹了卡車上的悲慘情景，患者描述：事故發(fā)生后感到“意識(shí)模糊，不知所措”。從那一刻她感到十分悲痛和震驚，并產(chǎn)生負(fù)罪感。開(kāi)始，她認(rèn)為有這種情緒是正常的反應(yīng)。近一年來(lái)，患者的這些強(qiáng)烈情緒反應(yīng)仍然存在。,,既往精神病史

3、 患者否認(rèn)接受過(guò)精神治療，曾在10歲時(shí)受到叔叔的性虐待后，母親帶其接受過(guò)精神科檢查，之后從未復(fù)診。14歲開(kāi)始飲酒，近年來(lái)飲酒量增加，最近每周至少三次晚上飲酒2~3杯，之前只是在周末飲酒，但酒量很小。6年前曾吸食大麻，戒斷后，近6個(gè)月又開(kāi)始復(fù)吸，每周1~2次。無(wú)其他藥物濫用和吸煙史。,,既往軀體病史 否認(rèn)有任何軀體疾病史，僅每天服用一次復(fù)合維生素。 個(gè)人史 自從交通事故后兩個(gè)月與男友分手，現(xiàn)在一直單身生活?；颊叻Q母親曾患有驚

4、恐發(fā)作，母親和哥哥都有酒精濫用史。,,精神狀況檢查 年輕女性，清瘦體形，步履躊躇地步入診室。本人較實(shí)際年齡輕，身體健壯?；颊咦谝巫拥倪吘?，檢查過(guò)程中身體不時(shí)在椅子上來(lái)回移動(dòng)。診室兩次突然關(guān)門的聲音，患者顯得非常緊張害怕?；颊叩穆曇艉驼Z(yǔ)速軟弱無(wú)力?；颊咴V自己的情緒已到了崩潰的邊緣，其表現(xiàn)與內(nèi)心體驗(yàn)是一致的，精神緊張且疲憊感。言談切題，富有邏輯性。,,患者敘述在過(guò)去一年中，這種孤獨(dú)和麻木感使她很煩惱。當(dāng)提起那次交通事件，即回想起那

5、場(chǎng)交通事故的可怕情景，甚至做噩夢(mèng)，在夢(mèng)醒后的幾小時(shí)中仍感到很難受和恐懼，清醒時(shí)否認(rèn)有感知覺(jué)障礙。否認(rèn)有殺人和偏執(zhí)觀念。,,當(dāng)問(wèn)及有無(wú)自殺的想法時(shí)，自稱“我沒(méi)有想我會(huì)活多久，我只想象我不會(huì)活的很長(zhǎng)”?；颊邎?jiān)決否認(rèn)有具體的自殘或自殺想法，因?yàn)榛颊呤侵鲃?dòng)求醫(yī)的，自知力存在，判斷力較好，能敘述病史和有效的語(yǔ)言交流，認(rèn)知及智能活動(dòng)正常。,問(wèn)題 診斷是什么？應(yīng)該考慮其他哪些診斷？,診斷 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）,,討論 PTSD是以對(duì)重大生活事件

6、產(chǎn)生病理性反應(yīng)的一系列臨床癥狀，包括警覺(jué)性增高、對(duì)事件的再現(xiàn)和回避行為為特征。按DSM-VI-TR分類標(biāo)準(zhǔn)，PTSD屬于焦慮障礙范疇。,,20多年前由臨床醫(yī)生對(duì)越南老兵首次描述，臨床醫(yī)生早就注意到有些人在經(jīng)歷戰(zhàn)爭(zhēng)事件后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重軀體和心理反應(yīng)，由此形成了“作戰(zhàn)疲勞”和“士兵心境”的描述性術(shù)語(yǔ)。20多年來(lái)，隨著臨床和心理生物學(xué)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，PTSD的應(yīng)激源定義已被逐漸擴(kuò)展。,,研究證據(jù)不斷表明：PTSD在普通人群中是最流行的精神障礙之一，

7、大概僅次于成年人中的抑郁癥、恐懼癥和物質(zhì)濫用的患病率。最新資料顯示：12名成年人一生當(dāng)中在某時(shí)點(diǎn)就有1人曾患有PTSD。對(duì)總?cè)丝诘某闃诱{(diào)查數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)受創(chuàng)傷性事件的人中，約有15%~24%的人會(huì)發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。盡管男性更多的暴露于創(chuàng)傷事件，但PTSD發(fā)生率以女性更多見(jiàn)。,,長(zhǎng)期觀察表明，男女終生患病率為1：2。女性PTSD的創(chuàng)傷性事件多為被強(qiáng)奸或性虐待，而男性則為經(jīng)歷戰(zhàn)爭(zhēng)或目睹創(chuàng)傷性事件。除了性別因素外，其他因素也會(huì)增加患創(chuàng)傷后應(yīng)激

8、障礙的風(fēng)險(xiǎn)，這些因素包括：以往有精神障礙史和創(chuàng)傷史（特別是在童年時(shí)），以及焦慮、抑郁、精神病或反社會(huì)人格障礙的家族史。本例患者有以下幾個(gè)危險(xiǎn)因素：女性、童年遭受性虐待、焦慮障礙和物質(zhì)濫用的家族史。,,以往曾推測(cè)PTSD是對(duì)重大應(yīng)激源的一種自然反應(yīng)，是正常應(yīng)激反應(yīng)的一種病態(tài)延伸過(guò)程。然而，最新研究證明：PTSD是對(duì)創(chuàng)傷異常適應(yīng)的一種特殊類型，常伴有神經(jīng)化學(xué)和神經(jīng)解剖學(xué)的基礎(chǔ)。需要指出的是：經(jīng)歷嚴(yán)重創(chuàng)傷事件的人，只有少部分人發(fā)生為PTSD。

9、研究者特別注意到下丘腦—垂體—腎上腺軸（HPA）的功能可能失調(diào)，長(zhǎng)期以來(lái),人們認(rèn)為HPA軸在應(yīng)激反應(yīng)中起著決定性作用。,,Yehuda等人研究提示，PTSD的HPA軸可能處于超敏狀態(tài)，作為典型的應(yīng)激反應(yīng)，患者的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF）升高，而腎上腺皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)水平降低。另外，患者的腎上腺糖皮質(zhì)激素受體數(shù)目和敏感性也不斷增高，導(dǎo)致負(fù)反饋?zhàn)饔眉訌?qiáng)，使腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少。,,進(jìn)一步的研究提示，PTSD患者的單胺類物質(zhì)作用可能有

10、異常。研究還顯示兒茶酚胺活性增強(qiáng)，包括對(duì)急性應(yīng)激反應(yīng)的去甲腎上腺素增多和α-2受體活性增強(qiáng)。,,許多研究者發(fā)現(xiàn)：有越來(lái)越多的證據(jù)表明，神經(jīng)解剖學(xué)異常可能是PTSD的特征，這些異常發(fā)現(xiàn)主要位于大腦邊緣系統(tǒng)，對(duì)記憶形成的結(jié)構(gòu)與通路和調(diào)節(jié)心理與行為對(duì)威脅性刺激的反應(yīng)起著主要作用。,,正電子發(fā)射掃描（PET）和功能性核磁共振成像(fMRI)顯示：在PTSD患者中存在杏仁核超敏反應(yīng)，前扣帶回和眶額區(qū)反應(yīng)性降低。邊緣系統(tǒng)的這些部位與恐懼反應(yīng)有關(guān)，P

11、TSD患者在警覺(jué)增高的狀態(tài)下，邊緣系統(tǒng)的這些區(qū)域處于激活狀態(tài)。另外，海馬結(jié)構(gòu)與功能的異常也可能導(dǎo)致PTSD患者的輕度記憶障礙：包括闖入性思維和認(rèn)知缺陷。,,DSM-VI-TR指出，PTSD是對(duì)重大應(yīng)激源的一種異常反應(yīng)，以下列三種癥狀共同存在，即重現(xiàn)、回避、警覺(jué)性增高癥狀持續(xù)1個(gè)月以上為特征。,,重現(xiàn) 通過(guò)痛苦的回憶和反復(fù)發(fā)生的痛苦夢(mèng)境，重新體驗(yàn)創(chuàng)傷性事件（如本例患者）。再現(xiàn)也稱閃回，此時(shí)患者仿佛完全身臨創(chuàng)傷事件發(fā)生時(shí)的情境，同時(shí)伴有明顯

12、的心理痛苦和/或生理反應(yīng)。本例患者就是從那場(chǎng)意外交通事故后，清晰的噩夢(mèng)，嚴(yán)重影響了其睡眠，使患者很苦惱。,,回避 患者試圖盡可能的減少重現(xiàn)創(chuàng)傷性事件的刺激。這就導(dǎo)致患者回避其他刺激，并且擴(kuò)大到回避以前比較喜歡的活動(dòng)，最終導(dǎo)致社會(huì)的退縮。此外，患者常訴對(duì)將來(lái)生活的無(wú)望。該患者符合上述特征：近幾年來(lái)患者的社交活動(dòng)逐漸退縮，特別是描述了“我想我不會(huì)活很長(zhǎng)”的感覺(jué)。,,警覺(jué)性增高 主要表現(xiàn)失眠、易激惹、憤怒、注意力不集中、警覺(jué)性增高、易受驚嚇。

13、根據(jù)精神狀況檢查，發(fā)現(xiàn)該患者存在易受驚嚇和焦慮，并伴有數(shù)月睡眠障礙。,,PTSD有較高的精神疾病共病率，其鑒別診斷很復(fù)雜。PTSD合并抑郁癥、其他焦慮障礙和物質(zhì)濫用最常見(jiàn)。PTSD的特異癥狀也可和其他疾病交織在一起，特別是抑郁癥。,,重性抑郁癥與PTSD常有許多共同的癥狀，包括抑郁心境、罪惡感、自殺觀念、興趣缺乏、激越、性欲喪失、焦慮、體重減輕。研究者報(bào)告，30~50%的PTSD患者合并抑郁癥。有重性抑郁癥病史的人更易患嚴(yán)重的創(chuàng)傷后疾病

14、。盡管這兩種疾病具有獨(dú)立的疾病過(guò)程，但這兩種疾病可起協(xié)同作用，而導(dǎo)致其病情加重。,,該患者初步診斷為PTSD，但臨床檢查提示，患者也可能患有抑郁癥，這需要進(jìn)一步追蹤調(diào)查，慎重地選擇治療方案。,,心理治療和藥物治療已應(yīng)用于PTSD，但僅對(duì)部分癥狀有效。系統(tǒng)脫敏療法、滿灌療法、延長(zhǎng)暴露療法都屬于認(rèn)知行為療法，是目前最有效的心理治療手段。認(rèn)知行為治療常輔以調(diào)節(jié)焦慮的技術(shù)，如深部肌肉松弛法和呼吸調(diào)節(jié)法。,,治療PTSD有多種藥物。抗抑郁藥物對(duì)闖

15、入性思維、回避、抑郁、失眠和焦慮癥狀有效。選擇5羥色胺再攝取抑制劑是首選藥物，使用方便、副作用小、大劑量安全。舍曲林與安慰劑隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的一個(gè)大樣本研究，發(fā)現(xiàn)舍曲林對(duì)PTSD的三個(gè)主要癥狀有明顯的效果。,,到目前為止，美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)治療PTSD的藥物只有舍曲林和帕羅西汀。其他研究表明三環(huán)類抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑治療PTSD也有一定前景，因?yàn)樗鼈兊母弊饔幂^大，使用這些藥物時(shí)應(yīng)慎重考慮。,,心境穩(wěn)定劑對(duì)PTSD常見(jiàn)的特

16、異癥狀有一定作用，如沖動(dòng)行為和情緒不穩(wěn)定。盡管這類藥物已被臨床廣泛應(yīng)用，但還未見(jiàn)隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)告。,,腎上腺素能類藥物對(duì)于治療和預(yù)防PTSD也可能有益。最初的報(bào)告顯示，這類藥物立刻用于創(chuàng)傷之后能夠降低PTSD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，這些研究正在繼續(xù)進(jìn)行。,,盡管苯二氮卓類藥物已廣泛應(yīng)用于治療焦慮障礙，這類藥物治療PTSD的效果還缺乏一致的證據(jù)。因?yàn)镻TSD合并物質(zhì)濫用及物質(zhì)依賴的共病率較高，醫(yī)生開(kāi)這些藥物時(shí)應(yīng)特別小心。,,本例患者診斷PTSD是根據(jù)

17、精神檢查和沒(méi)有任何軀體疾病所能解釋其癥狀。我們注意到，該患者遭受嚴(yán)重應(yīng)激生活事件后出現(xiàn)多種痛苦癥狀并伴有社交和職業(yè)功能嚴(yán)重受損。,,根據(jù)病史及臨床檢查，該患者具有PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)所包括的三個(gè)主要癥狀：重現(xiàn)、回避、警覺(jué)性增高；上述癥狀持續(xù)一個(gè)月以上，未經(jīng)治療癥狀無(wú)改善。該患者被轉(zhuǎn)到某教學(xué)醫(yī)院的精神科門診就診，門診的精神科醫(yī)生確診為PTSD，醫(yī)生認(rèn)為該患者的心境及植物神經(jīng)癥狀主要是PTSD的表現(xiàn)，而不是重性抑郁癥的癥狀。,,患者開(kāi)始接受SS

18、RI類藥物和CBT治療計(jì)劃。最近因患者飲酒量增加，同時(shí)接受了戒酒治療?；颊邔?duì)藥物的耐受性較好，并認(rèn)為認(rèn)知行為治療對(duì)她很有幫助，特別對(duì)減輕其社交隔絕和神經(jīng)過(guò)敏癥狀有效。目前偶爾有惡夢(mèng)和睡眠障礙。最近重新開(kāi)始工作，在一個(gè)地方戲劇院中擔(dān)任女主角。,臨 床 要 點(diǎn),1.PTSD三個(gè)亞型診斷取決于發(fā)病時(shí)間。急性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙：癥狀持續(xù)不到3個(gè)月；慢性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙：癥狀持續(xù)3個(gè)月或以上；延遲性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙：在急性應(yīng)激事件后至少6個(gè)月才出現(xiàn)癥狀。

19、然而一些學(xué)者認(rèn)為延遲性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙只是單純的時(shí)間延遲問(wèn)題，或是PTSD的亞臨床癥狀，并非一種獨(dú)立的亞型。,,2.PTSD具有復(fù)雜和多種癥狀，事實(shí)上還沒(méi)有一種最佳的治療方案。最佳方案可能是生物學(xué)和心理學(xué)聯(lián)合治療的策略。,,3.眼球運(yùn)動(dòng)脫敏療法是一種新的治療方法。當(dāng)患者再現(xiàn)創(chuàng)傷事件的情景時(shí)，進(jìn)行平行的快速眼球運(yùn)動(dòng)。然而，該療法的作用是源于創(chuàng)傷事件的回憶暴露還是眼球運(yùn)動(dòng)本身的作用，目前尚不清楚。,,4.N—乙?；姿猁}是一種內(nèi)源性分子，常被