普外結(jié)直腸癌

1、結(jié)腸癌（Colon cancer）,鄭州大學(xué)二附院普外科 尚闖,,結(jié)腸癌（Colon cancer）,概述,胃腸道常見腫瘤;結(jié)腸癌有多于直腸癌趨勢(shì); 發(fā)病年齡41~51歲；,病因,1.膳食與致癌物質(zhì);2.缺乏適度的體力活動(dòng)；3.遺傳易感性；4.結(jié)腸癌前期疾?。杭易逍韵⑷獠?；5.與結(jié)腸癌關(guān)系密切疾?。航Y(jié)腸腺瘤，潰瘍性結(jié)腸癌炎，結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫。,,,大體分型,組織學(xué)分型,病理與分型,腫塊型,浸潤型,潰瘍型,向腔內(nèi)生長,瘤

2、體大,浸潤性小,生長慢,轉(zhuǎn)移晚,預(yù)后較好,質(zhì)硬,沿腸壁浸潤,易致腸腔狹窄和梗 阻,轉(zhuǎn)移早,預(yù)后差,向腸壁深層生長并向周圍浸潤,早期即有潰瘍,易出血，感染和穿孔,結(jié)腸癌常見類型,,,,腺 癌,未分化癌,粘液癌,占大多數(shù),約75%~85%,預(yù)后差,約10%~20%,易侵入小血管和淋巴管,預(yù)后最差,,,,腫塊型,浸潤型,潰瘍型,結(jié)腸癌分期（Dukes分期）DukesA期：僅限于腸壁內(nèi)：A1：穿透粘膜肌層達(dá)粘膜下層；

3、 A2：累及腸壁淺肌層； A3：累及腸壁深肌層。DukesB期： 穿透腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。DukesC期： 穿透腸壁但有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 C1：限于癌腫附近及結(jié)腸旁淋巴結(jié)； C2：轉(zhuǎn)移至系膜及系膜根部淋巴結(jié)。 Duk

4、esD期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腹腔轉(zhuǎn)移，無法切除。,轉(zhuǎn)移途徑,淋巴管轉(zhuǎn)移,,,,,,,血行轉(zhuǎn)移,直接浸潤,種植轉(zhuǎn)移,結(jié)腸上和結(jié)腸旁---腸系膜血管周圍和血管根部。,肝,肺 ,骨等,膀胱,子宮,胃,肝(肝膿腫),十二指腸等,腹膜種植,,,,,,臨床表現(xiàn),排便習(xí)慣與糞便性狀的改變,腹 痛,腹部腫塊,1.排便習(xí)慣改變，次數(shù)增加2.腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿、粘液.,1.常為定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或 腹脹感;2.出現(xiàn)腸梗阻時(shí)

5、則腹痛加重或?yàn)殛嚢l(fā)性絞痛。,1.多為瘤體本身，腫塊大多堅(jiān)硬，呈結(jié)節(jié)狀。如為橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸癌可有一定活動(dòng)度。2.如癌腫穿透并發(fā)感染時(shí)，腫塊固定，且有明顯壓痛。,腸梗阻癥狀,晚期癥狀，多表現(xiàn)為慢性低位不完全腸梗阻，主要表現(xiàn)是腹脹和便秘。,全身癥狀,腸梗阻癥狀,因慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等。晚期可出現(xiàn)肝腫大、黃疽、浮腫、腹水、直腸前凹腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大及惡 病質(zhì)等。,,右側(cè)結(jié)腸癌,左側(cè)結(jié)

6、腸癌,以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn),腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著。,右側(cè)結(jié)腸癌與左側(cè)結(jié)腸癌區(qū)別,,診斷,40歲以上高危人群：,內(nèi)鏡檢查,①1級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者； ②有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；③大便隱血試驗(yàn)陽性者；④以下五種表現(xiàn)具二項(xiàng)以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。,直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡檢查。,影像學(xué)檢查,1.鋇劑灌腸檢查,2.B超檢查,3.CT檢查,腫瘤標(biāo)記物：(carc

7、inoembryonic antigen,CEA),用于術(shù)后判斷預(yù)后和復(fù)發(fā),腺瘤癌變,隆起型,,,,,治療1,,結(jié)腸癌手術(shù)的術(shù)前,藥物準(zhǔn)備,1.鏈霉素針，1.0 ， b.i.d，po；2.甲硝唑片， 0.4， t.i.d， po；3.維生素k片， 8mg，t.i.d， po.,飲食準(zhǔn)備,手術(shù)前3天進(jìn)無渣流質(zhì)飲食,灌腸準(zhǔn)備,1.術(shù)前晚清潔灌腸;2.術(shù)晨排便灌腸,,結(jié)腸癌根治性手術(shù),右半結(jié)腸切除術(shù),橫結(jié)腸切除術(shù),左半結(jié)腸切除術(shù),乙

8、狀結(jié)腸癌根治切除術(shù),治療2,腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù),右半結(jié)腸切除術(shù),橫結(jié)腸切除術(shù),左半結(jié)腸切除術(shù),乙狀結(jié)腸癌的根治切除術(shù),,結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù),治療3,,右側(cè)結(jié)腸癌,左側(cè)結(jié)腸癌,1.病人情況許可‘可作右半結(jié)腸切除一期回腸 結(jié)腸吻合術(shù)；2.如病人情況不許可，則先作盲腸造口解除梗阻，二期手術(shù)行根治性切除；3.如癌腫已不能切除，可切斷末端回腸，行近切端回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，遠(yuǎn)切端回腸斷端造口。,1.一般應(yīng)在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，在

9、腸道充分準(zhǔn)備的條件下，再二期手術(shù)行根治性切除；2.對(duì)腫瘤已不能切除者，則行姑息性結(jié)腸造口。,,,治療4,,結(jié)腸癌的化療,1.5-FU每日450mg／ m2 ×5日，靜脈注射，間歇4周后，450mg／ m2每周1次，連用48周，與此同時(shí)應(yīng)用左旋咪唑50mg，3次／日，每2周服3日，連用1年；2.CF／FU方案： CF(亞葉酸鈣)每日20 或200mg／m2×5日，5-FU每日450或370mg／ m2 ×

10、;5日，靜脈滴注，每4周重復(fù)，術(shù)后共應(yīng)用6療程；3.口服FT-207(呋氟尿嘧啶)100—150mg／ m2 ×5日，每日3次，總量達(dá)20~30g。,DukesA:80%DukesB:65% 五年生存率DukesC:30%,預(yù)后,,第六節(jié) 直腸癌（Carcinoma of rectum）,概述,從齒線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌;胃腸道常見腫瘤,占消化道癌第二位;位置底,易被直腸指檢診斷,占７５％;直

11、腸癌：結(jié)腸癌約１.５：１; 發(fā)病年齡中位數(shù)45歲,年輕人發(fā)病率升高；保肛難題;,,直腸癌根治術(shù)：結(jié)腸造瘺,病因,1.直腸慢性炎癥:潰瘍性結(jié)腸炎，血吸 蟲病肉芽腫2.直腸腺瘤癌變:家族性腺瘤,絨毛狀 腺瘤 3.膳食與致癌物質(zhì)：甲基膽蒽增多；4.遺傳因素,,,大體分型,病理與分型,腫塊型,浸潤型,潰瘍型,向腔內(nèi)生長,瘤體大,浸潤性小,生長慢,轉(zhuǎn)移晚,預(yù)后較好,質(zhì)硬,沿腸壁浸潤,易致腸腔狹窄和梗 阻,轉(zhuǎn)移早,預(yù)后差

12、,向腸壁深層生長并向周圍浸潤,早期即有潰瘍,易出血，感染和穿孔,直腸癌常見類型,,,,,,直腸癌根治術(shù)切除標(biāo)本：潰瘍型,,組織學(xué)分型,病理與分型,腺癌,未分化癌,粘液癌,占大多數(shù),約75%~85%,預(yù)后差,約10%~20%,易侵入小血管和淋巴管,預(yù)后最差,,,,其 它,,鱗狀細(xì)胞癌,惡性黑色素瘤,少見,直腸癌分期（Dukes分期）,DukesA期,,,,,,,DukesB期,DukesC期,DukesD期,僅限于腸壁內(nèi) 但未穿透漿膜,

13、穿透腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,穿透腸壁但有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腹腔轉(zhuǎn)移，無法切除,,,,,C1:腸旁及系膜,C2:系 膜 根 部,,,轉(zhuǎn)移途徑,淋巴管轉(zhuǎn)移,,,,,,,血行轉(zhuǎn)移,直接浸潤,種植轉(zhuǎn)移,向上中下三方面轉(zhuǎn)移,肝,肺 ,骨，腦等,前列腺,膀胱,陰道,子宮等。估計(jì)腫瘤繞腸管一周約需1~2年,腹膜種植少見,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移,,,,直腸上段癌,,,,,直腸下段癌,,,,

14、,,,,,齒線周圍癌,,,,臨床表現(xiàn)1,大便習(xí)慣、形狀及性狀改變,,臨床表現(xiàn)2,直腸刺激癥狀,腸腔狹窄癥狀型,癌腫破潰感染癥狀型,1.便意頻繁，排便習(xí)慣改變;2.便前肛門有下墜感、里急后重、排便不盡感，晚期有下腹痛.,1.癌腫侵犯致腸管狹窄，初時(shí)大便變形，變細(xì);2.當(dāng)腸管部分梗 阻后，有腹痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等不全性腸梗阻表現(xiàn).,大便表面帶血及粘液；甚至膿血便;癥狀出現(xiàn)頻率:便血80%一90％、

15、 便頻60％一70％、 便細(xì)40％、 粘液便35％、 肛門痛20％、里急后重20％ 便秘10％,其它,癌腫侵犯前列腺、膀胱，可出現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿；侵犯骶前神經(jīng)可出現(xiàn)骶尾部劇烈持續(xù)疼痛；晚期出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時(shí)可有腹水、肝大、黃疸、貧血、消瘦、浮腫、惡病質(zhì),,診斷,大便

16、潛血檢查,直腸指檢,內(nèi)鏡檢查,大規(guī)模普查時(shí)或?qū)σ欢挲g組高危人群作為結(jié)、直腸癌的初篩 手段。,是診斷直腸癌最重要的方法 ：指檢可查出癌腫的部位、距肛緣的距離及癌腫的大小、范圍、固定程度、與周圍臟器的關(guān)系等。,直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡檢查。,影像學(xué)檢查,1.鋇劑灌腸檢查,2.腔內(nèi)B超檢查,3.CT檢查,腫瘤標(biāo)記物：(carcinoembryonic antigen,CEA),淋巴結(jié)活檢; 陰道檢查及雙合診檢查; 膀胱鏡檢查。,其他檢

17、查:,主要用于預(yù)測(cè)直腸癌的預(yù)后和監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā),,手術(shù)治療,局部切除術(shù),腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù)),經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù)),適用于早期瘤體小、局限于粘膜或粘膜下層、分化程度高的直腸癌。手術(shù)方式主要有①經(jīng)肛局部切除術(shù)；②骶后徑路局部切除術(shù)。,原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌,適用于距肛緣5cm以上的直腸癌,適用于因全身一 般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或急性梗阻不宜行dixon手術(shù)者,1.盆腔臟器清

18、掃：直腸癌侵犯子宮時(shí)，可一并切除子宮；2.全盆腔清掃：直腸癌侵犯膀胱，行直腸和膀胱(男性)或直腸、子宮和膀胱切除；3.乙狀結(jié)腸雙腔造口,經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)(Hartmann手術(shù)),其它,治 療,,其它治療,彎型吻合器,Miles手術(shù),Dixon手術(shù),Hartmann手術(shù),,1.術(shù)前 放療可以提高手術(shù)切除率，降低病人的術(shù)后復(fù)發(fā)率；2.術(shù)后放療僅適用于晚期病人、 手術(shù)未達(dá)到根治或術(shù)后局部復(fù)發(fā)的病人。,經(jīng)動(dòng)脈

19、灌注、門靜脈、靜脈途徑給藥、術(shù)后腹腔置管灌注給藥及溫?zé)峁嘧⒒煹茸鳛楦涡允中g(shù) 的輔助治療可提高5年生存率,基因治療、導(dǎo)向治療、免疫治療等， 療效尚待評(píng)價(jià)。,低位直腸癌形成腸腔狹窄且不能手術(shù)者，可用電灼、液氮冷凍和激光凝固、燒灼等局部治療或放置金屬支架，以改善癥狀。,1.Miles手術(shù);2.清掃已轉(zhuǎn)移的兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)；3.如無轉(zhuǎn)移，術(shù)后雙側(cè)腹股溝區(qū)施行預(yù)防性放療。,放射治療,化療,其他治療,治 療,肛管癌,,,,,,謝謝