惡性腫瘤的化療

1、惡性腫瘤的化療都昌縣人民醫(yī)院腫瘤科 彭瀚輝,,內(nèi)容提要,一、惡性腫瘤診治現(xiàn)狀二、惡性腫瘤診療模式三、化療的基本知識(shí)四、惡性腫瘤化療的實(shí)施五、化療的實(shí)施細(xì)節(jié)決定成敗六、化療的副作用及處理,一、惡性腫瘤診治現(xiàn)狀,癌癥警報(bào),,癌癥已成為常見病、多發(fā)病、第一死因疾病。2015年新增病例近430萬居全球之首。,癌癥是對(duì)人類健康和生命威脅最大的一類疾病，它和心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病構(gòu)成死亡原因的前三位。,,權(quán)威統(tǒng)計(jì)：癌癥已占全

2、部死亡比例的22.3%，這意味著現(xiàn)在活著的人中，每 4~5個(gè)人或遲或早就有一個(gè)將死于腫瘤。,我國(guó)常見的惡性腫瘤有：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌、乳腺癌、白血病、惡性淋巴瘤、鼻咽癌等十種。,腫瘤治療現(xiàn)狀,雖然癌癥患者逐年增多，但＞50%患者未得到規(guī)范治療：·臨床醫(yī)師未經(jīng)?？婆嘤?xùn)，治療存在隨意性和不規(guī)范性。·各科醫(yī)生往往“單打獨(dú)斗”，不能視病人具體情況而采取規(guī)范、適宜的綜合治療手段，只給予單純的手術(shù)

3、、放療、化療。有些不具備專科醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員在臨床中的漏診、誤診或低水平重復(fù)診治，浪費(fèi)了衛(wèi)生資源，降低了治療的有效率。·確診后因治療方案不正確而走了彎路——加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延誤最佳治療時(shí)機(jī)，加速死亡；·由于缺乏規(guī)范治療，中國(guó)腫瘤患者五年生存率不足25%，京津滬大城市也僅為40%，而美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家則高達(dá)68%。,二、惡性腫瘤診療模式,醫(yī)學(xué)治療模式的轉(zhuǎn)變,,傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式,,生物-社會(huì)-心理-精神醫(yī)學(xué)模式,重視局

4、部治療 重視全身和局部治療個(gè)體經(jīng)驗(yàn)治療 循證醫(yī)學(xué)治療細(xì)胞水平治療 分子基因水平治療單一治療 綜合治療,腫瘤治療模式的發(fā)展,,,,,進(jìn)入21世紀(jì)，腫瘤的治療強(qiáng)調(diào) 循證化 標(biāo)準(zhǔn)化 個(gè)體化 已成為發(fā)展趨勢(shì)和共識(shí)。,癌癥≠絕癥,晚期癌癥≠末期癌癥,WHO的三個(gè) 1/3,● 三分之一的癌癥可以預(yù)防其發(fā)生；● 三分之一的癌癥可以通

5、過早期發(fā)現(xiàn)而治愈；● 三分之一不能治愈，但仍可通過有效治療，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。 癌癥的早期發(fā)現(xiàn)或預(yù)防，關(guān)鍵措施是提高人們對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)，普及有關(guān)癌癥防治知識(shí)。,對(duì)于癌癥患者，我們能做什么？,撒拉納克湖畔的銘言有時(shí)——去治愈 常?！椭?總是——去安慰,腫瘤的主要治療方法,治療方法有：手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療、生物免疫治療、分子靶向治療、內(nèi)分泌治療、中醫(yī)中藥治療等。

6、 多學(xué)科綜合治療！,腫瘤綜合治療的主要原則,處理病人時(shí)要明確以下四點(diǎn)：患者的機(jī)體狀況，特別是免疫和骨髓功能與腫瘤負(fù)荷之間的對(duì)比。腫瘤的局限與播散，哪一個(gè)是主要威脅或哪一個(gè)是急需解決的問題。腫瘤的病理類型、分化程度、受體情況和基因的表達(dá)情況。治療給患者帶來的益處和負(fù)擔(dān)。,三、化療的基本知識(shí),化療的定義,化療是化學(xué)藥物治療的簡(jiǎn)稱，通過使用化學(xué)治療藥物殺滅癌細(xì)胞達(dá)到治療目的?；熓悄壳爸委煱┌Y最有效的手段之一，和手術(shù)

7、、放療一起并稱癌癥的三大治療手段。手術(shù)和放療屬于局部治療，只對(duì)治療部位的腫瘤有效，對(duì)于潛在的轉(zhuǎn)移病灶（癌細(xì)胞實(shí)際已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，但因?yàn)槟壳凹夹g(shù)手段的限制在臨床上還不能發(fā)現(xiàn)和檢測(cè)到）和已經(jīng)發(fā)生臨床轉(zhuǎn)移的癌癥就難以發(fā)揮有效治療了。而化療是一種全身治療的手段，無論采用什么途徑給藥（口服、靜脈和體腔給藥等），化療藥物都會(huì)隨著血液循環(huán)遍布全身的絕大部分器官和組織。因此，對(duì)一些有全身播撒傾向的腫瘤及已經(jīng)轉(zhuǎn)移的中晚期腫瘤，化療都是主要的治療手段。,,公

8、元前16世紀(jì)，古代埃及，砷化物治療皮膚癌1865年，亞砷酸溶液治療慢性白血病20世紀(jì)40年代，氮芥或氨蝶呤鈉治療白血病及淋巴瘤，已烯雌酚治療前列腺癌及乳腺癌。20世紀(jì)50年代，甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、放線均素D、環(huán)磷酰胺使腫瘤化療得到發(fā)展，特別是甲氨蝶呤在治療絨毛膜上皮細(xì)胞癌取得巨大成功。20世紀(jì)60年代，大部分目前常用化療藥物都已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，如長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春新堿、阿霉素、阿糖胞苷、博來霉素、順鉑等。開始聯(lián)合治療，急性淋巴細(xì)胞性白血病、霍

9、奇金淋巴瘤、睪丸腫瘤經(jīng)化療治愈。20世紀(jì)70年代，絲裂霉素、達(dá)卡巴嗪等相繼誕生，腫瘤方案比較成熟，腫瘤綜合治療開始。20世紀(jì)80年代，紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、表柔比星等誕生。20世紀(jì)90年代，重組人粒細(xì)胞刺激因子、重組人促紅細(xì)胞生成素解決了骨髓抑制的難題，5-羥色胺受體抑制劑出現(xiàn)解決了化療所致的消化道不良反應(yīng)，各種解毒劑和保護(hù)劑在臨床上廣泛使用。1998-2000年，基因治療取得重大突破，赫賽汀治療her-2過度表達(dá)的乳腺癌，美羅華

10、治療B細(xì)胞淋巴瘤抗CD20蛋白過度表達(dá)腫瘤。21世紀(jì)，分子靶向藥物相繼運(yùn)用到臨床，如：伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤，吉非替尼治療EGFR突變的肺癌等。抑制腫瘤血管生成的藥物貝伐單抗。,腫瘤藥物治療發(fā)展史,腫瘤化療治療的效果,,,1.可根治的腫瘤（治愈率>30%） 3. 姑息療效 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

11、 腎癌 睪丸生殖細(xì)胞腫瘤 黑色素瘤 霍奇金病 子宮內(nèi)膜癌 Burkitt淋巴瘤 前列腺癌

12、 大細(xì)胞淋巴瘤 慢性白血病 兒童急性淋巴細(xì)胞白血病 多發(fā)性骨髓瘤 兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤 頭頸部癌 Wilms瘤

13、 胃腸道癌2.少數(shù)病人可能根治的腫瘤（治愈率<30%) 4.配合手術(shù)/放療可提高治愈率 急性粒細(xì)胞白血病 乳腺癌 成人急性淋巴細(xì)胞白血病 大腸癌 骨肉瘤

14、 骨肉瘤 小細(xì)胞肺癌 軟組織肉瘤 乳腺癌 部分卵巢癌

15、 非小細(xì)胞肺癌 肝癌（動(dòng)脈化療） 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 神經(jīng)母細(xì)胞瘤,腫瘤合理用藥的原則和策略,1、治

16、療前必須要有明確的病理學(xué)診斷和臨床分期2、要有明確的治療方針與目標(biāo)3、根據(jù)藥物治療在綜合治療中的作用加以選擇4、全面了解患者對(duì)藥物治療的耐受性5、充分利用藥物聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)6、達(dá)到有效的劑量強(qiáng)度7、選擇合適的給藥途徑8、注意給藥方法和用藥間隔時(shí)間9、實(shí)施個(gè)體化用藥10、重視處理藥物的毒副反應(yīng)11、重視腫瘤用藥后的療效評(píng)價(jià),治療前必須要有明確的病理學(xué)診斷和臨床分期,遵循：沒有組織病理學(xué)診斷，就沒有腫瘤的診斷和治療。

17、原因：1、抗腫瘤治療特別是化療有明顯的毒副反應(yīng)，可以致畸性、致突變、致癌。2、組織學(xué)分型對(duì)于藥物的選擇、治療效果的預(yù)測(cè)及整個(gè)綜合治療的制定有決定性意義。3、根據(jù)臨床分期來決定有無必要藥物治療、如何安排藥物治療及與其他綜合治療的關(guān)系有決定性意義。,要有明確的治療方針與目標(biāo),腫瘤類型、病情早晚不同，治療所能達(dá)到的效果也不同，根據(jù)效果確定以下治療方針與目標(biāo)：1、根治性治療2、姑息性治療3、輔助性治療4、研究性治療,根據(jù)藥物治療在

18、綜合治療中的作用加以選擇,1、根治性化療淋巴瘤、睪丸腫瘤、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、小細(xì)胞肺癌、某些兒童腫瘤、急性白血病可以通過化療達(dá)到根治的效果。2、術(shù)后或放療后輔助化療目的是在術(shù)后或放療后消滅可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶，提高手術(shù)及放療的治愈率，這種安排對(duì)大多數(shù)治療適合。3、術(shù)前或放療前新輔助化療減少腫瘤體積及負(fù)荷，縮小腫瘤侵犯的范圍，降低臨床分期，使手術(shù)切除難度下降，或使原來不能手術(shù)的腫瘤變?yōu)榭赡軐?duì)放療來講，腫瘤體積減小，可以改善血供，減

19、少乏氧細(xì)胞的存在增加放療敏感性，而且隨著照射野縮小，正常組織損傷也明顯減少?？刂萍皻缡中g(shù)野或放療野以外的微小病灶，及早控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。降低腫瘤細(xì)胞的生物活性，減少手術(shù)種植的可能性。可以作為化療是否敏感最好的在體試驗(yàn)，為術(shù)后或放療后的進(jìn)一步化療的有效性提供最客觀的證據(jù)。放療前應(yīng)用有些化療藥物，可以起到藥物增敏放療的作用。應(yīng)用成功的腫瘤有：卵巢癌、骨及軟組織腫瘤、膀胱癌、乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌、睪丸腫瘤、部分頭頸腫瘤等。,根據(jù)藥物

20、治療在綜合治療中的作用加以選擇,4、同期放化療同期給予放化療，同時(shí)兼顧全身治療及局部治療，加強(qiáng)了局部控制，提高了遠(yuǎn)期生存率。5、姑息性治療改善患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。6、生物治療干擾素、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、中藥7、分子靶向治療、基因治療在乳腺癌、肺腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、胃腸間質(zhì)瘤、肝癌、腎癌有較好的療效8、特殊途徑化療腔內(nèi)化療鞘內(nèi)給藥化療動(dòng)脈插管化療局部注射化療,全面了解患者對(duì)藥物治療的耐受性,化療前應(yīng)評(píng)估患

21、者全身狀況，了解患者是否合并糖尿病、冠心病、高血壓等重大基礎(chǔ)疾病，肝、腎、心臟等功能情況，了解既往化療情況，以決定是否使用原方案化療。,充分利用藥物聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì),聯(lián)合化療常應(yīng)用周期非特異性藥物與周期特異性藥物配合，作用于腫瘤細(xì)胞不同時(shí)相，達(dá)到大量殺滅腫瘤細(xì)胞的效果。,達(dá)到有效的劑量強(qiáng)度,對(duì)藥物敏感的淋巴瘤、睪丸腫瘤、乳腺癌、小細(xì)胞肺癌等，劑量-療效曲線為線性關(guān)系，即劑量越高療效越大，是臨床上應(yīng)用大劑量化療的理論基礎(chǔ)，典型例子是高劑量化

22、療治療急性白血病和淋巴瘤。臨床上常見因害怕給患者帶來更多的副反應(yīng)而隨意降低劑量強(qiáng)度，特別是做輔助化療時(shí)，近期是可以使患者接受，卻給遠(yuǎn)期效果帶來隱患，這是不允許的，至少應(yīng)達(dá)到有效劑量強(qiáng)度，否則療效達(dá)不到，副作用卻存在。臨床腫瘤化療中應(yīng)當(dāng)給予最大耐受劑量強(qiáng)度是一個(gè)重要概念，也是提高療效的一種有效途徑。,選擇合適的給藥途徑,合適的給予途徑可以提高腫瘤局部藥物濃度，減少全身的副作用，如將藥物直接注射到腫瘤所在部位的肝癌介入化療，癌性積液的胸

23、腔、腹腔、心包腔內(nèi)化療，T4期胃癌，大腸癌術(shù)后腹腔灌注化療，急性白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移通過腰椎穿刺鞘內(nèi)化療。,注意給藥方法和用藥間隔時(shí)間,周期非特異性藥物療效與濃度有關(guān)應(yīng)靜脈或動(dòng)脈內(nèi)一次推注，周期特異性藥物療效與時(shí)間有關(guān)，應(yīng)緩慢滴注、或口服給藥。如：臨床上周期特異性藥物氟尿嘧啶長(zhǎng)時(shí)間滴注療效明顯提高，紫杉醇每周給藥一次療效及耐受性優(yōu)于3周給藥一次。聯(lián)合化療用藥的順序和間隔是當(dāng)前研究的熱門，研究發(fā)現(xiàn)以下規(guī)律如：甲氨蝶呤滴注6小時(shí)后再

24、滴注氟尿嘧啶療效最好，而且毒性降低卡鉑給藥4小時(shí)后再給予吉西他濱療效最好順鉑聯(lián)合吉西他濱，將吉西他濱1、8天給藥，順鉑放在第8天，不良反應(yīng)減輕,實(shí)施個(gè)體化用藥,腫瘤患者用藥治療成功與否同患者本身一些因素相關(guān)，包括腫瘤細(xì)胞對(duì)藥物敏感性差異，既往治療情況，是否存在耐藥，營(yíng)養(yǎng)狀況，重要器官綜合能力及其潛力等，實(shí)施藥物治療時(shí)必須與個(gè)體化治療相結(jié)合，才能帶來最大的治療益處。,重視處理藥物的毒副反應(yīng),化療能否成功在很大程度上取決于如何解決好療效

25、與毒副反應(yīng)之間的關(guān)系，要在最大療效的同時(shí)，盡可能使毒副反應(yīng)限制在可恢復(fù)和可耐受的水平，主要在于使用適宜的劑量、療程間隔和療程數(shù)。其次在于支持藥物的合理運(yùn)用。,重視腫瘤用藥后的療效評(píng)價(jià),療效評(píng)估的欠缺或不夠客觀準(zhǔn)確，導(dǎo)致臨床用藥盲目性、隨意性、混亂性。療效評(píng)估有效則繼續(xù)用藥，無效則調(diào)整或換方案。,四、惡性腫瘤化療的實(shí)施,化療前的準(zhǔn)備和評(píng)估,收集資料—— 病史 體格檢查 臨床檢查

26、 實(shí)驗(yàn)室檢查 影像檢查 病理診斷,分期（TNM分期）,分期的目的—— 指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定治療計(jì)劃 正確判斷預(yù)后 客觀評(píng)價(jià)療效 有利于交流 有助于對(duì)癌癥的繼續(xù)研究,病人生活質(zhì)量評(píng)價(jià)（PS評(píng)分）,化療的適應(yīng)癥和禁忌癥,化療的適應(yīng)癥——造血系統(tǒng)惡性腫瘤已有廣泛或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不適于手術(shù)切除或放療的惡性實(shí)體瘤化療效果較好的某些惡性實(shí)體瘤實(shí)體瘤手術(shù)切除或局部放療后的鞏固治療實(shí)體

27、瘤手術(shù)切除或放療后復(fù)發(fā)或播散者癌性體腔積液腫瘤所致上腔靜脈壓迫，呼吸道壓迫，脊髓壓迫等,化療相對(duì)禁忌癥,3個(gè)月內(nèi)的嬰兒老年活動(dòng)能力極差，KPS評(píng)分低于40分嚴(yán)重器官衰竭未獲病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診者病人不能按時(shí)來門診治療依從性較差的患者缺乏適當(dāng)?shù)闹С衷O(shè)施,化療的實(shí)施,制定合理的化療方案化療方案的應(yīng)用化療毒副反應(yīng)的觀察療效的評(píng)價(jià)隨訪,五、化療的實(shí)施細(xì)節(jié)決定成敗,一、氟尿嘧啶（5－FU）,注意粘膜反應(yīng)的觀察和處理。出現(xiàn)口

28、腔炎應(yīng)做口腔護(hù)理。腹瀉每日5次以上或出現(xiàn)血性腹瀉者通知醫(yī)生，必要時(shí)停藥。    與甲氨蝶林呤合用，應(yīng)先用甲氨蝶呤4～6小時(shí)后，再給予本藥，否則藥效降低。   與亞葉酸合用，應(yīng)先用亞葉酸后再給予本藥，可增加本藥療效。   別嘌呤醇可減輕本藥的骨髓抑制作用。   應(yīng)避免日曬，色素沉著停藥后多可恢復(fù)。 &#

29、160; 持續(xù)滴注時(shí)，建議使用深靜脈置管。,二、吉西他濱（澤菲、健澤）,靜脈滴注30分鐘，最長(zhǎng)不超過60分鐘（滴注藥物時(shí)間的延長(zhǎng) 增大藥物的毒性）。 本藥是一種輻射增敏劑，與放療同時(shí)應(yīng)用可產(chǎn)生嚴(yán)重毒性。 注意過敏、血小板降低、尿液的觀察和處理。 配制本藥每0.2g 至少加入5ml 生理鹽水（粉劑只能使用生理鹽水溶解）。配制好的溶液貯存在室溫下，不得冷藏，在24小時(shí)內(nèi)使用。,三、環(huán)磷酰胺,用藥時(shí)需適量飲水，

30、必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，確保尿量，預(yù)防出血性膀胱炎。大劑量使用時(shí)應(yīng)水化利尿。 藥物加熱小于60攝氏度，待完全溶解后方可使用。 本藥注射劑稀釋后不穩(wěn)定，應(yīng)于2～3小時(shí)內(nèi)使用。 本藥片劑口服宜采用空腹服用，或進(jìn)食時(shí)服用,四、異環(huán)磷酰胺（和樂生、匹服平 ）,為防止或減輕泌尿系統(tǒng)毒性反應(yīng)，預(yù)防出血性膀胱炎，宜補(bǔ)充適量液體，并使尿路保護(hù)劑（美斯鈉），美斯鈉一日3次靜脈注射（IFO用藥當(dāng)時(shí)，4小時(shí)后，8小時(shí)后）。 

31、 盡可能減少與鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、抗組胺藥及麻醉藥同用，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性。   注意骨髓抑制的觀察及處理。  本品可能加重放療所致的皮膚反應(yīng)。,五、達(dá)卡巴嗪（氮烯咪胺）,局部刺激性較大，注射時(shí)要避免漏出血管外。 稀釋后立即避光且在30分鐘至1小時(shí)內(nèi)輸完。 與氫化可的松、琥珀酸鈉有配伍禁忌。,六、順鉑,惡心、嘔吐的副作用很強(qiáng)烈，恩丹西酮等5－HT3受體拮抗劑的使

32、用可以改善癥狀。   為了減輕腎臟損害可在用藥前后大量補(bǔ)液（必須在給藥前2～16小時(shí)和給藥后6小時(shí)內(nèi)）。    注意觀察出入量的平衡，并保證患者排尿的方便和安全，禁止使用呋塞米以增加尿量，可以加用甘露醇以加速腎臟的排泄。慢性腎臟病史禁用，用藥中避免使用腎毒性藥物。注意詢問患者有無耳鳴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，停藥觀察。    因?yàn)槟┥疑窠?jīng)的損害，指尖和足底

33、麻痹，可使手的精細(xì)動(dòng)作和腳的行走困難。個(gè)體差異很大，要注意患者生活質(zhì)量的援助，危險(xiǎn)因素的預(yù)防。本藥可能影響注意力集中，駕駛和機(jī)械操作時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。    患者在治療期間需避孕。    使用劑量過大時(shí)，可在給藥后3小時(shí)內(nèi)采集透析，以清除本藥。   本藥不能接觸含鋁器具。（因鋁與順鉑會(huì)發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生黑色沉淀及氣體）,七、卡鉑（鉑爾定）,注意血小板減少

34、時(shí)加強(qiáng)出血傾向的觀察，預(yù)防危險(xiǎn)的發(fā)生。 本藥使用5%葡萄糖注射液稀釋（濃度為10mg/ml）后加入5%葡萄糖（250～500ml）中使用。 本藥存放及使用時(shí)避免直接日曬，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，配制好的液體應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)使用。 本藥不能接觸含鋁器具。 對(duì)甘露醇右旋糖酐過敏者禁用本藥。,八、奧沙利鉑（草酸鉑、艾恒、樂沙定）,因與氯化鈉和堿性溶液（特別是氟尿嘧啶）之間存在配伍禁忌，本品不宜與上述制劑混合或通過同一條靜脈同時(shí)給

35、藥。本藥不能接觸含鋁器具。 在用藥期間避免接觸或進(jìn)食冷的物品，包括冷水和冷空氣。 選擇大血管輸液并加強(qiáng)觀察，避免藥物外滲，造成末梢神經(jīng)損傷。,九、奈達(dá)鉑,本藥與其他抗腫瘤藥呈配伍禁忌，也不宜用氨基酸輸液、PH5以下的酸性輸液（如電解質(zhì)補(bǔ)液、5%葡萄糖輸液或葡萄糖氯化鈉輸液）配制，用生理鹽水稀釋至500ml后滴注。 本品滴注時(shí)需避光，勿漏于血管外，且滴注時(shí)間應(yīng)在1小時(shí)以上。 加強(qiáng)骨髓抑制的觀察及處理。 用藥

36、時(shí)確保充分的尿量。 加強(qiáng)過敏性休克癥狀的觀察及處理。 加強(qiáng)患者聽力低下的觀察及處理,十、多柔比星（阿霉素）,1、密切觀察心臟毒性的發(fā)生，仔細(xì)詢問病人，定期監(jiān)測(cè)心功能、心電圖。 2、局部刺激性較大，注射時(shí)要避免漏出血管外。 3、用藥后1～2日可出現(xiàn)紅色尿，囑病人多飲水。 4、在進(jìn)行縱隔和胸腔放療期間不宜用本品或減量。 5、加強(qiáng)骨髓抑制的觀察及處理。 6、與肝素、頭孢菌素等有配伍禁忌。輔酶Q10、維

37、生素C、維生素E可降低心臟毒性。 7、配制好的液體在室溫下保持穩(wěn)定48小時(shí)，建議24小時(shí)內(nèi)使用。,十一、表柔比星（表阿霉素）,同阿霉素（1~7）。 使用時(shí)避光。 不宜與堿性藥物、地塞米松、琥珀酸氫化可的松同時(shí)滴注。與氨茶堿接觸可使溶液變成紫藍(lán)色。,十二、依托泊苷（足葉乙苷）,1、藥液若有沉淀產(chǎn)生，禁止使用。不得加入5%葡萄糖溶液中使用（易形成細(xì)微沉淀）。 2、局部刺激性較大，注射時(shí)要避免漏出血管外。 3、

38、靜脈輸注速度時(shí)間不少于30分鐘?？焖僮⑸鋾r(shí)會(huì)引起低血壓。 4、加強(qiáng)骨髓抑制的觀察及處理。,十三、紫杉醇（泰素、特素、紫素）,不良反應(yīng)有過敏反應(yīng)。用藥數(shù)分鐘后出現(xiàn)蕁麻疹、呼吸窘迫、支氣管痙攣、低血壓。幾乎所有的反應(yīng)發(fā)生在用藥后最初的10分鐘。給藥期間尤其輸液開始的15分鐘內(nèi)應(yīng)密切觀察有無過敏反應(yīng)。治療前按常規(guī)應(yīng)用地塞米松、苯海拉明和H2受體拮抗劑進(jìn)行預(yù)處理。 藥物外滲的血管炎癥改善后，不要再在相同的血管使用相同的藥物。

39、 使用順鉑后給予本藥，本藥清除率大約降低30%，產(chǎn)生嚴(yán)重的骨髓抑制。 肌肉痛、關(guān)節(jié)痛的情況下，使用鎮(zhèn)痛藥。 注意骨髓抑制觀察和處理。 滴注本藥時(shí)應(yīng)采用非聚氯乙烯材料的輸液用具，并使用孔徑小于0.22um的微孔膜過濾器。,十四、多西他賽（艾素、多帕菲、泰素帝、多西紫杉醇）,如出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，宜停藥，并予對(duì)癥處理。 體液潴留和血管水腫是其獨(dú)特的副作用，常見于4～5周期治療后，可通過口服皮質(zhì)類固醇減少其發(fā)生。

40、 加強(qiáng)骨髓抑制的觀察及處理。 配制本藥時(shí)必須先使用附帶的專用溶劑溶解，再以0.9%生理鹽水或5%葡萄糖稀釋后使用。 藥物局部刺激性較大，注射時(shí)要避免滲漏出血管外，建議使用大血管或深靜脈給藥。本藥外周靜脈使用后1周內(nèi)可出現(xiàn)延遲性靜脈炎或局部皮膚反應(yīng)（包括皮炎、皮膚干燥鱗屑伴脫屑的斑丘疹、毛囊炎、苔蘚樣隆起、多形紅斑等）根據(jù)情況酌情按靜脈炎外滲處理。,六、化療的副作用及處理,,只要化療，毒副反應(yīng)幾乎不可避免。與療效一

41、樣，毒副反應(yīng)通常是劑量依賴性的。增加劑量，提高療效，毒性增加?；煶晒εc否，在很大程度上取決于如何解決好療效與毒副反應(yīng)之間的關(guān)系。不同的個(gè)體對(duì)藥物的吸收、分布、代謝、排泄可能有差異，要密切觀察與監(jiān)測(cè)每個(gè)人。,一、骨髓抑制,1、粒細(xì)胞減少 粒細(xì)胞減少的危害有：1）被迫減量或停用化療；2）引起近期最主要的危險(xiǎn)是容易造成嚴(yán)重的感染；3）如果白細(xì)胞值低于1.0×109/L持續(xù)5日以上時(shí)，發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)明顯增加。,,

42、粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF、GM-CSF）的種類有：G-CSF：惠爾血、格拉諾賽特、 吉賽新、瑞血新、瑞白、吉粒芬等多種；GM-CSF ：尤尼芬、特爾立、吉姆欣等。使用劑量：G-CSF 2-5微克/kg/d，GM-CSF 5-10微克/kg/d，皮下注射；化療后24-72小時(shí)開始使用，粒細(xì)胞降至最低點(diǎn)后回升≥10.0×10 9/L時(shí)停藥，一般連用5天左右，監(jiān)測(cè)血象。特別注意： 化療前、后24小時(shí)之內(nèi)一般不宜使用G-CS

43、F。 粒細(xì)胞集落刺激因子不良反應(yīng)：骨痛、發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉痛、皮疹、注射局部疼痛。罕見副作用：低血壓、惡心、腹瀉、水腫、過敏、毛細(xì)血管滲漏綜合癥、呼吸困難。,,預(yù)防性應(yīng)用G-CSF的原則：1.初治的患者不建議預(yù)防性使用G-CSF；2.如前一周期化療發(fā)生中性粒細(xì)胞減少癥或出現(xiàn)嚴(yán)重長(zhǎng)時(shí)間的粒細(xì)胞減少，導(dǎo)致化療劑量的大幅下調(diào)或化療推遲，可考慮預(yù)防使用CSF；3.有高危感染因素可考慮。,2、血小板減少,理論上當(dāng)PLT＜50

44、15;10 9時(shí)，會(huì)有出血危險(xiǎn)；當(dāng)PLT＜20×10 9時(shí)，出血的危險(xiǎn)性增大；PLT＜10×10 9時(shí)容易發(fā)生危及生命的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血和呼吸道出血。臨床上引起嚴(yán)重出血并發(fā)癥并不多見。 有出血傾向者，應(yīng)給予輸注血小板、止血藥物；無出血傾向者，若PLT>20×10 9，可予臥床休息，避免磕碰，觀察病情；為了保證下次按時(shí)化療，當(dāng)血小板下降至50×109時(shí)，可予以血小板生長(zhǎng)因子，其

45、種類有：重組人血小板生成素(rhuTPO 特比澳），白細(xì)胞介素-11（巨和粒、邁格爾），GM-CSF（尤尼芬）等。,,特比奧于化療后24小時(shí)開始，300U/(kg/d) iH，連用14d，血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)至100×10 9以上， 或血小板計(jì)數(shù)絕對(duì)值升高≥50×10 9時(shí) 白細(xì)胞介素-11給藥方案：治療性用藥：當(dāng)PLT在20—50×10 9時(shí)，25.0μg/(kg/d)，連用14天；當(dāng)PLT在50—100萬時(shí)，

46、12.5μg/(kg/d)，連用7天；PLT≥100×10 9時(shí)停藥。預(yù)防性用藥：化療結(jié)束后24小時(shí)給藥12.5—25.0μg/(kg/d)，根據(jù)血小板計(jì)數(shù)確定給藥天數(shù)。 白細(xì)胞介素-11不良反應(yīng)：水鈉潴留：周圍水腫、嚴(yán)重可有胸水、腹水、心包積液；心血管：心率不齊、心動(dòng)過速、房顫；注射局部：紅腫、疼痛；其它：乏力、皮疹、厭食、過敏。,紅細(xì)胞減少,紅細(xì)胞減少的危害有疲勞感、免疫功能缺陷、誘導(dǎo)耐藥和腫瘤進(jìn)展、影響長(zhǎng)期生存。紅

47、細(xì)胞減少Hb＜8g時(shí)輸紅細(xì)胞懸液。ASCO治療指南：Hb≤10g時(shí)使用重組人促紅細(xì)胞生成能素rhEPO（益比澳 利血寶）；使維持在Hb在12g水平。 益比奧用法：10000IU tiw.iH，目前常用30000IU每周1次，應(yīng)用12-16周。一般用藥后4周左右出現(xiàn)明顯療效，同時(shí)注意補(bǔ)鐵:靜脈補(bǔ)鐵最好（如蔗糖鐵、森鐵能）。益比奧的副作用：高血壓病史患者可能會(huì)加重病情；長(zhǎng)期應(yīng)用，增加血栓機(jī)會(huì)，特別有血栓病

48、史者。,二、胃腸道反應(yīng) 1、嘔吐,嘔吐的類型：1）急性嘔吐: 化療后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，嚴(yán)重性取決于化療藥物的致吐程度及劑量。2）遲發(fā)性嘔吐：化療后24小時(shí)以后發(fā)生，往往持續(xù)2—4天，DDP最明顯，含有IFO、CTX的方案亦常見。3）預(yù)期性嘔吐：多由條件反射引起：如以往經(jīng)歷過多個(gè)療程的化療有過嚴(yán)重嘔吐、醫(yī)院環(huán)境、味道、聲音等。,,最有效的抑制嘔吐劑為5-HT3受體拮抗劑，其種類：恩丹西酮、格拉司瓊、托烷司瓊、阿扎司

49、瓊、雷莫司瓊。 高、中危急性嘔吐首選5-HT3受體拮抗劑＋皮質(zhì)激素；低危者可用上述任一單藥。對(duì)遲發(fā)性嘔吐，5-HT3受體拮抗劑有效率小于50%，可采用胃復(fù)安10mg+地塞米松1.5mg.Q6h 口服。預(yù)期性嘔吐，控制首次化療所致嘔吐；抗焦慮。嚴(yán)重嘔吐可以給予安定、非那根等鎮(zhèn)靜劑。,便秘,化療開始時(shí)應(yīng)預(yù)防便秘，由于藥物毒副反應(yīng)或止吐藥作用，極易造成便秘，嚴(yán)重者可造成腸梗阻。治療便秘常用藥物：杜秘克、麻仁潤(rùn)腸、通便靈

50、等或番瀉葉沖水飲。若無便>3天，需予開塞露或灌腸促其排便(一般用肥皂水300-500ml)。,口腔粘膜炎、潰瘍,預(yù)防與處理：多進(jìn)食新鮮蔬菜、水果；維生素C、維生素B（可用長(zhǎng)效核黃素100mg）；注意口腔衛(wèi)生：鹽水漱口、口泰漱口液、清欣漱口液。,食欲不振,改善食欲藥物有佳迪（甲地孕酮）320mg Bid po 或安宮黃體酮500mg Bid po，同時(shí)口服阿司匹林100mg