大面積腦梗死血壓管理

1、大面積腦梗死血壓管理,,定 義,大面積腦梗死（large hemispheric infarction, LHI）1大腦中動脈供血區(qū)域≥2/3的梗死，伴或不伴大腦前動脈/大腦后動脈供血區(qū)域梗死占缺血性卒中的10% 2年發(fā)病率10-20/10萬人惡性大腦中動脈梗死（malignant middle cerebral artery infarction, MMI） 1LHI患者發(fā)病早期神經(jīng)功能缺失和意識障礙進行性加重，并迅

2、速出現(xiàn)腦疝病死率60.9%-78%,1.中華醫(yī)學(xué)雜志.2017.97(9):645-652. 2.實用醫(yī)院臨床雜志.2013.10(3):9-12.,危險因素,大面積腦梗死相關(guān)危險因素主要有：高血壓糖尿病高血脂吸煙TIA 或腦卒中史充血性心力衰竭冠狀動脈疾病心房纖顫,實用醫(yī)院臨床雜志.2013.10(3):9-12.,臨床特征,大面積腦梗死，往往繼發(fā)嚴重危及生命的占位性腦水腫，導(dǎo)致血管受壓、腦組織及中線移位、腦干受壓

3、移位及腦疝的發(fā)生，也是促使病情急劇惡化的主要因素。腦水腫常出現(xiàn)在發(fā)病后2 ～ 5 天內(nèi)。約有10%的大面積腦梗死出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化。神經(jīng)功能惡化常出現(xiàn)在發(fā)病后48 h 內(nèi)，其中三分之一發(fā)生在24 h 內(nèi)。,實用醫(yī)院臨床雜志.2013.10(3):9-12.,內(nèi)科治療及局限性,治療原則：改善局部供血、降低缺血程度, 減輕 腦損傷和腦水腫。主要藥物：溶栓、脫水、神經(jīng)保護劑, 防止并發(fā)癥。 同時早期給予氣管切開、保持呼吸道通暢、簡

4、單肢體功能鍛煉、高壓氧等治療。內(nèi)科治療措施效果有限，病死率在80%左右。,卒中與神經(jīng)疾病.2011.18(4):255-257,外科治療及預(yù)后,國際上三個多中心前瞻性隨機對照試驗( DECIMAL，DESTINY，HAMLET) 的系統(tǒng)評價提示去骨瓣減壓術(shù)可以降低發(fā)病48 h 內(nèi)，年齡小于60 歲的大面積腦梗死患者的病死率，而且能夠改善患者的功能結(jié)局。,缺血性卒中與血壓,,大多數(shù)缺血性卒中患者急性期收縮壓升高,Qureshi AI,

5、 et al. Am J Emerg Med. 2007;25(1): 32–38.,血壓與預(yù)后,缺血性卒中急性期收縮壓影響預(yù)后,Leonardi-Bee J,et al. Stroke.2002 May;33(5):1315-20.,腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損,Manning L, et al. Curr Hypertens Rep. 2014 Jun;16(6):436.,術(shù)后高血壓是腦高灌注綜合征和顱內(nèi)出血的危險因素,術(shù)后血壓與腦高

6、灌注綜合征的累積發(fā)生率（30d）2,腦高灌注綜合征和顱內(nèi)出血主要與術(shù)后高血壓有關(guān)。術(shù)后血壓越高，腦高灌注綜合征的發(fā)生率越高。,1. Stoneham, MD, et.al. Br J Anaesth, 2009, 102(4): 442-52.2. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Feb;41(2):229-37.,CATIS 2014 JAMA,研究結(jié)果,研究結(jié)論,降壓未減少急性缺血性卒中14d

7、或3個月時患者的死亡或嚴重殘疾率。,He J,et al. JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.,CATIS-2 2017.5-2019.6,目標人群,CATIS-2研究分中心招募函.,年齡≥22歲；經(jīng)CT或MRI確診的急性缺血性腦卒中；發(fā)病24-48小時之間；收縮壓在140-220mmHg之間，且舒張壓在80-120mmHg之間,研究干預(yù),早期降壓組與延遲降壓組；3個月死亡和嚴重殘疾（改良Rankin量表

8、評分≥3）的復(fù)合結(jié)局；基線、出院和隨機化后第3個月；研究藥物由 項目組為受試者免費提供,IST 3亞組分析 2015 Stroke,方 法,發(fā)病6小時內(nèi)急性缺血性卒中患者3,035例，隨機接受 0.9 mg/kg rt-PA或開放對照，測量隨機化后、治療開始時、開始后30分鐘、1小時及24小時血壓，并記錄首個24 小時內(nèi)降壓治療的情況。分析血壓水平及降壓治療與 早期不良事件，早期死亡及6個月轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性。,

9、Berge E, et al. Stroke.2015 Dec;46(12):3362-9.,結(jié) 果 1,結(jié) 論 1,擬行溶栓治療的急性缺血性卒中患者，基線收縮壓升高、首個24小時血壓變異性大與不良轉(zhuǎn)歸相關(guān)。,,,,,IST 3亞組分析 2015 Stroke,Berge E, et al. Stroke.2015 Dec;46(12):3362-9.,IST 3亞組分析 2015 Stroke,結(jié) 果 2,結(jié)

10、 論 2,首個24小時內(nèi)行降壓治療，血壓降幅大與改善預(yù)后有關(guān)。,,,,Berge E, et al. Stroke.2015 Dec;46(12):3362-9.,ENCHANTED Ongoing,方 法,獨立的2?×?2析因設(shè)計的隨機對照試驗（如下）,結(jié) 果,該研究發(fā)起于2012年2月，溶栓組2015年8月達到需要樣本例數(shù)3,300例，2016年5月發(fā)表結(jié)果主要終點未達到非劣效。 降壓組預(yù)計2017年底達

11、到需要樣本例數(shù)2,300例，結(jié)果將于2018年中旬發(fā)布。此研究將提供溶栓患者血壓管理的確鑿 證據(jù)。,http://www.enchanted.org.auHuang Y...Anderson CS; ENCHANTED investigators.Int J Stroke. 2015 Jul;10(5):778-88.,2013AHA/ASA指南：急性缺血性卒中患者早期管理,除了血壓升高外，其他方面都適合靜脈rtPA溶栓的患者

12、，可以謹慎地降壓，在溶栓治療開始前使收縮壓120mmHg才使用降壓藥（I類；C級證據(jù))（修訂）。,Stroke 2013 Mar;44(3):870-947.,中國急性缺血性腦卒中診治指南2014,準備溶栓者，血壓應(yīng)控制在SBP<180 mmHg、DBP<100 mmHg。缺血性腦卒中后24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、

13、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓 變化。卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。,中華神經(jīng)科雜志, 2015, 48(4): 246-257.,大面積腦梗死治療指南2015——美國神經(jīng)重癥監(jiān)護學(xué)會、德國神經(jīng)重癥監(jiān)護和急診醫(yī)學(xué)學(xué)會,Neurocrit Care.2015 22:146-164,,證據(jù)背景,,四項研究患者均獲益,大

14、腦半球大面積梗死監(jiān)護與治療中國專家共識2017——中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)重癥協(xié)作組、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會神經(jīng)重癥專委會,中華醫(yī)學(xué)雜志.2017,97(9):645-652,|,血壓管控推薦意見,大腦半球大面積梗死監(jiān)護與治療中國專家共識2017——中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)重癥協(xié)作組、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會神經(jīng)重癥專委會,中華醫(yī)學(xué)雜志.2017,97(9):645-652,常用靜脈降壓藥物,,1.亞寧定說明書2016

15、年7月5日版 2.Salgado DR, et al. Ann Intensive Care. 2013, 3(1):17,烏拉地爾獨特的外周中樞雙重作用機制,Buch J. Adv Ther. 2010;27(7):426-443.,降壓平穩(wěn),硝普鈉組(n=35:每分鐘0.5ug/kg的初始劑量持續(xù)靜脈給藥;每15分鐘增加給藥0.5ug/kg min直到有反應(yīng)或給最大劑量3ug/kg min)亞寧定組(n=46;靜脈給藥；起始劑量

16、:12.5mg;每15分鐘重復(fù)給藥12.5mg直到有反應(yīng)或給最大劑量75mg) 亞寧定組和硝普鈉組4小時內(nèi)血壓反跳分別有1/41(2%)和8/34(24%), P=0.02；,烏拉地爾降壓平穩(wěn)相比硝普鈉血壓4小時內(nèi)反跳更少,Hirschl MM, et al . Intensive Care Med .1997;23(8): 885–888.,不影響顱內(nèi)壓,顱骨切除術(shù)患者予烏拉地爾（平均劑量0.8±0.22mg/kg

17、；n=8）控制術(shù)中高血壓，結(jié)果顯示烏拉地爾明顯降低血壓，但對顱內(nèi)壓無顯著影響（p>0.05 vs用藥前） 。,,Anger C, et al. J Hypertens Suppl.1988;6(2):S63-64.,烏拉地爾應(yīng)用在腦卒中急性期的 臨床優(yōu)勢,1.給藥方便——既能靜脈注射達到快速降壓效果，又可持續(xù)泵入平穩(wěn)降壓2.快速起效——30秒起效3.平穩(wěn)降壓——與硝普鈉比，血壓反跳少4.不影響顱內(nèi)壓5.不

18、影響心率、改善心功能；保護腎臟等靶器官6.不良反應(yīng)少,【適應(yīng)癥】- 用于治療高血壓危象（如血壓急劇升高），重度和極重度高血壓以及難治性高血壓。- 用于控制圍手術(shù)期高血壓。【規(guī)格】 5ml ：25mg 每支（5ml）注射液含27.35mg鹽酸烏拉地爾（相當于25mg烏拉地爾）?！居梅ㄓ昧俊?. 治療高血壓危象、重度和極重度高血壓，以及難治性高血壓的給藥方法：1) 靜脈注射緩慢靜注10-50mg烏拉地爾，監(jiān)測血

19、壓變化，降壓效果通常在5分鐘內(nèi)顯示。若效果不夠滿意，可重復(fù)用藥。2) 持續(xù)靜脈點滴或使用輸液泵本品在靜脈注射后，為了維持其降壓效果，可持續(xù)靜脈點滴，液體按下述方法配制：通常將250mg烏拉地爾（相當于10支25mg鹽酸烏拉地爾注射液）加入到靜脈輸液中，如生理鹽水、5%或10%的葡萄糖。如果使用輸液泵，可將20ml注射液（=100mg烏拉地爾）注入到輸液泵中，再將上述液體稀釋到50ml。靜脈輸液的最大藥物濃度為每毫升4mg烏拉地爾