美國(guó)大面積腦梗死治療指南解讀內(nèi)科管理要點(diǎn)

1、美國(guó)大面積腦梗死治療指南解讀：內(nèi)科管理要點(diǎn)導(dǎo)讀大面積腦梗死（LHI）也稱惡性大腦中動(dòng)脈梗死，是導(dǎo)致人類死亡或殘疾的重要疾病。此類患者具有較典型的臨床癥狀，相對(duì)單一的進(jìn)程，常常因小腦幕切跡疝而死亡。為此，來自北美和歐洲的多學(xué)科專家，制定了2015年《大面積腦梗死治療指南》，該指南對(duì)提高LHI臨床診療水平具有重要的指導(dǎo)意義。現(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外新近發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)解讀如下。證據(jù)來源級(jí)別和推薦力度證據(jù)來源級(jí)別和推薦力度證據(jù)來源：指南以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，采

2、用“推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)（GRADE）”體系，將證據(jù)來源分為：極低質(zhì)量、低質(zhì)量、中等質(zhì)量、高質(zhì)量。推薦力度：綜合證據(jù)來源級(jí)別、風(fēng)險(xiǎn)效益比、患者價(jià)值觀以及費(fèi)用等多種因素將推薦力度分為“強(qiáng)推薦”和“弱推薦”2級(jí)。內(nèi)科治療相關(guān)問題內(nèi)科治療相關(guān)問題體位體位頭部抬高可促進(jìn)靜脈回流并降低顱內(nèi)壓，同時(shí)也降低腦灌注壓（CPP）。平臥位顱壓增高，但CPP也隨之增加。大多數(shù)LHI可取平臥位，但應(yīng)注意預(yù)防誤吸；對(duì)伴有高顱壓者，可取頭高30位（弱推薦，極

3、低質(zhì)量）。呼吸道相關(guān)問題呼吸道相關(guān)問題LHI常伴有意識(shí)障礙、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、保護(hù)性反射減弱以及吞咽困難，易出現(xiàn)呼吸衰竭。機(jī)械通氣是肺臟功能支持治療的重要手段。(1)氣管插管：格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）23大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域、中線移位、肺水腫、肺炎以及擬手術(shù)患者，都是氣管插管的內(nèi)窺鏡吞咽實(shí)驗(yàn)也不需要主觀配合，還可對(duì)吞咽困難確診并進(jìn)行分類。光纖內(nèi)鏡可用于嚴(yán)重吞咽困難且不能配合的患者，可靠性強(qiáng)。LHI患者停用鎮(zhèn)靜藥物、拔除氣管插管后應(yīng)盡早行吞咽

4、困難篩查（低推薦，極低質(zhì)量）。有研究表明，早期腸外營(yíng)養(yǎng)可使伴有吞咽困難的營(yíng)養(yǎng)不良腦卒中患者獲益；而伴有吞咽困難、腸外營(yíng)養(yǎng)超過2周或不能耐受留置胃管的LHI患者可行經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（PEG）。指南建議應(yīng)盡早給伴有吞咽困難的LHI患者鼻飼（低推薦，極低質(zhì)量）；NIHSS量表高評(píng)分且內(nèi)鏡提示吞咽困難的LHI患者在ICU治療1～3周后，可以考慮行PEG（低推薦，極低質(zhì)量）。抗血栓治療抗血栓治療臨床試驗(yàn)表明，腦梗死患者發(fā)病7～10d時(shí)深靜脈血栓（

5、DVT）形成發(fā)生率為11.4%，25～30d發(fā)生率降至3.1%。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且不伴有高顱壓的LHI患者應(yīng)鼓勵(lì)早期肢體活動(dòng)以預(yù)防DVT形成（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量）；而不能活動(dòng)的患者應(yīng)持續(xù)行預(yù)防性治療（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量）。短彈力襪可促使DVT形成；長(zhǎng)彈力襪不能預(yù)防DVT形成，卻有致皮膚潰瘍、壞死、下肢缺血的風(fēng)險(xiǎn)；使用間歇充氣加壓裝置可有效預(yù)防DVT形成。因此，不推薦使用彈力襪預(yù)防LHI患者DVT形成（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量），推薦使用間歇充氣加壓

6、裝置預(yù)防DVT形成（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量）。皮下注射普通肝素可以預(yù)防急性腦梗死患者DVT形成，但有致出血的風(fēng)險(xiǎn)；低分子肝素療效優(yōu)于普通肝素，也比較安全，推薦低分子肝素預(yù)防LHI患者DVT形成（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量）?？鼓委熆鼓委煱橛蟹款澋哪X梗死患者即使接受了低分子肝素治療，仍有8.5%的患者在發(fā)病14d內(nèi)癥狀會(huì)繼續(xù)進(jìn)展。因此，有發(fā)生血栓形成傾向的LHI患者（例如房顫或人工瓣膜置入術(shù)后），發(fā)病2～4周可以考慮口服抗凝藥物（低推薦，極低質(zhì)量）。由