簡介：心系病證心為五臟六腑之大主主血脈藏神明其華在面開竅于舌與小腸相表里。（1）心的生理特性，可以概括為以下兩個方面1、心居上焦，屬陽臟而主陽氣。血證論說“心為火臟，燭照萬物?！奔粗感牡年枤庀喈斖?，既能溫煦人體，又能推動血液運行，營養(yǎng)全身，維持生命，凡脾胃之腐熟運化，腎陽之溫煦蒸騰，以及全身水液代謝等，均依賴于心陽的溫化作用。故古人把心臟比喻為天體的太陽。2、心與夏氣相互通應人與自然界是一個緊密聯(lián)系著的統(tǒng)一整體，五臟分別與自然界的四時陰陽相通應。心與夏氣相互通應，是與心為陽臟而主陽氣的特性相一致的。心的陽氣在夏季最為旺盛，反應最強。如果心臟有病，適逢夏季自然界陽熱之氣滋助，則能病情緩解，特別是心陽虛衰患者，在夏季自覺癥狀多有減輕。（2）心的主要生理功能（一）主血脈心主血脈包括主血和主脈兩個方面全身的血，都在脈中運行，依賴于心臟的推動作用而輸送到全身。脈，即血脈，是氣血流行的通道，又稱為血之府。心臟是血液循環(huán)的動力器官，它推動血液在脈管內按一定方向流動，從而運行周身，維持各臟腑組織器官的正常生理活動。中醫(yī)學把心臟的正常搏動、推動血液循環(huán)的這一動力和物質，稱之為心氣。另外，心與血脈相連，心臟所主之血，稱之為心血，心血除參與血液循環(huán)、營養(yǎng)各臟腑組織器官之外，又為神志活動提供物質能量，同時貫注到心臟本身的脈管，維持心臟的功能活動。因此，心氣旺盛、心血充盈、脈道通利，心主血脈的功能才能正常，血液才能在脈管內正常運行。若心的氣血不足，推動血液循環(huán)的力量減弱，則產生種種病變。例如，心血瘀阻、血脈阻滯，則出現(xiàn)心悸、胸悶，甚至心前區(qū)劇烈疼痛等心功能失調的癥狀。（二）主神志心主神志，即心主神明，或稱心藏神。神有廣義和狹義之分。廣義的神是指人體生命活動的外在表現(xiàn)，是對生命活動的高度概括，如整個人體的形象以及面色、眼神、言語、反應等，無不包含在神的范圍。而心主神志之神，是指狹義之神，包括人的精神、意識、思維活動等。現(xiàn)代醫(yī)學認為，人的精神、意識、思維活動屬于大腦的生理功能，是大腦對外界客觀事物的反映。但是，中醫(yī)學從整體觀念出發(fā)，認為人體的精神、意識、思維活動是各臟腑生理活動的反映，因此把神分為五個方面，分別與五臟相應。故素問說心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志。人體的精神、意識、思維活動，雖然與五臟都有關系，但主要還是歸屬于心的生理功能。心是藏神之所，是神志活動的發(fā)源地?？偨Y心的陰陽氣血是心進行生理活動的基礎。心氣心陽主要推動血液運行心陰心血則可濡養(yǎng)心神。心的病理表現(xiàn)主要是血脈運行的障礙和情志思維活動的異常。心的病理變化主要有虛實兩個方面虛證為氣血陰陽的虧損實證為痰、飲、火、瘀等阻滯心腦病癥的概念是指由于情志所傷，稟賦不足，年老體虛，久病失養(yǎng)等，引起心腦功能失常和病理變化的一類病癥。證候特征及病機述要心病的證候特征表現(xiàn)為血脈運行障礙和神智精神活動異常。腦病證候特征表現(xiàn)為神智精神活動障礙。痰火擾心主要脈癥心悸、或癲或狂、失眠、舌紅或干裂，苔黃、脈滑數(shù)。證候特征本證以心神不安為特征，或胸中躁動煩熱，時發(fā)動悸；或急躁怒罵，毀物傷人；或心煩多夢，躁擾難寢。病機情志所傷，五志過極化火，灼津生痰，或過食肥甘厚膩，痰火內蘊，引起痰火擾心或蒙蔽清竅。飲遏心陽主要脈癥心悸、眩暈、尿少浮腫，脘痞泛嘔，舌淡苔白膩，脈弦滑或沉緊。證候特征以水飲內停，積于胸中，阻遏心陽為特征，常兼見脾腎陽虛證候。病機疾病脾腎陽虛，津液輸布失常，停痰伏飲積于胸中，阻遏心陽，引起心悸等證。心血瘀阻主要脈癥心悸胸悶，心痛時作，痛有定處，如刺如絞，口唇青紫，舌暗紅或見瘀點瘀斑，脈細澀或結代。證候特點以心脈血瘀而引起心痛為主要表現(xiàn)，可兼見舌脈的血瘀征象，或伴有氣滯、寒凝等表現(xiàn)。病機情志不遂，氣滯血瘀，或感受寒邪，寒凝血瘀；或久病陽虛，血運無力而致血瘀。腦脈受損主要脈癥突發(fā)性神智障礙，或伴有昏仆，偏癱，抽搐，常見舌紅苔黃膩，脈弦滑，或脈澀，結代。證候特征為痰濁、瘀血損傷腦脈，以特發(fā)性神智障礙為主要見證。病機年老體虛，情志、飲食、勞倦所傷，則氣血逆亂，腦脈痹阻或血溢腦脈導致突發(fā)甚至障礙或昏仆、偏癱等證。心陽虛主要脈癥心悸不安，心胸隱痛，胸悶氣短，動則益甚，伴有面色蒼白，自汗肢冷，舌淡苔薄，脈虛無力或結代。證候特征以心悸，胸痛兼見氣虛陽虛癥狀為特征。病機先天稟賦薄弱，年老臟器虛衰，或久病體虛，暴病傷陽耗氣，導致心失溫陽，引起心悸，胸痹心痛，氣短畏寒等。心陰虛主要脈癥心悸而煩，失眠多夢，健忘，眩暈，口干津少，面色無華，舌紅或舌尖干紅，苔少，脈細數(shù)。證候特征本證以心神失養(yǎng)引起心悸、失眠為主要見證，伴有陰血虧虛表現(xiàn)。病機熱病傷陰；思慮過度，陰血暗耗或陰血化生不足等引起心失滋養(yǎng)，表現(xiàn)心悸，失眠，健忘。腦髓空虛主要脈癥眩暈不止，健忘耳鳴，腰膝酸軟，懈惰思臥，步行艱難，齒枯發(fā)焦，舌瘦苔薄，脈沉細弱。證候特征以氣血、肝腎虧虛，腦髓元神失養(yǎng)而引起眩暈、癡呆、健忘為主要見證。病機久病氣血虧虛，肝腎不足，腦髓失養(yǎng)，腦髓空虛，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴。治則1心腦病實證治療，宜祛邪以損其有余，兼用重鎮(zhèn)安神。2心腦病虛證治療，宜補其不足，兼以養(yǎng)心安神。3心病宜兼見心腎不交，應宜滋陰降火，交通心腎；心脾兩虛，應補益心脾；心肺兩虛，應補益心肺。心悸正虛邪擾血脈不暢心神不寧則為心悸胸痹寒、痰、瘀等邪痹阻心脈胸陽不展則為胸痹不寐陽盛陰衰陰陽失調心腎不交則為不寐癲狂痰氣痰火擾動心神神機失靈則為癲狂癇病痰凝氣郁蒙蔽清竅則為癇病癡呆髓海不足心神失用則為癡呆心悸心悸的概念說文解字釋“悸”為“心動也”包括驚悸和怔忡證治準繩曰“怔忡者，本無所驚，自心動而不寧；驚者，因外有所卒動。心悸是指氣血陰陽虧虛，或痰飲瘀血阻滯，心失所養(yǎng)，心脈不暢，引起的心中急劇跳動，驚惕不安甚則不能自主的一種病證。臨床一般多呈發(fā)作性每因情志波動或勞累過度而發(fā)作且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。病情較輕者為驚悸病情較重者為怔忡可呈持續(xù)性。歷史源流1內經雖無心悸或驚悸、怔忡之病名但已認識到心悸的病因有宗氣外泄心脈不通突受驚恐復感外邪等。素問平人氣象論說“胃之大絡，名曰虛里，出于左乳下，其動應衣，宗氣泄也。”宗氣的生理功能①走息道，司呼吸宗氣充盛則呼吸徐緩而均勻，語言清晰，聲音洪亮。反之，則呼吸短促微弱，語言不清，發(fā)聲低微。宗氣貫注于心脈之中，促進心臟推動血液運行。因此，凡氣血的運行，心搏的力量及節(jié)律等皆與宗氣有關。宗氣充盛則脈搏徐緩，節(jié)律一致而有力。反之，則脈來躁急，節(jié)律不規(guī)則，或微弱無力。②貫心脈行氣血讀醫(yī)隨筆氣血精神論說“宗氣者，動氣也。凡呼吸、語言、聲音，以及肢體運動，筋力強弱者，宗氣之功用也?！雹巯碌ぬ?，資先天宗氣作為后天生成之氣，對先天元氣有重要的資助作用。藉三焦為通道，元氣自下而上運行，散布于胸中，以助后天之宗氣；宗氣自上而下分布，蓄積于臍下丹田，以資先天元氣。先天與后天之氣相合，則成一身之氣。由于稟受于父母的先天之精的量是有限的，其化生的元氣也是一定的，因而一身之氣的盛衰，主要取決于宗氣的生成，而宗氣的生成，又取決于脾、肺兩臟的功能是否正常及飲食營養(yǎng)是否充足。因此，一身之氣的不足，即所謂氣虛，在先天主要責之腎，在后天主要責之脾肺。內經“心澹澹大動”“心下鼓”“心怵惕”素問痹論云“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。心痹者，脈不通，煩則心下鼓?！彼貑柵e痛論云“驚則心無所倚神無所歸慮無所定故氣亂矣”。靈樞根結曰“五十動而不一代者，五藏皆受氣；四十動一代者，一藏無氣；三十動一代者，二藏無氣；二十動一代者，三藏無氣，十動一代者，四藏無氣；不滿十動一代者，五藏無氣?！贝}來數(shù)中止，不能自述，因而復動。對應結脈。脈結者生，代者死。代脈脈來緩慢而有規(guī)則的歇止，即止有定數(shù)，如每跳五次停一次；或每跳三次停一次，甚至有每跳二次停一次的。代脈主臟氣衰微，其病危重。有時痛證、驚恐也可出現(xiàn)代脈，那是心氣失和，脈氣不相順接所致，其病不一定嚴重?？傊}多是心氣絕，心臟病的表現(xiàn)。素問平人氣象論“人一呼脈再動，一吸亦再動，呼吸定息脈五動?！彼貑柶饺藲庀笳撛弧叭艘缓裘}一動，一吸脈一動，曰少氣，人一呼脈四動以上曰死。脈絕不至曰死，乍疏乍數(shù)曰死?！彼貑柎笃嬲摗懊}至浮合，浮合如數(shù)，一息十至以上，是經氣不足，微見九十日死?！彼貑柸烤藕蛘撜f“參伍不調者病?！?心悸的病名首見于漢代張仲景的金匱要略和傷寒論稱之為“心動悸”、“心下悸”、“心中悸”及“驚悸”等并認為其主要病因有驚擾、水飲虛勞及汗后受邪等傷寒論117條“傷寒，心動悸，脈結代，炙甘草湯主之”傷寒論64條”發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！眰?2條“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身潤動，振振欲辟地者，真武湯主之?！彼未鷿襟@悸怔忡健忘門率先提出怔忡病名。3丹溪心法認為心悸的發(fā)病應責之虛與痰。丹溪心法驚悸怔忡“驚悸者血虛驚悸有時從朱砂安神丸忡者血虛怔忡無時血少者多有思慮便動屬虛時作時止痰因火動。4明代醫(yī)學正傳驚悸怔忡健忘證對驚悸、怔忡的區(qū)別與聯(lián)系有詳盡的描述曰怔忡者心中惕惕然動搖而不得安靜無時而作者是也驚悸者驀然而跳躍驚動而有欲厥之狀有時而作者是也。5景岳全書怔忡驚恐認為怔仲由陰虛勞損所致且“虛微動亦微虛甚動亦甚”。6清代醫(yī)林改錯重視瘀血內阻導致心悸怔忡記載了用血府逐瘀湯每多獲效。本病與某些疾病的關系1心律失常心動過速、心動過緩、期前收縮、心房顫動或撲動、房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結綜合征、預激綜合征2心功能不全3神經官能癥表現(xiàn)以心悸為主癥者均可參照本病證辨證論治同時結合辨病處理。病因病機心悸的發(fā)生多因體質虛弱、飲食勞倦、七情所傷、感受外邪及藥食不當?shù)纫灾職庋庩柼潛p心神失養(yǎng)心主不安或痰、飲、火、瘀阻滯心脈擾亂心神1體質虛弱稟素賦體不虧足虛脾化胃源虛不弱足久勞病欲失過養(yǎng)度氣血不足心失所養(yǎng)氣虛及陽損，心陽受損無力鼓動血行血脈瘀阻肺氣虛，不能助心以治節(jié)，心脈運行不暢損及脾胃之陽，水濕不得運化，成痰成飲上逆心血虛至陰虧年老體弱肝腎陰虧失其溫煦心悸心火獨亢2飲食勞倦嗜食高粱厚味煎炸炙煿飲食不節(jié)，損傷脾胃，運化失施蘊熱化火生痰痰火擾心水液停聚，滋生痰濁痰阻心氣心悸3七情所傷平素心虛膽怯，暴受驚恐，驚則氣亂，恐則氣下思則傷脾長期抑郁怒則傷肝心氣不斂心神動搖暗耗陰血脾胃運化失職生化之源不足肝氣郁結氣滯血瘀肝火上炎，氣血逆亂，夾痰上攻于心氣血兩虛心失所養(yǎng)心脈不暢心神失養(yǎng)心神不寧心悸4感受外邪心氣素虛，風寒濕熱邪合而為病，內舍于心濕毒，疫毒痹阻心脈，心血瘀阻灼傷營陰心失所養(yǎng)耗傷心氣心陽心悸5藥食不當藥物過量毒性較劇損及于心心悸相關藥物有附子、烏頭、西藥銻劑、洋地黃、奎尼丁、腎上腺素、阿托品等病因與辯證分型的關系體質虛弱氣血虧虛陰陽兩虛飲食勞倦傷脾停濕化火生痰感受外邪風寒濕熱毒內舍于心情志所傷突遇驚恐憂思郁怒藥物中毒用藥過度毒性藥物心神不寧或心失所養(yǎng)心虛膽怯證心血不足證陰虛火旺證心陽不振證水飲凌心證瘀阻心脈證痰火擾心證心悸病機、病位與病性病機不外于氣血陰陽虧虛心失所養(yǎng)或邪擾心神心神不寧。病位在心，與肺脾肝腎四臟功能失調相關病性以虛癥居多，亦由虛致實，虛實夾雜診斷依據(jù)1自覺癥狀自覺心搏異?；蚩焖倩蚓徛蛱鴦舆^重或忽跳忽止呈陣發(fā)性或持續(xù)不解神情緊張心慌不安不能自主。2伴隨癥狀伴有胸悶不舒易激動心煩寐差顫抖乏力頭暈等癥。中老年患者可伴有心胸疼痛甚則喘促汗出肢冷或見暈厥。3聽診心搏或快速、或忽跳忽止，或伴有心音強弱不等。4脈象可有數(shù)、疾、促、結、代、沉、遲等變化5誘因常由情志剌激如驚恐、緊張及勞倦、飲酒、飽食等因素而誘發(fā)。病癥鑒別驚悸發(fā)病多與情緒因素有關可由驟遇驚恐憂思惱怒悲哀過極或過度緊張而誘發(fā)多為陣發(fā)性病來雖速病情較輕實證居多可自行緩解不發(fā)時如常人。病癥鑒別1驚悸與怔忡2心悸與奔豚奔豚發(fā)作之時亦覺心胸躁動不安。難經五十六難云“發(fā)于小腹上至心下若豚狀或上或下無時”稱之為腎積。共有癥心中躁動不安，誘因皆有驚恐區(qū)別癥奔豚上下沖逆，發(fā)自少腹心悸心慌不安，無上下沖逆感相關檢查心電圖檢查動態(tài)心電圖監(jiān)測食道心房調搏心室晚電位檢測配合測量血壓、X線胸部攝片、心臟超聲檢查等更有助于明確診斷辨證要點辨臟腑的虛實虛氣、血、陰、陽實痰、飲、瘀、火虛心悸氣短、神疲乏力、自汗者為氣虛；心悸頭暈，面色無華者屬血虛；心悸盜汗，潮熱口干者屬陰虛；心悸肢冷，畏寒氣喘者屬陽虛；實伴口苦便秘者為痰火；心悸面浮，尿少肢腫者為水飲；心悸心痛，唇暗舌紫者為瘀血治療原則虛證分別予以補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽實證則應祛痰、化飲、清火、行瘀。虛實錯雜治當相應兼顧。證治分類1心虛膽怯證2心血不足證3陰虛火旺證4心陽不振證5水飲凌心證6瘀阻心脈證7痰火擾心證1心虛膽怯證主癥心悸不寧，善驚易恐，稍驚即發(fā)，勞則加重次癥胸悶氣短，自汗，坐臥不安，惡聞聲響，少寐多夢易驚舌脈舌質淡紅苔薄白，脈動數(shù)或細弱治法鎮(zhèn)驚安志，養(yǎng)心安神方藥安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂龍齒、琥珀、磁石鎮(zhèn)驚寧神方解朱砂、茯神、菖蒲、遠志安神定驚人參益氣養(yǎng)陰【藥物加減】1氣短乏力頭暈目眩動則為甚靜則悸緩為心氣虛損明顯重用人參加黃芪以加強益氣之功2兼見心陽不振用肉桂易桂枝加附子以溫通心陽3兼心血不足加阿膠、首烏、龍眼肉以滋養(yǎng)心血4兼心氣郁結心悸煩悶精神抑郁加柴胡、郁金、合歡皮、綠萼梅以疏肝解郁5氣虛夾濕加澤瀉重用白術、茯苓6氣虛夾瘀加丹參、川芎、紅花、郁金。2心脾兩虛主癥心悸氣短，失眠多夢，思慮勞心則甚次癥眩暈健忘，面色無華，口唇色淡，神疲乏力，納少腹脹，大便溏薄。舌脈舌質淡，苔薄白，脈細弱治法補血養(yǎng)心，益氣安神方藥歸脾湯方解當歸、龍眼肉補養(yǎng)心血黃芪、人參、白術、炙甘草益氣以生血茯神、遠志、酸棗仁寧心安神木香行氣，使補而不滯【藥物加減】1五心煩熱自汗盜汗胸悶心煩舌淡紅少津苔少或無脈細數(shù)或結代為氣陰兩虛治以益氣養(yǎng)血滋陰安神用炙甘草湯加減以益氣滋陰補血復脈。2兼陽虛而汗出肢冷加附子、黃芪、鍛龍骨、鍛牡蠣3兼陰虛重用麥冬、地黃、阿膠加沙參、玉竹、石斛4納呆腹脹加陳皮、谷芽、麥芽、神曲、山楂、雞內金、枳殼健脾助運5失眠多夢加合歡皮、夜交藤、五味子、柏子仁、蓮子心等養(yǎng)心安神6若熱病后期損及心陰而心悸者以生脈散加減有益氣養(yǎng)陰補心之功。3肝腎陰虧主癥心悸失眠，眩暈耳鳴次癥形體消瘦，五心煩熱，潮熱盜汗，腰膝酸軟，視物昏花，兩目干澀，咽干口燥，筋脈拘急，肢體麻木，急躁易怒舌脈舌質紅少津，苔少或無，脈細數(shù)。治法滋補肝腎，養(yǎng)心安神方藥一貫煎合酸棗仁湯加山萸肉方解山萸肉、熟地、枸杞子滋補肝腎沙參、麥冬、知母滋陰潤燥酸棗仁、茯苓寧心安神川楝子、川芎疏肝理氣甘草調和諸藥【方藥加減】1口渴心煩重用麥冬、沙參，加石斛、玉竹2陰虛火旺，熱象偏重加黃連、山梔、淡竹葉3潮熱盜汗加麻黃根、地骨皮、浮小麥、白薇4便秘加瓜蔞仁4心陽不振主癥心悸不安，動則尤甚，形寒肢冷次癥胸悶氣短，面色晄白，自汗，畏寒喜溫，或伴心痛舌脈舌質淡，苔白，脈虛弱或沉細無力治法溫補心陽方藥桂枝甘草龍骨牡蠣湯【方解】桂枝、甘草溫補心陽生龍牡安神定悸【方藥加減】1形寒肢冷者重用人參、黃芪、附子、肉桂溫陽散寒2大汗出者重用人參、黃芪、鍛龍骨、鍛牡蠣、山萸肉益氣斂汗或用獨參湯煎服3兼見水飲內停者加葶藶子、五加皮、車前子、澤瀉等利水化飲4夾瘀血者加丹參、赤芍、川芎、桃仁、紅花5兼見陰傷者加麥冬、甘枸杞、玉竹、五味子6若心陽不振以致心動過緩者酌加炙麻黃、補骨脂重用桂枝以溫通心陽。5水飲凌心證主癥心悸眩暈，肢面浮腫，下肢為甚，甚者咳喘，不能平臥次癥胸脘痞滿，納呆食少，渴不欲飲，惡嘔吐，形寒肢冷，小便不利舌脈舌質淡胖，苔白滑，脈弦滑或沉細而滑治法振奮心陽，化氣利水方藥苓桂術甘湯（治痰飲之主方）【方解】茯苓為君，合白術則益中健脾，以絕痰飲之來源（脾為生痰之源，肺為貯痰之器）合桂枝則伐水下行，以防水飲之上泛甘草補益心脾，調和諸藥【方藥加減】1肺有水濕者咳喘胸悶加杏仁、前胡、桔梗以宣肺葶藶子、五加皮、防己以瀉肺利水2兼見瘀血者加當歸兼見惡心嘔吐加半夏、陳皮、生姜以和胃降逆3兼見肺氣不宣歸、川芎、劉寄奴、澤蘭葉、益母草4若見因心功能不全而致浮腫、尿少、陣發(fā)性夜間咳喘或端坐呼吸者當重用溫陽利水之品如真武湯。6血瘀氣滯證主癥心悸，心胸憋悶，心痛時作次癥兩脅脹痛，善太息，形寒肢冷，面唇紫暗，爪甲青紫舌脈舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀或結或代治法活血化瘀，理氣通絡方藥桃仁紅花煎【方解】桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎活血化瘀延胡索、香附、青皮理氣通脈生地、當歸養(yǎng)血和血【方藥加減】1氣滯血瘀加用柴胡、枳殼2兼氣虛加黃芪、黨參、黃精兼血虛加何首烏、枸杞子、熟地。3兼陰虛加麥冬玉竹、女貞子4兼陽虛加附子、肉桂、淫羊霍5絡脈痹阻胸部窒悶加沉香、檀香、降香6夾痰濁胸滿悶痛苔濁膩加瓜萎、薤白、半夏、廣陳皮7胸痛甚加乳香、沒藥、五靈脂、蒲黃、三七粉等祛瘀止痛。7痰火擾心證主癥心悸氣短，胸悶脹滿次癥食少腹脹，惡心嘔吐或伴煩躁失眠，口干口苦，納呆，小便黃赤，大便秘結舌脈舌苔白膩或黃膩，脈弦滑治法理氣化痰，寧心安神方藥導痰湯【方解】半夏、陳皮、制南星、枳實理氣化痰茯苓健脾化痰，安神遠志、酸棗仁寧心安神【方藥加減】1痰熱互結大便秘結者加生大黃心悸重者加珍珠母、石決明、磁石重鎮(zhèn)安神2火郁傷陰加麥冬、玉竹、天冬、生地養(yǎng)陰清熱3兼見脾虛者加黨參、白術、谷麥芽、砂仁益氣醒脾。8邪毒犯心主癥心悸，氣短，胸悶，左胸隱痛次癥發(fā)熱、惡寒、咳嗽、神疲乏力，口渴舌脈舌質紅少津苔薄黃，脈細數(shù)或結代治法清熱解毒，益氣養(yǎng)陰方藥銀翹散或生脈散加減【方解】金銀花、連翹辛涼透表，清熱解毒薄荷、牛蒡子疏風散熱蘆根、淡竹葉清熱生津桔梗宣肺止咳人參益氣生津麥冬益氣養(yǎng)陰生津五味子生津止咳【方藥加減】1熱毒甚者加大青葉、板藍根2夾有血瘀加丹皮、丹參、益母草、赤芍、紅花3夾有濕熱加茵陳、苦參、藿香、佩蘭4兼有氣滯加綠萼梅、佛手、香櫞（不傷陰）5口干渴加生地、玄參【預防調護】1心悸每因情志內傷恐懼而誘發(fā)故患者應經常保持心情偷快精神樂觀情緒穩(wěn)定避免情志為害減少發(fā)病。尤其心虛膽怯、心火內動及痰火擾心等引起的心悸應避免驚恐及憂思惱怒等不良刺激。2飲食有節(jié)。進食營養(yǎng)豐富而易消化吸收的食物平素飲食忌過飽、過饑戒煙酒、濃茶宜低脂低鹽飲食。心氣陽虛者忌過食生冷心氣陰虛者忌辛辣炙烤痰濁、瘀血者忌過食肥甘水飲凌心者宜少食鹽。3生活規(guī)律。注意寒暑變化避免外邪侵襲而誘發(fā)或加重心悸。注意勞逸結合。輕證患者可進行適當體力活動以不覺疲勞不加重癥狀為度應避免劇烈活動及強體力勞動。重癥患者平時即有心悸、氣短等癥狀應臥床休息待癥狀消失后也應循序漸進地增加活動量。4心悸病勢纏綿應堅持長期治療。獲效后亦應注意鞏固治療可服人參等補氣藥改善心氣虛癥狀增強抗病能力。積極治療原發(fā)證如胸痹、痰飲、肺脹、喘證、痹病等對預防心悸發(fā)作具有重要意義。還應及早發(fā)現(xiàn)變證、壞病的先兆癥狀結合心電監(jiān)護積極準備并做好急救治療。

簡介：喘證概述一、定義是由肺失宣降，肺氣上逆，或肺腎出納失常而致的以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為主要臨床表現(xiàn)的病證。二、源流（一）病名1喘證首見于內經，素問至真要大論“諸痿喘嘔，皆屬于上。”2東漢張仲景金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治中的“上氣”即是指喘證，又為哮病和肺脹病名。（二）病因病機1靈樞五邪“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背?！?素問舉痛論“勞則喘息汗出?！?北宋仁齋直指附遺方論喘嗽“惟夫邪氣伏藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣促急”。4元代丹溪心法喘說”六淫七情之所感，飽食動作，臟器不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急。亦為脾腎俱虛體弱之人，皆能發(fā)喘。”5明代景岳全書喘促實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也。”6張景岳景岳全書喘促“實喘之證，肺之實邪，非風寒則火邪耳。”7明代李健齋醫(yī)學入門喘“驚憂氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘，呼吸急促而無痰聲者?！?明代王肯堂證治準繩喘“肺虛則少氣而喘”9清代葉天士臨證指南醫(yī)案喘“在肺為實，在腎為虛”（三）臨床表現(xiàn)1靈樞五閱五使“故肺病者，喘息鼻張”2靈樞本臟“肺高者上氣，肩息咳?！?東漢張仲景金匱要略“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，”（四）病位1素問藏氣法時論“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出虛則少氣不能報息；腎病者，腹大脛腫，喘咳聲重?！闭J為肺腎為喘證的主要病變臟腑。2素問痹論“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！毙拿}痹阻，可導致喘證。3素問經脈別論“有所墜恐，喘出于肝”（五）治療1明代李中梓醫(yī)宗必讀喘“治實者攻之即效，無所難亦；治虛者補之未必即效，須悠久成攻，其間轉折進退，良非易出?！?清代林佩琴類證治裁喘證“實喘責在肺，虛喘責在腎”三、范圍相當于西醫(yī)診斷的喘息性支氣管炎，各型肺炎，肺不張，慢性阻塞性肺氣腫，心源性哮喘，矽肺，成人呼吸窘迫綜合征，睡眠期呼吸暫停綜合征等，若以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為主要臨床表現(xiàn)者，可按本證辨證論治。病因病機一、病因1外邪侵襲常因重感風寒，邪襲于肺，外閉皮毛，內遏肺氣，肺衛(wèi)為邪所傷，肺氣不得宣暢，氣機壅阻，上逆作喘。若表邪未解，內已化熱，或肺熱素盛，寒邪外束，熱不得泄，則熱為寒郁，肺失宣降，亦氣逆作喘。或因風熱外襲，內犯于肺，肺氣壅實，清肅失司；或熱蒸液聚成痰，痰熱壅阻肺氣，升降失常，發(fā)為喘逆。如景岳全書喘促說“實喘之證，以邪實在肺也，非風寒則火邪耳?！?飲食不當過食生冷、肥甘，或因嗜酒傷中，脾運失健，水谷不歸正化，反而聚濕生痰；痰濁上干，壅阻肺氣，升降不利，發(fā)為喘促。仁齋直指方說“惟夫邪氣伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣喘促。”即是指痰涎壅盛的喘證而言。如復加外感誘發(fā)，可見痰濁與風寒、邪熱等內外合邪的錯雜證候。若痰濕久郁化熱，或肺火素盛，痰受熱蒸，則痰火交阻于肺，痰壅火迫，肺氣不降，上逆為喘。若濕痰轉從寒化，可見寒飲伏肺，常因外邪襲表犯肺，引動伏飲，壅阻氣道，發(fā)為喘促。3情志所傷情志不遂，憂思氣結，肺氣痹阻，氣機不利，或郁怒傷肝，肝氣上逆于肺，肺氣不得肅降，升多降少，氣逆而喘。醫(yī)學入門喘所說“驚憂氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘，呼吸急促而無痰聲者”即屬此類。4勞欲久病慢性咳嗽、肺癆等肺系病證，久病肺虛，氣失所主，氣陰虧耗，不能下蔭于腎，腎元虧虛，腎不納氣而短氣喘促，故證治準繩喘說“肺虛則少氣而喘”?；騽谟麄I，精氣內奪，腎之真元傷損，根本不固，不能助肺納氣，氣失攝納，上出于肺，出多入少，逆氣上奔為喘。正如醫(yī)貫喘所言“真元損耗，喘出于肺氣之上奔乃氣不歸原也?！比裟I陽衰弱，腎不主水，水邪泛濫，干肺凌心，肺氣上逆，心陽不振，亦可致喘，表現(xiàn)虛中夾實之候。此外，如中氣虛弱，肺氣失于充養(yǎng)，亦可因氣虛而喘。外邪侵襲風寒風熱邪蘊于肺，壅阻肺氣飲食不當肥甘生冷脾失健運，上干于肺肺嗜酒痰濁內生，壅塞肺氣氣上情志失調憂思氣結氣失疏泄，肝氣橫逆逆喘證郁怒傷肝肺氣閉阻，乘于肺臟失于久病勞傷久病肺虛氣失所主宣久病腎虛腎失攝納降腎陽衰弱水氣凌心二、病機喘證的發(fā)病機理主要在肺和腎，涉及肝脾。因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內為五臟華蓋，為氣機出入升降之樞紐。肺的宣肅功能正常，則吐濁吸清，呼吸調勻。腎主攝納，有助于肺氣肅降，故有“肺為氣之主，腎為氣之根”之說。若外邪侵襲，或它臟病氣上犯，皆可使肺失宣降，肺氣脹滿，呼吸不利而致喘。如肺虛，氣失所主，亦可少氣不足以息，而為喘。腎為氣之根，與肺同司氣體之出納，故腎元不固，攝納失常則氣不歸原，陰陽不相接續(xù)，亦可氣逆于肺而為喘。另外，如脾經痰濁上干，以及中氣虛弱，土不生金，肺氣不足；或肝氣上逆乘肺，升多降少，均可致肺氣上逆而為喘。小結喘證病因既有外感，又有內傷，外感以六淫乘襲，內傷以飲食、情志或勞欲、久病為主。病位主要在肺腎，但與肝脾心密切相關。喘證的病理性質有虛實之分，有邪者為實，因邪壅于肺，宣降失司；無邪者為虛，因肺不主氣，腎失攝納。本病晚期，肺腎具虛，肺虛不助心主治節(jié)，腎陽虛不能溫煦，心陽衰憊，終至喘脫。診斷與鑒別診斷（一）診斷１病史急性起病慢性起病，逐漸加重，多有肺、心疾病史癥狀呼吸困難，張口抬肩，鼻翼煽動，甚至倚息不能平臥2多有慢性心肺病史（咳嗽、肺癆、心悸、哮病）每遇外感、情志、勞累誘發(fā)。（二）鑒別診斷喘證與哮病的鑒別診斷喘證與氣短的鑒別診斷辨證論治（一）辯證要點1辨虛實（1）實喘由外邪侵襲，內傷飲食情志所致，發(fā)病急驟，病程短，多有表證；呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力。（2）虛喘由久病遷延，勞欲損傷所致，病程多久，反復發(fā)作，病勢較緩，時輕時重，無表證；呼吸喘促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽。2辯病位（1）以外邪、痰濁、肝郁氣逆導致邪壅肺氣，肺氣宣降不利，病位在肺。（2）以久病勞傷、肺腎攝納失常、虛實挾雜病位在肺腎。3辯寒熱寒癥痰清稀有水或痰白飲，有泡沫，面色青灰，口不渴或渴喜熱飲，或四肢不溫，小便清冷，或惡寒無汗，全身酸楚，舌質淡，苔白滑，脈浮緊或弦遲。熱證痰色黃、粘稠或色白而粘，咳吐不利，身熱面赤，口渴飲冷，便干尿黃，或顴紅唇赤，煩熱，或發(fā)熱，微惡風寒，汗出，舌質紅或干紅少苔，苔黃膩或黃燥，脈細數(shù)或滑數(shù)。（二）治療要點（1）實喘治肺以祛邪利氣為主，根據(jù)寒、熱、痰、氣之不同，分別采用溫宣、清肅、祛痰、降氣等法。（2）虛喘治肺腎，重點在腎，以培補攝納為主，補肺、納腎、溫陽、益氣、養(yǎng)陰、固脫等。（3）虛實夾雜上實下虛，去邪扶正并舉。分證論治實喘（一）風寒閉肺臨床表現(xiàn)1主癥喘息，呼吸氣短，胸部脹悶。2兼次癥咳嗽，痰多色白清??；惡寒、無汗、頭痛、噴嚏，鼻塞；或伴發(fā)熱、口不渴。3舌象苔薄白而滑。4脈象脈浮緊。治療原則宣肺散寒代表處方麻黃湯麻黃開竅發(fā)汗，桂枝和陽解肌，杏仁下氣定喘，甘草安內攘外，四者各擅其長，有非諸藥之所能及。兼論其相制七法，桂枝外監(jiān)麻黃之發(fā)表，不使其大汗亡陽；甘草內守麻黃之出汗，不使其劫陰奪營；去姜棗者，姜性上升，又恐礙麻黃發(fā)表；棗甘緩中，又恐阻杏仁下氣清王子接絳雪園古方選注加減應用1喘重者加半夏、前胡、蘇子、陳皮化痰降氣平喘；2若得汗而喘不平，用桂枝加厚樸杏仁湯和營衛(wèi)、利肺氣。3表證不重，可去桂枝，即為宣肺平喘之三拗湯，麻黃改用制麻黃。4痰多者，加制南星、白芥子、瓜蔞皮以燥濕化痰。5胸脹悶者，加枳殼、桔梗、蘇梗寬胸理氣。6若為寒飲內伏，復感外寒引發(fā)者，可用小青龍湯發(fā)表溫里化飲。（二）表寒里熱臨床表現(xiàn)1主癥喘逆上氣、息粗、鼻煽，胸脹或痛。2兼次癥咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，溲黃便干。3舌象舌質紅，苔薄白或黃。4脈象脈浮數(shù)或滑。治療原則宣肺泄熱代表處方麻杏石甘湯方自漢張機傷寒論麻黃宣肺散寒平喘生石膏清肺熱杏仁化痰利氣甘草和中加減應用1表寒較重者，加蘇葉、荊芥、防風、生姜解表散寒。2痰熱較甚者，加桑白皮、杷枇葉、瓜蔞皮、黃芩以清熱化痰。3胸滿喘甚，痰多，便秘者，加葶藶子、大黃泄肺通腑。4口渴甚者，加天花粉、沙參、麥冬、蘆根以養(yǎng)陰生津。（三）痰熱遏肺臨床表現(xiàn)1主癥喘咳氣涌，胸部脹痛。2兼次癥痰多粘稠色黃或挾血痰；或目睛脹突，胸悶煩熱，面紅，身熱，有汗，渴喜冷飲，咽干，尿赤，大便或秘；3舌象舌質紅，苔黃或黃膩。4脈象脈滑數(shù)。治療原則清泄痰熱代表處方桑白皮湯方自明張介賓景岳全書桑白皮清熱潤肺止咳平喘黃芩、黃連、梔子清瀉肺熱貝母、半夏化痰宣肺杏仁、蘇子降氣化痰平喘加減應用1痰多粘稠加瓜蔞、海蛤粉清化痰熱；2痰涌便秘，喘不能臥加葶藶子，大黃滌痰通腑；3痰有腥臭味加魚腥草、公英、大青葉、冬瓜仁。（四）痰濁阻肺臨床表現(xiàn)1主癥喘咳痰鳴，胸中滿悶，甚則胸盈仰息。2兼次癥痰多粘膩而色白，咯吐不利，嘔惡納呆，口粘不渴。3舌象舌質淡，舌苔白厚膩。4脈象脈滑。治療原則化痰降逆平喘代表處方二陳湯合三子養(yǎng)親湯源自宋太平惠民和劑局方陳皮理氣化痰半夏燥濕化痰茯苓滲濕健脾甘草健脾和中此方為痰飲之通劑也。痰之本水也，茯苓制以治其本；痰之動濕也，茯苓滲濕以鎮(zhèn)其動。方中只有一味是治痰正藥，其余半夏降逆，陳皮順氣，甘草調中，皆取之以為茯苓之佐使耳。清陳念祖時方歌括卷下三子養(yǎng)親湯源自韓氏醫(yī)通白芥子溫肺利氣化痰蘇子降氣行痰萊菔子消食導滯，使氣行痰行夫痰之生也，或因津液所化，或由水飲所成。然亦有因食而化者，病因食積而起，故方中以萊菔子消食行痰；痰壅則氣滯，以蘇子降氣行痰；氣滯則膈塞，白芥子暢膈行痰。三者皆治痰之藥，而又能于治痰之中，各逞所長，食消氣順，喘咳自寧清張秉成成方便讀卷三加減應用1臨床應用時可加蒼術，厚樸等，燥濕理脾行氣，以增強化痰降濁之功。2痰濁壅盛，氣喘難平者，加皂莢，葶藶子，滌痰除壅以平喘。3痰濁挾瘀者，癥見喘促氣逆，喉中痰鳴，面唇瘀暗，舌紫暗，苔濁膩，可用滌痰湯加桃仁，紅花，赤芍、水蛭或配桂枝茯苓丸以滌痰祛瘀。4正氣尚足，大便秘結者，可加大黃，桃仁以通便滌痰。5痰濁化熱，癥見痰黃稠，舌苔黃膩，加黃芩、魚腥草、膽南星以清化痰熱。6脘悶納差，惡心欲吐者，可加砂仁、竹茹、焦三仙以芳香化濁開胃。7平素脾胃虛弱者，可用六君子湯調理。（五）肝氣乘肺臨床表現(xiàn)1主癥每遇情志刺激而誘發(fā)，突然呼吸短促，息粗氣憋。2兼次癥胸脅悶痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著；平素多憂思抑郁，或失眠，心悸；或不思飲食，大便不爽；或心煩易怒，面紅目赤。3舌象舌質淡或紅，舌苔薄白或薄黃。4脈象脈弦或弦數(shù)。治療原則開郁降氣平喘。代表處方五磨飲子方自醫(yī)便為四磨飲子去人參加木香、枳實而成沉香為君，降逆氣，納腎氣、檳榔破氣降逆烏藥理氣降逆木香、枳實疏肝理氣加減應用1若咽中窒塞明顯者，可合用半夏厚樸湯以開郁行氣，化痰散結。2若肝郁化熱，癥見心煩易怒，面紅目赤，舌質紅，舌苔薄黃，脈弦數(shù)，加龍膽草、黃芩、梔子、夏枯草等以清肝瀉火。3若不思飲食，大便不爽者，加黨參、焦三仙、白芍、柴胡以健脾疏肝。4若氣滯腹脹，大便秘結者，加大黃，即六磨湯，以降氣通腑。5失眠，心悸者，加合歡皮，炒棗仁、靈芝以寧心安神。6平素以逍遙丸調理。（六）水凌心肺臨床表現(xiàn)1主癥喘咳氣逆，倚息難于平臥。2兼次癥咯痰稀白，心悸，全身浮腫，尿少；怯寒肢冷，面色瘀暗，唇甲青紫。3舌象舌淡胖或胖暗，或有瘀斑、瘀點，舌下青筋顯露，苔白滑。4脈象脈沉細或澀。治療原則溫陽利水、瀉壅平喘。代表處方真武湯合葶藶大棗瀉肺湯真武湯方自漢張機傷寒論茯苓、白術健脾，利水滲濕生姜、附子溫經散寒芍藥酸收，斂陰和營。葶藶大棗瀉肺湯葶藶子苦寒逐痰，瀉肺中實熱，又能下氣利水，止咳定喘而消腫。大棗和緩藥力，以其甘溫和緩之性而緩肝健脾，二藥合湊“逐痰瀉肺，行水平喘”之功王占璽張仲景藥法研究加減應用１可酌加澤蘭、桂枝、益母草、黃芪、防已等益氣溫陽、活血行水之品。２若唇舌紫暗，瘀血內阻，加丹參、當歸、紅花等以活血化瘀。3若陽虛明顯，加肉桂、干姜以加強溫補脾腎。4全身浮腫明顯者，可合用五皮飲以利水消腫。虛喘（七）肺氣虛臨床表現(xiàn)1主癥喘促短氣，氣怯聲低，喉中鼾聲。2兼次癥咳聲低弱，痰稀色白；自汗畏風、易感冒；咳嗆痰少質粘，煩熱口干，咽喉不利，面色潮紅；或痰多，納差腹脹，形瘦，便溏。3舌象舌淡紅、苔薄白，或舌紅苔少。4脈象脈軟弱或細數(shù)。治療原則補肺益氣定喘代表處方補肺湯合玉屏風散補肺湯方自永類鈐方人參、黃芪、熟地、五味子、紫苑、桑白皮組成玉屏風散方自元危亦林世醫(yī)得效方黃芪補益肺氣白術健脾益氣防風助黃芪益氣護衛(wèi)加減應用１若見氣陰兩虛表現(xiàn)者，可用生脈散合補肺湯加減。２若見中氣下陷者，可用補中益氣湯加減。３若肺陰虛甚者沙參、玉竹、百合以加強養(yǎng)肺陰。4若肺虛有寒者，去熟地，加干姜、桂枝、蘇子、款冬花以溫肺化飲。5咯痰清稀量多，胸悶氣逆，去桑白皮，加干姜、法夏、陳皮、麻黃溫肺化飲，利氣平喘。6痰粘難出者，加川貝、瓜蔞皮、杏仁、梨皮以潤肺化痰。7肺脾兩虛者，可用六君子合補肺湯。8兼有腎虛者，可合胡桃肉、蛤蚧、山萸肉補腎納氣。（七）腎氣虛臨床表現(xiàn)1主癥喘促日久，氣息短促，呼多吸少，氣不得續(xù)、動則喘甚；2兼次癥形瘦神憊，小便常因咳甚而失禁，或尿后余瀝，面青唇紫，汗出肢冷，跗腫；或干咳，面紅煩燥，足冷，汗出如油。3舌象舌淡、苔薄白或黑潤（腎陽虛衰）；或舌紅少津。4脈象脈沉弱或細數(shù)。治療原則補腎納氣平喘。代表處方金匱腎氣丸合參蛤散方自漢張機金匱要略腎氣丸，又名八味腎氣丸、桂附八味丸，后世濟生腎氣丸、六味地黃丸及其它各種地黃丸，均由本方化裁而來原方中“桂”為桂枝，后世改為肉桂附子、肉桂壯陽益火熟地滋養(yǎng)腎陰，山萸肉補養(yǎng)肝陰，山藥滋補脾陰澤瀉滲濕瀉腎，丹皮清火瀉肝，茯苓淡滲瀉脾加減應用1可加仙靈脾、紫石英，胡桃肉以溫腎納氣平喘。2若腎陰虛，癥見喘咳、顴紅面赤、舌紅少苔、脈細數(shù)，用七味都氣丸合生脈散加減。3若兼有痰濕壅盛，上實下虛表現(xiàn)可加蘇子降氣湯加減。4若兼有瘀血，癥見面甲、唇舌瘀暗，加桃仁、紅花、川芎以活血化瘀。5若沖氣上逆，臍下悸動，氣從少腹上奔，加磁石，沉香、淫羊藿、胡桃肉以溫腎納氣，鎮(zhèn)攝平喘。（八）喘脫臨床表現(xiàn)1主癥喘逆劇甚，張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，稍動則喘劇欲絕。2兼次癥心慌動悸，煩燥不安，四肢厥冷，面青唇紫，汗出如珠。3舌象舌質淡而無華，或干瘦枯萎，少苔或無苔。4脈象脈浮大無根或脈微欲絕。治療原則扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣代表處方參附湯加味加減應用1上方加紫石英、磁石、沉香、肉桂、補骨脂以溫腎納氣定喘。2若氣陰兩竭之證，可用生脈散加生地、山萸肉、枸杞子以益氣救陰防脫。3汗多不斂者加龍骨、牡蠣以斂汗固脫。4本證可加蛤蚧粉23克以溫腎定喘。5喘脫病情危重和，可靜滴生脈注射液等。轉歸預后（一）實喘祛邪利氣，易愈。（二）虛喘扶正固本，可緩解病情。（三）若虛證，復感外邪，反復發(fā)作，易致喘脫。（四）喘證日久，虛實寒熱相互轉化，相互兼雜，較為難治。預防調攝1適寒溫，順應氣候變化，尤其在季節(jié)交替之時，注意增減衣服，避免外邪入侵。2調暢情志，保持情緒穩(wěn)定和樂觀，忌嗔、郁、憂、怒等，保證機體氣機調暢，氣血沖和。3調節(jié)飲食，宜清淡，有營養(yǎng)，忌肥甘厚味、辛辣香燥，戒煙酒，使脾胃健運，痰濕無從產生。4有病早治，防止久病損傷肺腎，引起虛喘而難以治愈。5適當體育鍛煉，如太極拳、氣功、散步、慢跑等以增強體質。6對肺腎兩虛而喘者，應嚴密觀察病情，注意血壓、脈搏的變化，防止喘脫危證的發(fā)生。臨證備要1注意寒熱的轉化互見。喘證的證候之間，存在著一定的聯(lián)系。臨床辨證除分清實喘、虛喘之外，還應注意寒熱的轉化。如實喘中的風寒壅肺證，若風寒失于表散，人里化熱，可出現(xiàn)表寒肺熱；痰濁阻肺證，若痰郁化熱，或痰阻氣壅，血行瘀滯，又可呈現(xiàn)痰熱郁肺，或痰瘀阻肺證。2掌握虛實的錯雜。本病在反復發(fā)作過程中，每見邪氣尚實而正氣已虛，表現(xiàn)肺實腎虛的“下虛上實”證。因痰濁壅肺，見咳嗽痰多，氣急，胸悶，苔膩；腎虛于下，見腰酸，下肢欠溫，脈沉細或兼滑。治療宜化痰降逆，溫腎納氣，以蘇子降氣湯為代表方，并根據(jù)上盛下虛的主次分別處理。上盛為主加用杏仁、白芥子、萊菔子，下虛為主加用補骨脂、胡桃肉、紫石英。另外可因陽虛飲停，上凌心肺，泛溢肌膚，而見喘咳心悸，胸悶，咯痰清稀，肢體浮腫，尿少，舌質淡。胖，脈沉細。治當溫腎益氣行水，用真武湯加桂枝、黃芪、防己、葶藶子、萬年青根等。若痰飲凌心，心陽不振，血脈瘀阻，致面、唇、爪甲、舌質青紫，脈結代者，可加用活血化瘀之丹參、桃仁、紅花、川芎、澤蘭等。3。虛喘尤重治腎，補正當辨陰陽。虛喘有補肺、補腎及健脾、養(yǎng)心的不同治法，且每多相關，應結合應用，但腎為氣之根，故必須重視治腎，納氣歸原，使根本得固。扶正除辨別臟器所屬外，須進一步辨清陰陽。陽虛者溫養(yǎng)陽氣，陰虛者滋陰填精，陰陽兩虛者根據(jù)主次酌情兼顧。一般而論，以溫陽益氣為主。4對于喘脫的危重證候，尤當密切觀察，及時采取應急措施。小結（一）定義（二）喘證的病因（三）喘證的病位（四）喘證的病理性質（五）治療要點（六）各型主癥、治則、代表方。課堂測驗1喘證的主要臨床表現(xiàn)是2喘證的常見病因有其主要病變部位在3實喘是指4患者吳，男，46歲，近2周來突發(fā)咳喘胸悶，痰多色白清稀，伴有頭痛，鼻塞、惡寒發(fā)熱心，無汗表現(xiàn)，自服銀翹片解毒丸及三蛇膽川貝末無效，舌質淡，苔薄白而滑，脈浮緊寫出診斷、分型、診斷依據(jù)、治則、方藥。

簡介：復習哮?。ㄒ唬┻x擇題A型題１哮病的主因是（）A宿痰伏肺B外感風寒C飲食不節(jié)D情志失調E勞倦內傷２哮病屬寒邪外束，肺熱內盛證時，治宜解表清里，最佳選方是（）A小青龍湯B桑白皮湯C越婢加術湯D越婢加半夏湯E小青龍加石膏湯（二）填空題治療哮病的首要原則是，發(fā)作時，平時（三）簡述哮病與喘證的區(qū)別與聯(lián)系引入新課喘證第一章肺病證第四節(jié)1了解喘證的病理機制，實喘在肺，虛喘在肺、腎兩臟。2掌握實喘、虛喘的鑒別和各型論治。3熟悉寒熱互見，虛實挾雜理論和喘脫的治療。教學目標一、概述（一）、定義是由外感或內傷，導致肺失宣降，腎失攝納，以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為主要臨床表現(xiàn)的病證。釋義病因、病機、主癥（呼吸困難）。輕者僅表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥；重者稍動則喘息不已，甚則張口抬肩，鼻翼煽動；嚴重者，喘促持續(xù)不解，煩躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脈浮大無根，甚則發(fā)為喘脫。（二）、歷史沿革①喘證首見于內經，素問至真要大論“諸痿喘嘔，皆屬于上。”靈樞五邪“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背?！彼貑柵e痛論“勞則喘息汗出?！雹诿鞔鷱埦霸谰霸廊珪佟皩嵈哂行?，邪氣實也，虛喘者無邪，元氣虛也?！雹廴~天士臨證指南醫(yī)案喘“在肺為實，在腎為虛”④明代李中梓醫(yī)宗必讀喘“治實者攻之即效，無所難亦。治虛者補之未必即效，須悠久成攻，其間轉折進退，良非易出?！雹萸宕峙迩兕愖C治裁喘證“實喘責在肺，虛喘責在腎?！保ㄈ?、病癥范圍喘證雖是一個獨立的病證，但可見于多種急慢性疾病過程中。它所涉及的范圍很廣，不但是肺系疾病的主要證候，且可因其它臟腑病變影響于肺所致。肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫肺源性心臟病、肺結核、矽肺性哮喘癔病等發(fā)生呼吸困難者二、病因病機【病因病機】（一）、病因喘證常由多種疾患引起，病因復雜，概言之有外感、內傷兩大類。外感1外邪侵襲內傷2飲食不當3情志所傷4勞欲久病2飲食不當呼吸困難上干于肺1外邪侵襲風寒風熱邪蘊于肺脾失健運痰濁內生肥甘生冷嗜酒無度肺失宣肅喘證肺失宣肅呼吸困難喘證（二）、病因病機概述3情志失調肝郁氣逆橫逆犯肺4久病不已老欲過度郁怒傷肝傷及于腎、腎精虧損呼多吸少腎不納氣喘證肺失宣肅呼吸困難喘證外邪侵襲風寒風熱邪蘊于肺，壅阻肺氣肥甘生冷脾失健運，上干于肺嗜酒無度痰濁內生，壅塞肺氣憂思氣結氣失疏泄，肝氣橫逆喘證郁怒傷肝肺氣閉阻，乘于肺臟久病傷肺陰傷氣耗久病及腎腎失攝納病因病機示意圖飲食不當情志失調久病勞傷肺失宣肅（二）病機要點1病位肺腎，與肝脾相關波及于心2病機肺失宣肅，腎失攝納。3病性有虛有實，可見虛實夾雜病因病機小結（一）、病位及涉及臟腑喘證的病位主要在肺和腎，涉及肝脾，甚則累及于心（二）、病性喘證的病理性質有虛實之分實喘在肺，虛喘責之于肺、腎兩臟（三）、病機關鍵實喘在肺，為邪氣壅盛，氣失宣降；虛喘主要在腎，為精氣不足，肺腎出納失常（四）、病勢（疾病演變及走勢）（五）、預后（三）轉歸預后實喘治療較易，預后良好。虛喘較難治愈，預后較差。喘脫需及時治療二、診斷與鑒別診斷（一）診斷１以喘促氣短，呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。２多有慢性心肺病史（咳嗽、肺癆、哮病、心悸），每遇外感、情志、勞累誘發(fā)?！驹\斷要點】診斷依據(jù)臨床特征以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。病史有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史。誘發(fā)因素每遇外感及勞累而誘發(fā)輔助檢查兩肺可聞及干濕性啰音，血常規(guī)、胸部X線片、心電圖等有助于診斷。相關檢查1查體2胸部X片及CT檢查，心電圖檢查3配合血常規(guī)、檢測血白細胞總數(shù)、中性粒細胞數(shù)，痰培養(yǎng)，血氣分析，肺功能測定等檢查。發(fā)作時當結合聽診，注意肺部有無干濕性噦音或哮鳴音。喘證氣短兩者同為呼吸異常，聯(lián)系氣短不若喘證呼吸困難之甚，但氣短進一步加重，亦可呈虛喘表現(xiàn)。喘證呼吸困難，短氣亦即少氣，區(qū)別張口抬肩，搖身擷肚，主要表現(xiàn)呼吸淺促實證氣粗聲高，或短氣不足以息，似喘虛證氣弱聲低；而無聲亦不抬肩擷肚。（二）鑒別診斷哮病喘病相同都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)不同哮必兼喘喘未必兼哮哮指聲響言，喘指氣息言，喉中哮鳴有聲。為呼吸氣促困難。是一種反復發(fā)作的是多種肺系急慢性獨立性疾病疾病的一個癥狀三、辨證論治（一）辨證要點1辨虛實（1）實喘由外邪侵襲，內傷飲食情志所致，發(fā)病急驟，病程短，多有表證；呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力。（2）虛喘由久病遷延，勞欲損傷所致，病程多久，反復發(fā)作，病勢較緩，時輕時重，無表證；呼吸喘促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽脈微弱。2實喘辨外感與內傷外感起病急，病程短，多伴表證內傷起病緩，病程長，反復發(fā)作，無表證3虛喘辨病變臟器肺自汗，易于感冒。肺腎靜息亦喘，動則喘甚，腰膝酸軟。（二）治療原則1、實喘治肺祛邪利氣，分別采用溫宣、清肅、祛痰、降氣。2、虛喘治肺腎，重點在腎培補攝納補肺、納腎、溫陽、益氣、養(yǎng)陰、固脫等（三）分證論治風寒壅肺證表寒肺熱證痰熱郁肺證痰濁阻肺證肺氣郁痹證肺氣虛耗證腎虛不納證正虛喘脫證喘證實喘虛喘（三）分證論治實喘1、風寒閉肺證臨床表現(xiàn)（1）主癥喘息，呼吸氣短，胸部脹悶。（2）兼癥咳嗽，痰多色白清稀；惡寒、無汗、頭痛、噴嚏，鼻塞；或伴發(fā)熱、口不渴。（3）舌象苔薄白而滑。（4）脈象脈浮緊。證機概要風寒犯于肺，肺失宣肅。治療原則疏風散寒，宣肺平喘代表處方麻黃湯合華蓋散加減麻黃湯麻黃、桂枝溫肺散寒、平喘；杏仁利肺下氣，助麻黃以平喘；甘草調和諸藥。華蓋散麻黃、杏仁、甘草，宣肺平喘；蘇子、桑白皮、陳皮、赤茯苓，理氣化痰。麻黃湯重在解表，疏散風寒為主，華蓋散則重在化痰利氣。2、表寒里熱臨床表現(xiàn)（1）主癥喘逆上氣、息粗、鼻煽，胸脹或痛。（2）兼癥咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，溲黃便干。（3）舌象舌質紅，苔薄白或黃。（4）脈象脈浮數(shù)或滑。證機概要寒邪束表，肺熱內郁，肺失宣肅治療原則解表清理，宣肺平喘代表處方麻杏石甘湯加減麻黃杏仁石膏甘草宣絳解表清熱化痰利水通腑瀉濁宣肺平喘補虛扶正3、痰濁阻肺證臨床表現(xiàn)（1）主癥喘咳痰鳴，胸中滿悶，甚則胸盈仰息。（2）兼癥痰多粘膩而色白，咯吐不利，嘔惡納呆，口粘不渴。（3）舌象舌質淡，舌苔白厚膩。（4）脈象脈滑。證機概要脾虛生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。治療原則健脾化痰，宣肺平喘代表處方二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減二陳湯健脾化痰三子養(yǎng)親湯宣肺平喘4、痰熱壅肺證臨床表現(xiàn)（1）主癥喘咳氣涌，胸部脹痛。（2）兼癥痰多粘稠色黃或挾血痰；或目睛脹突，胸悶煩熱，面紅，身熱，有汗，渴喜冷飲，咽干，尿赤，大便或秘；（3）舌象舌質紅，苔黃或黃膩。（4）脈象脈滑數(shù)。證機概要痰熱壅肺，肺失宣肅。治療原則清熱化痰，宣肺平喘代表處方桑白皮湯加減桑白皮半夏蘇子杏仁辛開化痰貝母黃芩黃連山梔苦絳清熱清熱化痰宣肺平喘5、肺氣郁痹證臨床表現(xiàn)（1）主癥每遇情志刺激而誘發(fā)，突然呼吸短促，息粗氣憋。（2）兼癥胸脅悶痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著；平素多憂思抑郁，或失眠，心悸；或不思飲食，大便不爽；或心煩易怒，面紅目赤。（3）舌象舌質淡或紅，舌苔薄白或薄黃。（4）脈象脈弦或弦數(shù)。證機概要肝氣犯肺，肺失宣肅。治療原則疏肝開郁，降氣平喘。代表處方五磨飲子加減烏藥檳榔枳實木香木香沉香肺肝脾胃腎虛喘1、肺氣虛臨床表現(xiàn)（1）主癥喘促短氣，氣怯神疲。（2）兼癥咳聲低弱，痰稀色白；自汗畏風、易感冒；咳嗆痰少質粘，煩熱口干，咽喉不利，面色潮紅；或痰多，納差腹脹，形瘦，便溏。（3）舌象舌淡紅、苔薄白，或舌紅苔少。（4）脈象脈軟弱或細數(shù)。證機概要肺氣虧虛，或肺陰虧虛，肺失宣肅治療原則補肺益氣，化痰定喘代表處方補肺湯加減人參黃芪熟地五味子紫菀桑白皮2、腎氣虛臨床表現(xiàn)（1）主癥喘促日久，氣息短促，呼多吸少，氣不得續(xù)、動則喘甚；（2）兼癥形瘦神憊，小便常因咳甚而失禁，或尿后余瀝，面青唇紫，汗出肢冷，跗腫；或干咳，面紅煩燥，足冷，汗出如油。（3）舌象舌淡、苔薄白或黑潤（腎陽虛衰）；或舌紅少津。（4）脈象脈沉弱或細數(shù)。證機概要肺腎俱虛，肺失宣肅，腎失攝納治療原則補腎納氣，宣肺平喘。代表處方金匱腎氣丸合叁蛤散加減加減應用若腎陰虛，癥見喘咳、顴紅面赤、舌紅少苔、脈細數(shù)，用七味都氣丸合生脈散加減。臨床表現(xiàn)（1）主癥喘逆劇甚，張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，稍動則喘劇欲絕。（2）兼次癥心慌動悸，煩燥不安，四肢厥冷，面青唇紫，汗出如珠。（3）舌象舌質淡而無華，或干瘦枯萎，少苔或無苔。（4）脈象脈浮大無根或脈微欲絕。喘脫證機概要肺氣欲絕，心腎陽衰。治療原則扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣代表處方參附湯加紫石英、磁石、沉香、蛤蚧等五、預防調攝（一）清淡飲食，忌辛辣刺激、甜粘肥厚之品。（二）加強體質鍛煉，戒煙酒（三）平素注意保暖，避免風寒，預防感冒?！窘Y語】臨床特征喘證以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為其臨床特征，嚴重者可致喘脫。病因病因外感六淫，內傷飲食，情志不舒以及久病體虛所致。病機病變主要在肺和腎，而與肝、脾、心有關。病理性質有虛實之分。實喘在肺，為邪氣壅盛，氣失宣降；虛喘主要在腎，為精氣不足，肺腎出納失常。辨證辨證治療以虛實為綱。治則與治法實喘有邪，其治在肺，當祛邪利肺，分別邪氣的不同，予以溫宣、清泄、化痰、降氣。虛喘正虛，其治主要在腎，當培補攝納，須辨所病臟器，予以補肺納腎，或兼養(yǎng)心健脾。喘脫危癥應予急救，當扶正固脫，鎮(zhèn)攝潛納。課堂測驗（一）、喘證的主要臨床表現(xiàn)是（二）、喘證的常見病因有其主要病變部位在（三）、實喘是指（四）、患者吳，男，46歲，近2周來突發(fā)咳喘胸悶，痰多色白清稀，伴有頭痛，鼻塞、惡寒發(fā)熱，無汗表現(xiàn)，自服銀翹解毒丸及蛇膽川貝液無效，舌質淡，苔薄白而滑，脈浮緊寫出診斷、分型、診斷依據(jù)、治則、方藥。作業(yè)一選擇題1喘證的嚴重階段其病變臟腑有A心肺B肺腎C肺脾腎D肺肝腎E心肺腎２一患者喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，納呆，口粘不渴，苔厚膩色白，脈滑此屬下列何型何證A風寒壅肺型喘證B痰熱郁肺型喘證C痰濁阻肺型喘證D痰濁壅肺型咳嗽E寒哮３喘咳痰多，氣急胸悶，動則氣喘尤甚，汗出心悸，腰酸肢冷，小便頻數(shù)，苔膩，脈沉細辨證應屬A表寒里熱B寒熱夾雜C肺腎兩虛D上實下虛E脾腎俱虛二簡答題喘脫有何主要癥狀三論述題１為什么說喘證的發(fā)病機理主要在肺和腎２試述喘證怎樣影響到心

簡介：第九節(jié)便秘中醫(yī)內科學脾胃系病證概述一、定義1、定義便秘是指糞便在腸內滯留過久，秘結不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質干結，排出艱難，或糞質不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。2、包括排便周期延長，秘結不通周期不長，但糞質干結，排出艱難糞質不硬，雖有便意，但便而不暢二、文獻摘要（一）病名和臨床表現(xiàn)1、傷寒雜病論則提出便秘當從陰陽分類2、金元時期，張潔古首倡實秘、虛秘之別（二）病因病機1、內經認為大小便的病變與腎的關系密切。2、金匱要略五臟風寒積聚病脈證并治闡明胃熱過盛，脾陰不足，以致大便干燥而堅的病機與證治。（三）臨床治療金匱要略五臟風寒積聚病脈證并治“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約。麻仁丸主之。”三、范圍1、以便秘為主要癥狀的辨證論治，類似于西醫(yī)學的功能性便秘。2、腸道激惹綜合征、腸炎恢復期腸蠕動減弱引起的便秘，直腸及肛門疾患引起的便秘，藥物性便秘，內分泌及代謝性疾病的便秘，以及肌力減退所致的排便困難。病因病機一、病因1飲食不節(jié)2情志失調3年老體虛4感受外邪（二）病機飲酒過多過食辛辣肥甘厚味，導致腸胃積熱大便干結；恣食生冷陰寒凝滯，胃腸傳導失司造成便秘。憂愁思慮過度久坐少動氣機郁滯，不能宣達通降失常，傳導失職，糟粕內停，不得下行大便秘結。素體虛弱氣虛則大腸傳送無力氣虛則大腸傳送無力氣血兩虧病后、產后及年老體虛之人血虛則津枯腸道失潤陰虧則腸道失榮大便干結，便下困難陽虛則腸道失于溫煦，陰寒內結，便下無力外感寒邪陰寒內盛，凝滯胃腸失于傳導糟粕不行冷秘。熱病之后腸胃燥熱，耗傷津液大腸失潤大便干燥，排便困難。（三）病因病機小結1、病位及涉及臟腑在大腸，同時與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調有關。2、病性可概括為寒、熱、虛、實四個方面。3、走勢單純性便秘，只需用心調治，則其愈較易，預后較佳。若屬它病兼便秘者，則須察病情的新久輕重。1）、熱病之后，余熱未清，傷津耗液而大便秘結者，調治得法，熱去津復，預后易佳。2）、噎膈重癥，常兼便秘，甚則糞質堅硬如羊矢，預后甚差。3）、老年性便秘和產后便秘，多屬虛證。因氣血不復，大便難暢，陽氣不通，陰寒不散，便秘難除，因而治療時難求速效。診查要點一、診斷依據(jù)主癥1、排便間隔時間超過自己的習慣1天以上，或兩次排便時間間隔3天以上。2大便糞質干結，排出艱難，或欲大便而艱澀不暢。兼癥常伴腹脹、腹痛、口臭、納差及神疲乏力、頭眩心悸等癥。病史及誘發(fā)因素常有飲食不節(jié)、情志內傷、勞倦過度等病史或誘發(fā)因素。發(fā)病特點起病較緩，多表現(xiàn)為慢性病變過程。二、病證鑒別便秘與腸結三、相關檢查1、大便常規(guī)、潛血試驗和直腸指檢應是常規(guī)檢查的內容。直腸指檢有助于發(fā)現(xiàn)直腸癌、痔、肛裂、炎癥、狹窄及外采壓迫、肛門括約肌痙攣等。2、腹部平片可有助于確定腸梗阻的部位，對假性腸梗阻的診斷尤有價值。3、鋇劑灌腸適用于了解鋇劑通過胃腸道的時間、小腸與結腸的功能狀態(tài)，亦可明確器質性病變的性質、部位與范圍。4、此外，可根據(jù)臨床估計器質性病變部位的高低，選用直腸鏡、乙狀直腸鏡或纖維結腸鏡進行檢查。5、應除外其他內科疾病中所出現(xiàn)的便秘癥狀，本病中老年多發(fā)。辨證論治一、辨證要點便秘的辨證當分清虛實，實者包括熱秘、氣秘和冷秘，虛者當辨氣虛、血虛、陰虛和陽虛的不同。聯(lián)系實證邪滯日久氣血不足或陽虛陰虧轉化虛癥耗傷正氣虛癥停積日久化燥為實本虛標實二、治療原則以通下為主實秘祛邪（瀉熱，溫散，通導）虛秘扶正（益氣溫陽，滋陰養(yǎng)血）三、證治分類1熱秘主癥大便干結，腹脹腹痛，口干口臭兼癥面紅心煩，或有身熱，小便短赤舌脈舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。證機概要腸腑燥熱，津傷便結。治法瀉熱導滯，潤腸通便。代表方麻子仁丸加減。2氣秘主癥大便干結，或不甚干結，欲便不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣兼癥腹中脹痛，噯氣頻作，納食減少，胸脅痞滿舌脈舌苔薄膩，脈弦。證機概要肝脾氣滯，腑氣不通。治法順氣導滯。代表方六磨湯加減。3冷秘主癥大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按兼癥脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐舌脈舌苔白膩，脈弦緊。證機概要陰寒內盛，凝滯胃腸。治法溫里散寒，通便止痛。代表方溫脾湯合半硫丸加減。二虛秘1氣虛秘主癥大便并不干硬，雖有便意，但排便困難，用力努掙兼癥汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言舌脈舌淡苔白，脈弱證機概要脾肺氣虛，傳送無力。治法益氣潤腸。代表方黃芪湯加減。2血虛秘主癥大便干結，面色無華兼癥頭暈目眩，心悸氣短，健忘，口唇色淡舌脈舌淡苔白，脈細證機概要血液虧虛，腸道失榮。治法養(yǎng)血潤燥。代表方潤腸丸加減。3陰虛秘主癥大便干結，如羊屎狀，形體消瘦，潮熱盜汗兼癥頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，腰膝酸軟舌脈舌紅少苔，脈細數(shù)證機概要陰津不足，腸失濡潤。治法滋陰通便。代表方增液湯加減。4陽虛秘主癥大便干或不干，排出困難，四肢不溫，腹中冷痛兼癥小便清長，面色咣白，或腰膝酸冷舌脈舌淡苔白，脈沉遲證機概要陽氣虛衰，陰寒凝結。治法溫陽通便。代表方濟川煎加減。李X，男，19歲。于3月間發(fā)生天花，其形頗順，飲食如常，但大便二十天未解，皮膚結痂末實，始而神志尚清，突于午后煩躁不寧胸中氣滿，腹中作脹，夜臥不安，肢腫臂潰，脈難以取，觀其雖在壯年，瘡未結痂，胃腑結熱，又系癥實。實癥宜攻，攻則氣脫。再四思維，擬兼顧并籌之法。方用補中益氣湯以護其中而升其氣，大承氣湯蕩滌熱邪，以下其一方兩法，分煎合服。方用黃芪6克黨參45克白術45克陳皮3克升麻15克柴胡15克炙草15克當歸45克另煎合服大黃15克枳實21克厚樸3克芒硝15克另煎合服藥后便通熱退，而痂亦結，1劑而愈。此證屬于氣虛與熱結虛實夾雜。實證宜清熱通下，虛證宜補，若欲雙全，則應補中益氣與蕩滌結熱同時并舉，通下為要，寓瀉于補，下而不傷正氣，掌握了補益通下之妙。然而兩方另煎合服，治法頗奇。1嘔吐病因及病位、發(fā)病機理。泄瀉與痢疾臨床如何鑒別。男，45歲，5月15日就診四年前9月14日晚因天熱露宿至雞鳴，次日即少腹痛，經西藥治療疼痛消失。旬日后腹痛再作，此后反復發(fā)作4年之久，雖經中西醫(yī)多方治療，病情仍每況愈下。近3月來發(fā)作頻繁，甚則57日一發(fā)，病勢急迫，幾不欲生。就診時患者面色蒼白，雙手壓腹，口中呻吟，惡心欲吐，四末逆冷，腹部喜暖，按之柔軟，小腹脹痛，痛區(qū)散見核桃大小包塊，按之柔軟，揉按則可行消散，少頃包塊兀自又起，二便尚調，舌質稍淡，苔薄白，脈沉細弦。謝謝

簡介：第三節(jié)嘔吐脾胃系統(tǒng)疾病201975中醫(yī)內科學2嘔吐定義歷史沿革病因病機診查要點辨證論治預防調護201975中醫(yī)內科學3概述一、定義嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。一般以有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之干嘔，臨床嘔與吐常同時發(fā)生，故合稱為嘔吐。201975中醫(yī)內科學4病名嘔吐的病名最早見于內經病機素問舉痛論曰“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！彼貑栔琳嬉笳撛弧爸T嘔吐酸，皆屬于熱?！?，“少陽之勝，熱客于胃，嘔酸善饑?！薄霸餄袼鶆?，民病喜嘔，嘔有苦?！敝委熃饏T要略嘔吐噦下利病脈證治篇說“夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈?！倍?、文獻摘要201975中醫(yī)內科學5三、討論范圍神經性嘔吐、急性胃炎、心源性嘔吐、胃黏膜脫垂、幽門痙攣、幽門梗阻、噴門痙攣、十二指腸壅積癥等，以嘔吐為主要表現(xiàn)時，參照本接辨證。201975中醫(yī)內科學6病因病機一、病因1外邪犯胃2飲食不節(jié)3情志失調4病后體虛201975中醫(yī)內科學7外邪犯胃侵犯胃腑阻遏胃氣飲食不節(jié)傷胃滯脾食滯不化痰飲停積情志失調肝逆犯脾脾失健運病后體虛脾陷胃逆胃陰不足胃氣壅阻和降失司（實）無力和降不得潤降（虛）氣逆于上嘔吐二、病機201975中醫(yī)內科學8三、病因病機小結1、病變臟腑病變臟腑主要在胃，還與肝、脾有密切的關系。2、病機關鍵嘔吐的發(fā)病機理總為胃失和降，胃氣上逆。3、病理因素外邪、食滯、痰飲、肝氣等邪氣犯胃實脾胃氣陰虧虛，運化失常，不能和降虛4、病性及轉歸暴病嘔吐一般多屬邪實，治療較易，預后良好；虛證或虛實夾雜者，病程較長，且易反復發(fā)作，較為難治；久病、大病之中，出現(xiàn)嘔吐，食不能入，面色咣白，肢厥不回，脈微細欲絕，為陰損及陽，脾胃之氣衰敗，真陽欲脫之危證。201975中醫(yī)內科學9四、診查要點（一）、診斷依據(jù)1、初起嘔吐量多，嘔吐物多有酸腐氣味，久病嘔吐，時作時止，吐出物不多，酸臭氣味不甚。2、新病邪實，嘔吐頻頻，常伴有惡寒、發(fā)熱、脈實有力。久病正虛，嘔吐無力，常伴精神萎靡，倦怠，面色萎黃，脈弱無力等癥。3、本病常有飲食不節(jié)，過食生冷，惱怒氣郁，或久病不愈等病史。201975中醫(yī)內科學10（二）、病證鑒別嘔吐與反胃的鑒別201975中醫(yī)內科學11嘔吐從廣義言，嘔吐可以包括反胃，因為反胃也主要表現(xiàn)為嘔吐。但一般嘔吐多是食已即吐，或不食亦吐，嘔吐物為食物、痰涎、酸水等，一般數(shù)量不多。反胃則主要是暮食朝吐，朝食暮吐，病人一般進食不致立即嘔吐，但因進食，食物停積于胃腸，不能下行，因此，至一定時間，則盡吐而出，吐后始稍感舒暢。所吐出的多為未經消化的食物，而且數(shù)量較多。201975中醫(yī)內科學12嘔吐與噎嗝的鑒別201975中醫(yī)內科學13實嘔與虛嘔的區(qū)別與聯(lián)系1、區(qū)別201975中醫(yī)內科學142實嘔與虛嘔的聯(lián)系實嘔脾胃受損虛證嘔吐失治、誤治病情纏綿201975中醫(yī)內科學15食滯嘔吐物酸腐量多，氣味難聞。膽熱犯胃嘔吐苦水、黃水。肝熱犯胃嘔吐酸水、綠水。痰飲中阻嘔吐濁痰涎沫。胃氣虧虛嘔吐清水，量少。201975中醫(yī)內科學16（三）、相關檢查1、胃鏡、上消化道鋇餐透視，了解胃黏膜情況，賁門、幽門口關閉情況及十二指腸黏膜的改變。2、嘔吐不止，伴有腹脹、矢氣減少或無大便，應做腹部透視及腹部B超，以了解有無腸梗阻。3、病人暴吐，呈噴射狀，應做頭部CT或MRI，排除顱腦占位性病變，也可以做腹部B超，了解胰腺及膽囊的情況4、嘔吐不止，需檢查電解質，了解有無電解質紊亂5、育齡期婦女，應化驗小便，查妊娠試驗。201975中醫(yī)內科學17五、辨證論治（一）、辨證要點應首辨虛實。實證多由感受外邪、飲食停滯所致，發(fā)病較急，病程較短，嘔吐量多，嘔吐物多有酸臭味。虛證多屬內傷，有氣虛、陰虛之別，嘔吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脈弱無力等癥。201975中醫(yī)內科學18辨可下與禁下一般而言，嘔吐不宜用下法，其理為嘔吐病位在胃，不應用下藥攻腸。同時，嘔吐能使胃中停滯之宿食或不潔之物從上排出，下之無益。若嘔吐屬于虛者，下之更有虛虛之弊。若嘔吐屬于外邪者，當逐邪外達，其嘔自止，亦不宜攻里，引邪深入。“病人欲吐者，不可下之”。但下法并非所有嘔吐都絕對禁忌，如嘔吐因于胃腸實熱，又兼大便秘結的，必要時就可以用下法。因為人體是一個整體，上下相互聯(lián)系，下既不通，勢必上逆而嘔，通其大便可折其上逆之勢?？梢妵I吐禁用下法，既有原則性又有靈活性，可下與否，當因證而宜。201975中醫(yī)內科學19辨可吐與止吐嘔吐大多屬于病理現(xiàn)象，故一般均可選擇用降逆止嘔之劑，但也不是對所有嘔吐一概不問病因均用止吐之劑。例如有些嘔吐是機體驅邪外出的抗病機能表現(xiàn)，這種情況，應因勢利導，使其邪去正安，無須止嘔。胃有癰膿、痰飲、食滯、誤吞毒物所引起的嘔吐，可讓其吐出，則邪祛病除。所以，何者可吐，何者不可吐，亦應當嚴格辨證掌握。201975中醫(yī)內科學20（二）、治療原則治以和胃降逆為原則。偏于邪實者，治宜祛邪為主，分別采用解表、消食、化痰、解郁等法。偏于正虛者，治宜扶正為主，分別采用健運脾胃、益氣養(yǎng)陰等法。虛實兼夾者當審其標本緩急主次而治之。201975中醫(yī)內科學21（三）、證治分類1、實證（1）外邪犯胃證主證突然嘔吐，胸脘滿悶，發(fā)熱惡寒，兼證頭身疼痛，舌脈舌苔白膩，脈濡緩。證機概要外邪犯胃，中焦氣滯，濁氣上逆。治法疏邪解表，化濁和中。代表方藿香正氣散加減。加減201975中醫(yī)內科學22（2）食滯內停證主證嘔吐酸腐，脘腹脹滿，噯氣厭食，兼證大便或溏或結，舌脈舌苔厚膩，脈滑實。證機概要食積內停，氣機受阻，濁氣上逆。治法消食化滯，和胃降逆。代表方保和丸加減。加減201975中醫(yī)內科學23（3）痰飲內阻證主證嘔吐清水痰涎，脘悶不食，兼證頭眩心悸，舌脈舌苔白膩，脈滑。證機概要痰飲內停，中陽不振，胃氣上逆。治法溫中化飲，和胃降逆。代表方小半夏湯合苓桂術甘湯加減。加減201975中醫(yī)內科學24（4）、肝氣犯胃證主證嘔吐吞酸，噯氣頻繁，兼證胸脅脹痛，舌脈舌質紅，苔薄膩，脈弦。證機概要肝氣不疏，橫逆犯胃，胃失和降。治法疏肝理氣，和胃降逆。代表方四七湯加減。加減201975中醫(yī)內科學252、虛證（1）、脾胃氣虛證主證食欲不振，食人難化，惡心嘔吐，兼證脘部痞悶，大便不暢，舌脈舌苔白滑，脈象虛弦。證機概要脾胃氣虛，納運無力，胃虛氣逆。治法健脾益氣，和胃降逆。代表方香砂六君子湯加減。加減201975中醫(yī)內科學262、虛證（2）脾胃陽虛證主證飲食稍多即吐，時作時止，兼證面色咣白，倦怠乏力，喜暖惡寒，四肢不溫，口干而不欲飲，大便溏薄，舌脈舌質淡，脈濡弱。證機概要脾胃虛寒，失于溫煦，運化失職。治法溫中健脾，和胃降逆。代表方理中湯加減。加減201975中醫(yī)內科學272、虛證3胃陰不足證主證嘔吐反復發(fā)作，或時作干嘔，兼證似饑而不欲食，舌脈證機概要胃陰不足，胃失濡潤，和降失司。治法滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。代表方麥門冬湯加減。加減201975中醫(yī)內科學28六、預防調護1起居有常，生活有節(jié)，避免風寒暑濕穢濁之邪的入侵。2保持心情舒暢，避免精神刺激。3飲食方面脾胃素虛患者，飲食不宜過多，勿食生冷瓜果等，禁服寒涼藥物；若胃中有熱者，忌食肥甘厚膩、辛辣香燥、醇酒等物品，禁服溫燥藥物，戒煙。4對嘔吐不止的病人，臥床休息，密切觀察病情變化。服藥時，選擇刺激性氣味小的。服藥方法，應少量頻服為佳。根據(jù)病人情況，以熱飲為宜，并可加入少量生姜或姜汁。201975中醫(yī)內科學29例一張某，女，35歲候診時嘔吐不止，披發(fā)槌胸，面亦，舌厚膩，白中帶黃，訴胸中難進，如火焚，有氣上沖。柴胡9克竹瀝30克茯苓9克珍珠母30克青皮6克川連24克蘇子9克白芍9克鉤藤9克栝樓9克桂枝3克復診，服藥1劑，所患全失，昨今判若兩人，舌尚膩白，胸間氣悶。柴胡9克白芍9克蘇子9克桂枝6克廣郁金9克陳皮6克茯苓9克瓜蔞皮9克香附6克3劑后不再作，停診。201975中醫(yī)內科學30例二鄭XX，男，32歲。初診日期3月21日。兩年來不時發(fā)生朝食暮吐或暮食朝吐。近來發(fā)作更頻，每一、二日便嘔吐一次。除吐食物外，尚有多量酸水，平時口淡無味，食后胃脘脹滿，郁悶不舒，心中嘈雜，腰疼，肢末欠溫。大便尚可，小便清長，次數(shù)增多。面色正常，唇色紅赤，舌質紅、舌苔薄白而滑，脈沉細弱，X線透視報告胃下垂4厘米。201975中醫(yī)內科學31本例口淡，脘脹，肢末欠溫，小便清長而頻，脈沉細弱，乃一派寒象，治宜溫補中陽，但唇舌質紅，吐多酸水，心中嘈雜，又系內有郁火征象。總緣脾腎虛寒，膈間有熱，形成上熱下寒，虛實并見之候。下寒宜溫，上熱宜清，先用半夏瀉心湯加味以調和之。白皮參、煮半夏各9克黃連、黃芩、干姜、吳茱萸各6克炙甘草3克大棗3枚連服4劑。4月9日治療以來，只輕微嘔吐兩次，吐出物系清水，痰涎，僅夾少許飯物，無酸味，心中嘈雜巳除，但時清涎自涌，肢末欠溫，大便正常，小便仍清長頻多，唇舌色正常，苔薄自而滑。上熱巳清，宜專溫其中下。201975中醫(yī)內科學32破故紙、炒白術、菟絲子各9克吳茱萸、煨肉蔻各45克干姜、炙甘草各3克明黨參15克生姜6克服5劑。4月29日半個月來又先后吐水三次，但均未挾有食物。其他癥狀與上次相同。連進溫中收效不顯者，因益火之力不足之故，與桂附理中加味。制川烏、炒白木、補骨脂、煮半夏各9克白曬參、煨肉蔻，干姜、炙甘草各6克肉桂12克研沖方中川烏同干姜、炙草先煎，一小時后入其它各藥。每三日服一劑，連服10劑，諸癥基本消失。隨訪三個月，癥狀基本控制。201975中醫(yī)內科學33評按嘔吐系指胃失和降，氣逆于上所引起的證候。其病因諸如外感，飲食過多，情志不遂，或熱病后胃陰巳傷等，均可傷胃而致吐。例一氣沖上逆，嘔吐不止，面赤苔厚，胸中如焚，乃胃熱之徵，治以舒氣降逆，清胃止嘔，一劑而其患若失，后以前法結合理氣疏肝以鞏固療效。例二為上熱下寒，虛實兼見，先用半夏瀉心湯加味以和胃降逆，開結除滿，治重清上溫下，后專溫其中下二焦，方用桂附理中加味益火生土，溫腎健脾，兼以和中，諸證痊愈。此案治分先后，虛實兼顧，對于益火生土之法的運用頗有心得。201975中醫(yī)內科學34謝謝

簡介：201975中醫(yī)內科學課件癡呆201975中醫(yī)內科學課件目的要求1了解癡呆是老年常見病證，范圍及研究進展。2熟悉癡呆的病因病機及其轉歸3掌握癡呆的臨床證候特征，診斷依據(jù)，及其與郁證、健忘、癲證的鑒別要點。4掌握癡呆證治內容。201975中醫(yī)內科學課件【概述】一病名概念癡呆，多由髓減腦消或痰瘀痹阻腦絡，神機失用而引起的在無意識障礙狀態(tài)下，以影響生活和社交能力等為主要臨床表現(xiàn)的一種腦功能減退性疾病。臨床以呆傻愚笨為主要表現(xiàn)。其輕者可見神情淡漠，寡言少語，反應遲鈍，善忘等癥；重則表現(xiàn)為終日不語，或閉門獨居，或口中喃喃，言辭顛倒，或舉動不經，忽笑忽哭，或不欲食，數(shù)日不知饑餓等。隨著社會人口老齡化，本病將成為老年人的多發(fā)病。本病屬疑難病證，中醫(yī)藥在預防、治療及康復方面具有優(yōu)勢。201975中醫(yī)內科學課件（二）源流1、本病左傳有記載曰“不慧，蓋世所謂白癡?！睍x針灸甲乙經以“呆癡”命名。唐孫思邈在華佗神醫(yī)密傳中首載“癡呆”病名。景岳全書雜病謨有“癲狂癡呆”專篇，指出了本病由多種病因漸致而成，且臨床表現(xiàn)具有“千奇百怪”、“變易不常”的特點，并指出本病病位在心以及肝膽二經，對預后則認為本病“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃氣元氣之強弱”。201975中醫(yī)內科學課件2、陳士鐸辨證錄亦立有“呆病門”，不僅對呆病癥狀描述甚詳，且分析其成因在于肝氣之郁，而最終轉為胃氣之衰的病理機轉過程，其主要病機在于肝郁乘脾，胃衰痰生，積于胸中，彌漫心竅，使神明受累，髓減腦消而病。陳氏并提出以開郁逐痰、健胃通氣為主的治法，用洗心湯、轉呆丹、還神至圣湯等。石室秘錄曰“痰氣最盛，呆氣最深”，并認為“治呆無奇法，治痰即治呆也”。201975中醫(yī)內科學課件3、清王清任醫(yī)林改錯腦髓說曰“小兒無記性，腦髓未滿；高年無記性者，腦髓漸空?！闭f明了老年肝腎虧損，腦髓失養(yǎng)是致病的主要原因。另外古人在中風與癡呆的因果關系方面也早有認識，靈樞調經論曰“血并于上，氣并于下，亂而善忘”；臨床指南醫(yī)案指出“中風初起，神呆遺尿，老人厥中顯然”；雜病源流犀燭中風進而指出“有中風后善忘”，是中醫(yī)較早有關血管性癡呆的記載。源流201975中醫(yī)內科學課件（三）范圍西醫(yī)學診斷的老年性癡呆、腦血管性癡呆及混合性癡呆、腦葉萎縮癥、正壓性腦積水、腦淀粉樣血管病、代謝性腦病、中毒性腦病等，屬于本病范疇。201975中醫(yī)內科學課件【證候特征】本病的臨床表現(xiàn)紛繁多樣，總以漸進加重的善忘前事與呆傻愚笨以及性情改變?yōu)槠涔灿刑卣鳌?善忘往往是最早出現(xiàn)的癥狀，并漸進加重。初期可見患者對近日發(fā)生的事情記憶不清（無謂的重復做一件事）；平時經過的事情，似是而非，記憶不全，常不自覺地進行虛構而被認為說謊。進而發(fā)展為近事及遠事記憶能力均減退，甚至不能記起自己的年齡、出生年份、住址等。（出門易丟失，不辨親人）201975中醫(yī)內科學課件2呆傻愚笨表現(xiàn)為表情貧乏，對周圍事物漠不關心（情感障礙）；反應遲鈍，不能進行簡單的數(shù)字計算（判斷力、計算力、理解力下降）；動作笨拙，不能自理日常生活，時常發(fā)生錯穿衣服、系錯鈕扣等現(xiàn)象。3性情改變情緒變化無常，不能自控?；虮憩F(xiàn)抑郁，閉門獨處，寡言少語；或表現(xiàn)亢奮，舉動不經，忽哭忽笑，言辭顛倒，（多疑，易激惹）。重者表現(xiàn)為攻擊行為，妄想，幻聽幻視等。201975中醫(yī)內科學課件【病因病機】1腦髓空虛腦為元神之府，神機之源，一身之主。腎主骨生髓而通于腦，年老體衰，腎精日虧，腦髓失養(yǎng)而消減，腦髓空虛則心無所慮，精明失聰，神無所依而使理智活動、記性減退，而出現(xiàn)迷惑愚鈍，動作笨拙，反應遲鈍，發(fā)為癡呆。此類癡呆發(fā)病較晚，進展緩慢。2氣血虧虛心為君主之官而主神明。因年邁久病，損傷于中，或情志不遂，木郁克土，或思慮過度，勞傷心脾，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，皆可致脾胃運化失司，不能健運水谷，氣血生化乏源；或心氣虛衰，或心血不足，不能上榮于腦，神明失養(yǎng)則神情渙散，呆滯善忘。201975中醫(yī)內科學課件3痰濁蒙竅脾虛水濕內停，肥胖痰濕內盛。久食肥甘厚味，痰濁內生，或七情所傷，肝氣久郁，克伐脾土，或因久病積勞，脾失健運，聚濕生痰，上擾清竅，腦髓失聰，而形成癡呆。4瘀阻腦絡七情久傷，肝氣郁滯，氣滯血瘀，或中風、腦部外傷后，淤血內阻，痹阻腦絡，腦髓失養(yǎng)，神機失用，而發(fā)癡呆。5心肝火旺年老精衰，髓海漸空。復因煩惱過度，情志相激，水不涵木，肝郁化火，肝火上炎，或水不濟火，心腎不交，心火獨亢，擾亂神明，發(fā)為癡呆。201975中醫(yī)內科學課件七情內傷腎精虧損腦髓空虛久病耗損臟腑損傷脾虛不運氣血不足神機失用癡呆年邁體虛肝郁脾虛痰瘀痹阻201975中醫(yī)內科學課件病因病機要點病位在腦，與心、肝、脾、腎四臟功能失調相關，尤以與腎虛關系密切?；静C為髓減腦消，痰瘀痹阻，火擾神明，神機失用；疾病特征以腎精氣血虧虛為本，以痰瘀痹阻腦絡邪實為標。病性不外乎虛、痰、瘀、火。虛指腎精或氣血虧虛，髓減腦消；痰指痰濁中阻，蒙蔽清竅；瘀指瘀血阻痹，腦脈不通；火指心肝火旺，擾亂神明。201975中醫(yī)內科學課件【診斷】1記憶力障礙，是本病的首發(fā)癥狀，先表現(xiàn)為近記憶力減退，進而表現(xiàn)為遠記憶力減退。（善忘）2具有失語、失用、失認及抽象思維或判斷力損害包括計劃、組織、程序及思維能力損害之一以上者。（呆傻愚笨、情感障礙），如不能解釋諺語、區(qū)別詞語的相同點和不同點，3具備以上1、2項認知功能障礙，明顯影響工作和社會交往，或與個人以往相比，認知能力明顯減退，并排除抑郁癥、精神分裂癥等，即可診斷為癡呆。201975中醫(yī)內科學課件4本病一般起病不明顯，發(fā)展緩慢，漸進加重，病程較長。神經心理學癡呆量表檢查，顱腦CT、MRI（腦萎縮、多發(fā)小梗塞）檢查等有助于診斷。5性情改變，情感障礙性情孤僻，表情淡漠，語言羅嗦重復，自私狹隘，頑固固執(zhí)，或無理由的欣快，易于激動或暴怒。還有道德倫理缺乏，不知羞恥等性格特征的改變。201975中醫(yī)內科學課件【鑒別診斷】1癡呆與郁病鑒別共同點精神抑郁，多疑，情緒不寧不同點郁病以情志抑郁，情緒不寧或咽中如有異物不適為主，無智能、人格、情感方面的變化，多在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作（反應性精神?。话l(fā)作時可如常人，且多發(fā)于青中年女性。也可見于老年人，尤其是中風過后常并發(fā)郁病。癡呆以呆傻愚笨為主，隨病情發(fā)展出現(xiàn)人格、情感、精神方面的變化，常伴有生活能力下降或人格障礙。隱襲起病，病程遷延，進行性加重，其心神失常癥狀不能自行緩解，多見于老年人，男女發(fā)病無明顯差別。但部分郁病患者常因不愿與外界溝通而被誤認為癡呆，取得病人信賴并與之溝通后，兩者亦能鑒別。201975中醫(yī)內科學課件2癡呆與癲病鑒別共同點抑郁，淡漠，寡言，喃喃自語，喜怒無常，思維貧乏；不同點癲病以精神錯亂為主，表現(xiàn)沉默寡言、情感淡漠、語無倫次、靜而多抑為特征，俗稱“文癡”，發(fā)病與精神因素有關，在出現(xiàn)精神癥狀前無隱襲起病進行性加重的記憶力與智能降低（健忘癡呆），且以成年人多見。癡呆則屬智能活動障礙，是以神情呆滯、愚笨遲鈍為主，人格、情感、精神異常多見于癡呆后期與重癥癡呆患者，且以老年多見。另一方面，癡呆的部分癥狀可自制，治療后有不同程度的恢復。重癥癡呆患者與癲病在臨床癥候上有許多相似之處，臨床難以區(qū)分，CT、MRI檢查有助于鑒別。201975中醫(yī)內科學課件3癡呆與健忘鑒別共同點記憶力差不同點癡呆根本不曉前事，而健忘則曉其事卻易忘。健忘指記憶力差，遇事善忘的一種病證。但神識如常，曉事理，善忘而告知可曉。無智能、人格、情感、行為的異常。它可以是癡呆早期的主要癥狀。癡呆指以神情呆滯，或神志恍惚，告知不曉（呆傻愚笨）為主要表現(xiàn)的神志疾病，其不知前事或問事不知等表現(xiàn)，與健忘之“善忘前事”有根本區(qū)別。在癡呆病程中健忘是重要的癥狀之一，并進行性加重。健忘可以是癡呆的早期臨床表現(xiàn)，這時可不予鑒別。由于外傷、藥物所致健忘，一般經治療后可以恢復。CT、MRI檢查有助于兩者的鑒別。201975中醫(yī)內科學課件【辨證論治】一、辨證要點本病乃本虛標實之證，臨床上以虛實夾雜者多見。本虛者不外乎精髓、氣血、陰陽等正氣的衰少；標實者，不外乎痰火、瘀血、火邪等病理產物。無論為虛為實，都能導致髓減腦消，臟腑功能失調。因而辨證當以虛實或臟腑失調為綱領，分清虛實，辨明主次。1辨虛實本病以虛實夾雜為多見，故應辨明虛實主次緩急。虛者以神氣不足、面色失榮、形體枯瘦、言行遲弱為特征，結合舌脈、兼次證，分辨氣血、腎精虧虛。實者智能減退、反應遲鈍，兼見痰濁、瘀血表現(xiàn)。201975中醫(yī)內科學課件2辨臟腑本病病位主要在腦，但與心、肝、脾、腎相關，若年老體衰、頭暈目眩、記憶認知能力減退、神情呆滯、齒枯發(fā)焦、腰膝酸軟、步履艱難，病在腦與腎；若兼見雙目無神、筋惕肉晌，毛甲無華，病在腦與肝腎；若兼見食少納呆，氣短懶言，口涎外溢，四肢不溫，五更泄瀉，病在腦與脾腎；若兼見失眠多夢，五心煩熱，病在腦與心腎。201975中醫(yī)內科學課件二、治療原則虛者補之，實者瀉之。補虛益損，解郁散結（化痰活血）是其治療大法。對脾腎不足，髓?？仗撝C，宜培補先天、后天，以冀腦髓得充，化源得滋；凡氣郁血瘀痰滯者，氣郁應開，血瘀應散，痰滯應清，以冀氣充血活，竅開神醒。同時在用藥上不可忽視血肉有情之品的應用；另外，移情易性，智力和功能訓練與鍛煉亦不可輕視。201975中醫(yī)內科學課件分證論治1髓海不足主癥耳鳴耳聾，記憶模糊，失認失算，精神呆滯。兼次癥發(fā)枯齒脫，腰脊酸痛，骨痿無力，步履艱難，舉動不靈，反應遲鈍，靜默寡言。舌象舌質瘦色紅，少苔或無苔，多裂紋。脈象沉細。治法補腎益髓，填精養(yǎng)神。方藥七福飲。201975中醫(yī)內科學課件方藥分析方中重用熟地滋陰補腎，合當歸養(yǎng)血補肝，人參、白術、甘草益氣健脾，用以強壯后天之本，遠志、杏仁宣竅化痰。本方填補腦髓之力尚嫌不足，應選加鹿角膠、龜版膠、阿膠、紫河車等血肉有情之品，還可以本方加減制蜜丸或膏滋以圖緩治，也可用參茸地黃丸或河車大造丸，每服L丸，日服23次。若兼言行不經，心煩溲赤，舌質紅，少苔，脈細而弦數(shù)，是腎精不足，水不制火而心火妄亢，可用六味地黃丸加丹參、蓮子心、菖蒲等清心宣竅。也有舌質紅而苔黃膩者，是內蘊痰熱，干擾心竅，可加用清心滾痰丸，每服1丸，日服2次，俟痰熱化凈，再投滋補之品。201975中醫(yī)內科學課件2氣血虧虛主癥呆滯善忘，倦怠嗜臥，神思恍惚，失認失算。兼次癥少氣懶言，口齒含糊，詞不達意，心悸失眠，多夢易驚，神疲乏力，面唇無華，爪甲蒼白，納呆食少，大便溏薄。舌象舌質淡胖邊有齒痕。脈象細弱。治法益氣養(yǎng)血，安神寧志。方藥歸脾湯。201975中醫(yī)內科學課件方藥分析方中以人參、黃芪、白術、甘草補脾益氣；當歸養(yǎng)肝血而生心血；茯神、棗仁、龍眼肉養(yǎng)心安神；遠志交通心腎而定志寧心；木香理氣醒脾，以防益氣補血之藥滋膩滯氣。故歸脾湯為健脾與養(yǎng)心并進之方，亦即益氣與養(yǎng)血相融之劑。若伴納呆食少，可加谷芽、麥芽、雞內金、山楂、陳皮；若失眠多夢，加夜交藤、合歡皮；若舌質偏暗，舌下有青筋者，可加川芎、丹參等以養(yǎng)血活血；若伴情緒不寧，易憂善愁者，可加郁金、合歡皮、綠萼梅、佛手等理氣解郁之品。201975中醫(yī)內科學課件3痰濁蒙竅主癥終日無語，表情呆鈍，智力衰退，口多涎沫。兼次癥頭重如裹，納呆嘔惡，脘腹脹痛，痞滿不適，哭笑無常，喃喃自語，呆若木雞。舌象舌質胖大有齒痕，苔膩。脈象滑。治法健脾化濁，豁痰開竅。方藥洗心湯。201975中醫(yī)內科學課件方藥分析方中黨參、甘草培補中氣；半夏、陳皮、菖蒲健脾化痰；附子協(xié)助參、草以助陽氣，正氣健旺則痰濁可除；更以茯神、棗仁寧心安神，神曲和胃。本方扶正與攻痰并重，諸藥相伍，健脾胃，化痰濁，濁散竅清，腦髓復聰。若納呆嘔惡，脘腹脹痛，痞滿不適，脾虛明顯者，重用黨參、茯苓，可配伍黃芪、白術、山藥、麥芽、砂仁等健脾益氣之品。頭重如裹，哭笑無常，喃喃自語，口多涎沫者，重用陳皮、半夏，可配伍膽南星、萊服子、佩蘭、白豆蔻、全瓜蔞、貝母等豁痰理氣之品。若伴有肝郁化火，灼傷肝血心陰，癥見心煩躁動，言語顛倒，歌笑不休，甚至反喜污穢，或喜食炭灰，宜用轉呆丹加味。本方在洗心湯基礎上，加用當歸、白芍柔肝養(yǎng)血，丹參、麥冬、天花粉滋養(yǎng)心胃陰液，用柴胡合白芍疏肝解郁，用柏子仁合茯苓、棗仁加強養(yǎng)心安神之力。201975中醫(yī)內科學課件4瘀血內阻主癥言語不利，善忘，易驚恐，或思維異常，行為古怪。兼次癥表情遲鈍，肌膚甲錯，面色黧黑，唇甲紫暗，雙目暗晦，口干不欲飲。舌象舌質暗，或有瘀點瘀斑。脈象細澀。治法活血化瘀，通絡開竅。方藥通竅活血湯。201975中醫(yī)內科學課件方藥分析方中麝香芳香開竅并活血散結通絡；桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀；蔥白、生姜合菖蒲、郁金以通陽宣竅。如久病氣血不足，加熟地、當歸、黨參、黃芪補血益氣；瘀血日久，血虛明顯者，除重用熟地、當歸外，尚宜配伍雞血藤、阿膠、鱉甲、蒸首烏、紫河車以滋陰養(yǎng)血；久病血瘀化熱，致肝胃火逆，癥見頭痛、嘔惡等，應加鉤藤、菊花、夏枯草、竹茹等清肝和胃之品；若伴頭身困重，口多涎沫，納呆嘔惡，苔膩脈滑，痰濕為重，痰瘀互阻者，可酌加膽南星、半夏、萊菔子、瓜蔞以豁痰開竅。201975中醫(yī)內科學課件5心肝火旺主癥急躁易怒，善忘，判斷錯誤，言行顛倒。兼次癥眩暈頭痛，面紅目赤，心煩不寐，多疑善慮，心悸不安，咽干口燥，口臭口瘡，尿赤便干。舌象舌質紅，苔黃。脈象弦數(shù)。治法清熱瀉火，安神定志。方藥黃連解毒湯。201975中醫(yī)內科學課件方藥分析方中黃連大苦大寒可瀉心火為君，因火主于心，心主神明，心火清寧，則諸火自降；黃芩、梔子清肝火；黃柏清下焦之火。加用生地清熱滋陰，菖蒲、遠志、合歡皮養(yǎng)心安神，柴胡疏肝。但本方大苦大寒，中病即止，不可久服，脾腎虛寒者慎用。若心火偏旺者用牛黃清心丸；大便干結者加大黃、火麻仁。201975中醫(yī)內科學課件【轉歸與預后】本病的各種證候之間存在著相互聯(lián)系。屬實證的痰濁、瘀血日久，若損及心脾，則脾氣不足，或心陰虧耗；傷及肝腎，則陰精不足，腦髓失養(yǎng)，轉化為癡呆的虛證。而虛證病久，氣血虧乏，臟腑功能受累，氣血運行失司，或積濕為痰，或留滯為瘀，又可見虛中夾實證。總之，本病臨床以虛實夾雜多見，虛與實可相互轉化，且實證亦多為標實而其本虛已見。201975中醫(yī)內科學課件癡呆的病程一般較長，虛證患者若長期服藥，積極接受治療，部分精神癥狀可有明顯改善，但不易根治。實證患者，及時有效地治療，待實邪去，方可獲愈。虛中夾實者，則往往病情纏綿，更需臨證調理，方可奏效。201975中醫(yī)內科學課件【預防與調攝】1精神調攝，智能訓練，調節(jié)飲食起居既是預防措施，又是治療的重要環(huán)節(jié)。病人應養(yǎng)成有規(guī)律的生活習慣，飲食宜清淡。2醫(yī)護人員應幫助病人正確認識和對待疾病，解除情志因素乙對輕癥病人應進行耐心細致的智能訓練，使之逐漸掌握一定的生活及工作技能；對重癥病人則應注意生活照顧，防止因大小便自遺及長期臥床引發(fā)褥瘡、感染等。3要防止病人自傷或傷人。（自殺、跳樓）201975中醫(yī)內科學課件結語癡呆屬臨床常見病。其病因以情志所傷，年邁體虛為主，病位在腦，與心肝脾腎相關，基本病機為髓減腦消，或痰瘀痹阻腦絡，神機失用，病性則以虛為本，以實為標，臨床多見虛實夾雜證。癡呆的治療首當分清虛實。其實證以痰瘀邪火為基本病因，或為痰濁蒙竅，或為瘀血內阻，治療上當化痰開竅，活血祛瘀；而痰瘀日久，生熱化火者，又當清熱瀉火。虛證當補，據(jù)病情不同可分別采用補腎益髓，健脾補腎之法。由于腎與髓密切相關，因而補腎是治療虛證癡呆不可忽視的一面。至于虛實夾雜證，當分清主次，或先祛邪，后扶正；或標本同治，虛實兼顧。在治療的同時，又當重視精神調攝與智能訓練。201975中醫(yī)內科學課件病例分析患者王某，女，57歲，今年7月就診。家人敘述病人近來表情遲鈍，沉默少言，經常忘記事情，敘事也說不清楚，神疲乏力、面唇無華、多夢易驚；經常清晨起床即上廁所，大便溏薄，舌質淡胖，苔白，脈沉細弱。請你對本病的診斷、辨證及治法、方藥發(fā)表自已的看法。201975中醫(yī)內科學課件謝謝

簡介：痰飲學習目的與要求本篇學習的重點是痰飲的概念、病因、病位、病性、病機關鍵、病機轉化規(guī)律、辨證要點、治療原則。要求1掌握痰飲的概念、病性、分類，以及各證候之主癥、治法和方藥。2熟悉飲證的診斷、辨證要點、治療原則。3了解飲證的西醫(yī)學范疇、相關檢查、鑒別診斷、轉歸預后和臨證要點。概述（一）概念痰飲是指三焦氣化失常，水液在體內運化輸布失常，停積于某些部位的一類病證。痰，古通“淡”，是指水一類的可以“淡蕩流動”的物質。飲也是指水液，作為致病因素，則是指病理性質的液體。為此，古代所稱的“淡飲”、“流飲”，實均指痰飲而言。概述（二）源流內難經的認識內經無“痰”之證，而有“飲”、“飲積”之說。如素問經脈別論曰“飲人于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！闭撌隽苏５乃捍x。傷寒雜病論的論述漢張仲景金匱要略始有“痰飲”名稱，并立專篇加以論述，有廣義、狹義之分。廣義痰飲包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，是諸飲的總稱。其中狹義的痰飲，則是指飲停胃腸之證。該篇提出“用溫藥和之”的治療原則，至今仍為臨床遵循。概述隋唐至金元各家隨唐及金元各家有痰證、飲證之分，逐漸發(fā)展了痰的病理學說，提出“百病兼痰”的論點，對臨床實踐有十分重要的指導價值。孫思邈千金方痰飲第六有五飲之說“夫五飲者，由飲酒后及傷寒飲冷水過多所致?！绷⒄撓け局倬埃畏ǚ剿巹t頗有發(fā)明，如治胸中痰游，用吐法以祛其邪；治“游飲停結，滿悶目暗”，用中軍侯黑丸芫花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗以溫下。概述嚴用和提出“氣滯”可以生痰飲。如濟生方痰飲論治中說“人之氣道，貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，調攝失宜，氣道閉塞，水飲停膈?！睆臍馀c水的關系來論述本病的病機，明確闡明了氣滯津凝則生痰飲，甚為精辟。楊仁齋所著仁齋直指方首先將飲與痰的概念作了明確的區(qū)分，提出飲清稀而痰稠濁。清代葉天士總結前人治療痰飲病的經驗，重視脾、腎，提出了“外飲治脾，內飲治腎”的大法。概述（三）范圍四飲的臨床表現(xiàn)多端，與西醫(yī)學中的慢性支氣管炎、支氣管哮喘、滲出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、腎炎水腫等均有較密切聯(lián)系。本節(jié)討論以金匱要略痰飲病內容為主。病因病機經典論述“飲人于胃，游溢精氣，上輸于牌，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！彼貑柦浢}別論“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！彼貑栰`蘭秘典淪“痰飲者，肺腎之病也，而源于土濕。肺腎為痰飲之標，脾胃為痰飲之本。蓋肺主藏氣，肺氣清降則化水；腎主藏水，水溫升則化氣；陽衰土濕則肺氣壅滯不能化水；腎氣凝瘀不能化氣，氣不化水則郁蒸于上而為痰，水不化氣則停聚于下而為飲。”四圣心源痰飲病因病機一、病因寒濕侵漬中陽受困飲食不節(jié)傷及脾陽勞欲久病脾腎陽虛肺不布津脾失健運腎失蒸化水液停聚不化病因病機二、病機1、三焦氣化失宣是形成痰飲的主要病機。三焦失通失宣，陽虛水液不運，必致水飲停積為患。2、肺、脾、腎功能失調，水液代謝失司是痰飲形成的基礎。三臟之中，脾運失司，首當其沖。中陽素虛，臟氣不足，實是發(fā)病的內在病理基礎。本病的病理性質，則總屬陽虛陰盛，輸化失調，因虛致實，水飲停積為患。飲邪具有流動之性，飲留胃腸，則為痰飲；飲流脅下，則為懸飲；飲流肢體，則為溢飲；聚于胸肺，則為支飲。診斷一、診斷依據(jù)應根據(jù)四飲的不同臨床特征確定診斷。1痰飲心下滿悶，嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲，形體昔肥今瘦，屬飲停胃腸。2懸飲胸脅飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥，或有肺癆病史，屬飲流脅下。3溢飲身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當汗出而不汗出，或伴咳喘，屬飲溢肢體。4支飲咳逆倚息，短氣不得平臥，其形如腫，屬飲邪支撐胸肺。診斷金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治問日夫飲有四，何謂也師日有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。問日四飲何以為異師日其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水流脅下，咳唾引痛謂之懸飲。飲水流行歸于四肢，當汗出而不汗出，身體痛重，謂之溢飲?？饶嬉邢ⅲ虤獠坏门P，其形如腫，謂之支飲。診斷二、相關檢查四飲所涉及的疾病頗多，臨證應注意結合有關檢查。如胸部X線及B超探查表明有胸腔積液，胃鏡檢查胃黏膜有炎癥、充血、糜爛，或有腺體萎縮，幽門螺旋桿菌陽性，有助于慢性胃炎的診斷。肺毛細血管楔嵌壓PCWP增高，或頸靜脈壓增高，有助于左心衰或右心衰的診斷。尿常規(guī)檢查有血尿、蛋白尿，尿沉渣發(fā)現(xiàn)有多量紅細胞、白細胞、透明管型和顆粒管型，有助于急性腎小球腎炎的診斷。鑒別診斷1懸飲與胸痹兩者均有胸痛。但胸痹為胸膺部或心前區(qū)悶痛，且可引及左側肩背或左臂內側，常于勞累、飽餐、受寒、情緒激動后突然發(fā)作，歷時較短，休息或用藥后得以緩解；而懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴咳唾，轉側、呼吸時疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。2溢飲與風水證水腫之風水相搏證，可分為表實、表虛兩個類型。表實者，水腫而無汗，身體疼重，與水泛肌表之溢飲基本相同。如見肢體浮腫而汗出惡風，則屬表虛，與溢飲有異。診查要點3支飲、伏飲與肺脹、喘證、哮病上述病證均有咳逆上氣，喘滿，咳痰等表現(xiàn)。但肺脹是肺系多種慢性疾患日久積漸而成；喘證是多種急慢性疾病的重要主癥；哮病是呈反復發(fā)作的一個獨立疾病；支飲是痰飲的一個類型，因飲邪支撐胸肺而致；所謂伏飲，是指伏而時發(fā)的飲證。其發(fā)生、發(fā)展、轉歸均有不同，但其間亦有一定聯(lián)系。如肺脹在急性發(fā)病階段，可以表現(xiàn)支飲證候；喘證的肺寒、痰飲兩證，又常具支飲特點；哮病又屬于伏飲范圍。辨證論治一、辨證要點1辨虛實標本的主次掌握陽虛陰盛，本虛標實的特點。本虛為陽氣不足，標實指水飲留聚。無論病之新久，要根據(jù)癥狀分別二者主次。2辨病邪的兼夾與寒熱變化痰飲雖為陰邪，寒證居多，但亦有郁久化熱者；初起若有寒熱見癥，為夾表邪；飲積不化，氣機升降受阻，常兼氣滯。辨證論治二、治療原則痰飲的治療以溫化為原則。金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治篇提出“病痰飲者，當以溫藥和之?！碧搶嵎种螢楸嬷翁碉嫷囊I，凡飲邪壅實者，當因勢利導以祛除飲邪；陽虛飲微者，當以健脾溫腎為主，陽氣通則飲自化。遣方施治則根據(jù)表里虛實的不同，采取相應的處理。如①水飲壅盛者，應祛飲以治標；②陽微氣衰者，宜溫陽以治本；③在表者，當溫散發(fā)汗；在里者，應溫化利水；④正虛者補之；邪實者攻之；⑤如屬邪實正虛，則當消補兼施；⑥飲熱相雜者，又當溫清并用。辨證論治三、分證論治一、痰飲1飲停于胃主癥；心下堅滿或疼痛，胃脘部有振水聲。兼次癥；惡心或嘔吐，嘔吐清水痰涎，口不渴或口渴不欲飲，或飲人即吐，背冷如掌大，頭暈目眩，小便不利，食少，身體逐漸消瘦。舌象苔白滑；脈象脈沉弦或滑。治法和中蠲飲。方藥小半夏加茯苓湯。本方和胃降逆，化飲止吐，為治痰飲嘔吐的基礎方。方中半夏、生姜辛開，和胃化飲止嘔，茯苓健脾利水滲濕。辨證論治臨床應用（１）飲邪盛者可加桂枝、白術通陽化飲，以祛飲邪。（２）若飲困脾陽，癥見納呆泛酸者，加吳茱萸、川椒以溫中散寒化飲；（３）心下堅滿疼痛甚者，加枳實以行氣開結；（４）小便不利者加車前子、茯苓皮以利水滲濕；（５）納呆食少者加焦三仙、砂仁以和胃消食。辨證論治2飲邪化熱主癥脘腹堅滿或灼痛。兼次證煩躁，口干口苦，舌燥，大便秘結，小便赤澀。舌象舌質紅，苔薄黃膩，或黃膩，或偏燥；脈象脈弦滑而數(shù)。治法清熱逐飲。方藥甘遂半夏湯方解本方逐水祛痰，和中除濕，治療飲熱互結胃腸之證。方中甘遂、半夏降逆逐飲，白芍、蜂蜜酸甘和中，以防傷正，并借甘遂、甘草相反之性來增強其攻逐之力。辨證論治臨床應用（１）若飲邪結聚，膀胱氣化不利，癥見小便量少不利者，加澤瀉、車前子、豬苓以溫陽化飲利水；（２）飲邪上凌、阻滯清陽，癥見頭暈目眩者，加澤瀉、白術、半夏、生姜以降逆化飲；（３）納呆食少者，屬脾胃健運失司，水谷不化精微，加黨參、茯苓、干姜以溫中健脾；（４）若見利后少腹續(xù)堅滿者，加厚樸、木香以理氣散結。辨證論治3飲留于腸主癥水走腸間，瀝瀝有聲，腹部堅滿或疼痛。兼次癥脘腹發(fā)冷，頭暈目眩，或下利清水而利后少腹續(xù)堅滿，小便不利，納呆。舌象舌質淡，苔白滑或膩；脈象脈沉弦或伏。治法攻逐水飲。方藥己椒藶黃丸。方解本方攻逐水飲，治療水飲內滯，壅滯不通的實證。方中防己、椒目辛宣苦泄，導水飲從小便而去；葶藶子、大黃攻堅決壅，逐熱飲從大便而除。辨證論治二、懸飲1邪犯胸肺主癥寒熱往來，身熱起伏，咳嗽氣急，胸脅疼痛，呼吸、轉側時疼痛加重。兼次癥汗少，或發(fā)熱不惡寒，有汗而熱不解，少痰，心下痞硬，干嘔、口苦，咽干。舌象舌苔薄白或薄黃；脈象脈弦數(shù)。治法和解少陽，宣利樞機。方藥柴枳半夏湯。方解本方和解少陽，化痰通絡，治療邪侵少陽，痰熱內阻之證。柴胡、黃芩和解清熱，半夏、瓜蔞化痰散結，枳殼、桔梗、赤芍理氣和絡。辨證論治臨床應用（1）脅肋疼痛加絲瓜絡、旋覆花、郁金、桃仁、延胡索通絡止痛；（2）心下痞硬、口苦、干嘔加黃連以與半夏、瓜蔞相伍以清熱化痰、開郁散結。（3）熱盛汗出、咳嗽氣急者，去柴胡，加石膏、桑白皮、杏仁，以清熱宣肺化痰。（4）痰飲內結，肺氣失肅，見咳逆氣急，加白芥子、桑白皮；（5）若寒熱未除，胸脅已見停飲，可參照飲停胸脅證治療。辨證論治2飲停胸脅主癥胸脅脹滿疼痛，病側肋間飽滿，甚則偏側胸部隆起。兼次癥氣短息促不能平臥，或僅能側臥于停飲的一側，呼吸困難，咳嗽，轉側時胸痛加重。舌脈舌質淡，苔白或滑膩；脈象脈沉弦或弦滑。治法攻逐水飲。方藥十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯。方解十棗湯攻逐水飲，用于水飲內停，正盛邪實之證。方中甘遂、大戟、芫花均為峻下逐飲之品，恐傷胃氣，故共研細末，以大棗煎湯送服，可根據(jù)服藥后吐瀉輕重，酌情掌握用量。辨證論治臨床應用（1）若體質虛弱，不任峻下者，可改服葶藶大棗瀉肺湯，本方瀉肺行水，治療痰涎壅盛之證。方中葶藶子苦辛沉降，開泄肺氣，通利膀胱，加大棗甘緩補虛，以制約葶藶子峻瀉逐飲之功。（2）控涎丹亦可酌用，控涎丹是十棗湯去芫花、大棗，加白芥子而成，白芥子善祛皮里膜外之痰涎，甘遂、大戟與白芥子同用，無十棗湯之峻瀉，適用于痰飲伏于胸膈上下，脅肋疼痛，形氣俱實者。（3）若痰濁偏盛，胸部滿悶，苔濁膩者，加瓜蔞、薤白、杏仁、椒目以宣痹泄?jié)峄嫞唬?）若水飲久停，胸脅支滿，體弱食少者，加桂枝、甘草、茯苓等健脾通陽化飲。辨證論治三方比較。葶藶子、大棗十棗湯甘遂、大戟、芫花、大棗控涎丹甘遂、大戟、白芥子常用藥葶藶子、桑白皮瀉肺逐飲；蘇子、瓜蔞皮、杏仁、枳殼降氣化痰；川椒目、茯苓、豬苓、澤瀉、冬瓜皮、車前子利水導飲；。瀉肺降氣化痰葶藶大棗瀉肺湯攻逐水飲辨證論治臨床應用如用十棗湯或控涎丹峻下逐水，劑量均從小量遞增，一般連服35日，必要時停二三日再服。必須注意顧護胃氣，中病即止，如藥后嘔吐、腹痛、腹瀉過劇，應減量或停服。痰濁偏盛，胸部滿悶，舌苔濁膩者，加薤白、杏仁；如水飲久停難去，胸脅支滿，體弱，食少者，加桂枝、白術、甘草等通陽健脾化飲，不宜再予峻攻；若見絡氣不和之候，可同時配合理氣和絡之劑，以冀氣行水行。辨證論治3氣滯絡痹主癥胸脅疼痛。兼次癥胸部灼痛，或刺痛，胸悶，呼吸不暢，或咳嗽，甚則遷延日久不已，入夜、天陰時更為明顯。舌脈舌質淡暗紅，苔薄白；脈象脈弦。治法理氣和絡。方藥香附旋覆花湯。方解本方疏肝理氣，降逆化痰。方中香附、旋覆花理氣解郁；蘇子、杏仁降氣化痰；陳皮、半夏、茯苓、薏仁理氣化痰。辨證論治臨床應用痰氣郁阻，胸悶苔膩者，加瓜蔞、枳殼豁痰開痹；久痛人絡，痛勢如刺者，加桃仁、紅花、乳香、沒藥郁金、元胡以行氣活血和絡；飲留不凈者，脅痛遷延，經久不已，可加通草、路路通、冬瓜皮等以祛飲通絡。辨證論治4陰虛內熱主癥胸脅灼痛，咳嗆時作。兼次癥口干咽燥，痰黏量少，午后潮熱。顴紅，心煩，盜汗，手足心熱，形體消瘦。舌脈舌質紅，少苔。脈象脈細數(shù)。治法滋陰清熱。方藥瀉白散或合沙參麥冬湯。方解瀉白散清瀉肺熱，方中桑白皮清肺熱、瀉肺氣、平喘咳，地骨皮瀉肺中伏火，甘草、粳米養(yǎng)胃和中，四藥合用，清熱而不傷陰，瀉肺而不傷正，使肺氣沽肅，則咳喘自平。沙參麥冬湯清熱生津潤燥，方中沙參、麥冬、玉竹、天花粉養(yǎng)陰生津，生扁豆、甘草健脾和中，桑葉祛風達邪。辨證論治臨床應用（1）陰虛內熱，潮熱顯著，可加鱉甲、功勞葉以清虛熱；（2）虛熱灼津為痰，肺失宣肅而見咳嗽，可加百部、川貝母；（3）痰阻氣滯，絡脈失暢，見胸脅悶痛，酌加瓜蔞皮、枳殼、廣郁金、絲瓜絡、蘇木；（4）飲邪未盡者，加豬苓、澤瀉、葶藶子利水化飲；兼有神疲，氣短，易汗，面色咣白者，酌加太子參、黃芪、五味子益氣斂液。辨證論治四支飲三、支飲寒飲伏肺主癥咳逆胸滿不得臥，痰清稀，白沫量多。兼次證面浮跗腫，或經久不愈，平素伏而不作，遇寒即發(fā)，兼見寒熱，背痛，身痛等。舌象舌質淡體胖有齒痕，苔白滑或白膩；脈象脈弦緊。治法溫肺化飲。方藥小青龍湯。方解本方有溫里發(fā)表之功，用于支飲遇寒觸發(fā)，表寒里飲之。方中麻黃、桂枝、干姜、細辛溫肺散寒，半夏降氣化痰，佐以白芍、五味子散中有收，甘草和中。辨證論治臨床應用（1）若痰多黏膩、胸悶氣逆、苔濁者加三子養(yǎng)親湯以降氣化痰。（2）表證已解無寒熱、身痛，動則喘甚，易汗，為肺氣已虛，可改用苓甘五味姜辛湯湯溫肺化飲，不宜再用麻黃、桂枝表散。（3）若飲多寒少，外無表證，喘咳痰稀或不得息，胸滿氣逆，可用葶藶大棗瀉肺湯加白芥子、萊菔子以瀉肺逐飲。（4）若飲郁化熱，喘滿胸悶，心下痞堅，煩渴，苔黃而膩，脈沉緊用木防己湯加減清熱化飲。（5）若喘息痰壅便秘加葶藶子、大黃、芒硝以豁痰降氣通腑。（6）飲邪壅實，咳逆喘急，胸痛煩悶，加甘遂、大戟峻逐水飲，以緩其急辨證論治四、溢飲主癥四肢沉重疼痛浮腫。兼次證惡寒，無汗，口不渴，或有咳喘，痰多白沫，胸悶，干嘔舌脈舌質淡胖，苔白；脈象脈弦緊。治法解表化飲方藥小青龍湯加減。方解本方發(fā)表散寒，溫肺化飲，用于表寒里飲所致的惡寒發(fā)熱，無汗，四肢沉重，甚則肢體微腫者。方中麻黃、桂枝、干姜、細辛溫肺散寒，半夏降氣化痰，佐以白芍、五味子散中有收，甘草和中。辨證論治臨床應用（1）若表寒外束，內有郁熱，伴有發(fā)熱，煩躁，苔白而兼黃，改用大青龍湯以發(fā)表清里。（2）若表寒之象已不著者，里熱甚者改用大青龍湯以發(fā)表清里；（3）水飲內聚而見肢體浮腫明顯，尿少者，可配茯苓、豬苓、澤瀉、車前子以利水飲；（4）飲邪犯肺，喘息痰鳴不得臥者，加杏仁、射干、葶藶子宣肺利氣。辨證論治痰飲本虛證1、脾胃陽虛證證候脘腹冷痛，喜溫喜按，納少，腹脹，便溏。面色少華，身體消瘦，四肢不溫，少氣懶言。舌脈舌質淡胖，邊有齒痕，脈沉弱。治法溫中通陽。方藥理中丸。方中黨參補中益氣，干姜散寒化飲，白術燥濕健脾，共成健脾益氣，溫中祛寒之功。臨床應用弱陽虛甚加附子、肉桂溫陽；若飲邪未盡或飲邪留伏，證見嘔吐清水痰涎加茯苓、桂枝、澤瀉化氣行水；平時可以堅持服用香砂六君丸以健脾益氣，理氣和胃，以鞏固療效。辨證論治2、脾腎陽虛證證候喘促動則為甚，心悸，氣短，或咳而氣怯，痰多，食少，胸悶，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，臍下動悸，小便不利，足跗浮腫，或吐涎沫而頭目昏眩，舌體胖大，質淡，苔白潤或膩，脈沉細而滑。治法溫脾補腎，以化水飲。代表方金匱腎氣丸合苓桂術甘湯加減。二方均能溫陽化飲，但前方補腎，后方溫脾，主治各異，二方合用，溫補脾腎，以化水飲，用于喘促，氣短，胸悶，怯寒肢冷，心悸氣短者。常用藥桂枝、附子溫陽化飲；黃芪、懷山藥、白術、炙甘草補氣健脾；蘇子、干姜、款冬花化飲降逆；鐘乳石、沉香、補骨脂、山萸肉補腎納氣。辨證論治臨床應用（1）痰涎壅盛，食少痰多，可加半夏、陳皮化痰和中；（2）水濕偏盛，足腫，小便不利，四肢沉重疼痛，可加茯苓、澤瀉以利水濕；（3）臍下悸，吐涎沫，頭目昏眩，是飲邪上逆，虛中夾實之候，可用五苓散化氣行水。小結1、痰飲是體內水液不得輸化，停聚在某些部位而形成的一類病證。2、痰飲的病機主要為中陽素虛，復加外感寒濕，或為飲食、勞欲所傷，致使三焦氣化失常，肺、脾、腎通調、轉輸、蒸化無權，陽虛陰盛，津液停聚而成。3、辨證應先從部位分別四飲痰飲病在胃，懸飲病在脅下，溢飲外溢肌表，支飲病在胸膈等。然后抓住體虛邪實的特點，分清標本虛實的主次。4、治療應以溫化為原則。因痰飲總屬陽虛陰盛，本虛標實，故有治標、治本、善后調理等區(qū)別。其中發(fā)汗、利水、攻逐為治標之法，只可權宜用之；健脾、溫腎為治本之法，亦用作善后調理。辨證思維與病案分析辨證思路一、根據(jù)飲停部位所產生的主癥區(qū)分一同的飲證，如痰飲、懸飲、溢飲、支飲。二、辨清虛實主次（一）痰飲當分清脾陽虛弱與飲留胃腸（二）懸飲當分邪犯胸肺、飲停胸脅、氣滯絡痹、陰虛內熱。（三）溢飲根據(jù)有無熱象分為小青龍湯合五苓散證與大青龍湯證。（四）支飲則分為寒飲伏肺、脾腎陽虛、陰虛津傷。辨證思維與病案分析病例示范張某，女，21歲，咳喘胸痛已十多日，午后發(fā)熱，咯痰粘稠，人院后體溫3839。C之間，胸部透視右側第三肋以下胸腔積液，經行胸腔穿刺2次，胸水未見減輕，轉中醫(yī)治療。時下患者已無發(fā)熱，但覺咳嗽氣喘，難以平臥，胸中隱痛，脈滑實。辨證思維與病案分析辨證思維程序第一步首先分清患者屬于何飲證。根據(jù)患者起病較急，病程短，癥見咳嗽氣喘，胸中引痛，脈滑實等，且X線胸部透視證實為胸腔積液，可診為懸飲第二步辨明懸飲的類型，根據(jù)患者年齡較小，起病較急，病程短，脈滑實等，應為實證。見咳嗽氣喘，胸中引痛，但無發(fā)熱，且X線胸部透視證實為胸腔積液，病在胸脅無疑，可診為飲停胸脅。辨證思維與病案分析第三步，完成相關檢查。確定胸水性質，進而完成疾病診斷。第四步中醫(yī)辨證為飲停胸脅，治療應峻瀉逐水，消痰祛瘀。處方甘遂、大戟、蕪花各等分研末裝膠囊，每次0315G，大510枚煎湯送服。57天為一療程，不易久服。復習思考題1、何為痰飲四飲何以為異2、請述痰飲與咳嗽、喘證、哮證、肺脹的關系。3、治療支飲的代表方有幾種為什么說病痰飲者當以溫藥各之預習病案李某某，女，37歲，職員，1989年12月13日就診，20年前曾有膝關節(jié)疼痛、發(fā)熱病史，近2年經常在疲勞后出現(xiàn)心慌，外院診為風濕性心臟病，休息后能好轉，故未重視治療。平日畏寒怕冷，胃納欠佳，多食易腹脹，神疲乏力，耳鳴腰酸。近1周來，發(fā)現(xiàn)小便量少，下肢浮腫。今晨起床后突覺心慌、胸悶、氣喘、艱于平臥，休息后不能緩解。就診時面色蒼白，肌膚潮濕，口唇紫紺，苔薄白，脈細弱，脈律不齊。

簡介：第九節(jié)便秘中醫(yī)內科學脾胃系病證201975中醫(yī)內科學2概述一、定義1、定義便秘是指糞便在腸內滯留過久，秘結不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質干結，排出艱難，或糞質不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。2、包括排便周期延長，秘結不通周期不長，但糞質干結，排出艱難糞質不硬，雖有便意，但便而不暢201975中醫(yī)內科學3二、文獻摘要（一）病名和臨床表現(xiàn)1、傷寒雜病論則提出便秘當從陰陽分類2、金元時期，張潔古首倡實秘、虛秘之別（二）病因病機1、內經認為大小便的病變與腎的關系密切。2、金匱要略五臟風寒積聚病脈證并治闡明胃熱過盛，脾陰不足，以致大便干燥而堅的病機與證治。（三）臨床治療金匱要略五臟風寒積聚病脈證并治“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約。麻仁丸主之。”201975中醫(yī)內科學4三、范圍1、以便秘為主要癥狀的辨證論治，類似于西醫(yī)學的功能性便秘。2、腸道激惹綜合征、腸炎恢復期腸蠕動減弱引起的便秘，直腸及肛門疾患引起的便秘，藥物性便秘，內分泌及代謝性疾病的便秘，以及肌力減退所致的排便困難。201975中醫(yī)內科學5病因病機一、病因1飲食不節(jié)2情志失調3年老體虛4感受外邪201975中醫(yī)內科學6（二）病機飲酒過多過食辛辣肥甘厚味，導致腸胃積熱大便干結；恣食生冷陰寒凝滯，胃腸傳導失司造成便秘。憂愁思慮過度久坐少動氣機郁滯，不能宣達通降失常，傳導失職，糟粕內停，不得下行大便秘結。素體虛弱氣虛則大腸傳送無力氣虛則大腸傳送無力氣血兩虧病后、產后及年老體虛之人血虛則津枯腸道失潤陰虧則腸道失榮大便干結，便下困難陽虛則腸道失于溫煦，陰寒內結，便下無力201975中醫(yī)內科學7外感寒邪陰寒內盛，凝滯胃腸失于傳導糟粕不行冷秘。熱病之后腸胃燥熱，耗傷津液大腸失潤大便干燥，排便困難。201975中醫(yī)內科學8（三）病因病機小結1、病位及涉及臟腑在大腸，同時與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調有關。2、病性可概括為寒、熱、虛、實四個方面。3、走勢單純性便秘，只需用心調治，則其愈較易，預后較佳。若屬它病兼便秘者，則須察病情的新久輕重。1）、熱病之后，余熱未清，傷津耗液而大便秘結者，調治得法，熱去津復，預后易佳。2）、噎膈重癥，常兼便秘，甚則糞質堅硬如羊矢，預后甚差。3）、老年性便秘和產后便秘，多屬虛證。因氣血不復，大便難暢，陽氣不通，陰寒不散，便秘難除，因而治療時難求速效。201975中醫(yī)內科學9診查要點一、診斷依據(jù)主癥1、排便間隔時間超過自己的習慣1天以上，或兩次排便時間間隔3天以上。2大便糞質干結，排出艱難，或欲大便而艱澀不暢。兼癥常伴腹脹、腹痛、口臭、納差及神疲乏力、頭眩心悸等癥。病史及誘發(fā)因素常有飲食不節(jié)、情志內傷、勞倦過度等病史或誘發(fā)因素。發(fā)病特點起病較緩，多表現(xiàn)為慢性病變過程。201975中醫(yī)內科學10二、病證鑒別便秘與腸結201975中醫(yī)內科學11三、相關檢查1、大便常規(guī)、潛血試驗和直腸指檢應是常規(guī)檢查的內容。直腸指檢有助于發(fā)現(xiàn)直腸癌、痔、肛裂、炎癥、狹窄及外采壓迫、肛門括約肌痙攣等。2、腹部平片可有助于確定腸梗阻的部位，對假性腸梗阻的診斷尤有價值。3、鋇劑灌腸適用于了解鋇劑通過胃腸道的時間、小腸與結腸的功能狀態(tài)，亦可明確器質性病變的性質、部位與范圍。4、此外，可根據(jù)臨床估計器質性病變部位的高低，選用直腸鏡、乙狀直腸鏡或纖維結腸鏡進行檢查。5、應除外其他內科疾病中所出現(xiàn)的便秘癥狀，本病中老年多發(fā)。201975中醫(yī)內科學12辨證論治一、辨證要點便秘的辨證當分清虛實，實者包括熱秘、氣秘和冷秘，虛者當辨氣虛、血虛、陰虛和陽虛的不同。201975中醫(yī)內科學13聯(lián)系實證邪滯日久氣血不足或陽虛陰虧轉化虛癥耗傷正氣虛癥停積日久化燥為實本虛標實201975中醫(yī)內科學14二、治療原則以通下為主實秘祛邪（瀉熱，溫散，通導）虛秘扶正（益氣溫陽，滋陰養(yǎng)血）201975中醫(yī)內科學15三、證治分類1熱秘主癥大便干結，腹脹腹痛，口干口臭兼癥面紅心煩，或有身熱，小便短赤舌脈舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。證機概要腸腑燥熱，津傷便結。治法瀉熱導滯，潤腸通便。代表方麻子仁丸加減。201975中醫(yī)內科學162氣秘主癥大便干結，或不甚干結，欲便不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣兼癥腹中脹痛，噯氣頻作，納食減少，胸脅痞滿舌脈舌苔薄膩，脈弦。證機概要肝脾氣滯，腑氣不通。治法順氣導滯。代表方六磨湯加減。201975中醫(yī)內科學173冷秘主癥大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按兼癥脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐舌脈舌苔白膩，脈弦緊。證機概要陰寒內盛，凝滯胃腸。治法溫里散寒，通便止痛。代表方溫脾湯合半硫丸加減。201975中醫(yī)內科學18二虛秘1氣虛秘主癥大便并不干硬，雖有便意，但排便困難，用力努掙兼癥汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言舌脈舌淡苔白，脈弱證機概要脾肺氣虛，傳送無力。治法益氣潤腸。代表方黃芪湯加減。201975中醫(yī)內科學192血虛秘主癥大便干結，面色無華兼癥頭暈目眩，心悸氣短，健忘，口唇色淡舌脈舌淡苔白，脈細證機概要血液虧虛，腸道失榮。治法養(yǎng)血潤燥。代表方潤腸丸加減。201975中醫(yī)內科學203陰虛秘主癥大便干結，如羊屎狀，形體消瘦，潮熱盜汗兼癥頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，腰膝酸軟舌脈舌紅少苔，脈細數(shù)證機概要陰津不足，腸失濡潤。治法滋陰通便。代表方增液湯加減。201975中醫(yī)內科學214陽虛秘主癥大便干或不干，排出困難，四肢不溫，腹中冷痛兼癥小便清長，面色咣白，或腰膝酸冷舌脈舌淡苔白，脈沉遲證機概要陽氣虛衰，陰寒凝結。治法溫陽通便。代表方濟川煎加減。201975中醫(yī)內科學22李X，男，19歲。于3月間發(fā)生天花，其形頗順，飲食如常，但大便二十天未解，皮膚結痂末實，始而神志尚清，突于午后煩躁不寧胸中氣滿，腹中作脹，夜臥不安，肢腫臂潰，脈難以取，觀其雖在壯年，瘡未結痂，胃腑結熱，又系癥實。實癥宜攻，攻則氣脫。再四思維，擬兼顧并籌之法。方用補中益氣湯以護其中而升其氣，大承氣湯蕩滌熱邪，以下其一方兩法，分煎合服。方用黃芪6克黨參45克白術45克陳皮3克升麻15克柴胡15克炙草15克當歸45克另煎合服大黃15克枳實21克厚樸3克芒硝15克另煎合服藥后便通熱退，而痂亦結，1劑而愈。201975中醫(yī)內科學23此證屬于氣虛與熱結虛實夾雜。實證宜清熱通下，虛證宜補，若欲雙全，則應補中益氣與蕩滌結熱同時并舉，通下為要，寓瀉于補，下而不傷正氣，掌握了補益通下之妙。然而兩方另煎合服，治法頗奇。201975中醫(yī)內科學24201975中醫(yī)內科學251嘔吐病因及病位、發(fā)病機理。泄瀉與痢疾臨床如何鑒別。男，45歲，5月15日就診四年前9月14日晚因天熱露宿至雞鳴，次日即少腹痛，經西藥治療疼痛消失。旬日后腹痛再作，此后反復發(fā)作4年之久，雖經中西醫(yī)多方治療，病情仍每況愈下。近3月來發(fā)作頻繁，甚則57日一發(fā)，病勢急迫，幾不欲生。就診時患者面色蒼白，雙手壓腹，口中呻吟，惡心欲吐，四末逆冷，腹部喜暖，按之柔軟，小腹脹痛，痛區(qū)散見核桃大小包塊，按之柔軟，揉按則可行消散，少頃包塊兀自又起，二便尚調，舌質稍淡，苔薄白，脈沉細弦。201975中醫(yī)內科學26謝謝

簡介：中醫(yī)內科學脅痛龍華醫(yī)院腎病科金亞明主任醫(yī)師龍華醫(yī)院腎病科宛平南路725號T643857001201，1202概述一側或兩側脅肋疼痛為主要臨床表現(xiàn)的病證。理解定義部位脅痛為自覺癥狀，非客觀體征，病人可能與胃脘痛，胸痹等證混淆。醫(yī)生更要注意鑒別。主述和伴隨癥注意二者的關系，病人首先描述的并不一定是疾病的主要癥狀。脅痛往往為某一疾病的臨床表現(xiàn)之一，單純以脅痛而就診的不多。歷史沿革內經靈樞五邪邪在肝，則兩脅中痛。素問臟氣法時論篇肝病者，兩脅下痛引少腹。靈樞脹論膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息。素問刺熱論篇肝熱病者脅滿痛，手足燥，不得安臥。傷寒論“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲食，心煩喜嘔。”提出用小柴胡湯和解少陽治療外感脅痛。金匱要略“水在肝，脅下支滿，嚏而痛。”“留飲者，脅下痛引缺盆?！碧岢鏊嬐Ａ粲诿{肋部引起脅痛的病因病機。醫(yī)學入門提出用小柴胡湯加芎、歸、白芍、蒼術、青皮、龍膽草治療肝氣實的脅痛。景岳全書將脅痛分為外感、內傷兩大類，提出以內傷為主。病因方面，認為有郁結傷肝，肝火內郁，痰飲停伏，外傷血瘀及肝腎虧虛等。發(fā)病臟腑，認為“脅痛之病，本屬肝膽二經，以二經之脈皆循脅肋故也?！弊C治匯補脅痛“暴怒傷肝，悲哀氣結?！碧岢銎咔閮葌梢灾虏　ＥR證指南醫(yī)案對脅痛之屬于久痛入絡者，善用辛香通絡，甘緩理虛，辛泄宣瘀等法，立方選藥，對后世醫(yī)家頗有影響。范圍肝臟病急慢性肝炎，肝硬化，肝寄生蟲病，肝內結石，肝膿腫，肝腫瘤。膽囊病急慢性膽囊炎，膽石癥，膽道蛔蟲癥。其他肋間神經痛，不典型的慢性胰腺炎。病因病機病因七情所傷憂郁、暴怒。外傷閃挫負重、跌撲、閃挫。外感濕熱飲食不節(jié)肥甘、嗜酒、饑飽不節(jié)。久病勞傷久病、久勞、房欲過度。病機七情損傷，肝氣郁結外傷閃挫，氣滯血瘀外感濕熱，蘊結肝膽醇酒肥甘，肝膽濕熱因實致痛病機濕熱日久，耗傷肝陰因虛致痛久病久勞，陰血虧損辨證論治一辨證要點一辨外感脅痛和內傷脅痛外感內傷起病急起病慢多伴表證多無表證有發(fā)熱惡寒無發(fā)熱惡寒惡心嘔吐等無惡心嘔吐濕熱所致氣滯血瘀所致二辨脅痛性質氣滯時痛時止，走竄不定。濕熱重著疼痛，痛有定處，持續(xù)性痛，間歇加重。陰虛隱痛綿綿，疲勞加重，按之反舒。血瘀刺痛為主，痛有定處，入夜更甚。三辨臟腑虛實實證虛證起病急，病程短起病慢，病程長氣滯、血瘀、濕熱陰血虧虛脹痛、刺痛隱痛四輔助檢查肝臟病急慢性肝炎，肝硬化，肝寄生蟲病，肝內結石，肝膿腫，肝腫瘤。膽囊病急慢性膽囊炎，膽石癥，膽道蛔蟲癥。其他肋間神經痛，不典型的慢性胰腺炎。B超、CT、肝功能、肝炎病毒指標、血常規(guī)、C反應蛋白、腫瘤指標二類證鑒別胃脘痛脅痛中間，心窩部兩側，脅肋部噯氣、泛酸、嘈雜口苦、胸悶、太息腹痛脅痛胃脘部以下一側或兩側脅肋部恥骨毛際以上范圍廣而分散范圍較小三治療原則實證以祛邪流通為要酌情采用理氣、活血、清熱、利濕等。虛癥以柔肝扶正為要滋陰、養(yǎng)血不忘疏肝理氣四分型論治肝氣郁結主證胸脅脹痛，走竄不定，與情志有關。伴隨證胸悶不舒，喜太息，脘腹脹滿，納少噯氣。苔脈苔薄脈弦。治法疏肝解郁。方藥柴胡疏肝散。加減氣郁化火，加金鈴子散、左金丸。脾失健運，加四君子或痛瀉要方。瘀血停著主證脅痛如刺，固定不移，入夜尤甚，痛處拒按。伴隨證面色黧黑，脅下癥塊。苔脈舌暗瘀斑，脈弦細澀。治法活血化瘀。方藥膈下逐瘀湯。加減瘀血較重，用復元活血湯。脅下癥塊，加三棱、莪術、地鱉蟲。肝膽濕熱主證脅痛劇烈，脹痛為主，伴隨證口干口苦，納呆嘔惡，胸悶腹脹，或目黃身黃，小便黃，大便秘結或溏泄。苔脈苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治法清熱利濕。方藥龍膽瀉肝湯，蒿芩清膽湯。加減膽蛔證，選烏梅丸；結石，加三金三石；腑閉，加大承氣湯。肝陰不足主證脅肋隱痛，綿綿不絕，遇勞加重。伴隨證頭暈目眩，夜寐不安，口干心煩。苔脈舌紅苔少，脈細數(shù)。治法養(yǎng)陰柔肝。方藥一貫煎。加減病案徐，女，65歲。19956兩側脅肋部疼痛6月，加劇2周。6月來，兩側脅肋部隱隱作痛，時輕時重，部位不定，曾去傷科就醫(yī)，診為骨質疏松癥，服藥後無明顯改善。近2周來疼痛加劇，痛甚時難以入眠，痛處固定，日輕夜重。PE神清，體胖，貧血貌，腹軟無壓痛，兩側脅肋部之肋骨壓痛明顯，翻身時有痛苦表情，行走尚可。實驗室檢查血RBC29HB51IGG64GL血CR350頭顱及骨盆攝片示多處骨組織空洞缺損，骨穿報告示漿細胞大量增生，最終診為多發(fā)性骨髓瘤。治療注意遇有主述為脅痛之病人，須仔細檢查，以明確診斷。脅痛之肝氣郁結型，注意排除情志因素，以期治病求本。瘀血型脅痛如癥塊明顯，應參積聚治療。如無癥塊者，應提高警惕，作必要的檢查，以避免漏診。濕熱型脅痛如因結石所引起，須根據(jù)結石的情況，病人體質綜合考慮，制定合理全面的治療方案。陰虛型脅痛，注意檢查肝功慢性指標。治脅痛多伴用理氣藥，但需避免辛燥之品。預防護理起居有節(jié)，生活規(guī)律。勞逸結合，避免過度勞累，工作、家務、鍛煉皆應根據(jù)病情，量力而行，過度勞累緊張和過度閑逸皆不可取。情緒穩(wěn)定，心態(tài)平和。不可操之過急、或漠然置之、或自暴自棄。遵循疾病的客觀規(guī)律。謝謝

簡介：2024/1/18,中醫(yī)內科學,一、概述,（一）定義痹證是由于風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經絡，氣血運行不暢所導致以肌肉、筋骨、關節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關節(jié)腫大灼熱為主要臨床表現(xiàn)的病證。,2024/1/18,中醫(yī)內科學,１、痹證的病名，最早見于內經素問．痹論“風寒濕三氣雜至，合而為痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣盛者為著痹也?！薄帮嬍尘幼?，為其病本?！保?、金匱要略稱本癥為“歷節(jié)”?！安v節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”３、巢元方強調體虛感邪是引起痹證的主要因素。諸病源候論．風濕痹候“由血氣虛，則受風濕，而成此病。,（二）源流,2024/1/18,中醫(yī)內科學,,（三）范圍風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、痛風。,2024/1/18,中醫(yī)內科學,二、病因病理,病因內因正氣不足外因風寒濕熱之邪侵襲病機經絡阻滯，氣血運行不暢,2024/1/18,中醫(yī)內科學,風寒濕,素體虛弱,乘虛入侵,肌肉關節(jié)筋脈,感受外邪,素體陽盛（或陰虛陽亢）,寒邪入里化熱,流注經絡關節(jié),經絡阻滯,氣血運行不暢,風寒濕痹,風濕熱痹,停痰關節(jié)腫脹畸形久病留瘀肝腎氣血虧虛心痹,痹證,,,,,,,,,2024/1/18,中醫(yī)內科學,三、診斷及辨證治療要點,（一）診斷要點１、發(fā)病特點２、臨床表現(xiàn)、體征３、輔助檢查,2024/1/18,中醫(yī)內科學,（二）辨證要點１、辨虛實２、辨風寒濕痹與風濕熱痹,2024/1/18,中醫(yī)內科學,特征肢體關節(jié)疼痛紅腫灼熱疼劇烈，遇寒痛得冷稍舒，增，不發(fā)熱。發(fā)熱。,風寒濕痹風濕熱痹,舌質淡紅，苔白質紅，苔黃膩或白膩或黃燥,脈緩數(shù),發(fā)病緩急,2024/1/18,中醫(yī)內科學,白苔,黃苔,2024/1/18,中醫(yī)內科學,３、辨邪氣偏勝行痹－風邪－疼痛游走不定痛痹－寒邪－痛有定處，疼痛劇烈著痹－濕邪－肌膚不仁，肢體關節(jié)疼痛、重著。４、辨痰瘀,2024/1/18,中醫(yī)內科學,（三）類證鑒別,痿證痹證病機筋脈肌肉失養(yǎng)氣血運行不暢,臨床手足軟弱無力四肢軀體關節(jié)表現(xiàn)患肢枯萎瘦削肌肉疼痛不痛痛,2024/1/18,中醫(yī)內科學,,痿證,2024/1/18,中醫(yī)內科學,（四）治療要點,１、共同治法祛邪活絡，緩急止痛2、治療方法發(fā)作期祛邪為主（祛風散寒除濕清熱）靜止期調營衛(wèi)，養(yǎng)氣血，補肝腎,2024/1/18,中醫(yī)內科學,四、辨證論治,（一）風寒濕痹１、行痹主證游走性關節(jié)疼痛＋表證治法祛風通絡，散寒除濕方藥防風湯加減,2024/1/18,中醫(yī)內科學,２、痛痹主證關節(jié)疼痛，遇寒痛增＋寒證治法溫經散寒，祛風除濕方藥烏頭湯加減,2024/1/18,中醫(yī)內科學,３、著痹主證關節(jié)重著酸痛＋濕阻證治法除濕通絡，祛風散寒方藥薏苡仁湯加減,2024/1/18,中醫(yī)內科學,（二）風濕熱痹主證關節(jié)紅腫熱痛＋熱證治法清熱通絡，祛風除濕方藥白虎加桂枝湯或宣痹湯,2024/1/18,中醫(yī)內科學,（三）久痹１、尪痹（痰瘀阻絡）主證關節(jié)腫大、畸形，肌肉萎縮，舌暗有瘀點，脈沉澀。治法補腎散寒，活血通絡方藥補腎祛寒治尪湯續(xù)斷、補骨脂、附子、熟地、骨碎補、淫羊藿、桂枝、獨活、威靈仙、白芍桃仁、當歸、烏蛇,2024/1/18,中醫(yī)內科學,２、氣血虧虛主證關節(jié)疼痛反復發(fā)作＋氣血虧虛證治法補益氣血活絡，佐以舒筋方藥氣血并補榮筋湯（獨活寄生湯）,2024/1/18,中醫(yī)內科學,病案,成，男，２８歲。１年前曾患關節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫，并有發(fā)熱惡風，口渴煩悶。醫(yī)生給用白虎加桂枝湯治療后，癥狀明顯好轉。一月前因水中作業(yè)，肢體關節(jié)又發(fā)生疼痛，重著，肌膚麻木，活動不便，苔白膩，脈濡緩。,2024/1/18,中醫(yī)內科學,病案,診斷痹證辨證分型風寒濕痹著痹治法除濕通絡，祛風散寒方藥薏苡仁湯加減,

簡介：從藥物相互作用觀點評價固定復方降壓制劑發(fā)展前景,中南大學湘雅三醫(yī)院湖南省高血壓研究中心袁洪,2000年前，中醫(yī)藥對藥物相互作用的研究有其獨特點單藥的效應是有限的，一直倡導復方并且重視復方的配伍研究將中藥配伍的“七情”，即單行、相須、相使、相惡、相畏、相殺、相反，以及“君、臣、佐、使”作為藥物組方的基本原則,背景,1964年我國開發(fā)成功復方降壓制劑，為全球最早研究開發(fā)出的國家之一我國先后共批準復方降壓制劑30種左右，其中60以上組方來自國外FDA近20年批準了近80種復方制劑和組方,強化藥物相互作用是主要原因之一,問題為什么,WHO公告全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥WHO評估中國每年約有5000萬人住院，其中至少有250萬人是因ADR而住院，50萬人是嚴重的ADR,每年約死亡19萬人,,藥物相互作用的發(fā)生率,國外DI的發(fā)生率為22％－703％，平均有臨床癥狀的藥物相互作用發(fā)生率為111％，主要為心血管和精神方面的藥物我國有作者報道對二級以上50家醫(yī)院開藥的處方進行調查，存在相互作用的處方占94藥源性疾病968％是可以避免的，而用藥品種過多是產生藥源性疾病的一個顯著危險因素,聯(lián)合用藥數(shù)種,不良反應發(fā)生率,25,4,610,10,1115,28,1620,54,,,,聯(lián)合用藥種類數(shù)量和藥物不良反應發(fā)生率,降壓藥物治療模式的歷史演進,序貫治療SEQUENTIALMONOTHERAPY階梯治療STEPPEDCARE聯(lián)合治療COMBINATION,,,,,,,,,,為什么要聯(lián)合治療,干預多種機制,個體遺傳差異,添加/補充藥理作用,改善依從性,降低劑量減少副作用,藥物相互作用（DRUGINTERACTION）,定義同時或相繼使用兩種或兩種以上藥物時，其中一種藥物其作用的大小、持續(xù)時間甚至性質受到另一藥物的影響而發(fā)生明顯改變的現(xiàn)象。,相互作用對INTERACTIONPAIR藥效發(fā)生變化的藥物稱為目標藥OBJECTDRUG或INDEXDRUG，引起這種變化的藥物稱為相互作用藥INTERACTINGDRUG。,相互作用類別藥劑學相互作用、藥動學相互作用、藥效學相互作用,藥物相互作用（二）,“合并用藥、飲食因素或社會習慣等引起了藥物藥代動力和/或藥效學改變”,體外、體內的藥物相互作用體外的相互作用屬藥劑學或藥物化學的研究范疇體內的相互作用屬臨床藥理學和臨床藥學的研究范疇,,給藥,藥物溶解,藥學時相,吸收,分布,靶部位（受體）,藥物作用,蓄積,生物轉化（代謝）,排泄,藥代時相,臨床效應,毒副作用,藥效時相,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,藥代動力學相互作用,問題現(xiàn)有藥物說明書有關藥動相互作用均為正常人數(shù)據(jù),藥效學的相互作用,競爭受體敏感化現(xiàn)象神經遞質的影響藥理效應的協(xié)同、拮抗,體內的藥物相互作用遠比體外隱蔽長時間用藥引起的相互作用易被人忽略并用藥物越多，不良反應的幾率越高正常人與不同疾病人群不一病人自行添用藥物或同時接受幾位互不聯(lián)系的醫(yī)生的治療，不良反應發(fā)生的機會增加,體內藥物相互作用的特點,藥物相互作用的流行病學,80患者需要聯(lián)合降壓藥物治療,,,單劑治療30,兩種藥物聯(lián)用40,3種或3種以上藥物聯(lián)用30,高血壓患者,達到目標血壓的藥物治療,減少心血管疾病80以上的策略,,這是WALD122290300,低劑量固定復方治療的理論基礎,HOLZGREVEHHERZ,200328725732,從藥物相互作用觀點評價固定復方降壓制劑,新的固定復方降壓制劑為新的降壓藥物，不是簡單的聯(lián)合用藥固定復方制劑的療效不是簡單的11藥物聯(lián)合應用還是選擇固定復方制劑組方中的劑量差異決定了其是否強化初始治療、提高依從性、減少副作用應用為主組方中的種類差異決定了不同患者的強適應癥,劑量差異治療劑量組成的復方單藥治療效果不滿意組方種類差異適應癥調整固定復方最重要點低于最低有效劑量組成的復方,不同固定復方制劑的特點及使用原則,降低劑量依賴性不良反應作為新的初始用藥,低于最低治療劑量單藥組成的復方制劑,在高血壓指南中的推薦組合,單片復方制劑,新的固定復方降壓制劑不是簡單的聯(lián)合用藥,◆（一）注冊分類1、未在國內外上市銷售的藥品（5）新的復方制劑◆需要完成體外、體內的藥物相互作用研究,固定復方制劑的療效不是簡單的11,敏感化現(xiàn)象藥理效應的協(xié)同、拮抗,常用心血管藥物相互作用表,,中南大學出版社出版發(fā)行,中南大學湘雅三醫(yī)院湖南省高血壓研究中心監(jiān)制,與鈣抗劑代謝有關的P450系統(tǒng)誘導劑和抑制劑,,與氟伐他汀相互作用的藥物較少,劑量差異1治療劑量組成的復方，常用于單藥治療效果不滿意2低于最低有效劑量組成的復方,初始治療或對不良反應不能耐受的患者種類差異治療的適應癥不同,固定復方制劑的劑量和種類發(fā)展方向,亞治療劑量組成的復方,其目的減少藥物不良反應,增加依從性多項指南推薦,將低劑量固定復方制劑作為高血壓治療的初始和一線用藥,低于最低治療劑量單藥組成的復方制劑,分析354項隨機試驗比較不同藥物不同劑量降壓療效的差異,BENDROFLUMETHAZIDE25MG,ATENOLOL50MG,LISINOPRIL10MG,VALSARTAN80MG,AMLODIPINE5MG,表1/2標準用藥時，比較單藥及聯(lián)合用藥的降壓療效,REDUCTIONSINBLOODPRESSUREADJUSTEDTOAUSUALPRETREATMENTBLOODPRESSUREOF150/90MMHG,THEAVERAGEBLOODPRESSUREINPEOPLEAGED5069YEARSWHOHAVEASTROKEORISCHAEMICHEARTDISEASEEVENT,ASH關于降壓聯(lián)合治療的立場申明,DRUGCOMBINATIONINHYPERTENSIONRECOMMENDATIONS,ASHWRITINGGROUPJAMSOCHYPERTENS2010442,如何選擇合適的聯(lián)合治療方案,血管緊張素轉換酶抑制劑利尿劑,藥效學相互作用1）鹽敏感性高血壓有調節(jié)型（腎素活性低）及非調節(jié)型（腎素活性增高或者正常），因此應考慮利尿劑ACEI2）利尿劑可以腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活，可能部分抵消利尿劑的降壓作用3）壓力機制與容量機制的雙重阻斷，協(xié)同降壓藥代動力學相互作用無藥代動力學相互作用,1、貝那普利氫氯噻嗪5/625，10/125，20/125，20/252、卡托普利氫氯噻嗪25/15，25/25，50/15，50/253、依那普利氫氯噻嗪5/125，10/254、賴諾普利氫氯噻嗪10/125，20/125，20/255、培哚普利/吲達帕胺2/0625,以ACEI類為主的復方降壓藥（劑量單位MG）,血管緊張素受體拮抗劑利尿劑,藥效學相互作用1）不同機制的雙重阻斷作用2）沙坦與氫氯噻嗪聯(lián)用存在敏感化現(xiàn)象3）氫氯噻嗪可輕度抑制碳酸酐酶的作用,增加尿HCO3的排出,導致血尿酸水平升高，而氯沙坦的一價陰離子可抑制尿酸鹽/陰離子交換,增加尿酸鹽的排泄4）氫氯噻嗪單用所致的不良反應低血鉀,而氯沙坦通過抑制RAAS來阻止醛固酮分泌藥代動力學相互作用無藥代動力學相互作用,1、氯沙坦鉀氫氯噻嗪50/125，100/252、厄貝沙坦氫氯噻嗪（75/625，150/125，300/125，300/25）3、替米沙坦氫氯噻嗪40/125，80/1254、纈沙坦氫氯噻嗪80/125，160/1255、坎地沙坦酯氫氯噻嗪16/125，32/1256、依普羅沙坦氫氯噻嗪600/125，600/257、奧美沙坦氫氯噻嗪20/125，40/125，40/25,以ARB類為主的復方降壓藥,鈣拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑,藥效學相互作用1）不同機制的雙重阻斷作用2）二氫吡啶類CCB的舒血管特性能引起踝部水腫等不良反應，ACEI可以擴張靜脈血管，減輕踝部水腫藥代動力學相互作用無藥代動力學相互作用,鈣拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑,藥效學相互作用1）不同機制的雙重阻斷作用2）減輕二氫吡啶類CCB引起踝部水腫等不良反應3）ARB與ACEI相比，不良反應少和減少尿蛋白更具有優(yōu)勢藥代動力學相互作用無藥代動力學相互作用,鈣拮抗劑Β受體阻滯劑,藥效學相互作用1）氨氯地平的血管選擇性強，而阿替洛爾的心臟選擇性強，兩者的藥理作用互補性強。協(xié)同作用強，副作用減低2）兩種藥物均為中長效藥物，作用及代謝時間均很長，保證了降壓作用的持續(xù)平穩(wěn)藥代動力學相互作用1）兩者的代謝途徑沒有明顯的重疊部分2）氨氯地平在血中血漿蛋白結合率為93％，而阿替洛爾的血漿蛋白結合率低于616,藥效學的相互作用腎上腺素Β受體部位競爭性地抑制兒茶酚胺的作用。利尿劑增加腎素分泌、升高血漿腎素活性的作用可被Β受體阻滯劑拮抗,增加降壓療效。兩類藥物對血脂和血糖代謝等不良反應,以腎上腺素受體阻斷藥為主的復方降壓藥,復方降壓片（利血平，氫氯噻嗪，維生素B6，混旋泛酸鈣，三硅酸鎂，氯化鉀，維生素B1，硫酸雙肼屈嗪，鹽酸異丙嗪）；復方降壓平片（利血平，利眠寧，氨苯喋啶，氫氯噻嗪，雙肼達嗪），以及珍菊降壓片等中西藥復方降壓制劑最佳劑量組合藥物相互作用,以中樞作用藥為主及中西藥的復方降壓藥,氨氯地平鹽酸貝那普利（25/10，5/10，5/20，10/20，5/40，10/40）依那普利非洛地平5/5群多普利維拉帕米2/180，1/240，2/240，4/240依那普利地爾硫卓（5/120，5/180）纈沙坦/氨氯地平（160/5）,鈣拮抗劑ACEI或ARBS,強適應癥廣泛,以腎上腺素受體阻斷藥為主的復方降壓藥阿替洛爾氯噻酮50/25，100/25TENORETIC比索洛爾氫氯噻嗪25/625，5/625，10/625ZIAC美托洛爾氫氯噻嗪50/25，100/25LOPRESSORHCT納多洛爾氫氯噻嗪40/5，80/5CORZIDE噻嗎洛爾氫氯噻嗪10/25TIMOLID復哌嗪哌唑嗪氫氯噻嗪（1/5）,以利尿藥為主的復方降壓藥鹽酸阿米洛利氫氯噻嗪5/50MODURETIC螺內酯氫氯噻嗪25/25，50/50ALDACTONE氨苯蝶啶氫氯噻嗪375/25，50/25，75/50DYAZIDE,我國復方降壓制劑,主要的組方搭配是中樞作用藥與利尿劑歐洲、美國等發(fā)達國家的復方降壓制劑雖然起步較晚,藥物卻相對較新,組方和劑型、劑量多樣化固定復方制劑新的概念,不單純是簡單的降壓藥物搭配,而是考慮到整個高血壓的綜合治療（初始治療、單藥控制不佳，以及不同適應癥等）,主效應（MAINEFFECT）,A藥的主效應比較（試驗組1、試驗組2）和（試驗組3、試驗組4）B藥的主效應比較（試驗組1、試驗組3）和（試驗組2、試驗組4）,交互效應（INTERACTION）,使用B藥的前提下，A藥的主效應試驗組1試驗組3不使用B藥的前提下，A藥的主效應試驗組2試驗組4A藥和B藥的交互效應比較（試驗組1試驗組3）（試驗組2試驗組4（試驗組1試驗組4）和（試驗組2試驗組3）,安慰劑效應PLACEBOEFFECTS,,總效應,安慰劑,心理治療有效率可達30以上不良反應暗示率達到30,,影響藥物相互作用結果的因素,藥物相互作用的臨床結果,病人因素,藥物使用,遺傳疾病飲食/營養(yǎng)環(huán)境吸煙飲酒,,,,,劑量種類持續(xù)時間使用次數(shù)用藥途徑劑型,,,,,,高度可變性,,藥物相互反應失誤,AB,開具處方者的知識,計算機監(jiān)測,藥劑師的知識,患者風險因素,藥物使用,患者教育,監(jiān)控,HANSTENPD,HORNJRMODIFIEDFROMJAMESREASON,HUMANERROR,1990,防御,潛在失敗,不良藥物反應,種屬差異年齡差異與臨床個體差異與臨床疾病與藥物代謝食物與藥物代謝給藥途徑與藥物代謝臨床中的合并用藥,藥物代謝與臨床意義,,,,定量藥理學（PHARMACOMETRICS）,藥物基因組學與個體化治療的臨床轉化與實踐,綜合數(shù)學模型用于華法林的劑量分析,美國的房顫患者人數(shù)達250萬人，中國房顫發(fā)生率約455萬華法林作為預防房顫病人栓塞和心臟瓣膜置換術后的首選藥物出血發(fā)生率介于1024之間，約127的病人可發(fā)生嚴重而威脅生命的大出血；華法林劑量可相差1050倍,藥物基因組學與個體化治療的臨床轉化與實踐,綜合數(shù)學模型用于華法林的劑量分析,第一階段基因型預測起始劑量,藥物基因組學與個體化治療的臨床轉化與實踐,綜合數(shù)學模型用于華法林的劑量分析,第二階段綜合數(shù)學模型預測起始劑量VKORC1基因多態(tài)性1639/3673GA（28等位基因），體表面積（11每025平方米），CYP2C9333等位基因，CYP2C9219等位基因），年齡（7每十年），目標國際標準化比率（11每05個單位增長量），胺碘酮的使用（22），吸煙（10），種族（9），當前血栓形成（7）。,藥物基因組學與個體化治療的臨床轉化與實踐,綜合數(shù)學模型用于華法林的劑量分析,第三階段改進后的綜合數(shù)學模型預測起始劑量HTTP//WWWWARFARINDOSINGORG2,,理想抗高血壓藥物的條件,科學的理論基礎及選擇性的作用機理簡單的藥代動力學持續(xù)的降壓效果突出的安全性和耐受性優(yōu)于目前其他降壓藥物治療易于特殊人群的使用降壓外的其他有利作用,藥物的降壓療效是核心藥物副作用、依從性（即藥物耐受性）服藥的簡化和方便治療的經濟性,利用有利的藥物相互作用,增加療效根據(jù)代謝酶被誘導或抑制的情況,增加或減少劑量減少不良反應發(fā)生率,增加藥物應用的依從性強化循證醫(yī)學證據(jù)開發(fā)新藥的重要途經,深入開展藥物相互作用的研究促進新的固定復方降壓制劑合理應用,腎移植術后高血壓患者藥物相互作用研究,,相關代謝酶基因多態(tài)性對降壓療效的影響,研究內容1,腎移植術后高血壓定量藥理模型,率先對110例腎移植后高血壓患者的基因型進行了分析探討了基因多態(tài)性對腎移植高血壓患者氨氯地平的降壓療效影響,THERAPEUTICEFFECTOFDIFFERENTGENOTYPE,,不同降壓藥物治療腎移植后高血壓的差異,研究內容2,腎移植術后高血壓定量藥理模型,AMERICANJCARDIOVASCULARDRUGS2011,,藥物相互作用對降壓療效及安全性的影響,研究內容3,腎移植術后高血壓定量藥理模型,完成了健康受試者他克莫司對氨氯地平代謝影響的研究,DRUGMETABPHARMACOKINET2013,,藥物相互作用對降壓療效及安全性的影響,研究內容3,腎移植術后高血壓定量藥理模型,氨氯地平與他克莫司相互作用的研究（一）建立了腎移植高血壓患者他克莫司群體藥動學模型,PHARMACOGENETICSANDGENOMICS2013,,藥物相互作用對降壓療效及安全性的影響,研究內容3,腎移植術后高血壓定量藥理模型,氨氯地平與他克莫司相互作用的研究（二）建立腎移植高血壓患者氨氯地平與他克莫司藥物相互作用的定量模型,PHARMACOGENETICSANDGENOMICS2013,預測值與權重殘差的散點圖（最終模型）,群體預測值與觀測值散點圖（最終模型）,,,相關藥物藥代及藥效學研究,,相關生物標志物與特殊人群治療的關系,,特殊人群臨床常規(guī)用藥狀況調查,,特殊人群血藥濃度監(jiān)測,生物標志物與特殊人群藥物治療的效應及風險研究,建立特殊人群治療風險及策略的個體化治療模型,,,,生物標志物對特殊人群器官功能的評價意義,建立基于遺傳、藥物相互作用、肝腎功能狀態(tài)等因素的定量藥理模型,特殊人群治療風險相關因素篩選,,,,,,基于大數(shù)據(jù)的特殊人群的用藥評估關鍵技術成果,,YAPINGZHANG,MINGGENLU,DAYUEDARRELDUAN,YINGLONGLIU,MEILINLIUYINGLI,ZEMINKUANG,YAOLU,XINGLIU,XIAOHUILI,HONGYUANASSOCIATIONBETWEENHIGHDENSITYLIPOPROTEINCHOLESTEROLANDRENALFUNCTIONINELDERLYHYPERTENSIONACROSSSECTIONALSTUDYINCHINESEPOPULATIONMEDICINEVOLUME94,NUMBER14,APRIL201518HAOZHANG,LUHUANG,YUANYUANHUANG,BINYI,QIPEI,HONGYITAN,JIEHUANG,JISHILIU,HONGYUAN,GUOPINGYANGPHARMACOKINETICSOFSINGLEDOSEMORINIDAZOLEINPATIENTSWITHSEVERERENALIMPAIRMENTINTJCLINPHARMACOLTHER2014FEB52215965XINGLIU，XINYAOLIU，WEIHUANG，SUNNARLEO，YINGLI，MEILINLIU，HONGYUANAEVENINGVERSUSMORNINGDOSINGDRUGTHERAPYFORCHRONICKIDNEYDISEASEPATIENTSWITHHYPERTENSIONASYSTEMATICREVIEWKIDNEYBLOODPRESSRES201439427440LIZHANZHAN，CHENLIZHANG，YUANHONG，ZHOUTAO，KUANGZEMINDRELATIONSHIPBETWEENREDBLOODCELLDISTRIBUTIONWIDTHANDEARLYSTAGERENALFUNCTIONDAMAGEINPATIENTSWITHESSENTIALHYPERTENSIONJOURNALOFHYPERTENSION2014321224502455YINGLI,XIAOHUILI,ZHIJUNHUANG,GUOPINGYANG,GUOGANGZHANG,SHUIPINGZHAO,YINGGUO,SHIJUANLU,JIANLINMA,FANBOMENG,PINGCHEN,HONGYUANARANDOMIZED,DOUBLEBLIND,PLACEBOCONTROLLED,MULTICENTERPHASEIITRIALOFALLISARTANISOPROXILINESSENTIALHYPERTENSIVEPOPULATIONATLOWMEDIUMRISKPLOSONE2015FEB18102E0117560張桂香,袁洪,陽國平,黃志軍PXR1B基因多態(tài)性與氨氯地平穩(wěn)態(tài)谷濃度和降壓療效的相關性研究中國臨床藥理學與治療學,2010,151011431147,發(fā)表的相關論文,特殊人群用藥評估,,藥物聯(lián)合應用及相互作用對個體療效的影響研究,THECURATIVEEFFECTOFDILTIAZEANDFELODIPINEINTHETREATMENTOFPATIENTSWITHKIDNEYINPROCEEDINGSOF6THASIANPACIFICCONGRESSOFHYPERTENSIONBEIJING,2007NOV1619非洛地平與地爾硫卓治療腎移植后高血壓的隨機對照臨床研究中華心血管病雜志,2008,36S241242RESEARCHESONCORRELATIONFACTORSOFDIFFERENTANTIHYPERTENSIVEEFFECTBYMETOPROLOLINPROCEEDINGSOFTHEASHTWENTY?FOURTHANNUALSCIENTIFICMEETING,USA,2009,MAY69ISTP小劑量氨氯地平聯(lián)合用藥治療老年高血壓的療效和安全性評價中國老年學雜志,2010,30810211024氨氯地平為基礎的不同用藥方案治療原發(fā)性高血壓的療效觀察現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,261928832885COMPARINGANTIHYPERTENSIVEEFFECTANDPLASMACYCLOSPORINEACONCENTRATIONBETWEENAMLODIPINEANDVALSARTANREGIMENINHYPERTENSIVERENALTRANSPLANTPATIENTSWITHCYCLOSPORINEATHERAPYAMERICANJOURNALOFCARDIOVASCULARDRUGS,INPRESS,,XIAOCONGZUO,YANANZHOU,BIKUIZHANG,YUANHONGEFFECTOFCYP3A53POLYMORPHISMONPHARMACOKINETICDRUGINTERACTIONBETWEENTACROLIMUSANDAMLODIPINEDRUGMETABOLISMANDPHARMACOKINETICS,OCT252013,285398405ZUOXC,ZHANGBK,JIASJ,LIUSK,ZHOULY,LIJ,ZHANGJ,DAILL,CHENBM,YANGGP,YUANHEFFECTSOFGINKGOBILOBAEXTRACTSONDIAZEPAMMETABOLISMAPHARMACOKINETICSTUDYINHEALTHYCHINESEMALESUBJECTSEURJCLINPHARMACOL,2010,665503509左笑叢,袁洪,張畢奎,CHEEMNG,JEFFSBARRETT,陽國平,黃志軍,裴奇,郭韌,周亞男,荊寧寧,DIWU用模型和模擬方法設計氨氯地平的群體藥動學研究方案藥學學報,2012,477941946HAOZHANG,LUHUANG,YUANYUANHUANG,BINYI,QIPEI,HONGYITAN,JIEHUANG,JISHILIU,HONGYUAN,GUOPINGYANGPHARMACOKINETICSOFSINGLEDOSEMORINIDAZOLEINPATIENTSWITHSEVERERENALIMPAIRMENTINTJCLINPHARMACOLTHER2014FEB52215965XIAOCONGZUO,BIKUIZHANG,BENMEICHEN,SHAOGANGLIU,GUOPINGYANG,SHIKUNLIU,SHAOQIANLIU,ZHIJUNHUANGANDHONGYUANCORRESPONDENCEAUTHORLCESIMSDETERMINATIONOFFLUPENTIXOLINHUMANPLASMACHROMATOGRAPHIA,2009,69NO3/4301305ZUOXC,ETALPOPULATIONPHARMACOKINETICSTUDYOFTACROLIMUSINCHINESEADULTRENALTRANSPLANTRECIPIENTSPLOSNEGLECTTROPD（INPRESS）袁洪,荊寧寧,黃志軍,左笑叢,席蘭艷,張桂香,李智腎移植后高血壓患者應用他克莫司血藥濃度的影響因素研究中華心血管病雜志,2011,395292293,發(fā)表的相關論文,腎移植術后高血壓定量藥理模型,,承擔的相關課題,,腎移植術后高血壓定量藥理模型,,THEREISNOSAFEDRUG,BUTSAFEDOCTOR,,PD,PK,,,

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