簡介：第45章闌尾疾病APPENDIXDISEASE,李宗芳西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院,內(nèi)容提要,,,第1節(jié)解剖生理概要,,,,,,,第2節(jié)急性闌尾炎,,,,,,,第3特殊類型闌尾炎,第4節(jié)慢性闌尾炎,,,,,,,第5節(jié)闌尾腫瘤,,,,,,,第1節(jié)解剖生理概要,闌尾的解剖闌尾的位置與體表投影闌尾位置的變異闌尾的血管闌尾的淋巴與神經(jīng)闌尾的組織結構,,闌尾的位置,闌尾的體表投影,闌尾的切口位置,闌尾尖端的方向,闌尾的位置及變異,闌尾動脈回結腸動脈的分支，為一無側支的終末動脈。有血運障礙時易致闌尾壞死闌尾靜脈與闌尾動脈伴行，回流入門靜脈。闌尾炎癥時可引起門靜脈炎和肝膿腫,闌尾的淋巴與神經(jīng),淋巴淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流到回結腸淋巴結神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入第10、11脊髓胸節(jié)，所以急性闌尾炎發(fā)病開始時，常表現(xiàn)為臍周的牽涉痛，屬內(nèi)臟性疼痛,闌尾的組織結構,闌尾的結構與結腸相延續(xù)，可分為,黏膜層由結腸上皮組成，可分泌粘液。所含嗜銀細胞是闌尾類癌的組織基礎黏膜下層有豐富的淋巴參與Ｂ淋巴細胞的產(chǎn)生和成熟肌層分布不均，可有局部缺如，易發(fā)生穿孔漿膜層屬腹膜的一部分，如未完全覆蓋闌尾，則形成漿膜下闌尾,第2節(jié)急性闌尾炎ACUTEAPPENDICITIS,病因,病因闌尾腔阻塞增生的淋巴濾泡、糞石、結石異物、蛔蟲、腫瘤等阻塞管腔細菌入侵損傷黏膜上皮，使闌尾壁間質(zhì)壓力升高妨礙動脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗塞和壞疽兩個因素相互影響，互相促進,急性單純性闌尾炎病變局限于黏膜和黏膜下闌尾輕度腫脹、少量滲出輕型、病程早期癥狀和體征較輕,急性化膿性闌尾炎病變累及闌尾壁的全層闌尾腫脹明顯，有膿性滲出病程進展期癥狀和體征較重,壞疽及穿孔性闌尾炎病變致闌尾管壁壞死或部分壞死闌尾呈暗紫色或黑色，常有穿孔重型、病程急重期可引起急性彌漫性腹膜炎,臨床病理分型,闌尾周圍膿腫病程較慢，被大網(wǎng)膜和鄰近的腸管包裹，可形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫,臨床病理分型,臨床表現(xiàn),癥狀,體征,腹痛（轉移性右下腹痛）胃腸道（厭食、惡心、嘔吐、腹瀉）全身癥狀（發(fā)熱、心率增快）,右下腹固定壓痛腹膜刺激征（反跳痛、腹肌緊張）右下腹包塊（右下腹飽滿、壓痛性腫塊）,,,直腸指檢（闌尾所在的方向壓痛）,診斷性試驗陽性,診斷性試驗的檢查手法,結腸充氣試驗（ROVSING）,腰大肌試驗（PSOAS）,閉孔內(nèi)肌試驗（OBTURATOR）,,,實驗室檢查白細胞及中性粒細胞比例升高影像學檢查腹部立位平片超聲CT腔鏡等,輔助檢查,,診斷轉移性右下腹痛固定性壓痛體溫、白細胞升高鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔婦產(chǎn)科疾病宮外孕、卵巢濾泡或黃體囊腫破裂、巢囊腫蒂扭轉、急性輸卵管炎、急性盆腔炎等右側輸尿管結石急性腸系膜淋巴結炎其他右側肺炎、胸膜炎，急性胃腸炎、膽系感染、回盲部腫瘤、結核和慢性炎性腸病、梅克爾憩室炎等,診斷與鑒別診斷,治療,闌尾切除術,手術治療原則上一經(jīng)確診，應盡早手術切除闌尾非手術治療（抗菌素＋補液）僅適用于不同意手術的單純性闌尾炎接受手術治療前后急性闌尾炎的診斷尚未確定發(fā)病已超過72小時或已形成炎性腫塊等有手術禁忌證者,闌尾切除術后并發(fā)癥出血切口感染粘連性腸梗阻闌尾殘株炎糞瘺,急性闌尾炎的并發(fā)癥腹腔膿腫內(nèi)、外瘺形成門靜脈炎,并發(fā)癥,第3節(jié)特殊類型闌尾炎,,特殊類型闌尾炎,妊娠期急性闌尾炎,AIDS/HIV感染病人的闌尾炎,老年人急性闌尾炎,,,,,,新生兒急性闌尾炎,第4節(jié)慢性闌尾炎CHRONICAPPENDICITIS,病因和病理多數(shù)為急性轉變而來，少數(shù)為慢性病程。闌尾壁有纖維化及慢性炎細胞浸潤。常有糞石，或闌尾粘連扭曲、淋巴濾泡增生致管腔狹窄。臨床表現(xiàn)和診斷經(jīng)常右下腹疼痛或反復急性發(fā)作史；可查及右下腹局限壓痛或闌尾條索；鋇灌腸見闌尾不充盈或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則，72小時后有鋇劑殘留。治療闌尾切除術，需行病理檢查證實此診斷。,第5節(jié)闌尾腫瘤,闌尾腺癌常因出現(xiàn)急、慢性闌尾炎就診，有時表現(xiàn)為慢性腹痛或無痛性血便。起源于闌尾黏膜的腺上皮。分結腸型和粘液型。應施右半結腸切除術,闌尾類癌CARCINOIDOFAPPENDIX起源于嗜銀細胞臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似表現(xiàn)為小的黃褐色邊界清楚的腫物，多發(fā)生在闌尾遠端,島嶼型類癌,管狀型腺類癌,杯狀細胞型腺類癌,,,根治性右半結腸切除術類癌直徑大于2CM侵及盲腸侵及闌尾系膜、回盲部腸壁區(qū)域淋巴結腫大，證實有轉移,闌尾類癌的手術治療,闌尾切除術類癌直徑小于2CM局限闌尾無轉移,闌尾囊性腫瘤包括闌尾黏液囊腫和假性黏液瘤。闌尾呈囊性結構或含有黏液的囊性擴張，多為良性。表現(xiàn)為無痛包塊或偶然發(fā)現(xiàn)。治療闌尾切除術。,END結束,醫(yī)學資源庫,更多有關資料1、個人網(wǎng)址HTTP//WWWBAIDUCOM/P/醫(yī)學資源庫（呵呵，請關注我哦百度“醫(yī)學資源庫”）2、“醫(yī)學資源庫”著眼于醫(yī)學資源共享（臨床醫(yī)學，基礎醫(yī)學，考試，考研，西醫(yī)綜合，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，英語），大部分資源來源于各大網(wǎng)站、出版社，特此感謝請使用者勿作商業(yè)用途使用3、更多咨詢、建議請聯(lián)系MEDICALRESOURSESINACOMHTTP//WEIBOCOM/MEDICALRESOURSE4、NOPAIN,NOGAIN,TOHARVESTWELL,MUSTBECULTIVATEDWELLWELCOMETOUSE,

簡介：第44章小腸疾病SMALLINTESTINEDISEASES李寧中國人民解放軍南京軍區(qū)總醫(yī)院,主要內(nèi)容,解剖生理概要ANATOMY小腸炎性疾病INFLAMMATORYDISEASES腸梗阻OBSTRUCTION常見的腸梗阻短腸綜合征SHORTBOWELSYNDROME,SBS小腸腫瘤NEOPLASMS腸外瘺FISTULA,第1節(jié)解剖生理概要,小腸的解剖ANATOMY位置血供淋巴回流神經(jīng)支配細胞,小腸的生理PHYSIOLOGY消化和吸收DIGESTIONANDABSORPTION屏障功能INTESTINALBARRIERFUNCTION內(nèi)分泌功能ENDOCRINEFUNCTION小腸運動MOTION,第2節(jié)小腸炎性疾病,克羅恩病CROHN’SDISEASE急性出血性腸炎ACUTEHEMORRHAGICENTERITIS腸結核INTESTINALTB腸傷寒穿孔ILEOTYPHUS,病因不明病理肉芽腫性炎癥病變，伴有不同程度的纖維化臨床表現(xiàn)間歇發(fā)作的腹部不適和疼痛；腹瀉并發(fā)癥腸梗阻；便血；穿孔；潛在惡性變診斷治療活動期治療和維持治療,克羅恩病,病因和病理臨床表現(xiàn)急性腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血及全身中毒癥狀診斷和治療非手術治療手術治療,急性出血性腸炎,病因和病理繼發(fā)性腸結核多見潰瘍型和增生型臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)腹部癥狀因病變類型有所不同診斷和治療內(nèi)科治療手術治療,腸結核,病因和病理沙門菌屬傷寒桿菌潰瘍型和增生型臨床表現(xiàn)確診為傷寒病突然發(fā)生右下腹痛，短時間內(nèi)彌散至全腹，伴有嘔吐、腹脹診斷和治療手術治療,腸傷寒穿孔,第3節(jié)腸梗阻,按梗阻發(fā)生的原因分類機械性、動力性、血運性和原因不明的假性腸梗阻按腸壁血運有無障礙分類單純性和絞窄性腸梗阻按梗阻部位分類高位小腸空腸、低位小腸回腸和結腸梗阻按梗阻程度分類完全性和不完全性腸梗阻,病因與分類,局部變化梗阻以上腸腔膨脹，壓力增加梗阻以下腸管塌陷全身變化水、電解質(zhì)和酸堿失衡血容量下降休克呼吸和心臟功能障礙,病理生理,臨床表現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹脹和停止排氣排便診斷是否有腸梗阻的存在是機械性還是動力性梗阻是單純性還是絞窄性梗阻是高位還是低位梗阻是完全性還是不完全性梗阻是什么原因引起的梗阻,臨床表現(xiàn)與診斷,基礎治療胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡抗感染其他治療吸氧、生長抑素、鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等手術治療目的解除梗阻、去除病因方式單純解除梗阻的手術、腸切除術、腸短路吻合術、腸造口或腸外置術,治療,第4節(jié)常見的腸梗阻,粘連性腸梗阻腸扭轉腸套疊腸系膜血管缺血性疾病,病因先天性和后天性分型,粘連性腸梗阻,1腸袢粘連成團2腹壁粘著扭折3系膜粘著扭折4粘連系帶5粘連內(nèi)疝6粘連成角，扭轉,癥狀和診斷預防減少組織損傷，減輕組織炎癥反應治療適用腸梗阻的治療原則要點是區(qū)別屬單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性,粘連性腸梗阻,病因臨床表現(xiàn)閉袢型腸梗阻加絞窄性腸梗阻治療及時手術治療,腸扭轉,病因與類型原發(fā)性、繼發(fā)性小腸小腸型，小腸結腸型，結腸結腸型臨床表現(xiàn)腹痛、血便和腹部腫塊治療空氣、氧氣或鋇劑灌腸手術治療,腸套疊,病因與類型腸系膜上動脈栓塞、腸系膜上動脈血栓形成、腸系膜上靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)既往病史劇烈的腹部絞痛、頻繁嘔吐、腹瀉、腹膜炎體征治療及早診斷、及早治療支持療法和手術治療,腸系膜血管缺血性疾病,第5節(jié)短腸綜合征,正常小腸功能儲備強大切除小腸達50％或以上者可引起顯著的吸收不良殘存小腸少于75CM有完整結腸，或喪失回盲瓣、殘存小腸少于100CM者可產(chǎn)生嚴重癥狀超短腸綜合征除了小腸近端還保留20～50CM腸管外，其余小腸全部被切除,病理生理,腹瀉進行性脫水、血容量降低，水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡營養(yǎng)不良體重下降、肌萎縮、貧血、低蛋白血癥，各種維生素與電解質(zhì)缺乏的癥狀,臨床表現(xiàn),目的補充營養(yǎng)和糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡及防止營養(yǎng)支持的并發(fā)癥，供給腸內(nèi)營養(yǎng)以獲得殘留小腸的最佳代償三個階段≈2個月TPN抑制腸蠕動藥物手術后2個月至代償全部完全，一般需1～2年ENPN,EN為主，PN為輔至終生腸外營養(yǎng)支持或特殊的腸內(nèi)營養(yǎng)手術減緩腸道運行增加腸表面積,治療,第6節(jié)小腸腫瘤,發(fā)生率僅占胃腸道腫瘤的5可來源于小腸的各類組織根據(jù)在腸壁的部位可分為腔內(nèi)、壁間或腔外三型臨床表現(xiàn)不典型腹痛、腸道出血、腸梗阻、腹內(nèi)腫塊、腸穿孔為常見癥狀,特點,診斷主要靠臨床表現(xiàn)、X線檢查和電子小腸鏡治療手術腹腔鏡微創(chuàng)手術；腸壁局部切除；部分腸切除；根治性切除；短路手術等放療化療,診斷與治療,第7節(jié)腸外瘺INTESTINALFISTULA,脫水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，甚至惡病質(zhì)瘺周圍皮膚和組織腐蝕糜爛，繼發(fā)感染和出血，并可引起腹腔內(nèi)感染,病理生理,腹壁有1個或多個瘺口，有腸液、膽汁、氣體或食物排出唇狀瘺管狀瘺水、電解質(zhì)紊亂及酸堿代謝失衡負氮平衡和低蛋白血癥體重下降、皮下脂肪消失，骨骼肌萎縮腸袢間膿腫，膈下膿腫或瘺口周圍膿腫,臨床表現(xiàn),營養(yǎng)支持控制腹腔感染手術治療,治療,創(chuàng)面如感染的切口、引流管孔有腸液、氣體溢出特殊檢查口服美藍瘺管造影胃腸道鋇劑造影,診斷,END結束,醫(yī)學資源庫,更多有關資料1、個人網(wǎng)址HTTP//WWWBAIDUCOM/P/醫(yī)學資源庫（呵呵，請關注我哦百度“醫(yī)學資源庫”）2、“醫(yī)學資源庫”著眼于醫(yī)學資源共享（臨床醫(yī)學，基礎醫(yī)學，考試，考研，西醫(yī)綜合，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，英語），大部分資源來源于各大網(wǎng)站、出版社，特此感謝請使用者勿作商業(yè)用途使用3、更多咨詢、建議請聯(lián)系MEDICALRESOURSESINACOMHTTP//WEIBOCOM/MEDICALRESOURSE4、NOPAIN,NOGAIN,TOHARVESTWELL,MUSTBECULTIVATEDWELLWELCOMETOUSE,

簡介：腹部損傷第一臨床醫(yī)學院外科教研室鄭澤棠教授,,目的要求,１、了解腹部損傷的病因病理。２、熟悉腹部各重要器官的解剖位置。３、掌握腹部閉合性損傷引起的內(nèi)臟破裂出血、穿孔的診斷及治療原則。,第一節(jié)概論一、分類開放性和閉合性兩大類穿透傷貫通傷開放性盲管傷非穿透傷,,,二、、病因戰(zhàn)時（彈片、刀刺傷）平時（交通事故、工傷、斗毆）三、臨床表現(xiàn)（一）實質(zhì)性器官肝、脾、胰、腎等（腹腔內(nèi)出血）（二）空腔臟器胃、腸、膽道、膀胱等（腹膜炎）（三）實質(zhì)性與空腔臟器同時損傷。,四、診斷關鍵問題是否內(nèi)臟損傷（一）有無內(nèi)臟損傷１、受傷情況２、性命體征變化３、全面重點體檢,（二）什么性質(zhì)的臟器損傷（三）是否有多發(fā)傷１、腹腔外的合并傷２、腹內(nèi)某臟器多處損傷３、腹內(nèi)一個以上臟器損傷,（四）診斷有困難怎么辦１、實驗室檢查血（ＲＢＣ、ＷＢＣ、ＨＢ）、尿。２、Ｂ超檢查實質(zhì)器官（肝、脾、腎）３、Ｘ線檢查平片４、ＣＴ檢查軟組織、實質(zhì)器官。５、放射性核素檢查（ＥＣＴ）６、診斷性腹腔穿刺和灌洗術７、腹腔鏡,五、處理（一）非手術治療１、適應證（１）暫無法確診是否內(nèi)臟損傷（２）輕度實質(zhì)性內(nèi)臟損傷２、觀察內(nèi)容性命體征、腹部情況、實驗室檢查、Ｂ超、ＣＴ、腹腔穿刺。,３、注意事項（１）不隨便搬動傷者，（２）不注射止痛劑（診斷明確者除外）４、治療措施（１）輸血補液（２）抗生素（３）禁食、胃腸減壓（４）營養(yǎng)支持,（二）手術治療內(nèi)臟破裂者或觀察期間出現(xiàn)以下情況時１腹痛和腹膜刺激征加重２腸鳴消失腹脹加重３全身情況惡化４膈下游離氣體５RBC↓６BP↓７腹穿抽出不凝血液或胃腸內(nèi)容物。,（二）手術治療內(nèi)臟破裂者或觀察期間出現(xiàn)以下情況時１腹痛和腹膜刺激征加重２腸鳴消失腹脹加重３全身情況惡化４膈下游離氣體５RBC↓６BP↓７腹穿抽出不凝血液或胃腸內(nèi)容物。,常見內(nèi)臟損傷的特征和處理原則,脾破裂（腹腔臟器中最易受傷的器官）一、發(fā)病率開放傷中占6，閉合傷中占25二、類型中央型破裂脾實質(zhì)深部。包膜下破裂脾實質(zhì)周邊部份。真性破裂破損累及彼膜。,三、治療－經(jīng)確診，原則上應緊急手術處理（１）手術治療通常采用脾切除術。（２）非手術治療（嚴密觀察下）只適用輕度的單純脾破裂。,肝破裂一、發(fā)病率約占腹部損傷的15。二、類型肝破裂肝包膜和實質(zhì)均裂傷。包膜下血腫實質(zhì)裂傷但包膜完整。中央型裂傷深部實質(zhì)裂傷。（可有或無包膜裂傷）,三、手術處理（１）暫時控制出血、盡快查明傷情（２）肝單純縫合修補術（３）肝損傷嚴重應作清創(chuàng)性肝切除（４）紗布塊填塞,胰腺損傷一、發(fā)病率占腹腔臟器損傷的1～２二、臨床表現(xiàn)和診斷上腹部壓痛，腹肌緊張，Ｂ超檢查，ＣＴ檢查。三、治療原則徹底清創(chuàng)完全止血制止胰液外漏處理合并傷。,謝謝,

簡介：第五章體液代謝,西醫(yī)外科學新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材,第一節(jié)水、電解質(zhì)平衡,正常體液容量，滲透壓及電解質(zhì)含量是機體正常代謝和各器官功能正常進行的基本保證。一、體液總量及分布1總量男性60女性55兒童65嬰兒70新生兒802分布細胞內(nèi)液40（女性35，82歲以上下降）細胞外液20（血漿5組織間液15）組織間液功能性和非功能性,細胞內(nèi)液生化反應場所細胞外液細胞攝取物質(zhì)和排除代謝產(chǎn)物的運輸通道。功能性組織間液與細胞內(nèi)液進行物質(zhì)交換非功能性組織間液與細胞內(nèi)液的物質(zhì)交換極少；如腦脊液、關節(jié)液、消化液、胸腹腔、滑膜腔液等。,NA（90↑）細胞外液CL－、HCO3－K＋（98↑）細胞內(nèi)液HPO4蛋白質(zhì)K＋、NA＋、CA2對神經(jīng)、肌肉興奮有重要作用。HCO3、HPO42蛋白質(zhì)對酸堿緩沖系統(tǒng)有重要作用。NA＋多進多排、少進少排、不進不排。K＋多進多排、少進少排、不進不排。細胞內(nèi)、外液容量平衡主要靠滲透壓維持。血漿滲透壓290310MMOL/L,,,,,二、機體對水、NA＋的調(diào)節(jié)1、N調(diào)節(jié)失水→NA＋↑→血漿滲透壓→口渴中樞↓恢復血漿滲透壓力←飲水←口渴2、內(nèi)分泌和腎臟的調(diào)節(jié)（1）ADH（抗利尿激素）有保水作用。NA＋↑→滲透壓↑→滲透壓感受器尿少←水重吸收↑←腎小管←ADH←下丘腦,,（2）醛固酮有保NA排K作用。水NA↓→入球A壁壓力感受器→腎上腺↓尿少←水NA重吸收↑←腎小管←醛固酮3心房利鈉多肽（ANP）利NA利尿作用血容量↑→ANP↑→腎排水NA↑,第二節(jié)酸堿平衡的維持,PH735745主要靠體液緩沖系統(tǒng)、肺、腎調(diào)節(jié)。PH＜735→酸中毒PH＞745→堿中毒1、血液緩沖系統(tǒng)弱酸與弱酸鹽組成。HCO3－/H2CO320/1PH74當H↑，NAHCO3中和，HCLNAHCO3→NACLH2CO3↓H2OCO2當OH↑，H2CO3中和，NAOHH2CO3→NAHCO3H2O,2腎臟調(diào)節(jié)主要調(diào)節(jié)血液中H2CO3濃度NH3→NH4H2OCO2H2CO3→HHCO3－→NAHCO3NA（交換）3、肺調(diào)節(jié)主要調(diào)節(jié)血液中H2CO3濃度。（1）H2CO3↑→呼吸中樞→呼吸深快→CO2↑（2）H2CO3↓→呼吸中樞－→呼吸減慢→CO2↓以上三個環(huán)節(jié)是維持HCO3－/H2CO320/1,碳酸,激酶,,,,第三節(jié)水、電解質(zhì)代謝失調(diào),一、水、NA代謝失調(diào)（一）等滲性失水失水≈失NA、血NA正常（135－150MMOL/L）1、病因嘔吐、腹瀉、腸梗阻、腸瘺、燒傷2、病理生理水、NA↓→→入球A感覺器↓尿少←水、NA重吸收↓←腎小管←醛固酮←腎素醛固酮系統(tǒng),細胞外液↓細胞內(nèi)液↓,3、臨床表現(xiàn)尿少、厭食、惡心、乏力、皮膚干燥而彈性差等。（1）喪失體液占體重5，病人出現(xiàn)脈細速，手腳濕冷，血壓不穩(wěn)（早期休克）。（2）喪失6以上，血壓下降、休克、酸中毒。4、診斷病史及表現(xiàn)，尿比重↑，細胞壓積和計數(shù)↑。,（二）高滲性失水失水＞失NA血NA＞150MMOL/L1、病因水攝入少，水排出過多。2、病理生理失水＞失NA→細胞外液高滲→感受器垂體醛固酮口渴中樞ADH→腎小管→水重吸收↑→尿少口渴,,,,,,,3、臨床表現(xiàn)4、診斷病史及表現(xiàn)，尿比重↑血NA＞150MMOL/L。,（三）低滲性失水失水＜NA血NA＜135MMOL/L1、病因消化液喪失，長期使用利尿劑。2、病理生理（1）細胞外液低滲→ADH↓→尿↑↓←組織間液↓←血容量↓（2）血容量↓→↑→腎小管吸收↑→尿少↓NPN↑→代謝性酸中毒,疲乏頭暈手足麻,ADH醛固酮,,3、臨床表現(xiàn)4、診斷血NA↓、尿比重↓、NPN↓，以及表現(xiàn)。,二、K代謝異常正常血K35－55MMOL/L（一）低K血癥K＜35MMOL/L1、原因攝入不足、排出過多、K轉移。2、臨床表現(xiàn)（1）軟弱無力，表情淡漠、嗜睡。（2）腹脹，腸嗚音↓，納差、口苦。（3）心音低沉，T波低平，ST段下移，出現(xiàn)U波3、診斷表現(xiàn)、血K＜35MMOL/L,（二）高K血癥K＞55MMOL/L。1、原因（1）排出少（少尿或無尿）（2）腎上腺皮質(zhì)功能低下，保NA排K減少。（3）細胞內(nèi)K外移（缺O(jiān)2、酸中毒、溶血）。（4）輸入庫血較多或補K過多。2、臨床表現(xiàn)（1）神志模糊，感覺異常（2）皮膚蒼白，發(fā)冷、青紫、低血壓。（3）心率↓、心律失常、T波高而尖。,3、診斷表現(xiàn)K＞55MMOL/L、心電圖。4、搶救措施（1）20GS或50GS100ML胰島素10U30’輸完（2）50NAHCO3250ML靜滴（3）10葡萄糖酸鈣2030ML靜注（4）透析療法。,,,第四節(jié)酸堿平衡失調(diào),機體產(chǎn)生的酸或堿超過調(diào)節(jié)能力時，就會發(fā)生酸或堿中毒。肺部代償極限PCO2＜60MMHG腎臟代償極限HCO3－＜40MMOL/LBE＜15MMOL/L代謝性酸中毒因NAHCO3含量下降所致PH改變。代謝性堿中毒因NAHCO3含量升高所致PH改變。呼吸性酸中毒因H2CO3含量升高所致PH改變。呼吸性堿中毒因H2CO3含量下降所致PH改變。,一、代謝性酸中毒AG正常HCO3－AG增大AGNA－CL－HCO3－8～12MMOL/L1、原因（1）AG正常①HCO3喪失過多腹瀉、腸、膽瘺。②H排出過多休克、失水、腎功能↓（2）AG增大產(chǎn)熱↑，如高熱、嚴重感染、驚厥、糖尿病,,,2、病理生理PH＜735調(diào)節(jié)①肺H2CO3→H2O＋CO2↑②腎H＋－NA＋↑H＋→尿排出3、臨床表現(xiàn)面部潮紅、疲乏無力、煩燥、頭暈、頭痛、呼吸深而快，嚴重者嗜睡或神志不清，常伴有嚴重失水、尿少等。,HCO3－↓,H2CO3,,＜,20,1,,4、化驗PH＜735、HCO3－＜18MMHG、BE＜－3MMOL/L5、診斷病史、表現(xiàn)、代驗。,分析判斷酸堿中毒指標PH、BE、PCO2①PH值決定有無酸堿中毒。②BEBE＜－3MMOL/L（代謝性酸中毒）BE＞3MMOL/L（代謝性酸中毒）③PCO2PCO2＞45MMHG（呼吸性酸中毒）PCO2＜35MMHG（呼吸性堿中毒）例一PH722（酸血癥）BE－5MMOL/L（代謝性酸中毒）PCO254MMHG（合并呼吸性酸中毒）例二PH748（堿血癥）BE8MMOL/L（代謝性堿中毒）PCO270MMHG（合并呼吸性酸中毒）,二、代謝性堿中毒1、原因①H＋喪失過多，嘔吐HCL丟失，發(fā)生低CL－性堿中毒。②攝入NAHCO3↑③低K血癥（腎KNA↑，K→尿排出）細胞外K↓，細胞內(nèi)K外移3K2NA、H2、病理生理肺排CO2↓CO2H2O→H2CO3,,,,HCO3－↓,H2CO3,,＜,20,1,,3、臨床表現(xiàn)呼吸淺而慢、頭昏、躁動。精神興奮，手足麻木，抽搐（缺CA）4、化驗PH↑、BE＞3MMOL/LK↓、CL↓5、診斷病史、表現(xiàn)、化驗。,三、呼吸性酸中毒1、原因呼吸道阻塞，肺氣腫，急慢性呼吸功能衰竭。2、病理生理①H2CO3NA2HPO4→NAHCO3NAH2PO3↓②HNA↑HNH3→NH4→尿排出3、臨床表現(xiàn)呼吸困難、紫紺、頭痛、胸悶等。4、化驗PH↓PCO2↑5、診斷病史、表現(xiàn)、化驗。,HCO3－,H2CO3,,＜,20,1,,四、呼吸性堿中毒1、原因通氣過度、癔病、腦外傷、高熱、中暑等。CO2↑H2CO3↓2、臨床表現(xiàn)呼吸由深快變淺促、頭暈、手、足、口周發(fā)麻、抽搐。3、治療用紙袋罩口鼻，增加死腔，減少CO2呼出。,HCO3－,H2CO3,,＞,20,1,,第五節(jié)治療,治療原則去除病因、缺什么補什么，缺多少補多少。補液原則先鹽后鹽，先快后慢，見尿補K一、補液計算1、生理量2000ML2、損失量輕度2601/2600ML中度5601/21500ML重度8601/22400ML3、繼續(xù)損失量嘔吐、腹瀉、體溫超過38°C室溫超過32°C,,每升1°C補200ML,二、補液途徑（一）口服糖2GNAHCO305G＋水200ML（二）輸液1、晶體液①09NACL②林格氏液（復方NACL）③平衡液（復方乳酸鈉或HARTMANN氏液）NA130MMOL/LK5MMOL/LCL－111MMOL/LCA2MMOL/L特點A等滲、與細胞外液接近。B降低血液粘稠度，改善微循環(huán)。C糾正酸中毒和低NA血癥。D擴充血容量。,④復方乳酸鈉山梨醇平衡液5山梨醇山梨醇→果糖→1磷果糖→糖酵解→產(chǎn)能200KCOL/L⑤葡萄糖液5、10、20、502、膠體液①右旋糖酐，菲克雪濃，血定安②羥乙基淀粉（706、賀新）,（三）對各種水、NA失調(diào)及K紊亂的治療1、等滲性失水平衡液1000ML5GNS5001000ML10GS5001000ML2、高滲性失水5GS5001000ML5GNS500ML平衡液1000ML,3、低滲性失水平衡液1000ML5NACL100250ML（血NA＜120MMOL/L）5GNS5001000ML4、低K血癥平衡液10KCL配成濃度＜03（尿40ML/H血K3MMOL/L↓）5、高血K癥禁用平衡液，林格氏液,三、糾正酸堿失調(diào)（一）代謝性中毒1、脫水酸中毒，中度以下者給平衡液1000ML靜滴，如伴有休克，重度酸中毒者，用5NAHCO3250ML快速輸入。2、計算所需HCO3－（正常HCO3－測得HCO3－）KG04（1）1克NAHCO3含有HCO3－12MMOL。（2）1克乳酸鈉含有HCO3－9MMOL。（3）1克三羥基氨基甲烷含HCO3－82MMOL。光輸1/2量，24小時輸完。,（二）代謝性堿中毒1、代謝性堿中毒與缺K的關系腎HNA↓KNA↑K尿排出↑補K→細胞內(nèi)→H外移2、代謝性堿中毒與CL的關系CL－有促使腎排出HCO3－作用，常用09NACL補充CL－。,3、治療（1）去除病因（2）口服KCL12G3/日輕09NACL5GNS靜滴重01N鹽酸靜滴01NH4CL10ML1MMOL（含CL－）計算方法CL－103－測得值體重021/2如CL－（10380）60021/2120MMOL01NCL120101200ML（3）手足抽搐者，10葡萄糖酸鈣20ML靜注。,（三）呼吸性酸中毒1、保持呼吸道通暢，吸O2。2、氣管插管或氣管切開，使用呼吸機，間歇正壓通氣（IPPV），呼末正壓通氣（PEEP）。（四）呼吸性堿中毒1、積極治療原發(fā)病。2、使用呼吸機時要減少潮氣量。3、口鼻罩紙袋，增加CO2吸入。,

簡介：胃癌,謝小平副教授,GASTRICCARCINOMA,南昌大學第一臨床醫(yī)學院普外科,,胃癌為消化道常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率位居我國各種惡性腫瘤之首位，在男性為僅次于肺癌占第二位，女性居第四位；男女比例約2∶1，發(fā)病年齡高峰為50歲～60歲。,病因,●地域環(huán)境及飲食習慣我國西北、東部沿海南方；長期食用薰烤、鹽腌食物；●幽門螺桿菌感染硝酸鹽轉化成亞硝酸鹽和亞硝胺；促進粘膜過度增殖、畸變；毒性產(chǎn)物CAGA、VACA致癌●遺傳因素有血緣關系發(fā)病率高出4倍；胃癌的發(fā)生涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關基因及轉移相關基因等的改變●癌前病變胃息肉、慢性萎縮性胃炎、殘胃、巨大胃粘膜皺襞癥MENETRIER病、胃粘膜上皮異型增生,病理,胃癌可發(fā)生在胃的任何部位，以胃竇部、小彎側及前后壁多見，其次胃底賁門部，胃體部相對較少。,病理,早期胃癌病變局限于粘膜或粘膜下層，不論大小及是否合并淋巴結轉移。小胃癌直徑N,即手術切除的站別超出淋巴結轉移站別,切緣1CM內(nèi)無癌細胞浸潤,根治程度最好●B級DN,切緣1CM內(nèi)有癌細胞浸潤,根治程度次于A級；●C級DN，僅切除原發(fā)病灶和部分轉移病灶，尚有癌細胞殘留，為非根治性手術,治療,手術方式,●早期胃癌D2以下手術；可腹腔鏡或開腹手術。小于1CM非潰瘍凹陷型，直徑小于2CM可行內(nèi)鏡下粘膜切除術。●進展期胃癌標準D2手術?！裎赴┣旨班徑M織臟器時行擴大的胃癌根治術。,根據(jù)腫瘤部位、進展程度和臨床分期決定。,治療,姑息性手術,指主觀判斷腫瘤已不可能完全切除，僅切除腫塊，或已不可能切除，僅行胃空腸吻合的短路手術，以緩解癥狀，延長生存期，為綜合治療創(chuàng)造條件,切除橫結腸系膜前葉,,切除胰被膜,根部切斷胃網(wǎng)膜右動脈,“骨骼化”肝十二指腸韌帶,游離胃左動脈根部,消除16組淋巴結,治療,化療,適應癥早期胃癌一般無需化療，但下列情況需化療病理類型惡性程度高；癌灶面積大于5CM2；多發(fā)癌灶；40歲以下病人。進展期胃癌術后、姑息手術后和根治術后復發(fā)者均需化療；且無嚴重并發(fā)癥和臟器功能不全者。,給藥途徑口服、靜脈點滴、腹膜腔給藥、區(qū)域性動脈灌注化療等,化療方式新輔助化療、術中化療及術后化療,化療方案FAM方案、MF方案、ELP方案,治療,其它治療,放療免疫治療熱療中醫(yī)藥治療,預后,胃癌的預后取決于胃癌病理分期、部位、組織學類型、生物學行為及治療措施等因素,病例討論,患者，女，42歲，因上腹部隱痛，伴惡心、嘔吐、黑便2月余入院?；颊哂?月前無明顯誘因，反復感上腹部隱痛，尤其以飽食后上腹脹痛，且上腹部局部隆起，伴惡心、嘔吐，吐出宿食，吐后癥狀緩解，多次解黑色大便、腹瀉，食欲減退，乏力、體重減輕，當?shù)谺超提示上腹部腫塊；●需考慮可能哪些疾?、怕晕秆祝虎莆甘改c潰瘍；⑶幽門梗阻；⑷胃癌；⑸胰頭癌。,病例討論,●選用哪些檢查⑴大便潛血；⑵電子結腸鏡；⑶上消化道鋇餐；⑷血清CEA；⑸腹部CT檢查；⑹電子胃鏡。,●檢查結果顯示大便潛血3、胃鏡檢查示食管、賁門未見異常，胃底、胃體粘膜光滑；胃角、整個胃竇粘膜腫脹、結節(jié)狀，附白苔，活檢彈性消失，病變侵及幽門。CEA2UG/L正常值010UG/L，CT示胃竇部腫塊?？紤]診斷進一步確診斷方法,●治療原則,思考題,胃癌病理學特性、分期及淋巴結分組；胃癌臨床診斷思路；胃癌治療策略、手術治療原則、胃癌根治程度和手術方式；影響胃癌預后的重要病理因素。,

簡介：第84章非感染性關節(jié)炎,邱貴興中國協(xié)和醫(yī)科大學北京協(xié)和醫(yī)院,第1節(jié)骨關節(jié)炎的外科治療SURGICALTREATMENTOFOSTEOARTHRITIS,社會支出,骨與關節(jié)疾患,人口老齡化,,,,背景,,骨關節(jié)炎,人口老齡化2020年老年人為發(fā)達國家人口1/465歲一半慢性病為“骨關節(jié)炎”,危害極大,,骨關節(jié)炎OSTEOARTHRITIS,退行性關節(jié)病退行性關節(jié)炎肥大性或增生性關節(jié)炎,又稱,病因不同相似生物學形態(tài)學和臨床特征病變累及關節(jié)軟骨軟骨下骨關節(jié)囊及韌帶滑膜周圍肌肉,骨關節(jié)炎,關節(jié)軟骨纖維化、劈裂、潰瘍、缺失,,美國骨科學會AAOS1994,骨關節(jié)炎危害嚴重,,骨關節(jié)炎發(fā)病率15～44歲560歲4075歲8060歲者約13億人，占總人口10OA患者5200萬人,我國,流行病學（國內(nèi)）,YUQINZHANGCOMPARISONOFTHEPREVALENCEOFKNEEOSTEOARTHRITIS2001VOL44,NO9,發(fā)病因素,遺傳缺陷肥胖年齡（60歲）性別（女性）,創(chuàng)傷重復應力損傷（蹲跪負重25KG職業(yè)）高對抗運動代謝異常,發(fā)病因素,肥胖增加負重關節(jié)壓力代謝因素損傷關節(jié)肥豬油喂養(yǎng)老鼠易產(chǎn)生“OA”遺傳內(nèi)分泌與代謝,種族國人髖膝發(fā)病率低指間關節(jié)高軟骨遺傳優(yōu)良體重低30％手工操作軟骨下骨V充血和成骨失調(diào),膝內(nèi)翻,膝外翻,畸形,免疫反應炎癥發(fā)育缺陷等,病理特征,進行性關節(jié)軟骨破壞關節(jié)邊緣骨反應性增生軟骨下骨增生硬化、囊性變,骨關節(jié)炎常見部位,肩膀脊椎手肘髖關節(jié)手腕及手指膝蓋腳踝及腳趾,膝41負重大、活動多易受外傷、勞累、風寒刺激髖19肘、手的小關節(jié)30,部位,臨床表現(xiàn),緩慢進行性反復發(fā)作的疼痛,關節(jié)腫脹、變形,關節(jié)僵硬、活動受限,伴繼發(fā)性滑膜炎,鈍痛輕重晨起時疼痛活動后好轉與氣候有關活動時痛休息痛,,,診斷要點,膝關節(jié),1）近一個月內(nèi)反復膝關節(jié)疼痛2）X線（站立和負重位）間隙變窄骨贅軟骨下骨硬化/囊性變3）關節(jié)液（2次）清亮黏稠WBC10年隨訪手術成功率5年7310年5115年3920年30失敗因素50歲多間室病變ROM差力線糾正不理想骨愈合不良,單髁膝關節(jié)置換術,單髁膝關節(jié)置換術,手術指征單間室骨關節(jié)炎前后交叉韌帶功能良好ROM屈曲90°屈曲畸形≤10°內(nèi)翻10°膝關節(jié)不穩(wěn)定,長期隨訪結果,長期隨訪結果,隨訪時間1015年例數(shù)422326例失訪率0（49/207）假體存留率10年709815年7994,人工關節(jié)置換術,嚴重“OA”最有效的治療方法關節(jié)畸形關節(jié)面完全破壞功能喪失保守治療無效（暫時減輕癥狀）,關節(jié)置換術最早始于20世紀30年代成熟的技術全世界一百萬例全髖手術/年美國全膝置換術12萬/年,人工關節(jié),許多人誤認為去掉關節(jié)換假關節(jié)去掉關節(jié)表面病變的軟骨及軟骨下骨增生發(fā)炎的滑膜組織關節(jié)表面安上假體使關節(jié)面光滑平整更好活動無痛如同牙科鑲牙一樣,OAF67YRS,術前,術后,美國THATKA手術例數(shù),1991,1992,萬例,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,2004,我國人工關節(jié)置換,萬例,END結束,醫(yī)學資源庫,更多有關資料1、個人網(wǎng)址HTTP//WWWBAIDUCOM/P/醫(yī)學資源庫（呵呵，請關注我哦百度“醫(yī)學資源庫”）2、“醫(yī)學資源庫”著眼于醫(yī)學資源共享（臨床醫(yī)學，基礎醫(yī)學，考試，考研，西醫(yī)綜合，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，英語），大部分資源來源于各大網(wǎng)站、出版社，特此感謝請使用者勿作商業(yè)用途使用3、更多咨詢、建議請聯(lián)系MEDICALRESOURSESINACOMHTTP//WEIBOCOM/MEDICALRESOURSE4、NOPAIN,NOGAIN,TOHARVESTWELL,MUSTBECULTIVATEDWELLWELCOMETOUSE,

簡介：第85章運動系統(tǒng)畸形,第5節(jié)脊柱側彎簡介BRIEFLYINTRODUCTIONOFSCOLIOSIS,邱貴興中國協(xié)和醫(yī)科大學北京協(xié)和醫(yī)院,原因,椎體發(fā)育異常先天性創(chuàng)傷結核神經(jīng)肌肉異常原因不明特發(fā)性,,,外觀畸形影響生長發(fā)育影響心肺功能致殘,分類,特發(fā)性脊柱側彎先天性脊柱側彎神經(jīng)肌肉型脊柱側彎神經(jīng)纖維瘤病合并脊柱側彎間充質(zhì)病變合并脊柱側彎骨軟骨營養(yǎng)不良合并脊柱側彎代謝性障礙合并脊柱側彎脊柱外組織攣縮導致脊柱側彎其他,臨床表現(xiàn),雙肩不等高棘突偏離中線骨盆傾斜軀干傾斜凸側肩胛抬高凹側腰部可見皮褶脊柱前屈可見剃刀背神經(jīng)系統(tǒng)查體異常,脊柱前彎試驗（FORWARDBENDINGTEST）,,輔助檢查,站立位X光左右彎曲像,脊髓造影CTCTMMRI肺功能血氣分析肌電圖,常規(guī),必要時,側彎的測量,COBB角正位站立位懸吊位側屈位FULCRUM矢狀位COBB角椎體旋轉頂椎位置及數(shù)量,,X線測量COBB法,旋轉度測量,0?,I?,II?,III?,IV?,,,CSVL,,,,,,,,CSVL,,,頂椎偏移,軀干偏移,L4傾斜,側彎的評估,全脊柱正側位片側彎反向彎曲像懸吊像FULCRUM像,,,,,柔韌性,45?,7?,28?,41?,正位,側位,反向彎曲像,10?,0?,L3,L3,T11,RBENDING,LBENDING,20?,49?,正位,牽引像,FULCRUM像,18?,58?,正位,FULCRUM像,側彎的評估,脊髓造影CTM肌電圖MRI,成熟度的評估,第二性征出現(xiàn)RISSER征,,,,女性月經(jīng)初潮乳房發(fā)育等男性胡須等,治療時機,早期診斷早期治療,預防,社會學校,普查,脊柱側彎,小學35年級方便、有效、簡單、易行正位＞10o可以確認側彎,,脊柱側彎治療,保守,手術,,,,關鍵,非手術治療,體操電刺激懸吊按摩支具唯一療效肯定,,特發(fā)性脊柱側彎,＜40o（AP位COBB角）胸彎配帶＞20～22H/天3～6個月隨診，每年更換支具胸腰段、腰段慎重考慮,支具治療,特發(fā)性脊柱側彎,支具治療,,佩帶支具,治療前,30?,治療后2年,12?,F12YRS,胸彎COBB角＞40o胸腰段、腰段側彎＞35o支具治療下下加重不能堅持支具治療,手術治療,特發(fā)性脊柱側彎,特發(fā)性脊柱側彎,L4,55?,T5,45?,T11,,,,反向彎曲像,14?,24?,L4,L4,,,,,,,T11,T11,T5,T5,L4,L4,,,,T12,后路矯形固定融合術后,10?,10?,先天性脊柱畸形,先天性脊柱側彎先天性脊柱后凸先天性脊柱側后凸,表現(xiàn)類型,,I型椎體形成缺陷II型分節(jié)缺陷III型混合型,先天性脊柱畸形,分類,I型,II型,III型,自然史－總體,25無發(fā)展25輕度發(fā)展50明顯發(fā)展大約每年加重5°～7°,先天性脊柱畸形,大部分將進行性加重若隨其自然發(fā)展預后較差,診斷,體格檢查畸形的部位、形態(tài)、側彎的僵硬度剃刀背的高度、雙肩是否平行后背異常毛發(fā)、痣、淺窩、脂肪瘤和脊髓脊膜膨出下肢神經(jīng)受損表現(xiàn)影像學X線平片CTCTMMRI術前的三維CT重建可更好的理解畸形CTM/MRI排除椎管內(nèi)異常,先天性脊柱畸形,先天性脊柱畸形－診斷,女13歲脊柱側彎畸形腰背部皮膚局部多毛X線及三維CT重建提示先天性脊柱側彎有并肋及椎體分節(jié)不良椎管造影提示胸腰段椎管增寬脊髓縱裂CTM提示胸腰段脊髓縱裂,早期發(fā)現(xiàn)、早期治療根據(jù)畸形的特點判斷其自然病史制定合理的治療方案畸形加重可能性不大觀察和支具治療畸形將進行性加重者早期手術,治療方法,先天性脊柱畸形,后路原位融合凸側骨骺阻滯術后路脊柱矯形融合前、后路聯(lián)合脊柱矯形融合半椎體切除脊柱矯形融合非融合脊柱矯形固定脊椎截骨矯形融合,手術治療方法,先天性脊柱畸形,男孩4歲L1半椎體,46?,局部后凸10?,三維CT重建,,,后路半椎體切除矯形固定融合術后6月,END結束,醫(yī)學資源庫,更多有關資料1、個人網(wǎng)址HTTP//WWWBAIDUCOM/P/醫(yī)學資源庫（呵呵，請關注我哦百度“醫(yī)學資源庫”）2、“醫(yī)學資源庫”著眼于醫(yī)學資源共享（臨床醫(yī)學，基礎醫(yī)學，考試，考研，西醫(yī)綜合，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，英語），大部分資源來源于各大網(wǎng)站、出版社，特此感謝請使用者勿作商業(yè)用途使用3、更多咨詢、建議請聯(lián)系MEDICALRESOURSESINACOMHTTP//WEIBOCOM/MEDICALRESOURSE4、NOPAIN,NOGAIN,TOHARVESTWELL,MUSTBECULTIVATEDWELLWELCOMETOUSE,

簡介：進化論思想,啟蒙運動,啟蒙運動,THEENLIGHTENMENT,“歐洲的良心”伏爾泰,伏爾泰（FRAN?OISMARIEAROUET,169417781726年到英國，結交了許多學術界的朋友，參加了牛頓的葬禮。為法國普及牛頓力學作出了巨大貢獻，出版哲學通信女友夏特萊侯爵夫人把牛頓的原理翻譯成法文，有效地使牛頓的學說在民眾中間流傳開來宣揚人本主義和博愛主義，宣傳寬容，同壓迫進行持久而有效的斗爭，以致有人認為十八世紀是“伏爾泰時代”,百科全書派,狄德羅,主編狄德羅、達朗貝爾撰寫人伏爾泰、盧梭、布豐、霍爾巴赫、歐勒、米拉波、孟德斯鳩等等，狄德羅是最多產(chǎn)的撰稿人和編者。,盧梭,18世紀的精神領袖們猛烈批判教會的權威，批判國王及其寵臣的“神授權力”，謀求思想和言論的自由，進行知識的傳播，“啟蒙”人民為自己的合法全意作斗爭，影響深遠。,人文主義精神和科學性,狄德羅寫到“人是我們應當由之出發(fā)并應當把一切都追溯到他的獨一無二的端點。如果你取消了我自己的存在和我同胞們的幸福，那么，我以外的自然界的其余一切同我還有什么關系呢”百科全書以大量的篇幅敘述人類已經(jīng)取得的自然科學、技術和工藝過程，將各種零散的知識系統(tǒng)整理，以通俗的方式介紹給公眾是真正的啟蒙偉業(yè)。,百科全書其中一頁,進化論思想,生物進化論的創(chuàng)立1、達爾文與進化論2、絞索上的達爾文,達爾文以前的進化論1、居維葉的災變論2、拉馬克的用進廢退論,居維葉的災變說,創(chuàng)立了比較解剖學的系統(tǒng)性原則和類比性原則在地球表明的革命一書中提出“災變論”來解釋地層和化石分類現(xiàn)象。他認為歷史上地球表面曾出現(xiàn)過幾次大洪水毀滅所有生物，洪水之后，上帝就再次創(chuàng)造新的生命。造物主每次的創(chuàng)造有所不同導致了化石形態(tài)的不同。生物學界的獨裁者，物種不變論的支持者，打擊拉馬克的進化學說,居維葉,猛犸象,拉馬克用進廢退論,進化論的偉大先驅，首次引用了“生物學（BIOLOGY）一詞。動物學哲學中描繪出生物進化的圖景生物的進化遵循一條由低級到高級、由簡單到復雜的階梯發(fā)展序列；生物的進化并不是嚴格的直線發(fā)展，而是不斷分叉，形成樹狀譜系。進化的機制有兩種力量推動著生物的進化，一是生物體內(nèi)部固有的進化傾向，再就是外部環(huán)境隊進化的影響。,他的卓越工作最初喚起了人們注意到這種可能性，即有機界以及無機界的一切變化都是根據(jù)法則發(fā)生的，而不是神靈的干預。達爾文,動物學哲學,您未完成的事業(yè)，后人總會替您繼續(xù)的；您已經(jīng)取得的成就，后世也總該有人贊賞吧。爸爸科尼麗亞,生物進化論的創(chuàng)立,查理達爾文（1809－1882）出生在一個殷實的醫(yī)生之家，祖父是當時著名的博物學家第一次科學工作是參加英國地質(zhì)學家塞奇威克率領的北威爾士地區(qū)的考察五年的“貝格爾號”科學考察接觸馬爾薩斯的人口論物種起源的發(fā)表,我曾不斷的追隨了科學，并且把我的一生獻給了科學。查理達爾文,貝格爾號科考,1831年“貝格爾號”啟航做南美科學考察旅行，達爾文被推薦擔任隨船的博物學家，開始了歷時5年的環(huán)球旅行。這次航行是他走向成功的橋梁。,加拉帕戈斯群島上的燕雀,南美洲海岸科考中，達爾文覺察到了物種隨地域分布而變化的明顯規(guī)律性。特別引起他注意的是距離厄瓜多爾海岸大約650英里處的由十二個左右的小島組成的加拉帕戈斯群島上的一群燕雀。現(xiàn)在它們被命名為達爾文燕雀。,馬爾薩斯人口論的啟發(fā),馬爾薩斯關于人類爭奪食物所導致的災難性競爭的觀點，使達爾文對生物進化的機制有了某種領悟。他馬上想到書中的觀點也同樣適用于其他生命形式，在過剩部分中，首先被淘汰的將是爭奪食物的過程中處于不利地位的那一部分。,馬爾薩斯,唐村故居,物種起源的發(fā)表,慷慨君子華萊士自然選擇的物種起源科學內(nèi)部的爭論,華萊士,物種起源,即使華萊士手中有過我在1842年寫出的那個草稿，他也不會寫出一個較此更好的摘要來甚至他用的術語現(xiàn)在都成了我那些章段的標題。,進化論和宗教信仰,絞索上的達爾文1赫胥黎達爾文的斗犬2猴子審判,從達爾文以后，世界就不同了斯蒂芬杰伊古德爾,達爾文的斗犬赫胥黎,進化論與倫理學被啟蒙思想家嚴復翻譯成天演論“對于那些嗷嗷相向的瘋狗，你必須團結志同道合的朋友一道作戰(zhàn)。我已經(jīng)磨利爪子，隨時準備出擊?！?牛津大學會議廳的科學論戰(zhàn),主教威爾伯福斯“赫胥黎先生，請問您是通過祖父還是通過祖母接受猴子的血統(tǒng)的”,赫胥黎“總之，人們沒有理由因為猴子是自己的祖先而感到羞恥，但如果我有一個濫用才智，以花言巧語的偏見和錯誤來掩蓋真想的祖先，我將感到無地自容?！?論戰(zhàn)的轉變,自然選擇和人的進化文學作者和漫畫家的參與,猴子審判,基要主義者相信圣經(jīng)是至高無上的真理，認為光從道義上取得勝利是遠遠不夠的，必須用威嚴的法律來限制它的傳播。斯科普斯猴子審判1968年美國聯(lián)邦最高法院廢除了有關反進化論的法律條款。,控辯雙方,,1925年田納西州猴子審判案,辯方著名律師觀點激進的克拉倫斯達羅（CLARENCEDARROW）,控方著名政客檢察官威廉詹寧森布萊思（WJ．BRYAN）,

簡介：第24章顱內(nèi)壓增高和腦疝INTRACRANIALHYPERTENTIONANDBRAINHERNIATION,萬峰華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院,第1節(jié)顱內(nèi)壓增高INTRACRANIALHYPERTENTION,神經(jīng)外科各種疾患所面對的共同問題需要及時診斷和處理、解除病因治療；后果引起腦疝導致患者迅速死亡。,顱內(nèi)壓增高,定義,正常壓力范圍成人為80/180MMH2O6/135MMHG兒童為50/100MMH2O37/74MMHG。,,,顱內(nèi)壓（INTRACRANIALPRESSURE，ICP）,顱內(nèi)壓增高200MMH2O15MMHG。,側臥，腰椎穿刺,顱內(nèi)壓增高病因和發(fā)病機制,腦組織,,,,顱腔內(nèi)容物,腦體積增加腦水腫CEREBRALEDEMA腦脊液量增加分泌過多吸收障礙循環(huán)障礙顱內(nèi)血流量增加各種原因腦血管擴張額外增加的內(nèi)容物腫瘤、血腫、膿腫等。,腦脊液,血液,顱腔內(nèi)容物增加,顱腔容積縮小,顱縫過早閉合，顱腔狹小。,顱內(nèi)壓增高的病理生理,腦血流量CEREBRALBLOODFLOW,CBF的調(diào)節(jié),腦脊液的調(diào)節(jié)被擠入椎管；吸收加快；分泌減少。,腦血管自動調(diào)節(jié)根據(jù)血液內(nèi)的PACO2收縮或舒張，CVR相應變化，使腦血流保持相對恒定；2全身血管加壓反應血壓升高、心搏出量增加以提高腦灌注壓，合并呼吸深慢，心律慢庫欣CUSHING反應，多見于急性顱內(nèi)壓增高。,臨床表現(xiàn)和分期,,,病情晚期，深昏迷；瞳孔散大，去腦強直；生命體征趨于消亡。,,顱內(nèi)容增加超過顱腔代償；逐漸出現(xiàn)頭痛、嘔吐癥狀；如及時解除病因預后良好。,無明顯顱壓增高的癥狀；病變性質(zhì)、部位和發(fā)展速度。,明顯的顱內(nèi)壓增高“三聯(lián)癥”；頭痛晚間,晨起,呈噴射狀；不及時救治，腦干功能衰竭。,,代償期,,早期,,高峰期,,衰竭期,頭痛,視乳頭水腫,嘔吐,三聯(lián)征,,,,,,,,,,,,,腰椎穿刺,X線平片,病因診斷,定位診斷,顱內(nèi)壓監(jiān)護,三聯(lián)征,診斷,是最根本和最有效的治療方法，如切除顱內(nèi)腫瘤、清除顱內(nèi)血腫、穿刺引流或切除腦膿腫、控制顱內(nèi)感染等。,治療,,病因治療,對癥治療,脫水限制每日液體入量滲透性脫水甘露醇；利尿性脫水速尿。腎上腺皮質(zhì)激素；冬眠低溫療法。,第2節(jié)腦疝BRAINHERNIATION,3大腦鐮下疝,1小腦幕切跡疝,2枕骨大孔疝,壓迫腦的重要結構或生命中樞緊急、嚴重、必須迅速地救治不及時發(fā)現(xiàn)和救治，后果嚴重,顱內(nèi)壓增高,腦組織向壓力較低部位移位,,,③,①,②,,小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）TRANSTENTORIALHERNIATION,后果動眼神經(jīng)損害；腦干受壓變形、移位；腦脊液循環(huán)障礙；疝出腦組織水腫、嵌頓；枕葉梗死后交通動脈受壓。,,,鉤回,,,腦疝,正常解剖,顱內(nèi)壓增高,頭痛加重，嘔吐頻繁，躁動不安意識障礙由嗜睡、朦朧到淺昏迷、昏迷瞳孔變化患側瞳孔逐漸散大，晚期雙側散大；錐體束征對側癱瘓,肌張力增高，病理反射陽性生命體征改變CUSHING反應；晚期生命征逐漸衰竭。,臨床表現(xiàn),,,治療,,,,,,維持呼吸道通立即靜推20甘露醇病變明確立即手術切除；不明確者行去骨瓣減壓術腦積水側腦室外引流術；術中切開小腦幕可使嵌頓緩解；有效者瞳孔回縮、意識好轉。,氣管插管,甘露醇脫水,分為慢性和急性枕骨大孔疝；延髓受壓、腦脊液循環(huán)障礙；慢性者可無癥狀或癥狀輕微；急性者壓迫生命中樞迅速死亡。,枕骨大孔疝TRANSFORAMENMAGNAHERNIATION,,病理生理,枕下疼痛、項強或強迫頭位；顱內(nèi)壓增高頭痛劇烈、嘔吐頻繁；后組顱神經(jīng)受累癥狀；生命體征改變呼吸和循環(huán)障礙；生命體征變化出現(xiàn)較早瞳孔改變和意識障礙出現(xiàn)較晚。,臨床表現(xiàn),,,,,,治療,治療原則與小腦幕切跡疝相同；診斷已確者，盡早手術切除原發(fā)病變；術中切除枕骨大孔后緣和寰椎后弓；切開硬膜解除小腦扁桃體疝的壓迫。,END結束,醫(yī)學資源庫,更多有關資料1、個人網(wǎng)址HTTP//WWWBAIDUCOM/P/醫(yī)學資源庫（呵呵，請關注我哦百度“醫(yī)學資源庫”）2、“醫(yī)學資源庫”著眼于醫(yī)學資源共享（臨床醫(yī)學，基礎醫(yī)學，考試，考研，西醫(yī)綜合，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，英語），大部分資源來源于各大網(wǎng)站、出版社，特此感謝請使用者勿作商業(yè)用途使用3、更多咨詢、建議請聯(lián)系MEDICALRESOURSESINACOMHTTP//WEIBOCOM/MEDICALRESOURSE4、NOPAIN,NOGAIN,TOHARVESTWELL,MUSTBECULTIVATEDWELLWELCOMETOUSE,

簡介：中醫(yī)外科學中醫(yī)外科學復習題及答案復習題及答案一、一、單選題單選題1外科七惡辨證主要依據(jù)是（）A局部癥狀B全身癥狀C局部和全身癥狀D以上都不是2外科疾病可由多種原因引起，但主要是由于（）A風溫、風熱B火毒、熱毒C氣郁、火郁D濕熱、寒濕3潰瘍腐肉已脫，膿水已盡時，宜使用下列哪一種摻藥（）A九一丹B白降丹C生肌散D青黛散4發(fā)生于人體上部的瘡瘍其病因多為A風溫、風熱B風寒、風濕C濕熱、寒濕D氣滯、血瘀5發(fā)于皮肉之間的急性化膿性疾患，局部紅腫熱痛，范圍在６～９CM。應診斷（）A癤B疔C有頭疽D癰6乳核相當于西醫(yī)的（）A乳腺纖維腺瘤B乳房異常發(fā)育癥C乳腺增生癥D乳房結核7石癭的病因病機是（）A憂思郁怒，濕痰凝結B氣郁、濕痰、瘀血凝滯C產(chǎn)后虧虛，外邪侵入D平常飲水和飲食中含碘不足8熱瘡典型皮損為（）A簇集性水皰B散在性水皰C簇集性膿皰D散在性膿皰9淋病的臨床特點是（）A尿頻、尿急、尿痛B尿頻、尿急、尿道刺痛、尿道溢膿C排尿困難和尿潴留D尿道滴白10內(nèi)痔初發(fā)的主要癥狀是（）A肛門疼痛B肛門墜脹C便秘D無痛性便血11破傷風發(fā)作出現(xiàn)肌肉強直形痙攣，一般先發(fā)生于（）A頭面B四肢C頸項D軀干12精癃的臨床特點是（）A尿頻、尿急、尿痛B排尿困難和尿潴留C不射精D尿痛、流膿13脫疽的好發(fā)部位是（）A上肢末端B四肢末端C下肢末端D小腿14癮疹的主要皮損為（）A風團B抓痕C丘疹D紅斑15發(fā)生走黃的原因為（）A正虛邪盛B肝郁化火C熱入心包D火毒熾盛16陽證腫瘍外敷首選油膏是A沖和膏B金黃膏C回陽玉龍膏D生肌玉紅膏17頸癰初起治療宜選用A五昧消毒飲B黃連解毒湯C仙方活命飲D牛蒡解肌湯18治療肉癭的代表方劑為A海藻玉壺湯B四海舒郁丸C普濟消毒飲D逍遙丸19疥瘡好發(fā)部位為D多流行于山區(qū)高原地帶39發(fā)生走黃的原因為（）A正虛邪盛B肝郁化火C熱入心包D火毒熾盛40熱瘡典型皮損為（）A簇集性水皰B散在性水皰C簇集性膿皰D散在性膿皰41外科七惡辨證主要依據(jù)是（）A局部癥狀B全身癥狀C局部和全身癥狀D以上都不是42外科疾病可由多種原因引起，但主要是由于（）A風溫、風熱B火毒、熱毒C氣郁、火郁D濕熱、寒濕43潰瘍腐肉已脫，膿水已盡時，宜使用下列哪一種摻藥（）A九一丹B白降丹C生肌散D青黛散44發(fā)生于人體上部的瘡瘍其病因多為A風溫、風熱B風寒、風濕C濕熱、寒濕D氣滯、血瘀45項部皮膚初起粟粒樣膿頭，繼而增大，堅硬腫脹作痛，膿頭增多，潰后狀如蜂窩。應診斷為（）A癤B疔C癰D有頭疽46乳癖的臨床表現(xiàn)常隨什么而變化（）A月經(jīng)周期B睡眠好壞C飲食多少D運動時間長短47下列哪一項與氣癭關系最密切（）A皮色潮紅B多見于40歲左右的女性患者C常用海藻玉壺湯治療D多流行于山區(qū)高原地帶48黃水瘡的典型皮損為（）A紅斑、丘疹B水皰、膿皰C丘疹、丘皰疹D膿皰、膿痂49淋病的臨床特點是（）A尿頻、尿急、尿痛B尿頻、尿急、尿道刺痛、尿道溢膿C排尿困難和尿潴留D尿道滴白E生殖器潰瘍50下列哪項不是早期肛裂的特點（）A發(fā)病時期較短B創(chuàng)面底部有灰白色的櫛膜帶C創(chuàng)面邊緣整齊D創(chuàng)面鮮紅呈梭形51破傷風發(fā)作出現(xiàn)肌肉強直形痙攣，一般先發(fā)生于（）A頭面B四肢C頸項D軀干52精癃的臨床特點是（）A尿頻、尿急、尿痛B排尿困難和尿潴留C不射精D尿痛、流膿53肛管中兩個直腸柱下端之間有半月形黏膜皺襞，稱為（）A肛柱B肛門瓣C隱窩D齒線54癮疹的主要皮損為（）A風團B抓痕C丘疹D紅斑55導致乳汁郁積的原因，錯誤的是（）A乳汁多而少飲B斷乳不當C乳頭凹陷D產(chǎn)婦食欲不振56血虛作癢的臨床特點是A浸淫四竄，黃水淋漓B走竄四注遍體作癢C皮膚干燥，脫屑作癢D瘙癢劇烈最易傳染

簡介：第一章中醫(yī)外科學發(fā)展概況中醫(yī)外科學發(fā)展簡史1殷商時期出土的甲骨文已有外科病的記載，周代周禮天官中所記載“瘍醫(yī)”即外科醫(yī)生。2春秋戰(zhàn)國時期的五十二病方是我國現(xiàn)存最早的醫(yī)書。3靈樞篇中人體不同部位的癰疽17種，素問生氣通天論記載多種外治法，最早提出用截趾手術治療脫疽。4外科鼻祖華佗，第一個應用麻沸散作為全身麻醉劑，進行死骨剔除術，剖腹術。5兩晉南北朝，葛洪肘后備急方提出海藻治癭；狂犬腦組織外敷傷口治療狂犬咬傷?！?第一部外科專著南齊龔慶宣劉涓子鬼遺方，主要內(nèi)容是癰疽的鑒別診斷等治療，載有內(nèi)治外治處方140個，最早記載用局部有無“波動感”辨膿，并首創(chuàng)水銀膏治療皮膚病。7隋朝巢元方諸病源候論為現(xiàn)存最早的病因病機專著，記載結扎血管，切除術，腸吻合術的腹部手術治療。8唐孫思邈千金要方為最早的臨床實用百科全書，該書提出了整腹下頜關節(jié)脫位、蔥管導尿、臟器治療法如夜盲癥的治療。9王燾外臺秘要載方600余首，不少為外科方劑。10宋王懷隱太平圣惠方記載了痔、癰、皮膚病、瘰痢的外殼證治，“五善七惡”學說，扶正祛邪內(nèi)消托里砒劑治療痔核。11金元危亦林世醫(yī)生得效方創(chuàng)傷科專著，提出對脊柱骨折采用懸吊復位法。12汪機外科理例主張外科治療“以消為貴，以托為畏”，并首創(chuàng)玉真散治療破傷風。13陳司成霉瘡密錄為第一部梅毒病專著，提出用砷汞的治療方法。⑨傳染性疫疔等。⑩發(fā)病部位如子癰，乳癰，對口疽等。基本術語1）瘡瘍廣義上是指一切外科疾患的總稱，狹義上是指發(fā)于體表的化膿性疾病。2）腫瘍體表疾病尚未潰破的腫塊潰瘍一切外科疾病潰破的瘡面3）漏指潰口處膿水淋漓不止，猶如滴漏。它包括兩種不同性質(zhì)的病理改變，一事瘺管，指停表與有腔臟器之間的病理性管道，伴膿水淋漓，具有內(nèi)口和外口；或潰口與潰口相通的病理性管道。二是竇道，指深部組織通向體表的病理性盲管，伴膿水淋漓，一般只有外口而無內(nèi)口，不與體內(nèi)有腔臟器相通。4）順證“順”指正常的征象，但并不是指生理功能的正常情況，外科疾病在其發(fā)展過程中按著順序出現(xiàn)應有的癥狀者。5）逆證“逆”就是指反常的征象，外科疾病在其發(fā)展過程中不以順序而出現(xiàn)不良的癥狀者6）五善“善”就是好的征象，在病程中出現(xiàn)善的癥狀表示預后較好，包括心善，肝善，脾善，肺善，腎善7七惡惡就是環(huán)的征象，在病程中出現(xiàn)惡的癥狀，表示預后較差，七惡包括心惡、肝惡、脾惡、肺惡、腎惡、臟腑敗壞、氣血衰竭（脫癥）。8痰是指發(fā)生皮里膜外。筋肉骨節(jié)之間，或軟或硬，或按之有囊性感的包塊。9）應指指患處已化膿或有其他液體，用手指按壓時有波動感。10護場護，保護；場，斗爭場所。所謂護場是指瘡瘍的正邪交爭中，正氣能約束邪氣，使之不至于深陷或擴散所形成的局部作腫范圍。有護場說明正氣充足，向愈，沒護場說明正氣不足，預后差。第三章中醫(yī)外科疾病的病因病機

簡介：膽道疾病,膽道解剖,膽道解剖,肝內(nèi)膽管模式圖,肝內(nèi)膽管組織學,膽道特殊檢查US,無創(chuàng)、安全、快速、簡便、經(jīng)濟、準確診斷膽道疾病的首選方法膽囊結石診斷準確率95以上,膽道特殊檢查US,判斷膽管有無擴張，對黃疸原因進行定位定性術中B超檢查B超引導下行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影,膽道特殊檢查–X線檢查,腹部平片,,膽道特殊檢查–X線檢查,口服膽囊造影,靜脈膽道造影,,,膽道特殊檢查,經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影術PTC經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影引流術PTCD,,膽道特殊檢查PTC,CT/US引導顯示膽管病變部位、范圍、性質(zhì)、程度,膽道特殊檢查ERCP,內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術ENDOSCOPICRETROGRADECHOLANGIOPANCREATOGRAPHY,膽道特殊檢查ERCP,膽道特殊檢查ERCP,膽道特殊檢查ERCP,膽道特殊檢查ERCP,膽道特殊檢查ERCP,膽道特殊檢查膽道鏡技術,術中膽道鏡術后膽道鏡,,膽道特殊檢查膽道鏡技術,直視膽管內(nèi)真實面貌,膽道特殊檢查CT、MRCP,膽道特殊檢查核素掃描,99M锝二乙基亞氨二醋酸IV肝細胞清除分泌隨膽汁排泄動態(tài)觀察在膽道流經(jīng)的圖像,膽石癥CHOLELITHIASIS,膽囊結石GALLSTONE膽管結石總膽管結石COMMONBILEDUCTSTONE肝內(nèi)膽管結石INTRAHEPATICDUCTSTONE,,膽結石分類,膽固醇結石膽色素結石混合結石,傅氏分類法（以結石剖面及化學成分為基礎）,放射形石膽固醇96放射年輪石膽固醇80巖層形石膽固醇70無定型石膽色素40沙層石膽色素60泥沙石膽色素80黑色石復合石,膽固醇結石形成機制,膽固醇結石形成機制,膽固醇過飽和,成核缺陷,膽囊收縮障礙,,膽色素結石形成機制,感染及水解作用鈣離子作用,我國膽石病發(fā)病情況,五十年代以前膽色素膽管結石為主50第一次全國調(diào)查19831985膽囊結石膽管結石151膽色素膽管結石362膽囊結石528,我國膽石病發(fā)病情況,,第二次全國調(diào)查19921199212膽囊結石膽管結石7361其中膽管結石108膽囊結石80,原因飲食條件改善脂肪、糖、蛋白質(zhì)增加衛(wèi)生條件改善蛔蟲感染減少營養(yǎng)配伍調(diào)整從窮的不合理到富的不合理,急性膽囊炎,病因女性FEMALE肥胖FAT40歲FOURTY,3F,,病理機制,結石阻塞膽囊管細菌滋生膽鹽侵濁粘膜炎癥侵及整個膽囊及全身膨脹加劇靜脈、淋巴回流受阻膽囊化膿膽囊壁動脈缺血壞疽、穿孔,臨床表現(xiàn),右上腹疼痛向右肩背部放射惡心、嘔吐、發(fā)熱無黃疸,臨床表現(xiàn),右上腹壓痛腹膜刺激征壓痛、反跳痛、肌緊張MURPHY征陽性肋緣下捫及腫大的膽囊,輔助診斷,血常規(guī)WBC、中性粒細胞增高尿常規(guī)肝功能膽管結石阻塞時，SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高腹部平片膽囊造影B超最主要檢查手段CTMRI,腹部平片,膽囊造影,輔助診斷,輔助診斷,,CTSCAN,輔助診斷,壞疽性膽囊炎,穿孔性膽囊炎,超聲,輔助診斷,,MRI,治療,膽囊切除剖腹膽囊切除腹腔鏡膽囊切除LC膽囊造瘺,腹腔鏡膽囊切除術,急性膽管炎,病理機制結石阻塞膽管膽管內(nèi)高壓細菌感染急性膽管炎嚴重時急性阻塞性化膿性膽管炎AOSC,臨床表現(xiàn),急性膽管炎CHARCOT三聯(lián)癥腹痛寒顫發(fā)熱黃疸急性阻塞性膽管炎REYNOLD五聯(lián)癥CHARCOT休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制預后AOSC死亡率45435,輔助診斷,血常規(guī)WBC、中性粒細胞增高尿常規(guī)尿膽紅素陽性、尿膽原增加肝功能SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高B超膽管擴張，可見結石經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影PTC內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影ERCP,急癥處理抗休克解除梗阻外引流或鼻膽管引流、內(nèi)支架引流,治療,,治療,根本治療清除結石解除狹窄建立通暢引流,膽道惡性腫瘤,膽囊癌膽管癌,膽囊癌,發(fā)病率惡性腫瘤036消化道腫瘤第六位次于胃、結腸、直腸、食管、胰腺肝外膽管癌2/3男女發(fā)病比率約為12,病因,膽石因素炎癥因素良性腫瘤惡變,臨床表現(xiàn),無典型癥狀高齡女性60歲長期膽囊炎病史發(fā)作規(guī)律改變臨床出現(xiàn)腹部腫塊臨床出現(xiàn)黃疸,B超、CT可發(fā)現(xiàn)，比臨床診斷要早預后差80年內(nèi)死亡,CTSCAN,ERCP,MRCP,,,,治療,根治手術膽囊切除膽囊周圍肝組織肝十二指腸韌帶清掃擴大,膽管癌,范圍左右肝管及匯合部、肝總管、膽總管部位上段癌左右肝管及肝總管中段癌膽囊管與膽總管匯合部到胰上總膽管下段癌胰腺段膽總管,病因,與膽石關系膽管癌伴結石2030與某些疾病常共存慢性潰瘍性結腸炎總膽管囊腫中華分支睪吸蟲感染傷寒病帶菌者,臨床表現(xiàn),進行性無痛性黃疸可出現(xiàn)膽管炎臨床表現(xiàn)上段癌膽囊不大下段癌膽囊腫大影像診斷B超CTERCPPTC,B超,CT,CT,治療,根治手術上段癌腫瘤切除膽管空腸ROUXY吻合下段癌胰十二指腸切除CHILD姑息切除以減黃減壓為主內(nèi)鏡治療（放置膽道內(nèi)支架）膽管空腸ROUXY吻合,,膽管癌根治術,膽管癌的內(nèi)鏡治療,膽道塑料內(nèi)支架放置術,膽道金屬內(nèi)支架放置術,膽道金屬內(nèi)支架放置術,謝謝,

簡介：膽道解剖,膽道解剖,肝內(nèi)膽管模式圖,肝內(nèi)膽管組織學,膽道特殊檢查US,無創(chuàng)、安全、快速、簡便、經(jīng)濟、準確診斷膽道疾病的首選方法膽囊結石診斷準確率95以上,膽道特殊檢查US,判斷膽管有無擴張，對黃疸原因進行定位定性術中B超檢查B超引導下行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影,膽道特殊檢查–X線檢查,腹部平片,,膽道特殊檢查–X線檢查,口服膽囊造影,靜脈膽道造影,,,膽道特殊檢查,經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影術PTC經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影引流術PTCD,,膽道特殊檢查PTC,CT/US引導顯示膽管病變部位、范圍、性質(zhì)、程度,膽道特殊檢查ERCP,內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術ENDOSCOPICRETROGRADECHOLANGIOPANCREATOGRAPHY,膽道特殊檢查ERCP,膽道特殊檢查ERCP,膽道特殊檢查ERCP,膽道特殊檢查ERCP,膽道特殊檢查ERCP,膽道特殊檢查膽道鏡技術,術中膽道鏡術后膽道鏡,,膽道特殊檢查膽道鏡技術,直視膽管內(nèi)真實面貌,膽道特殊檢查CT、MRCP,膽道特殊檢查核素掃描,99M锝二乙基亞氨二醋酸IV肝細胞清除分泌隨膽汁排泄動態(tài)觀察在膽道流經(jīng)的圖像,膽石癥CHOLELITHIASIS,膽囊結石GALLSTONE膽管結石總膽管結石COMMONBILEDUCTSTONE肝內(nèi)膽管結石INTRAHEPATICDUCTSTONE,,膽結石分類,膽固醇結石膽色素結石混合結石,傅氏分類法（以結石剖面及化學成分為基礎）,放射形石膽固醇96放射年輪石膽固醇80巖層形石膽固醇70無定型石膽色素40沙層石膽色素60泥沙石膽色素80黑色石復合石,膽固醇結石形成機制,膽固醇結石形成機制,膽固醇過飽和,成核缺陷,膽囊收縮障礙,,膽色素結石形成機制,感染及水解作用鈣離子作用,我國膽石病發(fā)病情況,五十年代以前膽色素膽管結石為主50第一次全國調(diào)查19831985膽囊結石膽管結石151膽色素膽管結石362膽囊結石528,我國膽石病發(fā)病情況,,第二次全國調(diào)查19921199212膽囊結石膽管結石7361其中膽管結石108膽囊結石80,原因飲食條件改善脂肪、糖、蛋白質(zhì)增加衛(wèi)生條件改善蛔蟲感染減少營養(yǎng)配伍調(diào)整從窮的不合理到富的不合理,急性膽囊炎,病因女性FEMALE肥胖FAT40歲FOURTY,3F,,病理機制,結石阻塞膽囊管細菌滋生膽鹽侵濁粘膜炎癥侵及整個膽囊及全身膨脹加劇靜脈、淋巴回流受阻膽囊化膿膽囊壁動脈缺血壞疽、穿孔,臨床表現(xiàn),右上腹疼痛向右肩背部放射惡心、嘔吐、發(fā)熱無黃疸,臨床表現(xiàn),右上腹壓痛腹膜刺激征壓痛、反跳痛、肌緊張MURPHY征陽性肋緣下捫及腫大的膽囊,輔助診斷,血常規(guī)WBC、中性粒細胞增高尿常規(guī)肝功能膽管結石阻塞時，SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高腹部平片膽囊造影B超最主要檢查手段CTMRI,腹部平片,膽囊造影,輔助診斷,輔助診斷,,CTSCAN,輔助診斷,壞疽性膽囊炎,穿孔性膽囊炎,超聲,輔助診斷,,MRI,治療,膽囊切除剖腹膽囊切除腹腔鏡膽囊切除LC膽囊造瘺,腹腔鏡膽囊切除術,急性膽管炎,病理機制結石阻塞膽管膽管內(nèi)高壓細菌感染急性膽管炎嚴重時急性阻塞性化膿性膽管炎AOSC,臨床表現(xiàn),急性膽管炎CHARCOT三聯(lián)癥腹痛寒顫發(fā)熱黃疸急性阻塞性膽管炎REYNOLD五聯(lián)癥CHARCOT休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制預后AOSC死亡率45435,輔助診斷,血常規(guī)WBC、中性粒細胞增高尿常規(guī)尿膽紅素陽性、尿膽原增加肝功能SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高B超膽管擴張，可見結石經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影PTC內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影ERCP,急癥處理抗休克解除梗阻外引流或鼻膽管引流、內(nèi)支架引流,治療,,治療,根本治療清除結石解除狹窄建立通暢引流,膽道惡性腫瘤,膽囊癌膽管癌,膽囊癌,發(fā)病率惡性腫瘤036消化道腫瘤第六位次于胃、結腸、直腸、食管、胰腺肝外膽管癌2/3男女發(fā)病比率約為12,病因,膽石因素炎癥因素良性腫瘤惡變,臨床表現(xiàn),無典型癥狀高齡女性60歲長期膽囊炎病史發(fā)作規(guī)律改變臨床出現(xiàn)腹部腫塊臨床出現(xiàn)黃疸,B超、CT可發(fā)現(xiàn)，比臨床診斷要早預后差80年內(nèi)死亡,CTSCAN,ERCP,MRCP,,,,治療,根治手術膽囊切除膽囊周圍肝組織肝十二指腸韌帶清掃擴大,膽管癌,范圍左右肝管及匯合部、肝總管、膽總管部位上段癌左右肝管及肝總管中段癌膽囊管與膽總管匯合部到胰上總膽管下段癌胰腺段膽總管,病因,與膽石關系膽管癌伴結石2030與某些疾病常共存慢性潰瘍性結腸炎總膽管囊腫中華分支睪吸蟲感染傷寒病帶菌者,臨床表現(xiàn),進行性無痛性黃疸可出現(xiàn)膽管炎臨床表現(xiàn)上段癌膽囊不大下段癌膽囊腫大影像診斷B超CTERCPPTC,B超,CT,CT,治療,根治手術上段癌腫瘤切除膽管空腸ROUXY吻合下段癌胰十二指腸切除CHILD姑息切除以減黃減壓為主內(nèi)鏡治療（放置膽道內(nèi)支架）膽管空腸ROUXY吻合,,膽管癌根治術,膽管癌的內(nèi)鏡治療,膽道塑料內(nèi)支架放置術,膽道金屬內(nèi)支架放置術,膽道金屬內(nèi)支架放置術,

簡介：上消化道大出血MASSIVEUPPERGASTROINTESTINALBLEEDING,上海交通大學醫(yī)學院瑞金臨床醫(yī)學院2009,INTRODUCEOURSELVES,DRYANGDRLI,BASICCONCEPTS,,WHATISMASSIVEBLEEDING,20800MLBLOODLOSSHEMODYNAMICINSTABILITY血流動力學不穩(wěn)CLINICALSIGNSOFPOORPERFUSION組織灌注差,WHATISUGI,ESOPHAGUS食道STOMACH胃DUODENUM十二指腸,JEJUNUM空腸ILEUM回腸ASCENDINGCOLON升結腸TRANSVERSECOLON橫結腸DESCENDINGCOLON降結腸SIGMOIDCOLON乙結腸RECTUM直腸ANUS肛門,,,,,PLEASEREMEMBER,UGIBISNOTUNCOMMONINTHEEMERGENCYROOMMORTALITYRATEISABOUT10UGIBISASERIESOFDISEASESMAINLYTREATEDBYINTERNALMEDICINE315REQUIREASURGICALPROCEDURE,LET’SHAVEAPROBLEM,,PATIENTCOME,45YRFEMALEFIRSTEPISODEOFHEMATEMESIS嘔血TRANSFERREDFROMASMALLHOSPITAL2UNITSOFPACKEDERYTHROCYTE紅細胞TRANFUSEDNASOGASTRICTUBE胃管INTRODUCEDWITHACTIVEBLEEDINGPULSE120BPM,BP80/40MMHG,WHATISYOURDECISION,WHATISYOURINTUITION直覺,FORREFERENCE,DOESTHEPATIENTHAVELIFETHREATENINGSITUATIONHYPOVOLEMICSHOCK低血容量性休克LOWBODYTEMPERATURE體溫降低ANEMIA/HYPOXEMIA貧血/低氧血癥COMORBIDITIES并存病ISITAMASSIVEORMINORBLEEDINGWHEREISTHEMOSTPROBABLEBLEEDINGSITE,WORRISOMECLINICALSIGNSANDSYMPTOMS,TACHYCARDIA心動過速MORETHAN100BEATSPERMINUTEBPMSYSTOLICBLOODPRESSURESBP收縮壓≤90MMHGPOSTURALHYPOTENSION體位性低血壓SBPDECREASE≥15MMHGORPULSERATEINCREASE≥10BPMCOOLEXTREMITIES四肢厥冷SYNCOPE暈厥ONGOINGBRISKHEMATEMESIS進行性/活躍地嘔血MAROONSTOOL棗紅便,MASSIVEORMINOR,UGIBORLGIB,,ESTIMATIONOFBLOODLOSS,OCCULTBLOODSTOOL–510ML/24HMELENA–50100ML/24HHEMATEMESIS–250300MLINSTOMACHCNSCHANGE–500MLHYPOVOLEMIA–1000ML/SHORTPERIOD,CHILDPUGHCLASSIFICATION,GRADEA58POINTS,GRADEB911POINTS,GRADEC1215POINTS,WHATISYOURDECISION,WHATARETHEMANAGEMENTPRIORITIES優(yōu)先順序TOTHISPATIENT,FORREFERENCE,RESUSCITATION復蘇HEMOSTASIS止血DIFFERENTIALDIAGNOSIS鑒別診斷BASICDISEASETREATMENT治療原發(fā)病COMORBIDITYMANAGEMENT處理并存病,INITIALRESUSCITATION,ABCAIRWAY保持氣道通暢BREATHING維持呼吸和供氧CIRCULATION維持循環(huán)BILATERALINTRAVENOUSACCESSATLEAST雙路靜脈通路SHORT,LARGEPORE短而粗FASTFLUIDREPLACEMENT快速液體輸入3FOR1RULE1MLBLOODLOSS,3MLCRYSTALLOIDFLUIDBLOODTRANSFUSION26UNITSOFPACKEDERYTHROCYTECLOSEMONITORING密切監(jiān)護,MEDICALTHERAPY,VASOPRESSIN血管加壓素SOMATOSTATINORANALOGS生長抑素或同類物ANTACIDAGENTS制酸劑H2RECEPTORANTAGONISTH2受體拮抗劑PROTONPUMPINHIBITOR質(zhì)子泵抑制劑HEMOSTATICAGENTSBLOODCOAGULATIONFACTORS止血劑和凝血因子,NASOGASTRICTUBEINTRODUCTION,ASPIRATIONLAVAGE吸引和沖洗SITEOFBLEEDINGBILEWITHOUTBLOOD–UGIBNOTLIKELYGASTRICFLUIDBLOOD–UGIBCLEARGASTRICFLUID–DUODENALBLEEDINGSTILLPOSSIBLEFALSENEGATIVE假陰性APPROXIMATELY10HEMOSTASISMONITORING止血和監(jiān)控ICYSALINELAVAGEWITHEPINEPHRINE腎上腺素ASPIRATIONCOLORAMOUNTREDUCEVOMITING減少嘔吐,PROTECTTHEAIRWAY,BALLOONTAMPONADE氣囊壓迫,TEMPORARYMEASUREDURINGRESUSCITATION2448HR20COMPLICATIONRATEAIRWAYOBSTRUCTION氣道阻塞ASPIRATION誤吸ESOPHAGUSNECROSIS食管粘膜壞死ARRHYTHMIA心律失常RECURRENTBLEEDINGAFTERRELEASEOFBALLOONFIRSTINFLATEGASTRICBALLOONTO60MMHG200MLTHENINFLATEESOPHAGUSBALLOONTO40MMHG150MLPULLINGWEIGHT025KGUSINGAPULLEY滑車RELEASEFOR15MINEVERY4HRS,,,WHATISYOURDECISION,WHATQUESTIONWOULDYOUASKTHEPATIENT,FORREFERENCE,HISTORYOFILLNESS病史PRECIPITATINGFACTORS誘因COMORBIDITIES并存病,HISTORY,HISTORYOFBLEEDING出血情況TIME持續(xù)時間SYMPTOMS表現(xiàn)癥狀AMOUNT出血量HISTORYOFRELATEDDISEASESPEPTICULCER消化性潰瘍LIVERDISEASES肝臟疾病CHOLANGIOPANCREATICDISEASES膽胰疾病COAGULOPATHY凝血障礙OTHERS,PRECIPITATINGFACTORS,ALCOHOLABUSE酒癮NSAIDSNONSTEROIDANTIINFLAMMATORYDRUGSINGESTION非甾體類抗炎藥物應用STRESS應激BURNINJURIES–CURLINGHEADINJURIES–CUSHING,FREQUENTSYMPTOMS,HEMATEMESIS嘔血4050MELENA黑便7080HEMATOCHEZIA便血1520EITHERHEMATOCHEZIAORMELENA9098SYNCOPE暈厥144PRESYNCOPE暈厥前期432DYSPEPSIA消化不良18EPIGASTRICPAIN上腹痛41HEARTBURN胃灼熱21DIFFUSEABDOMINALPAIN彌漫性腹痛10DYSPHAGIA吞咽困難5WEIGHTLOSS體重減輕12JAUNDICE黃疸52,WHATISYOURDECISION,WHATISTHEDIFFERENTIALDIAGNOSIS鑒別診斷,FORREFERENCE,PEPTICULCER消化性潰瘍STRESSGASTRITIS應激性胃炎STOMACHNEOPLASMS胃腫瘤PORTALHYPERTENSION門脈高壓HEMOBILIA膽道出血MISCELLANEOUS其他少見原因,PEPTICULCER,HISTORYOFCHRONICULCEREPIGASTRICPAINNOCTURNALSYMPTOMS上腹痛（夜間痛）DYSPEPSIA消化不良SATIETY飽脹HISTORYOFMUCOSADAMAGEDIETSMOKINGNSAIDS非甾體類抗炎藥物ADRENALCORTICALHORMONE腎上腺皮質(zhì)激素USUALLYMELENA,SOMETIMESHEMATEMESIS,STRESSGASTRITIS,HISTORYOFSTRESS應激病史BURNINJURIESHEADINJURIESPREDISPOSINGCLINICALCONDITIONS可導致應激的臨床情況SHOCK休克MULTIPLETRAUMA多發(fā)傷ARDSACUTERESPIRATORYDISTRESSSYNDROME急性呼吸窘迫綜合征SIRSSYSTEMICINFLAMMATORYRESPONSESYNDROME全身炎癥反應綜合征MODSMULTIPLEORGANDYSFUNCTIONSYNDROME多臟器功能障礙綜合征SEPSIS膿毒癥,STOMACHNEOPLASMS,MIDDLEAGE中年WEIGHTLOSS體重減輕ANOREXIA厭食IRREGULAREPIGASTRICPAIN不規(guī)則腹痛ABDOMINALMASS腹部包塊,PORTALHYPERTENSION,PREDISPOSINGHISTORYOFCIRRHOSIS肝硬化基礎疾病HEPATITIS肝炎SCHISTOSOMIASIS血吸蟲病ALCOHOLABUSE酒癮SPECIALFEATURES特殊體征JAUNDICE黃疸ASCITES腹水DILATEDVEININTHEANTERIORABDOMINALWALL腹壁靜脈怒張RECTALHEMORRHOIDS痔,FORMATIONOFPORTALSYSTEM,3INFLOWVEINCOLLECTBLOODFROMSPLEEN,PANCREAS,STOMACH,INTESTINE,COLON,ANDRECTUMSPLENICVEINSUPERIORMESENTERICVEININFERIORMESENTERICVEIN2BRANCHESINTOLEFTRIGHTHEPATICLOBETHROUGHHEPATICSINUSTOHEPATICVEINTOIVC75BLOODSUPPLY,50OXYGENSUPPLYOFLIVER,,,COLLATERALVASCULARSYSTEM側支循環(huán),ESOPHAGEALFUNDUSSUBMUCOSALVENOUSPLEXUS食管下段胃底交通支RECTALHEMORRHOIDALSYSTEM直腸下段肛管交通支RETROPERITONEALSYSTEM后腹膜交通支ANTERIORABDOMINALWALLSYSTEM前腹壁交通支,,,DEFINITIONOFPORTALHYPERTENSION,NORMALPORTALPRESSURE1324CMH2ONORMALHEPATICVEINPRESSUREGRADIENTHVPG59CMH2OPORTALHYPERTENSION3050CMH2OHVPG12MMHGLEADSTOUGIB,,,CAUSEOFHYPERTENSION,,,PATHOPHYSIOLOGYOFPORTALHYPERTENSION,SPLENEMEGALYHYPERSPLENISM脾腫大/脾功能亢進PERIPHERALTOTALBLOODCOUNTDECREASECOLLATERALVASCULARVARIX側支靜脈曲張ESOPHAGEALFUNDUSSUBMUCOSALVENOUSPLEXUSHASGREATESTGRADIENT,CAUSEMASSIVEUGIBHEMORRHOIDCAPUTMEDUSAE海蛇頭ASCITESCAPILLARYFILTRATIONPRESSUREINCREASE毛細血管滲透壓增加HYPOALBUMINEMIA低白蛋白血癥EXCESSIVELYMPHATICFLUIDGENERATION淋巴液生成過多HYPERALDOSTERONEMIA高醛固酮血癥PORTALGASTROPATHY/ENCEPHALOPATHY門脈性胃病/腦病STOMACHMUCOUSEDEMA胃粘膜水腫PORTALSYSTEMICSHUNT門體分流,CAPUTMEDUSAE,,HEMOBILIA,HEMOBILIATRIAD膽道出血三聯(lián)癥BILIARYCOLIC膽絞痛OBSTRUCTIVEJAUNDICE梗阻性黃疸GASTROINTESTINALBLEEDING消化道出血LIVERTRAUMA肝外傷HEPATICHEMANGIOMA肝血管瘤HEPATICNEOPLASM肝腫瘤HEPATICABSCESS肝膿腫BILIARYTRACTSTONE膽道結石,MISCELLANEOUS,MALLORYWEISSSYNDROMELINEARMUCOSALLACERATIONNEARCARDIA賁門ASARESULTOFFORCEFULVOMITING,RETCHING干嘔ORCOUGHINGDIEULAFOYLESIONVASCULARMALFORMATIONINSTOMACHANGIODYSPLASIA血管發(fā)育不良ABNORMALDILATED,THINWALLEDMUCOSALORSUBMUCOSALVESSELS粘膜/粘膜下血管,WHATISYOURDECISION,WHATPHYSICALEXAMINATION體格檢查FINDINGSWOULDYOUSEARCHFOR,FORREFERENCE,SIGNSOFSHOCKANDBLOODLOSSSIGNSOFCHRONICLIVERDISEASESIGNSOFTUMOR,SHOCKBLOODLOSS,PULSEANDBLOODPRESSURE脈率血壓POSTURALHYPOTENSION體位性低血壓MENTALDISORDERANXIOUS焦慮,CONFUSION意識模糊,DELIRIUM譫妄,LETHARGY嗜睡,PRESYNCOPE暈厥前期,SYNCOPE暈厥SIGNSOFANEMIAPALECONJUNCTIVAANDNAILBED結膜甲床蒼白SIGNSOFPOORPERFUSIONCOLDEXTREMITIES四肢厥冷,COLDSWEATING冷汗,OLIGURIA少尿,CHESTPAIN胸痛,CHRONICLIVERDISEASES,SPIDERANGIOMATA蜘蛛痣PALMAERYTHEMA肝掌GYNECOMASTIA男性乳房發(fā)育SPLENOMEGALY脾腫大ASCITES腹水PEDALEDEMA足部水腫ASTERIXIS撲翼樣震顫CAPUTMEDUSAE海蛇頭,TUMOR,UPPERABDOMINALMASS上腹包塊LEFTSUPRACLAVICULARLYMPHNODEVIRCHOW’SNODE左鎖骨上淋巴結腫大UMBILICALNODULARSISTERMARYJOSEPH’SNODE臍周結節(jié)DOUGLASPOUCHNODULARBLOOMER’SSHELF直腸子宮（膀胱）陷凹結節(jié),WHATISYOURDECISION,WHATDIAGNOSTICSTUDIESWOULDYOUORDER,FORREFERENCE,COMPLETEBLOODCOUNTCBC全血細胞計數(shù)BLOODCROSSMATCH交叉配血COAGULATIONPROFILE凝血功能LIVERRENALFUNCTION肝腎功能CALCIUMLEVEL血鈣GASTRINLEVEL血胃泌素CTSCAN計算機斷層掃描ORULTRASONOGRAPHY超聲檢查DIGITALSUBTRACTIONANGIOGRAPHYDSA數(shù)字減影血管造影ENDOSCOPE內(nèi)鏡,ENDOSCOPICEXPLORE,DIAGNOSISTREATMENT診斷/治療雙重作用MOSTRELIABLEEFFECTIVEMETHOD最可靠最有效WITHIN2448HRSAFTERBLEEDING應在出血后2448小時內(nèi)進行CONTRAINDICATION反指征HEMODYNAMICINSTABLILITY血流動力學不穩(wěn)定SEVERECARDIACDECOMPENSATION嚴重心功能失代償ACUTEMYOCARDIALINFARCTION急性心肌梗塞PERFORATEDVISCUS臟器穿孔,,,ULCERWITHBLACKSPOT10REBLEEDING,,ULCERWITHBLOODCLOT22REBLEEDING,,ULCERWITHVISIBLEVESSEL43REBLEEDING,,ULCERWITHACTIVEBLEEDING55REBLEEDING,,,ESOPHAGUSVARICES,,,,,HYPERTENSIVEPORTALGASTROPATHY,INJECTIONOFSCLEROSANT硬化劑,,BANDLIGATION皮圈套扎,,HEMOCLIP止血夾,,LASERAPPLICATION激光止血,,HEATERPROBE加熱探針,,WHATISYOURDECISION,WHATARETHETHERAPEUTICOPTIONSFOREACHCOMMONETIOLOGY病因OFMASSIVEUGIBAFTERINITIALRESUSCITATION,FORREFERENCE,MEDICINEENDOSCOPESURGERY,NONVARICEALBLEEDING,THERAPEUTICENDOSCOPEWITH/WITHOUTMEDICINEIFEFFECTIVETHENCONTINUEDRUGTHERAPYERADICATIONOFHPYLORIMUCOUSPROTECTION2ATTEMPTSOFENDOSCOPICFAILUREPURSUESURGERYOTHERSURGICALINDICATIONSSEVERELIFETHREATENINGBLEEDINGNOTRESPONSIVETORESUSCITATIONCOEXISTINGREASONOFPERFORATION,OBSTRUCTIONORMALIGNANCIESSECONDHOSPITALIZATIONOFPEPTICULCER,VARICEALBLEEDING,DRUGTHERAPYWITH/WITHOUTBALLOONTEMPONADEENDOSCOPICBINDINGORSCLEROTHERAPYTRANSJUGULARINTRAHEPATICPORTOSYSTEMICSHUNTTIPS經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術EFFECTIVERATE90REBLEEDINGRATEINONEYEAR1630SHUNTDISFUNCTIONRATEIN6MONTHS5060INDUCINGENCEPHALOPATHYRATE253530DAYMORTALITYRATE1416CANBEUSEDASATEMPORARYMETHODBEFORETRANSPLANTATIONCHILDAB–SURGERYCHILDC–TRANSPLANTATION,TIPS,,812MM,,WHATISYOURDECISION,HOWTOPERFORMTHEOPERATION,FORREFERENCE,EXPLORATION探查HEMOSTASIS止血RADICALOPERATION根治,EXPLORATIONSEQUENCE,MOSTPOPULARSITESTOMACHDUODENUM胃十二指腸CIRRHOSISORNOTLIVERANDSPLEEN肝脾GALLBLADDERANDCOMMONBILEDUCT膽道系統(tǒng)UPPERPORTIONOFJEJUNUM上段空腸,NONVARICEALBLEEDING,PEPTICULCERORSTRESSGASTRITIS消化性潰瘍和應激性胃炎VAGOTOMY迷走神經(jīng)切除術GASTRECTOMY胃切除SEWINGOFBLEEDINGULCER潰瘍縫扎STOMACHNEOPLASM胃腫瘤GASTRECTOMY胃切除HEMOBILIA膽道出血SELFLIMITED,SELDOMNEEDSOPERATION自限性，很少需要手術,VARICEALBLEEDING,EMERGENCYDEVASCULARIZATIONPROCEDURE斷流術SPLENECTOMY脾切除GASTROESOPHAGEALDEVASCULARIZATION胃底食管血管離斷ESOPHAGEALTRANSECTION食管下段橫斷CHILDA/BDECOMPRESSIVESHUNT分流術TOTALPORTALSYSTEMICSHUNT非選擇性分流EXCELLENTCONTROLOFBLEEDING止血效果好4050ENCEPHALOPATHY肝性腦病發(fā)生率高SELECTIVEPORTALSYSTEMICSHUNT選擇性分流MAINTAINPORTALFLOWTOLIVER保持門脈入肝血流1015ENCEPHALOPATHY肝性腦病發(fā)生率低PRODUCEASCITES可產(chǎn)生腹水CHILDCTRANSPLANTATION肝移植,ESOPHAGEALTRANSECTION,,PORTOCAVASHUNT,,DISTALSPLENORENALSHUNT,,CONCLUSION,SAVELIFEFIRSTBLEEDINGSITENOTSOIMPORTANTPRIMARYCHOICEENDOSCOPEOPERATIONUSUALLYNOTNECESSARY,WEHAVETHEGUN,BUTDON’TWANTTOSHOOT,THANKYOU,

簡介：第一節(jié)腫瘤概論一、概述腫瘤是機體的正常細胞在不同的始動與促進因素的長期作用下所產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物二、分類良性高基底腫瘤上皮組織→癌分化不同中同一器官皮膚惡性間葉組織→肉瘤低鱗癌胚胎性腫瘤→母細胞瘤神母,腎母,,,,,第十六章腫瘤,良惡性腫瘤的區(qū)別,三、病因,一外界因素①烷化劑⒈化學因素②多環(huán)芳香烴類化合物③氨基偶氮類④亞硝胺類⑤霉菌毒素和植物毒素⒉物理因素⑥其它電離輻射紫外線其它⒊生物因素病毒DNA/RNA腫瘤病毒。二內(nèi)在因素⒈遺傳因素⒉內(nèi)分泌因素⒊免疫因素,,,四、病理,一腫瘤生長分期二腫瘤細胞的分化高分化Ⅰ級細胞分化接近正常,惡性度低中分化Ⅱ級介于二者之間低分化Ⅲ級核分裂較多,顯示高度惡性三生長方式良外生膨脹惡浸潤性四生長速度五轉移有三大類四種轉移方式⒈直接蔓延⒉淋巴（癌）∕血行轉移（癌晚期及肉瘤）⒊種植性轉移,癌前期原位癌浸潤癌,,五、臨床表現(xiàn),一局部癥狀⒈腫塊⒉疼痛⒊潰瘍⒋出血⒌梗阻⒍轉移癥狀二全身癥狀良性及惡性早期→一般對全身無明顯影響惡性腫瘤晚期→出現(xiàn)惡病質(zhì),六、診斷,（一）病史1年齡2病程3過去史家族,癌前病變,個人習慣（二）體格檢查（三）實驗室檢查參考1常規(guī)化驗2血清學檢查3免疫學檢查4流式細胞分析術5基因診斷,（三早）,,（四）影像學檢查⒈X線透視∕平片、造影檢查⒉電子計算機斷層掃描CT⒊超聲顯像⒋放射性核素顯像⒌遠紅外熱像儀檢查⒍磁共振成像MRI⒎內(nèi)窺鏡檢查（五）病理形態(tài)學檢查確診依據(jù)⒈臨床細胞學檢查①體液自然脫落細胞②粘膜細胞③針刺涂片⒉病理組織學檢查,七、腫瘤分期,㈠早、中、晚分期法㈡TNM分期法T代表原發(fā)腫瘤（04表示大小N代表淋巴結M代表遠處轉移此三項決定腫瘤分期,不同的TNM組合診斷為不同的期例乳癌國際TNM分期見P228,八、預防,分三級預防（一）一級預防病因預防1∕3（二）二級預防診治預防1∕3（三）三級預防康復預防1∕3,九、治療,良性腫瘤和臨界性腫瘤的治療完整端除惡性腫瘤的治療提高機體抗癌能力消除癌灶早期診斷、及時的手術公認的最佳方法,手術治療化學療法放射療法,,㈠手術治療,⒈預防性手術⒉根治性手術⒊對癥/姑息手術①單純病灶切除②改道③內(nèi)分泌腺切除⒋其它激光、超切、冷凍等,㈡化學療法,1、藥物分類按作用原理分通過阻斷腫瘤生長的不同期而達到治療目的①細胞毒素類藥物烷化劑氮芥、環(huán)磷酰胺等②抗代謝類藥物氟尿嘧啶、氨甲喋呤等③抗生素類平陽霉素、更生霉素等④生物堿類長春新堿、喜樹堿等⑤激素類乙烯雌酚、黃體酮等⑥其他2、化療的副作用對骨髓造血系影響WBC/PTS↓對胃腸道影響惡心、嘔吐、腹瀉及口腔潰瘍等毛發(fā)脫落血尿肝腎功能影響免疫能力低下,㈢放射治療,放射治療利用放射線抑制和破壞增殖迅速腫瘤細胞有二大類光子類；像深部X線,R射線粒子類Α射線Β射線應用方法外照射體外照射治療內(nèi)照射腔內(nèi)、瘤內(nèi)、組織內(nèi)插植鐳針等根據(jù)腫瘤細胞對放射線敏感程度分三類1、高度敏感像淋巴造血系統(tǒng)腫瘤,性腺腫瘤,腎母細胞瘤等2、中度敏感包括皮膚癌,鼻咽癌,肺癌,乳癌等3、低度敏感如消化道腺癌,軟組織骨肉瘤等,第二節(jié)常見的體表腫瘤與腫塊,再見,