殘疾人需求問(wèn)卷

1、殘疾人生存質(zhì)量與衛(wèi)生需求調(diào)查問(wèn)卷、基本情況1.性別：①男 ②女④高中或中專(zhuān) ⑤大學(xué)及以上④喪偶 ⑤其他2.年齡：周歲.文化程度：①?zèng)] 上過(guò)學(xué)②小學(xué)4 .婚姻狀況：①未婚②已 婚10 .您所居住的房屋類(lèi)型:①鋼筋混凝土房②泥磚房③混合結(jié)構(gòu)房④磚木結(jié)構(gòu)房 ⑤危房 ⑥其他二、殘疾狀況.您的致殘日期是：年 月11 .您的殘疾類(lèi)別是：①視力②聽(tīng)力③言語(yǔ)④智力⑤肢體⑥精 神⑦多重殘疾.您的殘疾等級(jí)是：①一級(jí)殘疾②二級(jí)殘疾③三級(jí)殘疾④四級(jí)殘疾.您的殘

2、疾是由于意外傷害導(dǎo)致的嗎？①是②否（跳至16題）.您的殘疾是由以下哪種意外情況導(dǎo)致的？①交通事故②跌倒/墜落③碰撞/擠壓④扭傷⑤割傷/刺傷⑥動(dòng) 物咬傷⑦溺水⑧電擊/雷傷⑨窒息⑩燒傷/燙傷01）爆炸?中毒（13）醫(yī)療事故（14）其他三、權(quán)益狀況.您是否了解《殘疾人保障法》？①比擬了解②了解一些③不太了解④沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò).在以下的康復(fù)需求中，列出前三位：第一位;第二位 ;第三位 。①康復(fù)醫(yī)療救治②功能恢復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)③輔助器具配發(fā)④康復(fù)知識(shí)的宣傳⑤心