高處墜落死亡事故的調(diào)查報(bào)告

1、關(guān)于沙井街道國 關(guān)于沙井街道國際酒店 酒店項(xiàng)目 EPC 工程 工程總承包 承包 I 標(biāo)段項(xiàng)目工地 目工地“10·31”高處墜 處墜落死亡事故的 落死亡事故的調(diào)查報(bào) 調(diào)查報(bào)告（全文） 告（全文）2021 年 10 月 31 日，深圳市寶安區(qū)沙井街道國際酒店項(xiàng)目 EPC 工程總承包I 標(biāo)段項(xiàng)目工地內(nèi)發(fā)生一起高處墜落死亡事故，造成 1 人受傷，傷者于 11 月 1 日經(jīng)救治無效死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》

2、（國務(wù)院令第 493 號）、 《深圳市寶安區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)寶安區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作規(guī)則的通知》（深寶府辦〔2020〕6 號）的要求，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，寶安公安分局、市住房建設(shè)局、區(qū)總工會等部門有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查處理工作?，F(xiàn)調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢，具體情況如下：一、事故 一、事故發(fā)生單位、相關(guān) 位、相關(guān)單位及相關(guān)概況（一）事故 位及相關(guān)概況（一）事故發(fā)生單位概況 位概況專業(yè)分包施工單位：深圳市森

3、藍(lán)建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡稱森藍(lán)公司），法定代表人：黃文奎，主體類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），統(tǒng)一社會信用代碼：91440300359820566U，住所：深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)街道蠔業(yè)社區(qū)金港大廈金港中心 A 座 1201，成立日期：2016 年 01 月 06 日，公司經(jīng)營范圍：建筑幕墻工程、消防設(shè)施工程、鋼結(jié)構(gòu)工程施工等。資質(zhì)類別及等級：消防設(shè)施工程專業(yè)承包二級、建筑幕墻工程專業(yè)承包二級等。 （二）事故相關(guān) （二）事故相關(guān)單位概況 位

4、概況 1. 項(xiàng)目建設(shè)單位：深圳市建筑工務(wù)署工程管理中心（以下簡稱市工務(wù)署工程管理中心），統(tǒng)一社會信用代碼：124403003195165514，地址：深圳市羅湖區(qū)南湖街道深南東路 2001 號鴻昌廣場第 6、46、47層。2. 項(xiàng)目施工單位：中建科工集團(tuán)深圳有限公司（以下簡稱中建科工深圳公司），法定代表人：段海，類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5GNU606U，住所：深圳市寶安區(qū)新安街道龍井社區(qū)建

5、安一路 9 號恒明珠金融大廈東座 2308，成立日期：2021 年 03 月 29 日，公司經(jīng)營范圍：建筑工程施工總承包、市政公用工程施工總承包、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包等。資質(zhì)類別及等級：鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包一級、建筑工程施工總承包二級、市政公用工程施工總承包二級、建筑幕墻工程專業(yè)承包一級、建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包一級等。3. 監(jiān)理單位：浙江江南工程管理股份有限公司（以下簡稱江南公司），法定代表人：錢池進(jìn)，主體類型：股份有限公司，統(tǒng)一社會信用

6、代碼：9133000072008517XG，注冊地址：浙江省杭州市求是路 8 號公元大廈北樓 11 樓，成立日期：2000 年 06 月 12 日，公司經(jīng)營范圍：建筑工程監(jiān)理。資質(zhì)類別及等級：工程監(jiān)理綜合資質(zhì)。 （三）事故工程相關(guān)概況 （三）事故工程相關(guān)概況事故工程為國際酒店項(xiàng)目 EPC 工程總承包 I 標(biāo)段項(xiàng)目，該工程建設(shè)包括 6 棟 18F 高層酒店、4 棟 7F 多層酒店及相關(guān)配套用房與設(shè)施；建筑面積：約 29.55 萬平方米。2

7、021 年 8 月 23 日，工程建設(shè)方市工務(wù)署工程管理中心將國際酒店項(xiàng)目 EPC 工程總承包 I 標(biāo)段項(xiàng)目監(jiān)理服務(wù)發(fā)包給江南公司，并簽訂有《工程監(jiān)理合同》，監(jiān)理公司任命王友波為項(xiàng)目總監(jiān)。2021 年 8 月底，市工務(wù)署工程管理中心將國際酒店項(xiàng)目 EPC 工程總承包 I 標(biāo)段項(xiàng)目發(fā)包給中建科工集團(tuán)有限公司組織實(shí)施，并與之簽訂合同。9 月 8 日，中建科工集團(tuán)有限公司將國際酒店項(xiàng)目 EPC 工程總承包 I標(biāo)段項(xiàng)目（包括工模塊化采購、幕墻、

8、機(jī)電、市政）施工任務(wù)交由中建科工深圳公司組織施工，中建科工深圳公司任命熊偉為該工程的項(xiàng)目經(jīng)理。2021 年 9 月 15 日，根據(jù)工程施工需要，中建科工深圳公司將國際酒店項(xiàng)目 EPC 工程總承包 I 標(biāo)段項(xiàng)目機(jī)電工程專業(yè)分包給森藍(lán)公司，雙方簽有《機(jī)電工程專業(yè)分包合同》，并在合同內(nèi)明確各自安全管理要求，森藍(lán)公司任命吳烈平為該工程的負(fù)責(zé)人。國際酒店項(xiàng)目 EPC 工程總承包 I 標(biāo)段項(xiàng)目從 2021 年 8 月16 日入場施工，截止事故發(fā)生時(shí)

9、已完成現(xiàn)有施工合同約 60%的工程量。二、事故 二、事故經(jīng)過 經(jīng)過及救援 及救援情況（一）事故 情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過 經(jīng)過 2021 年 10 月 31 日 13 時(shí) 20 分許，森藍(lán)公司消防水班組長黃子標(biāo)安排工人黃瑞豐（死者）到國際酒店項(xiàng)目工地 B7 棟拆卸消防噴淋管上的堵頭。13 時(shí) 40 分許，排風(fēng)管班組工人雷毅蹲在 B7 棟二樓樓梯口旁排風(fēng)管預(yù)留洞口邊上安裝排風(fēng)管金屬支架時(shí)，突然聽到從排風(fēng)管預(yù)留洞口處傳來“砰”的物體墜落響聲，

10、雷毅隨即從二樓排風(fēng)管預(yù)留洞口往下看時(shí)，發(fā)現(xiàn)洞口下方有個(gè)工人（黃瑞豐）側(cè)臥倒在一樓地面一動(dòng)不動(dòng)，其右手手腕位置在流血，于是雷毅立即跑到一樓查看黃瑞豐受傷情況并撥打急救電話。經(jīng)查：1. 事發(fā)時(shí)，森藍(lán)公司排風(fēng)管班組工人在事發(fā)現(xiàn)場二樓、三樓安裝排風(fēng)管，二樓、三樓排風(fēng)管預(yù)留洞口的封堵鋼工現(xiàn)場安全管理不到位，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除排事故現(xiàn)場臨時(shí)防護(hù)缺失、不同班組在同一區(qū)域內(nèi)交叉作業(yè)統(tǒng)一協(xié)調(diào)不到位的事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國

11、安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定，應(yīng)對本起事故負(fù)主要責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進(jìn)行處理。 （二）事故 （二）事故責(zé)任人 任人員 1. 黃瑞豐安全意識不足，借助臨時(shí)放置于涉事洞口旁的排風(fēng)管組件作為登高設(shè)施，導(dǎo)致不慎從三樓預(yù)留洞口墜落至一樓地面受傷死亡。黃瑞豐的行為應(yīng)對本起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已死亡，建議免予追究其責(zé)任。2. 森藍(lán)公司主要負(fù)責(zé)人黃文奎未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及

12、時(shí)消除施工現(xiàn)場存在的生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進(jìn)行處理。 （三）政府部 （三）政府部門安全 安全監(jiān)管單位監(jiān)督管理情況 督管理情況政府部門安全監(jiān)管單位為深圳市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站（以下簡稱市質(zhì)監(jiān)站）。市質(zhì)監(jiān)站為事故項(xiàng)目的安全監(jiān)管部門，負(fù)責(zé)對該項(xiàng)目建筑工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)實(shí)施監(jiān)督管理。市質(zhì)監(jiān)站于 2021 年 8 月 2

13、6日成立質(zhì)量安全專項(xiàng)監(jiān)督小組負(fù)責(zé)國際酒店監(jiān)督工作。該項(xiàng)目介入監(jiān)督以來，市質(zhì)監(jiān)站有按要求到工地現(xiàn)場監(jiān)督檢查，通過視頻監(jiān)控點(diǎn)名對項(xiàng)目主要管理人員在崗履職情況進(jìn)行抽查，通過微信平臺方式向該項(xiàng)目傳達(dá)主管部門工作指示及通知文件。市質(zhì)監(jiān)站介入監(jiān)督至事故發(fā)生前對該項(xiàng)目共監(jiān)督執(zhí)法 7 次，發(fā)責(zé)令整改通知書 7 份（《項(xiàng)目監(jiān)督告知（計(jì)劃）書》要求不少于 0.33 次/月）；項(xiàng)目施工過程共安裝塔吊 14 臺，施工電梯 26 臺，均已在市質(zhì)監(jiān)站辦理安裝告知、

14、使用登記手續(xù)，安裝過程中市質(zhì)監(jiān)站派了第三方巡查機(jī)構(gòu)對項(xiàng)目大型機(jī)械設(shè)備安裝進(jìn)行前置檢查，對現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的安全隱患，市質(zhì)監(jiān)站督促了相關(guān)責(zé)任主體單位按要求落實(shí)整改及跟蹤落實(shí)整改情況。六、防范和整改措施 六、防范和整改措施（一）森藍(lán)公司應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：1. 加強(qiáng)公司安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善公司安全生產(chǎn)管理制度和生產(chǎn)條件；告知作業(yè)人員施工現(xiàn)場和工作崗位存

15、在的危險(xiǎn)因素及防范措施。2. 加強(qiáng)對作業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)，提高員工安全防范意識，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全操作規(guī)程及掌握崗位安全操作技能。3. 加大對施工現(xiàn)場的安全隱患排查力度，尤其是要加強(qiáng)對不同班組工人在同一區(qū)域內(nèi)交叉作業(yè)的安全監(jiān)管；加強(qiáng)對員工的管理，督促其嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，杜絕違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)及違反操作規(guī)程的行為。4. 公司主要負(fù)責(zé)人應(yīng)認(rèn)真督促和檢查本單位安全生產(chǎn)工作，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督