自治區(qū)醫(yī)保局2022年委托評估項(xiàng)目申請表_第1頁
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文檔簡介

1、自治區(qū)醫(yī)療保障局 自治區(qū)醫(yī)療保障局2022 2022年委托評估項(xiàng)目 年委托評估項(xiàng)目申 請 表項(xiàng)目名稱： 申 請 人： 電 話： 承擔(dān)單位：

2、 通訊地址： 郵政編碼： 單位電話： 電子郵箱： 申報日期： 年 月 日

3、 自治區(qū)醫(yī)療保障局2022自治區(qū)醫(yī)療保障局評估項(xiàng)目申請表 2022版—2—一、負(fù)責(zé)人及所在單位基本信息姓 名 性別出生年月 身份證號學(xué)歷/學(xué)位 職稱/職務(wù)所在單位固定電話 手 機(jī)負(fù)責(zé)人傳真號碼 Email姓 名 手 機(jī)固定電話 傳真號碼 聯(lián)系人Email單位名稱法人代表或負(fù)責(zé)人通訊地址單位性質(zhì) 郵政編碼組織機(jī)構(gòu)代碼 所在省市 省 市聯(lián)系電話 傳真號碼承擔(dān) 單

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