危險性較大的工程建設(shè)、監(jiān)理、施工單位用表

1、67附錄 附錄 A 建設(shè)單位用表 建設(shè)單位用表表 A.1 A.1 建設(shè)單位提供的危大保障資料清單 建設(shè)單位提供的危大保障資料清單編號：工程名稱 建設(shè)單位序號 建設(shè)單位提供的危大保障資料名稱 保障資料核查情況1 工程地質(zhì)、水文地質(zhì)資料 □有 □無2 工程周邊建（構(gòu)）筑物資料 □有 □無3 古建文物保護(hù)資料 □有 □無4 工程地上高壓線路等資料 □有 □無5 鄰近地下城市交通軌道資料 □有 □無6 地下燃?xì)夤艿馈㈦娏?、通信管線、給排水管道、

2、障礙物等資料 □有 □無7 地質(zhì)勘察報告中說明地質(zhì)條件可能造成的工程風(fēng)險 □有 □無8 設(shè)計圖紙中保障工程周邊環(huán)境安全和施工安全意見 □有 □無9 危大工程清單 □有 □無10 邊坡/深基坑（槽）工程施工現(xiàn)場周邊安全環(huán)境影響調(diào)查表或評估報告 □有 □無11 超過一定規(guī)模的邊坡/基坑（槽）支護(hù)設(shè)計方案專家論證意見書 □有 □無12 危大工程施工技術(shù)措施費及安全防護(hù)文明施工措施費支付計劃表 □有 □無13 建設(shè)工程工程質(zhì)量安全技術(shù)措施審核表

3、 □有 □無14 第三方監(jiān)測方案 □有 □無15 第三方監(jiān)測報告 □有 □無16 安全隱患責(zé)令整改通知書 □有 □無17 其他資料 □有 □無建設(shè)單位移交 項目負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章） 年 月 日監(jiān)理單位簽收 總監(jiān)理工程師（簽字）：年 月 日施工單位簽收項目經(jīng)理（簽字）：年 月 日備注：《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》第五條規(guī)定建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)依法提供真實、準(zhǔn)確、完整的工程 地質(zhì)、水文地質(zhì)和工程周邊環(huán)境等資料。本表一式三份，

4、建設(shè)、監(jiān)理、施工各一份。69表 A.3 第三方監(jiān)測方案報審表 第三方監(jiān)測方案報審表編號：備注：1.《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》第二十條規(guī)定對于按照規(guī)定需要進(jìn)行第三方監(jiān)測的危大工程，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)委托具有相應(yīng)勘察資質(zhì)的單位進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測單位應(yīng)當(dāng)編制監(jiān)測方案。2.下列基坑工程監(jiān)測 方案應(yīng)進(jìn)行專家論證：1）鄰近重要建筑、設(shè)施、管線等破壞后果很嚴(yán)重的基坑工程；2）工程地質(zhì)、水文地質(zhì)條件復(fù)雜的基坑工程；3）已發(fā)生嚴(yán)重事故，重新組織施工的

5、基坑工程；4）采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備 的一、二級基坑工程；5）其他需要論證的基坑工程。工程名稱 監(jiān)測單位編制人現(xiàn)報上 建筑邊坡/基坑工程第三方監(jiān)測方案文件，請予以審查。主 編編制人項目負(fù)責(zé)人監(jiān)測單位審核意見：企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：監(jiān)測單位 （公章）日 期： 年 月 日設(shè)計單位審核意見:設(shè)計單位項目負(fù)責(zé)人（簽字）：設(shè)計單位 （公章）日 期： 年 月 日建設(shè)單位審核意見:建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位 （公章）日 期：