電氣第二種工作票(工作票樣板票)

1、 電氣第二種工作票 電氣第二種工作票編號： 必填 附頁： 必填 張1.工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）： 必填 部門 ： 必填 班組： 必填 2.工作班人員（不包括工作負(fù)責(zé)人）：必填， 靠左側(cè)填寫。 __________________________________________________________________

2、_____________ _______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________共____必填____人。 3.工作內(nèi)容：必填4．工作地點(diǎn)（設(shè)備雙重名稱）：必填5.計(jì)劃工作時間： 自 必填 年 必填

3、 月 必填 日必填 時 必填 分 至 必填 年 必填 月 必填 日 必填 時 必填 分 6.工作條件（停電或不停電，或鄰近及保留帶電設(shè)備名稱） 必填，空白處填寫“以下空白” ______________________________

4、_________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ __________

5、_____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 7.注意事項(xiàng)（安全措施）：必填，空白處填寫“以下空白”

6、 _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 工作票簽發(fā)人簽名： 必填 簽發(fā)日期

7、必填 年 必填 月 必填 日必填 時必填 分 8.補(bǔ)充安全措施（工作許可人填寫，如無，必須填“無補(bǔ)充” ）：有則必填，如無，必須填“無補(bǔ)充” ，空白處填寫“以下空白” _________________________________________________________

8、______________________ _______________________________________________________________________________ 9.確認(rèn)本工作票 1～8 項(xiàng)：許可工作時間： 必填 年必填 月必填 日必填 時必填 分 工作負(fù)責(zé)人簽名： 必填 工作許可人簽名： 必填 10. 確認(rèn)工作危險(xiǎn)點(diǎn)、預(yù)控措施，和本工作項(xiàng)目安全措施：工作

9、班人員簽名： 頂格填寫，工作班全體成員親自簽名 _______________________________________________________________________________ 11.工作票延期：有效期延長到： 如有必填，沒有“/” 同左 年 同左 月同左 日同左 時 同左 分工作

10、負(fù)責(zé)人簽名：如有必填，沒有“/” _同左 年同左 月同左 日同左 時同左 分 工作許可人簽名：如有必填，沒有“/” _同左 年 同左 月同左 日同左 時同左 分 12.工作票終結(jié)：全部工作于 必填 年 必填 月 必填 日 必填 時 必填 分結(jié)束，工作班人員已全部撤離，現(xiàn)場已清理完畢。檢修遮欄、標(biāo)示牌已拆除，常設(shè)遮欄、標(biāo)示牌已恢復(fù)。工作負(fù)責(zé)人簽名： 必填 必填 年 必填 月 必

11、填 日 必填 時 必填 分 工作許可人簽名： 必填 必填 年 必填 月 必填 日 必填 時 必填 分13.備注： 有必填，沒有“/” ，空白處填寫“以下空白” _____________________________________________