福建省三明市公立醫(yī)院改革階段性評價與分析

1、·公立醫(yī)院改革·福建省三明市公立醫(yī)院改革階段性評價與分析劉靜 毛宗?！?摘要】梳理了福建省三明市 22 家公立醫(yī)院改革的基本情況, 統(tǒng)計(jì)了醫(yī)院業(yè)務(wù)收入、 醫(yī)務(wù)人員收入、 藥占比以及居民醫(yī)療費(fèi)用等數(shù)據(jù), 認(rèn)為改革取得了階段性成效。建議要進(jìn)一步深入推進(jìn)改革, 加快三明市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃, 調(diào)整資源, 構(gòu)建合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系;全面落實(shí)常用低價藥品的供應(yīng)保障政策, 積極尋求穩(wěn)定的補(bǔ)償機(jī)制;探索建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度, 加強(qiáng)醫(yī)院

2、內(nèi)涵建設(shè);逐步理順控費(fèi)目標(biāo)與醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力提升的關(guān)系, 回歸公立醫(yī)院公益性。【 關(guān)鍵詞】三明市;公立醫(yī)院;改革;評價Evaluation and analysis for the reform stages of public hospitals of Sanming city Liu J ing? , Mao Zong -fu .? School of Management ,Hainan Medical College ,Haik

3、ou 571 199 , ChinaCorresponding author : Mao Zongfu , Email: zfmao@126 . com【 Abstract】The paper studied the reform basics of 22 public hospitals in Sanming city,includingtheir business income,income of medical staff,dru

4、g cost proportion,and residents 'medical costs,regarding the reform as successful by the stage.Recommendations in the paper include further reform,regional healthcare planning of the city, and resources restructuring

5、, in order to build a rationalhealthcare system; provision guarantee policy of common inexpensive drugs, and search for stablecompensation mechanism;search for building contemporary hospital management system with innerc

6、apacity building;streamlining of the relationship between cost control and hospital medical servicecapacity,to restore the public welfare nature of public hospitals.【 Key Words】Sanming;Public hospitals;Reform;EvaluationD

7、OI: 10. 3760/ cma. j. issn. 1000 - 6672. 201 5. 05. 002作者單位:571 1 99 ?？? 海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院( 劉靜) ;武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院( 毛宗福)通信作者: 毛宗福, Email: zfmao@126. com公立醫(yī)院改革是“ 十二五” 期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)任務(wù)之一。福建省三明市自 2012 年2 月起, 在全市 22 家公立醫(yī)院全面推進(jìn)綜合改革,出臺了一系列改

8、革措施, 在公立醫(yī)院管理體制、 補(bǔ)償機(jī)制、 人事分配、 藥品供應(yīng)、 價格機(jī)制以及醫(yī)保統(tǒng)籌等方面進(jìn)行了有益的探索, 受到社會各界的極大關(guān)注。本研究通過調(diào)查三明市 22 家公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀, 對改革前后醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入、 醫(yī)務(wù)人員收入、 藥占比以及居民就醫(yī)費(fèi)用等進(jìn)行描述性分析, 并提出完善和深入推進(jìn)公立醫(yī)院改革政策的建議。一、 三明市公立醫(yī)院改革的具體做法( 一) 三明市公立醫(yī)院改革的背景: 我國公立醫(yī)院改革同其他領(lǐng)域的改革一樣, 采取了中央

9、定大的政策框架和原則方向, 各試點(diǎn)城市在此基礎(chǔ)上結(jié)合自身實(shí)際、 因地制宜開展試點(diǎn)的改革模式, 試點(diǎn)一段時間再進(jìn)行總結(jié)和升華, 最后再進(jìn)一步推廣, 直至全面推行[ 1]。福建省按照中央全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的部署, 積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革。三明市位于福建省西北部, 是一個以農(nóng)業(yè)為主的山區(qū)市, 人口約274 萬, 經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對滯后, 財政比較困難,2012 年全市財政總收入 121 億元, 其中地方財政收入 77 .4億元, 在全省市級財力

10、排名靠后。近年來, 由于三明市本地的年輕勞動力大量遷出, 企業(yè)效益差, 政府承擔(dān)了大量離退休國企員工的社會保障任務(wù), 職工醫(yī)療保障基金面臨越來越大的壓力,201 1 年基金缺口高達(dá) 7 552 .59 萬元。鑒于形勢嚴(yán)峻, 三明市委、市政府從 2012 年 2 月開始在全市 22 家公立醫(yī)院全面推進(jìn)綜合改革[ 2]。( 二) 現(xiàn)階段三明市公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容及相關(guān)措施:1. 確立了“ 三個依靠” “ 三個回歸” 的改革基本原則: 三明

11、市政府在“ 政府主導(dǎo)、 部門參與、 醫(yī)院配合、社會監(jiān)督” 的工作機(jī)制下, 確立了堅(jiān)持“ 三個依靠” 、促進(jìn)“ 三個回歸” 的改革原則, 即在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的· 5 2 3 · 中華醫(yī)院管理雜志 201 5 年 5 月第 31 卷第 5 期 Chin J Hosp Admin, May 201 5, Vol . 31 , No .5表 1 三明市 22 家公立醫(yī)院 201 1 年至 2013 年城鄉(xiāng)居民住院次均費(fèi)用( 元

12、)費(fèi)用類別 201 1 年 2012 年 201 3 年次均統(tǒng)籌基金支付 1 888 .63 2 308 .5 1 2 31 5 .04次均費(fèi)用 4 082 .26 4 1 5 6 .03 3 875 .85次均自付金額 2 1 93 .63 1 847 .52 1 5 60 .81表 2 三明市 22 家公立醫(yī)院 201 1 年至 2013 年職工醫(yī)保人員住院次均費(fèi)用( 元)費(fèi)用類別 201 1 年 2012 年 201 3 年次均統(tǒng)

13、籌基金支付 4 734 .97 4 083 .76 3 5 66 .02次均費(fèi)用 6 552 .6 1 5 805 .1 3 5 083 .76次均自付金額 1 81 7 .64 1 721 .37 1 5 1 7 .73少 632 .82 元, 見表 1、 表 2。三、 三明市公立醫(yī)院改革存在的主要問題王虎峰[ 1]認(rèn)為, 對改革成效的評價和分析應(yīng)從試點(diǎn)城市完善醫(yī)療服務(wù)體系程度( 主要包括區(qū)域規(guī)劃、 多元辦醫(yī)、 醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建等)

14、、 試點(diǎn)城市體制改革和機(jī)制轉(zhuǎn)換力度( 主要從管辦分開、 政事分開、醫(yī)藥分開等角度) 以及政策的回應(yīng)度( 政策在醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)以及多大程度上滿足了患者的需求、 醫(yī)生的需求以及醫(yī)院發(fā)展的需求, 主要是評價樣本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理以及測量醫(yī)生、 患者滿意度, 以衡量改革管理和服務(wù)的綜合效果) 3 個層次展開?？v觀三明市醫(yī)改的基本情況及已取得的階段性成效, 我們認(rèn)為改革的深入推進(jìn)還存在以下幾方面的問題。( 一) 醫(yī)療衛(wèi)生資源配置仍不均衡, 就醫(yī)流向不

15、合理。《 關(guān)于調(diào)整福建省醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃( 2013 -2015 年) 的意見》 要求, 全省到 2015 年, 按常住人口計(jì), 每千人均床位數(shù)達(dá)到 4 張, 每千人均 配置執(zhí)業(yè)( 助理) 醫(yī)師數(shù)為 1 .88 人, 每千人均配置注冊護(hù)士數(shù)為 2 .07 人。而 2012 年三明市每千人均衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)為 4 .33 張( 全省平均 3 .86 張) , 每千人均醫(yī)生數(shù)為 1 .71 人, 每千人均注冊護(hù)士數(shù)為 1 .98 人, 基本已

16、達(dá)福建省所要求的資源配置標(biāo)準(zhǔn)[ 5 - 6]。但是調(diào)研發(fā)現(xiàn), 三明市在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置方面仍存在醫(yī)療資源不足與浪費(fèi)并存的現(xiàn)象, 就醫(yī)流向不盡合理。( 二) 切斷了藥品流通使用環(huán)節(jié)的利益鏈, 但缺乏相對穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制。三明市在實(shí)行藥品零差率銷售以及藥品統(tǒng)一配送結(jié)算等一系列政策后,取得了初步效果, 藥品收入從 201 1 年的 79 .04 億元下降到 2013 年的 56 .66 億元, 同比下降 28 .31%,切實(shí)降低了患者用于買

17、藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是同時也帶來了一系列藥品流通和使用方面的問題, 諸如面臨“ 部分藥品無藥可配的窘境” 、 面臨“ 骨干醫(yī)生人才流失的困擾” 以及醫(yī)生缺乏工作熱情等。如果沒有穩(wěn)定的補(bǔ)償機(jī)制和人事改革制度, 將會為改革帶來更大的阻力。( 三) 重醫(yī)療費(fèi)用控制, 輕服務(wù)能力提升。三明市 22 家公立醫(yī)院在付費(fèi)制度、 分級診療等方面做了積極探索, 取得了一些明顯效益。據(jù)統(tǒng)計(jì), 三明市在總額預(yù)付制下,2013 年全市 22 家公立醫(yī)院實(shí)行單病種付

18、費(fèi)改革病例 5 950 例, 其中城鎮(zhèn)職工 1 142例, 城鄉(xiāng)居民 4 808 例。與單病種改革前對比, 平均每例費(fèi)用下降 34 .45%。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn), 在醫(yī)院年薪制考核細(xì)則中, 除了控費(fèi)管理占 35 分外, 有關(guān)醫(yī)院核心能力方面的考核指標(biāo), 如患者滿意度、 質(zhì)量控制、 學(xué)習(xí)成長等的權(quán)重卻太小。不難看出, 當(dāng)前三明市公立醫(yī)院改革的一個重要目標(biāo)是控費(fèi)。運(yùn)行管理中控費(fèi)考核指標(biāo)所占權(quán)重如此之大, 短期內(nèi)將會促使醫(yī)師注重患者醫(yī)療費(fèi)用的降低,

19、 但卻不利于醫(yī)療核心能力的培養(yǎng)。四、 推進(jìn)三明市公立醫(yī)院改革的進(jìn)一步思考( 一) 加快三明市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃, 調(diào)整資源, 構(gòu)建合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。對于已達(dá)到《 關(guān)于調(diào)整福建省醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃( 2013 - 2015 年) 的意見》中要求標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū), 要嚴(yán)格控制轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)院外延式的盲目擴(kuò)張, 引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)服務(wù)能力等內(nèi)涵建設(shè), 政府的投入要從基礎(chǔ)建設(shè)轉(zhuǎn)向重點(diǎn)?？啤?學(xué)科的發(fā)展;對于尚未達(dá)到每千人均床位和人力資源標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū), 則要合理規(guī)

20、劃, 調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生資源, 完善分級醫(yī)療體系, 構(gòu)建滿足人民群眾需求的服務(wù)體系。( 二) 全面落實(shí)常用低價藥品供應(yīng)保障政策, 積極尋求穩(wěn)定的補(bǔ)償機(jī)制。保障人民群眾基本用藥、安全用藥, 是深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和根本任務(wù)。三明市醫(yī)改雖然打破了藥品流通使用環(huán)節(jié)的利益鏈,但是卻沒有建立起穩(wěn)定的補(bǔ)償機(jī)制。只有相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)價格和藥品招標(biāo)政策的配合, 才能做到從經(jīng)濟(jì)角度徹底切斷藥品在醫(yī)院和醫(yī)生之間的利益, 實(shí)現(xiàn)“ 經(jīng)濟(jì)性” 醫(yī)藥分開。因此, 必須全面落

21、實(shí)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會、 發(fā)展改革委員會、 工業(yè)和信息化部、 財政部、 人力資源和社會保障部、 商務(wù)部、 食品藥品監(jiān)督管理總局、 中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《 關(guān)于印發(fā)做好常用低價藥品供應(yīng)保障工作意見的通知》( 國衛(wèi)藥政發(fā) [ 2014] 14 號) , 對 常 用 低 價 藥 品 的 供應(yīng)、 使用、 報銷的全鏈條、 全過程進(jìn)行改革, 通過充分調(diào)動企業(yè)生產(chǎn)供應(yīng)常用低價藥品的積極性, 從藥物· 7 2 3 · 中華醫(yī)院