進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證

1、進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證編 號 施工單位所屬單位 設(shè)施名稱原有介質(zhì) 主要危險因素作業(yè)內(nèi)容 填寫人作業(yè)人監(jiān)護(hù)人分析項目 氧含量 可燃?xì)?分析人 采樣分析數(shù)據(jù) 分析結(jié)果 采樣時間開工時間 年 月 日 時 分序號 主 要 安 全 措 施 確認(rèn)人簽名1 作業(yè)前對進(jìn)入受限空間危險性進(jìn)行分析2 所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離、列出盲板清單，并落實拆裝盲板責(zé)任人3 設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4 設(shè)備打開通風(fēng)

2、孔進(jìn)行自然通風(fēng)、溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，但設(shè)備內(nèi)缺氧時，嚴(yán)禁用通氧氣的方法補充氧。5 相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備應(yīng)切斷電源，掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)6 檢查受限空間內(nèi)部，具備作業(yè)條件，清罐時應(yīng)用防爆工具7 檢查受限空間進(jìn)出口通道，不得有阻礙人員進(jìn)出的障礙物8 盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應(yīng)分析可燃、有毒有害氣體含量9 作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險、有害因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等

3、10 作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（ ） 、救生繩（ ） 、氣防裝備（ ）11 其他補充安全措施危險、有害因素識別：施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見 基層單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人意見 基層單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見 二級單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日完工驗收： 年 月 日 時 分

4、 簽名：進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證編 號 施工單位所屬單位 設(shè)施名稱原有介質(zhì) 主要危險因素作業(yè)內(nèi)容 填寫人作業(yè)人監(jiān)護(hù)人分析項目 氧含量 可燃?xì)?分析人 采樣分析數(shù)據(jù) 分析結(jié)果 采樣時間開工時間 年 月 日 時 分序號 主 要 安 全 措 施 確認(rèn)人簽名1 作業(yè)前對進(jìn)入受限空間危險性進(jìn)行分析2 所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離、列出盲板清單，并落實拆裝盲板責(zé)任人3 設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4

5、設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)、溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，但設(shè)備內(nèi)缺氧時，嚴(yán)禁用通氧氣的方法補充氧。5 相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備應(yīng)切斷電源，掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)6 檢查受限空間內(nèi)部，具備作業(yè)條件，清罐時應(yīng)用防爆工具7 檢查受限空間進(jìn)出口通道，不得有阻礙人員進(jìn)出的障礙物8 盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應(yīng)分析可燃、有毒有害氣體含量9 作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險、有害因素，如內(nèi)部附

6、件、集渣坑等10 作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（ ） 、救生繩（ ） 、氣防裝備（ ）11 其他補充安全措施危險、有害因素識別：施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見 基層單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人意見 基層單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見 二級單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日完工驗收： 年 月 日 時 分