參保人員醫(yī)療保險類型變更信息表

1、附表4參保人員醫(yī)療保險類型變更信息表（此表由上一參保地經(jīng)辦機構提供給新參保地經(jīng)辦機構）參保人員姓名： 公民身份號碼： 性別：序號時間自 年 月至 年 月 醫(yī)療保險類型 醫(yī)療保障編號 已轉(zhuǎn)個人賬戶余額未轉(zhuǎn)個人賬戶余額 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構名稱統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構行政區(qū)劃代碼1 2 3 4 5 6 71234...經(jīng)辦人（簽章）

2、： 經(jīng)辦機構（章）：電話： 日期： 年 月 日注: 1.時間：按發(fā)生變更的時間段先后順序依次排列，如有中斷，要分開記錄。2.醫(yī)

3、療保障類型：從以下四項中選擇填寫一項①職工醫(yī)保；②居民醫(yī)保；③其他。若填寫其他，需說明。3.醫(yī)療保障編號：尚未將公民身份號碼作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員唯一身份識別碼的統(tǒng)籌地區(qū)填寫醫(yī)療保險編號。4和5.已轉(zhuǎn)和未轉(zhuǎn)個人賬戶余額：指與1欄相對應時間段內(nèi)已轉(zhuǎn)或未轉(zhuǎn)的個人賬戶金額。在同一統(tǒng)籌地區(qū)未連續(xù)參加同一類型醫(yī)療保障的，已轉(zhuǎn)或未轉(zhuǎn)個人賬戶金額統(tǒng)一在轉(zhuǎn)出本統(tǒng)籌地區(qū)時一并予以記錄。16經(jīng)辦人（簽章）：