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1、連云港市職工工傷保險待遇申報(bào)表單位名稱(蓋章): 單位代碼: 單位性質(zhì):姓 名 公民身份證號碼參加工 作時間工傷( 亡)時間工傷 認(rèn)定 時間勞動 鑒定 時間鑒 定 等 級護(hù) 理 等 級醫(yī)療費(fèi)一次性傷殘補(bǔ)助金一次性醫(yī)療補(bǔ)助金一次性工亡補(bǔ)助金喪 葬 補(bǔ) 助 金工傷退養(yǎng) 撫恤親屬證件 名稱證件號碼 (或出具 單位) 時間 金額傷 殘 津 貼護(hù) 理 費(fèi)其 它撫 恤 津 貼配 偶子 女父 母其 它單位負(fù)責(zé)人: 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見:經(jīng)辦人:
2、 年 月 日 經(jīng)辦人: 年 月 日備注:1、證件名稱:A、工傷認(rèn)定書;B、工傷傷殘鑒定書;C、火化證;D、被撫恤親屬身份證明;E、供養(yǎng)親屬勞動能力鑒定證明;F、其它證明。2、此表一式二份,單位一份,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一份。連云港市職工工傷保險待遇申報(bào)表單位名稱(蓋章): 單位代碼: 單位性質(zhì):姓 名
3、 公民身份證號碼參加工 作時間工傷( 亡)時間工傷 認(rèn)定 時間勞動 鑒定 時間鑒 定 等 級護(hù) 理 等 級醫(yī)療費(fèi)一次性傷殘補(bǔ)助金一次性醫(yī)療補(bǔ)助金一次性工亡補(bǔ)助金喪 葬 補(bǔ) 助 金工傷退養(yǎng) 撫恤親屬證件 名稱證件號碼 (或出具 單位) 時間 金額傷 殘 津 貼護(hù) 理 費(fèi)其 它撫 恤 津 貼配 偶子 女父 母其 它單位負(fù)責(zé)人: 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見:經(jīng)辦人: 年 月 日 經(jīng)辦人
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