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1、XXXX 醫(yī)院信息公開申請表申 人（ 人）姓 請 個名件名 證 稱 件 證 號碼申 人（法人或者 請其他 ）名 組織 稱法定代表人姓名系方式 聯(lián) 通信地址： 政 ： 郵 編碼系 ： 聯(lián) 電話 系人： 聯(lián)子 箱： 電 郵提出申 的方式 請 □ 面 □ 寄 □ 子 件 □當 郵 電 郵 傳真受理機 名 構(gòu) 稱所需的信息 名 ： 稱或者其他特征描述：取信息的方式（ ） 獲 單選 □ 面 取 □ 寄 □ 子 件
2、 □當 領(lǐng) 郵 電 郵 傳真所需信息的用途 具體用途 型：□生□生活 □科□ 自身相 信息 □其他 類 產(chǎn) 研 查驗 關(guān)用免除理由 費 □ 村五保供 象 □城 居民最低生活保障 象 農(nóng) 養(yǎng)對 鄉(xiāng) 對□ 取 家 恤 助的 象 □有其他 困 的 領(lǐng) 國 撫 補 優(yōu)撫對 經(jīng)濟 難申 人 名（蓋 請 簽章）申請時間 年 月 日人 經(jīng)辦 回執(zhí)編號使
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