sepsis 3.0時代

1、背景,Sepsis是一種因為感染而導致的一系列病理、生理方面的異常，是導致全世界感染患者致死的重要因素accounting for more than $20 billion (5.2%) of total US hospital costs in 2011.,演變過程,自1992至今，Sepsis被定義過兩次，但基本核心不變，都是在感染基礎上的全身炎癥反應綜合征(SIRS),Sepsis元年—1992,Sepsis 1.0指在感染的

2、基礎上符合全身炎癥反應綜合征（SIRS）的2條及以上標準（Sepsis=感染+SIRS≥2 ）,2001年包括美國危重病醫(yī)學會（SCCM）、歐洲重癥監(jiān)護學會（ESICM）、美國醫(yī)師胸科協(xié)會（ACCP）、美國胸科協(xié)會（ATS）、美國外科感染學會（SIS）在華盛頓舉辦的國際會議上提出了新的膿毒癥診斷標準在Sepsis 1.0的基礎上再加上了21條診斷指標,,,改朝換代（Sepsis2.0）,Sepsis 2.0,Sepsis 2.0：

3、Sepsis 1.0基礎上+≥2條診斷標準（包括一般指標、炎癥反應參數(shù)、血流動力學參數(shù)、器官功能障礙指標、組織灌注參數(shù)）嚴重膿毒癥: 指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒性休克: 指嚴重膿毒癥患者在給予足量液體復蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓。,,Sepsis complicated by organ dysfunction was termed severe sepsis,,SIRS resulting from i

4、nfection,Sepsis-induced hypotension persisting despite adequate fluid resuscitation.”,,結(jié)果,美國2003-2009依據(jù)疾病編碼全國首診為sepsis和感染以及所有診斷為sepsis和感染的變化趨勢,Ann Am Thorac Soc. 2015;12(2):216-220,Severe sepsis患者的3年、5年生存率,,,,臨床上約35%重癥感染

5、患者并不符合SIRS標準，但他們卻死了。越來越多的案例暴露了SIRS標準并非是診斷Sepsis最好的標準。,,SIRS與死亡率的相關性,Sepsis要滿足SIRS標準2條以上，研究發(fā)現(xiàn)有1/8患有感染和臟器衰竭的患者不符合這一標準，但他們的死亡率很高,無菌性非感染的刺激可發(fā)生與膿毒癥一樣的病理改變,,缺陷總結(jié),3.SIRS往往忽視了機體的抗炎反應和對于炎癥的適應性反應,1.原有定義局限性，過于簡單的關注炎癥反應,2.嚴重膿毒癥和膿毒癥

6、休克認為膿毒癥一個連續(xù)的過程,4.SIRS標準缺乏特異性，但敏感性太高,5.導致發(fā)病率和死亡率的統(tǒng)計結(jié)果出現(xiàn)差異,進展,1、人們對Sepsis的本質(zhì)有了更加深刻的理解Sepsis與機體的促炎和抗炎反應的早期激活有關，進而出現(xiàn)了一系列如心血管、激素、代謝、出凝血、神經(jīng)等非免疫性改變，這也是SIRS標準沒有涉及到的。2、雖然抗生素、護理、疫苗等醫(yī)療技術不斷發(fā)展，Sepsis仍然是感染致死的根本原因。3、Sepsis應該是“因為機體對感

7、染的反應失調(diào)損傷了自身組織，從而出現(xiàn)的一種威脅生命的狀況。”4、Sepsis患者的預后和器官衰竭程度有直接關系，而許多新發(fā)的、現(xiàn)有病情不能解釋的器官衰竭通常都可能存在隱匿的感染。過去涉及器官衰竭的“重癥Sepsis”或許才是Sepsis的本來面目。也就是說，Sepsis應該是感染和器官衰竭并存的，孰先孰后都不重要。,,,新的時代（Sepsis3.0）,,,現(xiàn)將膿毒癥定義為“由于宿主對機體感染做出應答導致的危及生命的器官功能障礙”，在此

8、器官功能障礙由SOFA評分總分升高≥2分表示,,,器官功能障礙：在膿毒癥新定義中工作組推薦應用SOFA評分≥2作為診斷危及生命的器官功能衰竭標準。SOFA評分的優(yōu)勢在于被廣泛認可，并且與死亡率之間存在良好的相關性。,,SOFA評分≥2分在醫(yī)院中疑似感染患者整體病死率接近10%在患者獨立基礎風險水平（由年齡、性別、種族/族裔、合并癥的評分決定）的基礎上，死亡風險增加2-25倍。,,,然而,SOFA量表中許多指標是需要化驗的，而且S

9、OFA量表大多用于重癥醫(yī)學科的患者，其他科室用得很少。那么哪些指標是最容易體現(xiàn)疑似感染患者的不良預后（ICU住院天數(shù)＞3或病死）呢？,Quick SOFA（qSOFA）的產(chǎn)生,將Sepsis 2.0中的21條診斷指標進行數(shù)據(jù)分析，從而篩選出預測Sepsis患者不良預后最有效的指標，結(jié)果有3個指標脫穎而出：呼吸頻率（RR）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、收縮壓（SBP）。,快速SOFA,呼吸次數(shù)≥22次/分精神狀態(tài)的變化（GCS）收縮壓

10、≤100mmHg可利用簡單床旁數(shù)據(jù)對可疑感染并有明顯臨床惡化風險的成年患者進行評估。,,,在其他更可靠評估存在的情況下，不能以qSOFA評分獨立對膿毒癥或器官功能衰竭進行判定。以qSOFA評分為基礎，目的是盡早對器官功能衰竭作出進一步檢查，盡早開始恰當?shù)刂委煟M早判斷是否需要對患者進行重癥監(jiān)護或者增加各項指標的檢測頻率適用于院前、急診室和普通病房,Septic Shock,過去Septic Shock的定義過于模糊：充分液體

11、后仍存在頑固性低血壓Septic Shock的死亡率變異性非常大（25%~75%）將Sepsis 2.0中的21條診斷指標進行數(shù)據(jù)分析，從而篩選出哪些指標能夠引起Septic Shock患者比Sepsis患者具有更高死亡風險，結(jié)果有3個指標脫穎而出：血壓、血乳酸水平和液體復蘇量由于各地液體復蘇量的標準不同，因而無法確定多少補液量是足夠的，所以重點強調(diào)另外2個指標,Septic Shock,膿毒癥休克的定義：在膿毒癥基礎上經(jīng)充分液

12、體復蘇后仍需使用升壓藥物治療，和（或）發(fā)生低血壓（MAP<65mmHg）和（或）高乳酸血癥（乳酸值＞2mmol/L）,,膿毒癥,膿毒癥休克,,循環(huán)功能衰竭細胞代謝異常,SSC數(shù)據(jù)庫隊列研究中發(fā)現(xiàn)：在新的膿毒癥休克的定義中，高乳酸血癥定位為細胞功能障礙，作為分層變量是與急性死亡率獨立相關的,,Sepsis 3.0：Sepsis應以器官衰竭為核心,在各地區(qū)研究中更可靠對Sepsis的認識逐漸深入在臨床實踐中更容易實現(xiàn)終極目