一氧化碳中毒教學(xué)查房

1、急性一氧化碳中毒,,教學(xué)重點(diǎn),CO中毒的發(fā)病機(jī)制CO中毒的臨床表現(xiàn)CO中毒的診斷及中毒程度的分級CO的治療原則及護(hù)理一氧化碳中毒遲發(fā)腦病,全世界每年死于一氧化碳,中毒的人數(shù)超過250萬人,一氧化碳中毒,——秋冬殺手,,CO的理化特性,含碳物質(zhì)燃燒不完全，產(chǎn)生一氧化碳,CO是無色、無臭、無味的氣體、氣體比重0.967。,“安靜的殺手”,CO中毒原因,,發(fā)病原因工業(yè)中毒：煉鋼、煉焦、燒窯，鋼鐵和化工企業(yè)礦井放炮、煤礦瓦斯爆炸事故

2、碳素石墨電極制造等。日常生活中毒：在使用煤炭、家用煤氣、石油液化氣、煤油、柴油、木炭、沼氣等作燃料,中毒機(jī)理,一氧化碳經(jīng)肺被吸收入血后，立即與血紅蛋白結(jié)合成碳氧血紅蛋白(HbCO)，降低了血紅蛋白的攜氧能力，導(dǎo)致低氧血癥和組織缺氧,發(fā)病機(jī)制,CO,Hb,COHb,＋,,,COHb不能攜氧 CO與Hb的親和力比氧與Hb大 240倍 而COHb的解離速度是O2Hb的1/3600 COHb的存在還使氧解離曲線左移,CO 中毒,COHb

3、,CO,O2,O2Hb,Hb,,,肺部,血液,,降低氧在組織中的釋放,抑制氧的運(yùn)輸,妨礙組織對氧的利用,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,一氧化碳中毒對機(jī)體造成三方面的影響,,病理生理 ---大腦、心臟最易受損,中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧最為敏感。腦內(nèi)小血管迅速麻痹、擴(kuò)張，三磷酸腺苷在無氧的環(huán)境下迅速耗盡，鈉泵運(yùn)轉(zhuǎn)障礙，鈉離子蓄積在細(xì)胞內(nèi)誘發(fā)腦細(xì)胞內(nèi)水腫，腦組織受壓，缺血。嚴(yán)重的患者全身各臟器均有明顯的充血，甚至出現(xiàn)點(diǎn)狀或大片出血。,臨

4、床表現(xiàn),急性中度的癥狀與血液中COHB%密切相關(guān)，同時也與患者中毒前的健康情況以及中毒時的體力活動相關(guān)。按中毒表現(xiàn)分為三級。,輕度中毒,神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、短暫性暈厥等消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐全身表現(xiàn)：乏力，原有冠心病的患者可出現(xiàn)心絞痛。血液中COHB%：10%----30%,中度中毒,神經(jīng)系統(tǒng)：神志不清、煩躁、譫妄、昏迷，對疼痛刺激有反應(yīng)，瞳孔對光反射、角膜反射可遲鈍，腱反射減弱。全身表現(xiàn)：皮膚呈櫻桃紅色，呼吸、血壓、脈搏可有改

5、變。血液中COHB%：30%----40%,重度中毒,神經(jīng)系統(tǒng)：深昏迷，各種反射消失，可呈去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：患者可以睜眼，但無意識、不語不動、不主動進(jìn)食、大小便失禁、呼之不應(yīng)、推之不動，并有肌張力增強(qiáng)，可并發(fā)腦水腫而引起驚厥、呼吸抑制；并發(fā)心肌損害而出現(xiàn)心律失常；消化系統(tǒng)：上消化道出血、,重度中毒,其他系統(tǒng)：昏迷時肢體受壓部位的皮膚可出現(xiàn)大水泡和紅腫，該肌肉若長時間受壓迫可導(dǎo)致壓迫性肌肉壞死（橫紋肌溶解癥）壞死肌肉釋放肌球蛋白可引起急

6、性腎功能衰竭。血液中COHB%：高于50%，搶救能存活者可留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。,意識障礙程度,嗜睡：持續(xù)睡眠狀態(tài)，輕度刺激可喚醒，能正確、簡單地回答問題，反應(yīng)較遲鈍，很快入睡昏睡：沉睡狀態(tài)，僅被壓眶等強(qiáng)刺激喚醒，刺激停止，立刻入睡，醒后回答問題困難。,意識障礙程度,淺昏迷：隨意運(yùn)動喪失，對周圍事物和聲音、強(qiáng)光等刺激均無反應(yīng)，僅對強(qiáng)烈的疼痛刺激，有肢體簡單的防御性運(yùn)動和呻吟伴痛苦表情，各種生理反射如：吞咽、咳嗽、瞳孔對光反射等存在。脈

7、搏、呼吸、血壓無明顯變化。可出現(xiàn)大小便潴留或失禁。,意識障礙程度,中昏迷：對周圍事物及各種刺激全無反應(yīng)，對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。各種生理反射均減弱。脈搏、呼吸、血壓有所變化。大小便潴留或失禁。深昏迷：全身肌肉松弛，對周圍事物和各種刺激全無反應(yīng)，各種反射均消失。呼吸不規(guī)則，血壓下降，大小便失禁。,昏迷量表（CGS）的使用,部分CO中毒患者于昏迷蘇醒，意識恢復(fù)正常后，經(jīng)2-60d的假愈期，又出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，稱為急性CO中毒遲發(fā)性腦病。

8、,急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病,遲發(fā)性腦病表現(xiàn)精神意識障礙：呈癡呆、譫妄狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài)錐體外系神經(jīng)障礙：出現(xiàn)震顫麻痹綜合征錐體系神經(jīng)損害：如偏癱、病理反射陽性或小便失禁等大腦皮層局灶性功能障礙：如失語、失明等或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇,輔助檢查,血液COHb測定 頭顱CT 腦電圖 心電圖 血液生化檢查 血、尿常規(guī),輔助檢查,血液COHb測定,脫離中毒現(xiàn)場8小時以內(nèi)盡早抽取動脈血采用加減法和分光鏡檢查法可有陽性反應(yīng),

9、輔助檢查,腦電圖檢查：可見低幅慢波，與缺氧時腦病進(jìn)展相平行。,CO中毒頭顱CT表現(xiàn),腦部病理改變主要是急性腦水腫。髓質(zhì) 與皮質(zhì)相比，缺少豐富的動脈供血，更易受到缺氧的影響，因而腦水腫以髓質(zhì)為主。輕度一氧化碳中毒，CT表現(xiàn)可正常。嚴(yán)重時，可見對稱性蒼白球類圓形低密度(也可單側(cè))。也可有以額葉為主的對稱性廣泛白質(zhì)低密度。腦水腫時可見病理性密度減低區(qū),,,,,診斷要點(diǎn),有接觸史輕者頭痛、乏力，重者出現(xiàn)意識障礙。 皮膚粘膜呈櫻桃紅色

10、為重要特征；碳氧血紅蛋白定性測定陽性及頭顱CT檢查示相應(yīng)的異常表現(xiàn),鑒別診斷輕度急性一氧化碳中毒需與感冒、高血壓、食物中毒、美尼爾氏綜合征等鑒別，中度及重度中毒 者應(yīng)注意與其他病因(如糖尿病、腦卒中、腦膜炎、安眠藥中毒等)引起的昏迷鑒別，對遲發(fā)腦病患者，需與其他精神病、帕金森氏病、腦血管病等進(jìn)行鑒別診斷。,治療原則,迅速脫離中毒現(xiàn)場，對中度以上中毒者給予高壓氧治療，對癥支持治療以防治并發(fā)癥。,,早期急救,立即打開門窗或迅速移至空氣新

11、鮮處，松開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，并注意保暖。對輕度中毒者給予吸氧，對中毒嚴(yán)重者給予面罩吸氧，同時快速送至有高壓氧艙治療條件的醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步搶救，對已心跳、呼吸停止的患者立即給予心肺復(fù)蘇。,救護(hù)措施,治 療(Treatment),迅速糾正缺氧: 吸氧可使COHb解離。吸新鮮空氣CO由COHb釋放出半量需4小時，吸純氧縮短為30-40min，吸3個大氣壓純氧為20min。應(yīng)盡可能行高壓氧治療，無條件可自體血體外輻射充氧。 防治腦水腫

12、: 腦水腫24-48小時達(dá)高峰，利尿脫水用甘露醇、地塞米松。,治療感染，控制高熱:血培養(yǎng)選擇廣譜抗生素高熱者可物理降溫至32℃，降溫寒戰(zhàn)及驚厥可冬眠。 促進(jìn)腦細(xì)胞代謝:能量合劑，如輔酶A、ATP、細(xì)胞色素。 防治并發(fā)癥和后發(fā)癥:昏迷者保持氣道通暢，必要時氣管切開；鼻飼營養(yǎng)；嚴(yán)密觀察蘇醒患者病情變化，有無神經(jīng)系統(tǒng)及心臟并發(fā)癥的發(fā)生。,護(hù)理措施,氧氣吸入 保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物，必要時行氣管切開，并按其

13、常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。最好吸純氧或含5%二氧化碳的混合氧，有條件者應(yīng)積極采用高壓氧治療，高壓氧治療宜早期應(yīng)用，最好在中毒后4小時進(jìn)行，輕度中毒治療5-7次，中度中毒10-20次，重度中毒20-30次。無高壓氧艙條件者可經(jīng)鼻導(dǎo)管給高濃度氧，流量8-10L/min，以后根據(jù)具體情況采用持續(xù)低濃度氧吸入，清醒后轉(zhuǎn)為間歇給氧。病情危重又無高壓氧艙治療條件時，可行換血療法，輸血時速度不宜過快，以防肺水腫發(fā)生。,病情觀察,重癥中毒腦缺氧時間較長者常合并腦水

14、腫，此時應(yīng)注意觀察患者瞳孔大小、呼吸、血壓及脈搏的情況，注意有無抽搐發(fā)作并立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理昏迷并高熱抽搐者應(yīng)予以頭部降溫為主的冬眠療法，降溫和解痙的同時應(yīng)注意保暖，做好安全防護(hù)，防止自傷和墜傷。人工冬眠患者應(yīng)注意觀察體溫、脈搏、血壓等基礎(chǔ)生命指標(biāo),病情觀察,準(zhǔn)確記錄出入量，注意尿量及顏色變化，注意液體的選擇與滴速，防止腦水腫、肺水腫及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生密切觀察肢體受壓部位的皮膚情況，勤翻身，多按摩，以防壓迫性肌肉壞死。注意神經(jīng)系統(tǒng)

15、的表現(xiàn)，如有無清醒后再度昏迷、急性癡呆木僵、偏癱、失語等，以便及時防治遲發(fā)性腦病，尤其是昏迷患者清醒后兩周內(nèi)，應(yīng)囑其臥床休息，避免精神刺激，不宜過度消耗體力，觀察有無神經(jīng)系統(tǒng)和心臟并發(fā)癥的發(fā)生，并及時通知醫(yī)師處理,心理護(hù)理,輕度中毒患者可不留后遺癥，重度或延遲治療者可留有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，對意識清醒者要做好心理護(hù)理，護(hù)理人員要有高度同情心，告之患者安心治療，增強(qiáng)康復(fù)信心，以便配合治療和功能鍛煉,健康教育,本病預(yù)防最重要，宣傳工作應(yīng)于每

16、年冬季反復(fù)進(jìn)行，居室內(nèi)火爐應(yīng)安裝煙囪且結(jié)構(gòu)要嚴(yán)密，室內(nèi)通風(fēng)良好；廠礦應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程，兩人同時工作，以便監(jiān)護(hù)和自救。出院時留有后遺癥者，應(yīng)鼓勵繼續(xù)治療的信心，如有智力喪失或低能者應(yīng)囑其家屬細(xì)心照料，并教會家屬對患者進(jìn)行語言或肢體功能訓(xùn)練的方法,預(yù) 后CO中毒的預(yù)后主要取決于患者與 CO接觸濃度與時間，以及治療是否及時，尤其是否及時進(jìn)行了高壓氧治療。,典型病例介紹,患者老年男性，69歲，主因一氧化碳中毒后1周余，反應(yīng)遲鈍、智

17、能低下約3天急診入院。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史和接觸史。否認(rèn)高血脂、糖尿病、冠心病、癲癇、慢支、肺氣腫、支氣管哮喘、肝病、腎病等病史。否認(rèn)藥物過敏史及輸血史。,典型病例介紹,2016年11月18日患者因一氧化碳中毒于我科住院治療，3天前夜間出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、智能低下，無明顯的意識障礙、惡心、嘔吐，無口吐白沫、雙眼上吊、頸項強(qiáng)直、角弓反張、四肢抽搐等癥狀。急診于我科行頭顱核磁示：（1）左側(cè)額葉皮層下白質(zhì)內(nèi)異常信號，考慮腦梗死（急性

18、期可能），建議治療后復(fù)查；（2）右側(cè)側(cè)腦室旁腔隙性腦梗死；（3）老年性腦改變；（4）雙側(cè)乳突區(qū)滲出性改變。請神經(jīng)內(nèi)科會診建議其住院治療，患者拒絕，門診對癥治療，今日下午家屬自覺患者癥狀加重，后為求進(jìn)一步治療收住我科。,典型病例介紹,2016年11月20日患者呈嗜睡狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，精神差，睡眠一般。查體：體溫：36.2℃，脈搏：78次/分，呼吸：19次/分，血壓：125/75mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙上肢屈曲，四肢肌張力增高。1、患者

19、目前一氧化碳中毒性腦病診斷明確，病情進(jìn)一步加重，應(yīng)反復(fù)與家屬溝通病情變化，告知醫(yī)療風(fēng)險；2、患者入院前查頭顱核磁存在繼發(fā)腦梗死，治療上給予降血脂、抗血小板聚集等對癥治療；3、患者目前存在吞咽困難，建議下胃管行鼻飼飲食，跟家屬溝通后，家屬拒絕；4、同時強(qiáng)化臥床病人護(hù)理，定時翻身拍背咳痰吸痰，活動肢體，預(yù)防臥床相關(guān)并發(fā)癥等系列措施。5、治療上請康復(fù)科會診，繼續(xù)給予活血化瘀、營養(yǎng)腦神經(jīng)對癥治療,典型病例介紹,2016年11月23日：患者仍呈嗜

20、睡狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，精神差，睡眠一般。請康復(fù)科會診示：1.床旁指導(dǎo)家屬行四肢肢體功能活動，緩慢牽伸，已告知注意事項；2.同意貴科藥物治療；3.建議下胃管，若神志恢復(fù)，可于我科行吞咽功能訓(xùn)練及康復(fù)治療。查體：體溫：36.1℃，脈搏：79次/分，呼吸：20次/分，血壓：135/70mmHg。雙上肢屈曲。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙上肢屈曲，四肢肌張力增高。繼續(xù)給于營養(yǎng)腦神經(jīng)、補(bǔ)液對癥治療。,典型病例介紹,2016年11月25日患者仍呈嗜睡狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍

21、，精神差，睡眠一般，大小便正常。查體：體溫：36.3℃，脈搏：79次/分，呼吸：20次/分，血壓：125/75mmHg。呈嗜睡狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙上肢屈曲，四肢肌張力增高。跟患者家屬溝通病情后，今日辦理出院，囑患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療。,安全不能“遲到”,,遲到的關(guān)懷,,遲到的會議,高壓氧治療的適應(yīng)癥,急癥適應(yīng)癥：急性一氧化碳中毒及其中毒性腦病、急性氣栓癥、急性減壓病、有害氣體（硫化氫、液化石油氣、汽油等）中毒、厭氧菌感染（氣

22、性壞疽、破傷風(fēng)等）休克、視網(wǎng)膜動脈栓塞、心肺復(fù)蘇后急性腦功能障礙（電擊傷、溺水、縊傷、麻醉意外等）腦水腫、肺水腫、擠壓傷及擠壓綜合征、急性末梢循環(huán)障礙、急性脊髓損傷、斷肢（指、趾）再植術(shù)后。,高壓氧治療的適應(yīng)癥,非急癥適應(yīng)癥：冠心病、快速心律失常、心肌炎、支氣管哮喘、缺血性腦血管?。X動脈硬化、腦梗塞）血管神經(jīng)性頭痛、面神經(jīng)炎（貝爾面癱）、腦外傷（腦挫傷、顱內(nèi)血腫清除術(shù)后）、植物狀態(tài)、周圍神經(jīng)損傷、顱內(nèi)良性腫瘤術(shù)后、腦血管疾病術(shù)后

23、、多發(fā)性硬化、骨髓炎、骨折及愈后不良、無菌性骨壞死、慢性皮膚潰瘍（動脈供血障礙、靜脈淤血、褥瘡、糖尿病及慢性骨髓炎所致）、麻痹性腸梗阻、周圍血管疾病（脈管炎、雷諾病、深靜脈血栓形成等）凍傷、燒傷、,高壓氧治療的適應(yīng)癥,植皮術(shù)后、突發(fā)性耳聾、眩暈綜合征、視網(wǎng)膜靜脈血栓形成、中心性漿液性脈絡(luò)視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)損傷、糖尿病及其并發(fā)癥、病毒性腦炎、消化性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、運(yùn)動型損傷、藥物及化學(xué)物中毒、玫瑰糠疹、牙周病、復(fù)發(fā)性口瘡

24、、潰瘍、惡性腫瘤（與放療或化療并用）慢性心功能不全、自身免疫性疾病、慢性肝功能障礙、神經(jīng)衰弱、頸椎病、老年性癡呆、腦萎縮等；,高壓氧治療的禁忌癥,絕對禁忌癥：未經(jīng)處理的氣胸，縱膈氣腫、活動性內(nèi)出血及出血性疾病、結(jié)核性空洞形成并咯血，有氧中毒史者、未經(jīng)治療的惡性腫瘤。,高壓氧治療的禁忌癥,相對禁忌癥：重癥上呼吸道感染、肺炎、肺氣腫、肺大泡、支氣管擴(kuò)張癥、重度鼻竇炎、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、腦血管瘤、畸形、視網(wǎng)膜脫離、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心

25、動過緩（160/97.5mmHg）、不明原因的高熱、月經(jīng)期及妊娠頭6個月、精神病未控制者、心臟瓣膜置換術(shù)后、胸部手術(shù)、多發(fā)性肋骨骨折及開放性胸壁、胸腔創(chuàng)傷。,問題,為什么肌酶、肌鈣蛋白會升高？,,因為急性CO中毒時,全身組織缺氧,特別是腦、心臟對缺氧的耐受性最差,故首先受累。腦和心肌對缺氧最敏感，CO中毒時首先出現(xiàn)腦和心肌缺氧表現(xiàn)，心臟是僅次于腦對缺氧最敏感的器官，正常情況下，AST、CK、CK-MB、LDH、HBDH主要分布在組織細(xì)胞