血液灌流

1、血液灌流的中毒救治,主要內(nèi)容,中毒的血液凈化技術(shù)血液灌流的中毒救治血液灌流在其他領(lǐng)域的運(yùn)用,中毒性疾病構(gòu)成特點(diǎn),1、藥物中毒比例在城市大幅度上升2、農(nóng)村地區(qū)主要為農(nóng)藥中毒3、海洛因、搖頭丸等毒品中毒逐年上升4、禁用殺鼠劑群體中毒事件多5、有機(jī)溶劑職業(yè)性急性中毒事件發(fā)生頻繁,中毒的社會性特點(diǎn),,,,,突發(fā)性,群體性,多元化,隱匿性,發(fā)生毫無預(yù)警毒物作用迅速,危及范圍大帶來社會不穩(wěn)定因素,多種化學(xué)品混合作用藥

2、物、有毒動植物中藥中毒,病因不能馬上確定事態(tài)的擴(kuò)大不能很快控制,傳統(tǒng)內(nèi)科治療優(yōu)點(diǎn),,,簡單、經(jīng)濟(jì),,特效藥物的應(yīng)用,對某些中毒患者有較好療效,傳統(tǒng)內(nèi)科治療不足,1、絕大多數(shù)的毒物沒有特效解毒劑2、現(xiàn)場、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中無法積極有效治療3、診斷明確前，無法針對性用藥4、未知或多種毒物混和中毒，治療難度大5、單純藥物治療有時療效不佳，見效慢6、藥物的毒副作用,急性中毒的治療原則,減少毒物的吸收 停止繼續(xù)服用及接觸毒物

3、,同時使用催吐或?qū)a劑,盡量排空胃腸道殘毒留物加強(qiáng)對重要臟器功能的支持 心肺功能支持,甚至是復(fù)蘇治療拮抗毒物的毒性作用 有拮抗劑的毒物,要早期使用拮抗劑 但是大多數(shù)藥物或者毒物中毒沒有特效解毒劑,急性中毒的治療原則,促使毒物在體內(nèi)的排泄及代謝 目前還無有效拮抗劑時尤為重要,主要應(yīng)用水化、利尿 血液凈化可以直接清除患者血液中游離狀態(tài)的毒物或者藥物的成分，起到排出毒物的效果糾正毒物或治療干預(yù)引起的內(nèi)環(huán)境紊亂 酸堿

4、平衡、水電解質(zhì)紊亂、免疫紊亂（毒物損傷等因素刺激釋放大量炎性介質(zhì)，促進(jìn)了SIRS及MODS出現(xiàn)） 血液凈化都可以有效解決,維持內(nèi)環(huán)境平衡,維持及替代重臟器功能,清除毒物,血液凈化救治中毒的機(jī)理,,血液凈化,血液凈化救治中毒的適應(yīng)癥,1、血藥濃度達(dá)到或超過致死量者。2、藥物或毒物種類、劑量不明者。3、無特異性對癥解毒藥者。4、兩種以上藥物、毒物中毒者。5、病情進(jìn)行性惡化或出現(xiàn)意識障礙、呼吸抑制、低血壓、低體溫者。 6、機(jī)體

5、對毒物清除功能障礙如肝、腎功能不全者。7、血液凈化清除率高于內(nèi)源性清除者。8、毒物對內(nèi)環(huán)境有嚴(yán)重影響或有延遲效應(yīng)（甲醇、乙二醇、百草枯）。,中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式比較,血液透析（HD）血液濾過（HF）血漿置換（PE）血液灌流/血液吸附（HP/HA）連續(xù)性血液凈化（CBP）分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）,中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式比較,清除范圍：水溶性小分子物質(zhì)和部分中分子量（分子量在500-1200D）的藥物或毒物。,

6、臨床應(yīng)用：甲醇、乙二醇、鋰鹽（絕對適應(yīng)癥），尿素氮、肌酐、尿酸、水楊酸、2-4雙氯苯氧酸、普魯卡因酰胺、硼酸和硼酸鹽、溴化物等（相對適應(yīng)癥）。,彌 散,血液透析（HD）,中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式比較,血液濾過(HF)清除范圍：一般分子量為小于30KD-50KD的中小分子毒素。,臨床應(yīng)用：較少，曾有報道用于鐵中毒、鉛中毒等,對 流,,中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式比較,清除范圍：主要清除分子質(zhì)量大，蛋白結(jié)合率高分布容積小的物質(zhì)，包括抗體

7、、免疫復(fù)合物、冷凝蛋白、蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物。,適應(yīng)癥：原則上對存在血漿中的任何藥物或毒物均可使用,,血漿置換（PE）,中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式比較,連續(xù)性血液凈化（CBP）,特點(diǎn),,應(yīng)用,,自限性持續(xù)性穩(wěn)定性簡便性,連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）連續(xù)性靜靜脈血液濾過（CVVH）連續(xù)性動靜脈（靜靜脈）血液透析（CAVHD及CVVHD）等,急性中毒伴有多臟器功能衰竭的患者,中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式

8、比較,清除范圍：水溶性毒素、蛋白結(jié)合性毒素。,適應(yīng)癥：多用于肝衰竭的治療，也有報道用于治療苯妥英鈉中毒療效明顯。,分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）,主要內(nèi)容,中毒的血液凈化技術(shù)血液灌流的中毒救治血液灌流在其他領(lǐng)域的運(yùn)用,中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式,清除范圍：中大分子脂溶性物質(zhì),血液灌流（HP）,健帆灌流器,,血液灌流（HP）技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液

9、凈化治療方法或手段。與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的組合式血液凈化療法。,珠海健帆系列支持設(shè)備,JF-800A血液灌流機(jī),JF-600A血泵,HA血液灌流器在廣泛領(lǐng)域的應(yīng)用,在衛(wèi)生部最新印發(fā)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)》第三篇、第十節(jié)明確規(guī)定血液灌流的適應(yīng)癥包括急性藥物或毒物中毒、尿毒癥、重癥肝炎、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征、銀屑病或其他自身免疫性疾病、甲狀腺危象等其他疾病。,HA樹脂血液灌流器資質(zhì)榮譽(yù),國家863攻關(guān)項(xiàng)目,國家

10、自然科學(xué)基金,國家級火炬計劃項(xiàng)目,天津市科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎,國家重點(diǎn)新產(chǎn)品,,,HA樹脂灌流器,國家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎,HA樹脂吸附應(yīng)用實(shí)例,,,,,,,,,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,,,殺鼠劑中毒,除草劑中毒,蜂毒,魚膽中毒,,Text,,生物毒,工業(yè)性毒物中毒,毒品及體外循環(huán)戒毒療法,血液灌流的注意事項(xiàng),,,1,,2,,3,4,,,,血液凈化可能對于藥物有清除作用， 應(yīng)視情況調(diào)節(jié)劑量、給藥途徑及時機(jī).,密切監(jiān)測血藥濃度，注意反跳；,血液凈

11、化療法本身不能直接逆轉(zhuǎn)已經(jīng)引起的病理生理改變，積極的內(nèi)科治療必不可少；,重要臟器功能的預(yù)防和維護(hù)非常重要；,珠海健帆HA230樹脂血液灌流器——專業(yè)用于藥物、毒物中毒,,治療原則,,早期、足量、聯(lián)合……,可被血液灌流清除的毒物,,,,,,血液灌流的時機(jī),對口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，無論多么充分地洗胃也不能徹底清除毒物，而且部分毒物已從胃下行到腸道被吸收，因此，對服毒量大，中毒癥狀嚴(yán)重的患者，最好盡早使用HA樹脂灌流搶救，這樣才能使治愈率

12、提高。 HA樹脂灌流對阿托品也有較好的吸附作用，臨床中對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒又合并阿托品中毒的患者，使用樹脂灌流治療是最理想的。,有機(jī)磷中毒,《中國血液凈化》2004年6期 張公偉等在《血液灌流搶救有機(jī)磷中毒臨床觀察》中介紹了49例患者采用樹脂灌流治療，并與常規(guī)治療的對照組比較。結(jié)果：灌流組昏迷時間明顯縮短,阿托品用量減少,死亡率降低.,目前尚無特效解毒藥，綜合對癥治療。二巰基丙環(huán)酸鈉（Na-DMPS）能不同程度地延長癥狀潛伏期和

13、降低中毒小鼠的死亡率。 血液灌流是目前唯一證實(shí)有效的治療方法。,毒鼠強(qiáng)中毒,入院當(dāng)天運(yùn)用2支血液灌流器進(jìn)行持續(xù)灌流，隨后以每8小時進(jìn)行1次血液灌流，連續(xù)3次，如合并多臟器衰竭應(yīng)考慮聯(lián)合其他血液凈化技術(shù)進(jìn)行治療。患者病情穩(wěn)定出院后在半年內(nèi)最少每月進(jìn)行血液灌流1次。,HP推薦治療方案,毒理 屬高毒類。經(jīng)口致死量為30-40 mg/kg。經(jīng)口中毒先出現(xiàn)消化道刺激腐蝕癥狀，繼之肺水腫、肺纖維化、呼吸衰竭、伴多臟器損傷。人經(jīng)口致死量約

14、為3g。噴灑不當(dāng)，可發(fā)生皮炎和眼損傷。 無特效解毒劑，故臨床死亡率高。,百草枯,1.清除百草枯 2.去除炎性介質(zhì) 3.支持肝臟功能 4.預(yù)防肺水腫肺纖維化等,血液灌流治療百草枯中毒的機(jī)理,西安交大一附院ICU經(jīng)驗(yàn)第1天：連續(xù)用3支血液灌流器進(jìn)行治療第2天：連續(xù)用2支血液灌流器進(jìn)行治療第3天：連續(xù)用2支（或1支）血液灌流器進(jìn)行治療第4、5天：用1支血液灌流器進(jìn)行治療簡稱“32211”或“32

15、111”☆糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,百草枯HP治療方案,,,蜂蟄傷的傷口數(shù)很重要，我們的經(jīng)驗(yàn)是，如果蟄傷30處以上，無特殊處理死亡率可達(dá)90%以上。所以建議蜂蟄傷后，一定要到有血液凈化條件的醫(yī)院觀察治療，一旦出現(xiàn)多器官功能衰竭的跡象，及早進(jìn)行有效的血液凈化治療。 ——解放軍第181醫(yī)院腎臟科,蜂蟄傷 推薦治療模式：HP+HD,血液凈化治療蜂蟄傷,死亡原因：早期

16、過敏性休克，晚期往往死于多臟器功能衰竭。,血液凈化治療毒蛇咬傷,早期清除毒素，晚期清除炎性介質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。注意抗凝劑的使用,HP+HD可（1）清除魚膽毒素,減輕毒素刺激宿主免疫系統(tǒng);可清除部分炎癥介質(zhì),阻斷全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生的鏈接過程;（2）同時糾正急性腎功能衰竭時電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,確保內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,有利于肝、腎功能的恢復(fù)。（3）通過樹脂的吸附功能,能夠迅速清除大量血膽紅素,改善人體內(nèi)環(huán)境,幫助肝臟功能的恢復(fù),防治多

17、臟器功能衰竭,進(jìn)而提高治愈率。,推薦治療模式：HP（HA230聯(lián)合HA330-Ⅱ）+HD,魚膽中毒,血液凈化治療方案,,,單泵全血灌流3次治療,一般中毒,特殊中毒,伴腎功損害,清除炎性介質(zhì),,,采用HP聯(lián)合CVVH治療,,,如百草枯，早期、足量,,,HP聯(lián)合HD或HF治療,治療頻率根據(jù)血藥濃度及相關(guān)臨床癥狀體征綜合判定,中毒灌流治療療程： 合理的治療次數(shù)對療效亦有影響，對于一般毒物中毒，可采用單泵全血灌流1次/天，連續(xù)3

18、天；對于特殊毒物，如百草枯，應(yīng)做到早期、足量的治療。為什么需要療程化治療？,有機(jī)磷中毒對患者長遠(yuǎn)期的影響,李芳健對120例有機(jī)磷殺蟲劑中毒的患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)發(fā)生有機(jī)磷遲發(fā)性神經(jīng)?。∣PIDP）11例，發(fā)生率為9.17%，且發(fā)現(xiàn)OPIDP的發(fā)生率與中毒程度有關(guān)，中毒中毒可增加OPIDP發(fā)生的危險性。謝朝暉報道1995年-2000年廣東省惠州市某醫(yī)院收治有機(jī)磷遲發(fā)性神經(jīng)病18例，發(fā)生率高達(dá)13.5%。,【1】李芳健,何鳳生. 120例

19、急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒患者的隨訪研究［J］. 華南預(yù)防醫(yī)學(xué)2004.2(30): 14-17.【2】謝朝暉.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)多發(fā)性周圍神經(jīng)炎18例 ［J］.中華綜合醫(yī)學(xué)雜志， 2001.2(8):731.,毒鼠強(qiáng)經(jīng)消化道或呼吸道黏膜吸收人血，在體內(nèi)排泄緩慢，每天以＜25%LD50的濃度以原形從尿液及糞便中排泄。文獻(xiàn)報道最長者6個月后尿中才測不到毒鼠強(qiáng)濃度。,向平，沈敏，卜俊，毒鼠強(qiáng)中毒的研究［J

20、］.法醫(yī)學(xué)雜志，2000,16(2):88-89.,療程化的意義,有利于對易于與人體組織或器官結(jié)合的毒物持續(xù)地清除，有效減少病情的反彈，從而提高搶救成功率。對普通中毒患者來說，通過徹底地清除體內(nèi)的毒物，可有效預(yù)防或減少患者長遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，以及提高患者的生存率和生活質(zhì)量。,小 結(jié),對于重癥中毒,仍然是臨床救治的難點(diǎn),患者死亡率高決定預(yù)后的主要因素除了毒物本身的毒性外,還與攝入的劑量、就診時間、是否早期使用了特效解毒劑和早期采取血液