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1、中華人民共和國(guó)殘疾評(píng)定表黑龍江黑龍江?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)紅興隆管局紅興隆管局市(地)江川農(nóng)場(chǎng)江川農(nóng)場(chǎng)縣(市、區(qū))申請(qǐng)人姓名孫占麗孫占麗申請(qǐng)人身份證230826197508093386殘疾類別殘疾等級(jí)致殘主要原因(不超過(guò)兩項(xiàng))1.一級(jí)2.二級(jí)3.三級(jí)4.四級(jí)1.遺傳、先天異?;虬l(fā)育障礙2.白內(nèi)障3.青光眼4.沙眼5.角膜病6.視神經(jīng)病變7.視網(wǎng)膜、色素膜病變8.屈光不正9.弱視10.外傷11.中毒12.其他13.原因不明1.視力殘疾矯正視
2、力矯正視力:右眼左眼視野視野:右眼左眼1.一級(jí)2.二級(jí)3.三級(jí)4.四級(jí)1.遺傳2.母孕期病毒感染3.傳染性疾病4.自身免疫缺陷性疾病5.全身性疾病6.中耳炎7.老年性耳聾8.早產(chǎn)和低體重9.新生兒窒息10.高膽紅素血癥11.藥物中毒12.創(chuàng)傷或意外傷害13.噪聲和爆震14.其他15.原因不明測(cè)試耳0.51.02.04.0kHz右耳dBHL左耳dBHL2.聽力殘疾本底噪音:本底噪音:dB(A)平均聽力損失:平均聽力損失:1.90dBHL2
3、.80dBHL3.60dBHL4.40dBHL5.待診伴隨言語(yǔ)能力情況:伴隨言語(yǔ)能力情況:1.無(wú)聽覺言語(yǔ)功能2.基本無(wú)聽覺言語(yǔ)功能3.聽覺言語(yǔ)交流障礙4.有一定的聽覺言語(yǔ)功能1.一級(jí)2.二級(jí)3.三級(jí)4.四級(jí)1.唐氏綜合癥2.腦性癱瘓3.新生兒病理性黃疸4.早產(chǎn)、低體重和過(guò)期產(chǎn)5.腭裂6.智力低下7.腦梗死8.腦出血9.腦炎10.腦囊蟲病11.喉、舌疾病術(shù)后12.聽力障礙13.帕金森氏病14.多發(fā)性硬化15.脊髓側(cè)索硬化16.腦外傷17.
4、產(chǎn)傷18.孤獨(dú)癥19.癲癇20.CO中毒21.其他22.原因不明3.言語(yǔ)殘疾障礙類別:1.失語(yǔ)2.運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙3.器官結(jié)構(gòu)異常所致的構(gòu)音障礙4.發(fā)聲障礙5.兒童言語(yǔ)發(fā)育遲滯6.聽力障礙所致的語(yǔ)言障礙7.口吃語(yǔ)音清晰度:1.≤10%2.≤25%3.≤45%4.≤65%言語(yǔ)能力:1.不會(huì)說(shuō)話或雖能說(shuō),說(shuō)不出2.只會(huì)說(shuō)幾個(gè)單詞或連貫說(shuō)話很困難3.只會(huì)講少數(shù)短句短語(yǔ)或連貫說(shuō)話困難4.初步對(duì)話,詞少,不流暢5.基本上能交談,不太清楚6.說(shuō)話正常
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