ards機械通氣策略解讀

1、急性呼吸窘迫綜合征 機械通氣策略解讀,,ARDS定義變遷,,1967,首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定義,,,1994,AECC提出ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)并被廣泛接受,,2005,2005年Delphi標(biāo)準(zhǔn),,柏林關(guān)于ARDS的定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）對以前的ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)作了一定的修改和補充。,2011,,,JAMA, 2012 Jun 20;307(23):2526-33,共識討論后的定義草案ARDS概念：

2、,ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導(dǎo)致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥，影像學(xué)雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合不足、生理性死腔增加以及肺順應(yīng)性降低急性期形態(tài)學(xué)主要特征為彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血）,終版柏林定義,,,,ARDS機械通氣策略,1、容量控制與壓力控制模式如何選擇？2、肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機械通氣的成人ARDS患者？3、成人ARDS患者機械通氣時是否應(yīng)該實施肺

3、保護通氣策略（限制潮氣量和平臺壓）？4、高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？5、吸氧濃度如何設(shè)置？6、成人ARDS患者機械通氣時是否應(yīng)該常規(guī)實施肺復(fù)張手法？7、與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人患者？8、與傳統(tǒng)氧療相比，無創(chuàng)正壓通氣治療成人患者是否安全和有效？9、體外膜氧合是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？10、體外CO2清除技術(shù)是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？11、高頻振蕩通氣是否可以應(yīng)用

4、于重癥成人ARDS患者？12、吸入NO治療是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？,一、容量控制與壓力控制模式如何選擇？,推薦意見：臨床醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)個人經(jīng)驗選擇PCV或VCV模式（UG，中級證據(jù)質(zhì)量）,27例中重度ARDS，隨機分為VCV組（11例）和PCV組（16例）72h內(nèi)，PCV組患者的呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性改善顯著優(yōu)于VCV組，氣道峰壓也低于VCV組兩者的住院病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,一 、容量控制與壓力控制模式如何選擇？,79例A

5、RDS的多中心研究兩組間ICU病死率和氣壓傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義VCV組住院病死率（78%）顯著高于PCV組（51%）多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)患者病死率主要與多臟器功能衰竭和腎臟衰竭有關(guān)，但與通氣模式無關(guān),一、容量控制與壓力控制模式如何選擇？,983例的多中心RCT研究兩組間住院病死率，住ICU病死率和氣壓傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,一、容量控制與壓力控制模式如何選擇？,PCV與VCV相比并不降低病死率及氣壓傷發(fā)生率。VCV能控制患

6、者的潮氣量，減少過度充氣所帶來的不利因素。PCV能限制氣道壓力，進而減少氣壓傷。PCV通氣下的吸氣流速波形能隨著患者的自主呼吸強弱而變化，改善人機同步性。臨床可根據(jù)自己的經(jīng)驗選擇VCV或PCV。更重要的是評估患者病情并進行個體化參數(shù)設(shè)置。,一、容量控制與壓力控制模式如何選擇？,二、 肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用？,56例中重度ARDS早期連續(xù)48h應(yīng)用肌松藥可持續(xù)改善患者120h內(nèi)氧合狀態(tài)和降低PEEP水平,36例中重度ARDS肌松

7、藥可降低ARDS患者肺泡灌洗液和循環(huán)系統(tǒng)中的炎癥介質(zhì)水平,二 、肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用？,340例中重度ARDS早期（48h內(nèi)）短期（持續(xù)應(yīng)用48h）應(yīng)用肌松藥物可降低修正后90天病死率，減少氣壓傷的發(fā)生，且不會增加ICU獲得性肌無力的發(fā)生，但未能顯著降低90天粗病死率和ICU病死率,二、 肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用？,保留適度的自主呼吸能顯著改善輕中度ARDS患者的生理學(xué)指標(biāo)，如改善氣體交換功能、降低VALI發(fā)生風(fēng)險、維持循環(huán)穩(wěn)定、降低

8、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和肌松藥物的使用和降低VIDD的發(fā)生等。在保留自主呼吸時，應(yīng)避免患者自主吸氣努力程度過大導(dǎo)致跨肺泡壓的顯著增加和肺組織的過度牽張。此時若ARDS病情較重，應(yīng)考慮短時間（＜48h）應(yīng)用肌松藥。推薦意見：我們建議對早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2＜150mmHg）進行機械通氣時可短時間使用肌松藥（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）,二 、肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用？,三 、是否實施肺保護通氣策略？,53例ARDS，對照組24例，肺保護

9、通氣組29例肺保護通氣策略顯著降低患者28d病死率和氣壓傷發(fā)生率，但未能顯著降低住院病死率,861例ARDS小潮氣量策略能顯著降低住院病死率，減少臟器衰竭的發(fā)生和增加28d無通氣輔助時間,三 、是否實施肺保護通氣策略？,肺保護通氣策略（限制潮氣量和平臺壓）,降低潮氣量至6 ml/kg （理想體重）男性理想體重kg=50+0.91*[身高(cm) - 152.4]女性理想體重kg=45.5+0.91*[身高(cm) - 152.4

10、],簡化公式：男性理想體重kg=身高(cm) -105女性理想體重kg=身高(cm) -100,監(jiān)測平臺壓，使其低于30cmH2O測量平臺壓時應(yīng)充分鎮(zhèn)靜或肌松以避免自主呼吸干擾若平臺壓＞30cmH2O，應(yīng)逐漸以1ml/kg的梯度降低VT至最低水平4ml/kg降低VT后應(yīng)逐漸增加呼吸頻率以維持分鐘通氣量，呼吸頻率最大可調(diào)節(jié)至35次/分在沒有禁忌癥情況下，采用允許性高碳酸血癥非常嚴重的CO2潴留者，可聯(lián)合應(yīng)用ECLA技術(shù)，如E

11、CMO、體外CO2清除技術(shù)等有條件者行食道壓力監(jiān)測評估跨肺壓，避免吸氣末跨肺壓＞20~25cmH2O和維持呼氣末跨肺壓＞0cmH2O,肺保護通氣策略（限制潮氣量和平臺壓）,四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？,767例ARDS高PEEP組縮短了機械通氣時間和臟器衰竭時間，但病死率無差異,四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？,Meta分析顯示，高PEEP組雖能減少低氧血癥的發(fā)生和補救措施的應(yīng)用，但未改善整體患者的氣

12、壓傷發(fā)生率和住院病死率亞組分析發(fā)現(xiàn)高PEEP組能改善中重度ARDS患者的住院病死率,四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？,推薦意見：我們建議對于中重度ARDS患者早期可采用較高PEEP（＞12cmH2O）治療（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）對于可復(fù)張性好的ARDS患者，高PEEP可改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，降低死腔通氣量。對于可復(fù)張性差的ARDS患者，高PEEP反而導(dǎo)致正常肺泡的過度膨脹，從而增加氣壓傷的風(fēng)險。,證據(jù)總結(jié)與低PEEP

13、相比，高PEEP未能顯著改善ARDS患者的住院病死率，28d病死率和氣壓傷發(fā)生風(fēng)險亞組分析發(fā)現(xiàn)高PEEP能改善中重度ARDS患者住院病死率,四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？,輕度ARDS患者應(yīng)避免使用高水平PEEP建議根據(jù)肺的可復(fù)張性調(diào)節(jié)PEEP水平對于可復(fù)張性差的患者，應(yīng)予低水平PEEP治療對于可復(fù)張性高的患者，應(yīng)予高水平PEEP治療,四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？,,PEEP設(shè)置方法一：表格設(shè)置

14、法根據(jù)病人病人可復(fù)張性選擇低水平PEEP或高水平PEEP根據(jù)表格參數(shù)逐步上調(diào)，每調(diào)整一次維持15到20分鐘再評估是否需要繼續(xù)調(diào)整參數(shù),四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？,PEEP設(shè)置方法二：P-V曲線法根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O來確定最佳PEEP,1、使用肌松劑 2、頻率 6-8次/分 3、吸/比=1:2 4、潮氣量0.8升/次,四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？,,五、氧濃度如

15、何設(shè)置？,實施保守型氧療（目標(biāo)SpO2：90%~92%）后，患者總體氧合指數(shù)與實施前相比無差異，血乳酸水平有下降趨勢，新發(fā)的非肺臟器官衰竭風(fēng)險顯著下降。,五、氧濃度如何設(shè)置？,210例ARDS患者接受高濃度氧療患者的肺損傷程度更重，機械通氣時間、住ICU時間和住院時間都顯著延長,五、氧濃度如何設(shè)置？,ARDS患者在純氧吸入30min和1h后出現(xiàn)明顯的肺內(nèi)分流和死腔量增加,,推薦意見：調(diào)節(jié)FiO2水平維持ARDS患者SpO2 88~95

16、%和PaO2 55~80mmHg（UG，極低級證據(jù)質(zhì)量）ARDS患者機械通氣時，應(yīng)結(jié)合其他通氣參數(shù)調(diào)節(jié)FiO2水平維持SpO2 88~95%和PaO2 55~80mmHg，以避免高氧血癥導(dǎo)致的不良后果一旦氧合改善，應(yīng)及時降低FiO2對于嚴重低氧血癥，為達到該氧療目標(biāo)可能需要進行高濃度吸氧，甚至需調(diào)節(jié)到100%對于不同病情的ARDS患者，氧療目標(biāo)設(shè)定還應(yīng)根據(jù)患者是否存在組織缺氧的危險因素進行適當(dāng)調(diào)整，如血色素下降、血容量不足和心輸

17、出量降低等,五、氧濃度如何設(shè)置？,六、成人ARDS患者機械通氣時是否應(yīng)該常規(guī)實施RM？,對40項臨床研究，共1185例患者進行系統(tǒng)評價RM后患者氧合較前明顯改善低血壓和低氧血癥是最常見并發(fā)癥，而氣壓傷和心律失常等嚴重并發(fā)癥卻不常見,對10項RCT，1594例患者進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)RM可降低ARDS患者的住院死亡率，并且未增加主要副作用風(fēng)險。但在偏倚風(fēng)險較低的研究中RM不能降低ARDS患者的住院死亡率,六、成人ARDS患者機械通氣時是

18、否應(yīng)該常規(guī)實施RM？,推薦意見：我們建議對中重度ARDS患者實施RM（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量）未有研究證實何種RM優(yōu)于其他方式，而且RM時最佳氣道壓力、實施時間和頻率仍不清楚RM可能對中重度ARDS患者更有效建議通過PEEP遞減法設(shè)置RM后的PEEP水平，以延長RM效果預(yù)測RM實施可能有效的因素包括早期ARDS患者（機械通氣時間＜48h）肺外源性ARDS患者低PEEP水平重度ARDS呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性高胸壁順應(yīng)性正?；颊?/p>

19、對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和有氣壓傷高危風(fēng)險人群應(yīng)慎重,六、成人ARDS患者機械通氣時是否應(yīng)該常規(guī)實施RM？,控制性肺膨脹(SI)PEEP遞增法壓力控制法(PCV),六、成人ARDS患者機械通氣時是否應(yīng)該常規(guī)實施RM？,七、俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？,推薦意見：我們建議重度ARDS患者（PaO2/FiO2＜100mmHg）機械通氣時應(yīng)實施俯臥位通氣（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）主要用于治療早期重度ARDS（氧合指數(shù)＜10

20、0mmHg），尤其對于PEEP水平＞10cmH2O的患者俯臥位時采用肺保護通氣策略具有效果疊加作用具有時間依賴性，應(yīng)盡量延長俯臥位通氣時間（＞12h/d）注意并發(fā)癥的預(yù)防。尤以壓瘡和氣管插管堵塞最為常見,105例嚴重低氧性呼衰患者與常規(guī)氧療比，NPPV可顯著降低插管需求、感染性休克的發(fā)生率和ICU病死率ARDS病例數(shù)偏少,八、與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS是否有效和安全？,八、與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人

21、ARDS是否有效和安全？,實體器官移植合并急性呼衰患者NPPV與常規(guī)氧療組比，可顯著降低插管率和ICU病死率ARDS僅15例，亞組分析未見優(yōu)勢,八、與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS是否有效和安全？,證據(jù)總結(jié)NPPV能顯著降低ARDS患者氣管插管需求NPPV對患者實際氣管插管率、ICU病死率和住院病死率有下降趨勢推薦意見：我們建議對于無禁忌證的輕度ARDS患者，可應(yīng)用NPPV治療（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量）,八、與傳

22、統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS是否有效和安全？,NPPV治療ARDS失敗率在50%左右，而一旦失敗，患者病死率高達60~70%,因此，早期識別NPPV失敗的高危因素可以提高NPPV治療ARDS的安全性。,九、體外膜氧合（ECMO）是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？,推薦意見：我們建議給予重度ARDS患者機械通氣聯(lián)合ECMO治療（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）；建議給予新型甲型H1N1流感所致重度ARDS患者機械通氣聯(lián)合ECMO治療（

23、弱推薦，極低級證據(jù)質(zhì)量）,九、體外膜氧合（ECMO）是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？,納入266例ECMO支持的新型甲流H1N1流感所致ARDS患者提示ECMO是治療的有效且可行的手段研究間異質(zhì)性較大,九、體外膜氧合（ECMO）是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？,對10項研究進行薈萃分析亞組分析發(fā)現(xiàn)ECMO能顯著降低H1N1流感所致ARDS患者病死率,九、體外膜氧合（ECMO）是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？,ECMO技

24、術(shù)具有操作復(fù)雜、人員水平要求高、需多學(xué)科合作、并發(fā)癥多且嚴重、費用高等特點，需要綜合考慮上述因素當(dāng)重癥ARDS患者滿足下述條件時可考慮實施ECMO采用肺保護性通氣并且聯(lián)合肺復(fù)張、俯臥位通氣和HFOV等處理，在純氧條件下，PaO2/FiO2＜100mmHg，或A-aDO2＞600mmHg通氣頻率＞35次/分時，pH＜7.2且平臺壓＞30cmH2O年齡＜65歲機械通氣時間＜7~10d無抗凝禁忌,十、體外CO2清除技術(shù)是否可以應(yīng)用

25、于重癥成人ARDS患者？,推薦意見：重癥ARDS患者目前不宜常規(guī)應(yīng)用體外CO2清除技術(shù)（UG，中級證據(jù)質(zhì)量）,十一、HFOV是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？,推薦意見：我們建議ARDS患者機械通氣時不應(yīng)常規(guī)采用HFOV（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）,十二、吸入NO治療是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？,推薦意見：我們建議ARDS患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用吸入NO治療（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）,未來方向,VALI的發(fā)生機制研究如何個體化設(shè)置參數(shù)以達