湖北省申請(qǐng)教師資格體檢表_第1頁
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1、附件附件2：湖北省教師資格申請(qǐng)人員體檢表姓名姓名年齡性別婚否婚否民族民族籍貫工作單位聯(lián)系電話電話既往病史本人如實(shí)填寫1.1.肝炎肝炎2.2.結(jié)核結(jié)核3.3.皮膚病皮膚病4.4.性傳播性疾病性傳播性疾病5.5.精神病精神病6.6.其他其他受檢者確認(rèn)簽字：受檢者確認(rèn)簽字：一寸照片一寸照片右右右裸眼視力左矯正視力左矯正度數(shù)左簽名辯色力簽名聽力左耳米右耳米鼻嗅覺鼻及鼻鼻及鼻竇面部咽喉醫(yī)師意見:簽名口腔唇腭口腔唇腭牙齒五官科是否口吃是否口吃發(fā)音是

2、否嘶音是否嘶啞醫(yī)師意見:簽名身高公分公分體重公斤公斤淋巴脊柱四肢關(guān)節(jié)皮膚頸部外科其它醫(yī)師意見:簽名營養(yǎng)狀況養(yǎng)狀況血壓心臟及血管及血管呼吸系呼吸系統(tǒng)腹部器官腹部器官神經(jīng)及精神及精神內(nèi)科其它其它醫(yī)師意見:簽名化驗(yàn)檢查丙氨酸氨基丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）其它簽名心電圖檢查電圖檢查簽名胸部透視簽名粘貼報(bào)告單體檢結(jié)論負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)師簽師簽名:體檢意見體檢醫(yī)院公章醫(yī)院公章年月日說明：明：1.“既往病史既往病史”一欄，申，申請(qǐng)人必人必須如實(shí)填寫，如填寫，

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