古今中醫(yī)名家論便秘及其醫(yī)案

1、1古今中醫(yī)名家論古今中醫(yī)名家論——便秘門及其醫(yī)案（１）便秘門及其醫(yī)案（１）邢公天成邢公天成敬錄（抄摘）敬錄（抄摘）大便大便：飲食物經(jīng)過人體有效的消化、吸收、轉(zhuǎn)輸?shù)冗^程之后而變?yōu)樵闫桑矣幸?guī)律有節(jié)奏地從肛門飲食物經(jīng)過人體有效的消化、吸收、轉(zhuǎn)輸?shù)冗^程之后而變?yōu)樵闫?，且有?guī)律有節(jié)奏地從肛門排出。也即飲食入胃，經(jīng)胃氣腐熟，脾氣運(yùn)化，以及心氣溫煦，肺氣肅降，肝氣疏泄，腎氣主持，復(fù)經(jīng)排出。也即飲食入胃，經(jīng)胃氣腐熟，脾氣運(yùn)化，以及心氣溫煦，肺氣肅降，

2、肝氣疏泄，腎氣主持，復(fù)經(jīng)小腸泌清濁等臟腑的共同作用，才能使飲食多余部分下行大腸而為糟粕，以形成大便。臨床中通過了解小腸泌清濁等臟腑的共同作用，才能使飲食多余部分下行大腸而為糟粕，以形成大便。臨床中通過了解大便的異常與否，可以得知五臟六腑功能是否正常，還可審明病變的輕重，邪氣的盛衰，正氣恢復(fù)等方大便的異常與否，可以得知五臟六腑功能是否正常，還可審明病變的輕重，邪氣的盛衰，正氣恢復(fù)等方面情況，因此辨大便病證也是臨床辨證別機(jī)的主要方面之一，欲

3、明大便病理及病證，當(dāng)參考以下各項(xiàng)大面情況，因此辨大便病證也是臨床辨證別機(jī)的主要方面之一，欲明大便病理及病證，當(dāng)參考以下各項(xiàng)大便異常病證。便異常病證。俞尚德《俞氏中醫(yī)消化病學(xué)》俞尚德《俞氏中醫(yī)消化病學(xué)》便秘便秘Ｐ174經(jīng)常大便燥結(jié)難通，3~4天甚至7~8天排便1次，且便出困難者，稱為便秘。嚴(yán)格地說，糞便不燥結(jié)且無排便艱澀者，雖多日一排便，不能算作便秘。古醫(yī)書中常稱為“秘結(jié)”?！稘?jì)生方》分為五秘五秘，即風(fēng)，即風(fēng)秘、氣秘、濕秘、寒秘和熱秘秘、

4、氣秘、濕秘、寒秘和熱秘。李東垣分為熱燥、風(fēng)燥和陽結(jié)、陰結(jié)熱燥、風(fēng)燥和陽結(jié)、陰結(jié)。張景岳認(rèn)為“立名太繁”，主張只分為陰結(jié)和陽結(jié)陰結(jié)和陽結(jié)兩種，他說：“陽結(jié)者，邪有余，宜攻宜瀉者也；陰結(jié)者，正不足，宜補(bǔ)宜滋者也陽結(jié)者，邪有余，宜攻宜瀉者也；陰結(jié)者，正不足，宜補(bǔ)宜滋者也?！比灰躁帯㈥柎缶V命名，則不免過于籠統(tǒng)。便秘雖非大證，有時(shí)卻令人極感痛苦。至于習(xí)慣性便秘，雖認(rèn)為主要是由于久坐少動(dòng)，或飲食量少及食物中粗纖維和水分不足，或沒有養(yǎng)成按時(shí)排便習(xí)慣而

5、造成的，但常見有糾正了上述原因之后，而依然便秘的，需要進(jìn)行治療。如果在中年以上的人，逐漸發(fā)生頑固性便秘，則應(yīng)警惕結(jié)腸癌等器質(zhì)性病變。由于長(zhǎng)期便秘怒掙，還可導(dǎo)致痔瘡和脫肛?！端貑枴酚小疤幩咎?，濕淫所勝，……大便難太陰司天，濕淫所勝，……大便難”之記載。著者認(rèn)為，“濕勝則濡泄?jié)駝賱t濡泄”，故此“難”字，不應(yīng)作便秘理解，而是粘滯不暢之意是粘滯不暢之意?！端貑枴穼?duì)便秘的描述，有“不便”《素問》對(duì)便秘的描述，有“不便”、“不得前后”“不得前后”

6、、“堅(jiān)干不得“堅(jiān)干不得出”出”、“閉不通”等等?！伴]不通”等等。便秘的病理生理學(xué)現(xiàn)在尚未充分理解。它或許是腸道能動(dòng)性的最常見的紊亂。在無器質(zhì)性疾病的單純性便秘中，可發(fā)生結(jié)腸的過度節(jié)段性收縮，從而延緩糞便的運(yùn)送。其后更多的水分被吸收，糞便緊縮變硬，結(jié)腸膨脹減少，從而減輕對(duì)排便的剌激而不排便。有的直腸敏感性明顯降低，表現(xiàn)為引起排便緊迫感的容量閾增大。實(shí)際情況可能還要復(fù)雜得多。有時(shí)便秘可能因患者自服輕瀉劑而被掩蓋。（參見“黃膽”案例）病因病機(jī)

7、病因病機(jī)：《素問》曰：“熱氣留于小腸，腸中熱，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出熱氣留于小腸，腸中熱，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出?！薄兜は姆ā吩唬骸叭狗鼰幔瑒t津液中干，此大腸挾熱然也；虛人臟冷而血脈結(jié)，老人臟寒而氣道澀，此大腸之挾三焦伏熱，則津液中干，此大腸挾熱然也；虛人臟冷而血脈結(jié)，老人臟寒而氣道澀，此大腸之挾冷然也；亦有腸道受風(fēng)，涸燥秘澀，此證以風(fēng)氣蓄而得之。冷然也；亦有腸道受風(fēng)，涸燥秘澀，此證以風(fēng)氣蓄而得之?！北忝氐某Ｒ姴∫蛴心c胃積熱、脾胃氣

8、虛、血虛津少、腎陽虛衰等。大腸為傳導(dǎo)之官，主轉(zhuǎn)輸糟粕，更實(shí)更虛。若腸中枯燥，不得濡潤(rùn)，則傳送不能而發(fā)生便秘。尚有“脾約”一證，雖云由于胃強(qiáng)脾弱，津液不得四布，但輸于膀胱，以致小便數(shù)而大便秘，其實(shí)質(zhì)也是腸道干燥之便秘。由于過分“尊經(jīng)”，古人對(duì)便秘的病因病機(jī)，常片面強(qiáng)調(diào)腎的作用，如《醫(yī)學(xué)正傳》曰：“夫腎主五夫腎主五液，故腎實(shí)則津液足而大便滋潤(rùn)，腎虛則津液竭而大便燥結(jié)液，故腎實(shí)則津液足而大便滋潤(rùn)，腎虛則津液竭而大便燥結(jié)。”《醫(yī)宗必讀》更認(rèn)為“

9、玩《內(nèi)經(jīng)》之言，玩《內(nèi)經(jīng)》之言，則知大便秘結(jié)，專責(zé)之少陰一經(jīng)。則知大便秘結(jié)，專責(zé)之少陰一經(jīng)。”實(shí)未免以偏概全，把而容易束縛臨床思路。分型論治分型論治：《圣濟(jì)總錄》曰：“大便秘澀，蓋非一證，若風(fēng)寒壅滯，腸胃干澀，是謂風(fēng)秘；胃蘊(yùn)大便秘澀，蓋非一證，若風(fēng)寒壅滯，腸胃干澀，是謂風(fēng)秘；胃蘊(yùn)客熱，口糜體黃，是謂熱秘；下焦虛冷，窘迫后重，是謂冷秘；或因病后重虧津液，或因老弱血?dú)獠豢蜔?，口糜體黃，是謂熱秘；下焦虛冷，窘迫后重，是謂冷秘；或因病后重虧津液

10、，或因老弱血?dú)獠蛔悖侵^虛秘；或腎虛小水過多，大腸枯竭而多秘者，亡津液也；或胃實(shí)燥結(jié)，時(shí)作寒熱者，中有宿食足，是謂虛秘；或腎虛小水過多，大腸枯竭而多秘者，亡津液也；或胃實(shí)燥結(jié)，時(shí)作寒熱者，中有宿食也。治法雖宜和順陽明，然疏風(fēng)、散滯、去熱、除冷、導(dǎo)引、補(bǔ)虛之法，不可偏廢，當(dāng)審其證以治之。也。治法雖宜和順陽明，然疏風(fēng)、散滯、去熱、除冷、導(dǎo)引、補(bǔ)虛之法，不可偏廢，當(dāng)審其證以治之?！薄度f密齋家藏婦科》曰：“產(chǎn)后氣虛而不運(yùn)，故糟粕壅滯而不行；血虛

11、而不潤(rùn)，故溝瀆干澀而不產(chǎn)后氣虛而不運(yùn)，故糟粕壅滯而不行；血虛而不潤(rùn)，故溝瀆干澀而不35g。（３）生脈飲生脈飲（《千金方》）：黨參10g，麥冬10g，五味子10g。（４）芍甘湯芍甘湯（近人楊作梅方）：生白芍30g，生甘草10g。隨癥加減隨癥加減陰虛燥結(jié)者，可加生首烏30g，玄參10g。臨證心得臨證心得通幽湯適用于血虛津枯之便秘；五仁丸適用于津少腸結(jié)之便秘；生脈飲適用于氣陰兩虧之便秘。芍甘湯柔肝潤(rùn)腸，著者觀察，有類似現(xiàn)代胃腸動(dòng)力藥的作用。４

12、、腎虛冷秘腎虛冷秘主證主證大便秘結(jié)而不實(shí)，小溲清長(zhǎng)，腰膝酸冷，少腹隱痛。舌質(zhì)淡紅，苔薄白潤(rùn)，脈象沉細(xì)。證候辨析證候辨析年老體衰，臟氣虛寒，腎陽不振，寒凝氣滯，傳導(dǎo)無力，陰凝不得濡澤，以致大便秘結(jié)。另有如尤在涇所說：“冷秘者，寒冷之氣，橫于腸胃，凝陰固結(jié)，陽氣不行，津液不通。冷秘者，寒冷之氣，橫于腸胃，凝陰固結(jié)，陽氣不行，津液不通?！眱烧唠m有正虛與邪實(shí)之別，而為臟寒則一。治法治法溫陽潤(rùn)便。方藥方藥：（１）半硫丸半硫丸（《和劑局方》）：半夏

13、，硫黃。（２）溫潤(rùn)湯溫潤(rùn)湯（俞氏經(jīng)驗(yàn)方）：熟地30g，巴戟肉10g，淡蓯蓉10g，胡桃肉10g，蜂蜜１匙。隨癥加減隨癥加減腎虛便結(jié)而小腹痛者，加鎖陽10g，小茴香3g。臨證心得臨證心得半硫丸適用于老年火衰，陰寒內(nèi)凝之便秘；溫潤(rùn)湯適用于腎命不足燥之便秘。經(jīng)驗(yàn)體會(huì)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)有因便秘，臨廁努責(zé)，糞不得出，氣逼膀胱，以致不得排尿而下焦脹急者，宜以“開塞露”等外用導(dǎo)便，燥屎得下而小便自利。非器質(zhì)性便秘可分為緩慢通過（結(jié)腸無力）和盆底痙攣綜合征（出口

14、梗阻）兩類?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療的方法還相當(dāng)有限。日人小倉(cāng)重成說日人小倉(cāng)重成說：便秘有麻痹性和痙攣性兩種，對(duì)麻痹性便秘，應(yīng)用能剌激腸蠕動(dòng)的大黃及增加腸道水分的芒硝配伍的方劑；對(duì)痙攣性便秘，使用滋潤(rùn)溫補(bǔ)的蜀椒、干姜、附子、細(xì)辛、當(dāng)歸等配伍的方劑。驗(yàn)案舉例驗(yàn)案舉例案１案１王某，女，56歲。初診日期：1994年11月14日。4年來頑固便秘。觀以往處方多為理氣通下，偶用峻下方，均只能取效一時(shí)?；颊呱杏朽须s感，腹脹，平臥后舒。晚間口干。形體消瘦。舌凈無

15、苔，脈象細(xì)滑。鋇餐造影示輕度胃下垂。胃鏡取組織檢查為慢性淺表性胃火，局部腸腺化生，腸化染色分型為完全及不完全性結(jié)腸型。處方以“虛秘枳術(shù)湯”“虛秘枳術(shù)湯”加生黃芪15g，生白芍15g，石斛15g，桂枝10g。患者覺服藥后效佳，連服14劑。復(fù)診時(shí)諸癥均近消失，大便每日1行。原方加黨參10g，續(xù)服14劑，以后大便保持正常。按：按：此例患者年事較高，氣陰皆不足，腹脹亦由氣虛所致，與胃下垂有關(guān)，而慢性胃火與癥狀無關(guān)，與便秘更不相涉。加用諸藥均對(duì)氣

16、陰不足而設(shè)。氣得運(yùn)掉，虛秘自通矣。案２案２唐某，女，47歲。初診日期：1995年4月2日。1983年因患闌尾火穿孔并發(fā)腹膜火而作手術(shù)，術(shù)后大便干結(jié)，有時(shí)呈細(xì)條狀，排出艱難如擠牙膏。偶見痔瘡出血。左側(cè)中腹部（結(jié)腸脾曲部位）疼痛而喜按。晚間口燥引飲，食欲佳。經(jīng)常自服大黃蘇打片通便。舌有大片淺剝，苔微膩，脈弦細(xì)。處方：處方：生冬術(shù)30g，灸甘草10g，炒白芍15g，蓯蓉10g，廣木香10g，炒枳實(shí)10g，制香附10g，金鈴子10g，當(dāng)歸10g

17、，石斛15g，麥冬10g，升麻10g，７劑。復(fù)診：診：大便轉(zhuǎn)溏，排出不暢，左中腹部痛減輕，口燥亦減。苔已有膩。處方：處方：前方去木香、金鈴子，加棗檳榔10g，柴胡10g，酒制大黃3g，７劑。三診：三診：大便成形，排出較暢，左中腹痛已輕，口燥亦除。舌后段苔微剝。處方：處方：生冬術(shù)30g，灸甘草10g，炒白芍15g，全瓜萎10g，炒枳實(shí)10g，制香附10g，當(dāng)歸10g，石斛15g，麥冬10g，升麻10g，棗檳榔10g，柴胡10g，酒大黃3g