氣管插管術(shù)ppt演示課件

1、氣管插管術(shù),.,第一部分 氣管插管術(shù)概況,.,概 念

2、 氣管插管術(shù) (tracheal

3、

4、

5、

6、intubation)是通過口（口腔氣管插管）或鼻（鼻氣管插管）經(jīng)咽、喉將特制的導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的技術(shù)。,.,.,第一節(jié) 插管前準(zhǔn)備及麻醉一、術(shù)前檢查和估計(jì)病史 一般檢查:主要估計(jì)插管徑路有否阻礙及氣管導(dǎo)管對(duì)手術(shù)有否妨礙.以便選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管型號(hào)、插管徑路及適于插管的麻醉方法。,.,1．頭頸活動(dòng)度 1）頭后伸不足80度，即可使插管操作困難，常見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸椎結(jié)核、頸椎骨折脫位等；個(gè)別肥胖病人頸粗短或頸背

7、脂肪過厚也可影響頭后伸。燒傷和放射治療的病人導(dǎo)致頦胸粘連使頭頸部活動(dòng)受限。還應(yīng)檢查頦甲距離。正常應(yīng)4cm(兩橫指)以上。如小于此距離可能窺喉困難。,.,2．口齒情況 經(jīng)口插管首先了解張口情況，正常張口度可達(dá)4～5 cm，如張口度小于2．5cm(2橫指寬)常妨礙喉鏡置人。上切牙前突、牙齒排列不齊、臉面瘢痕攣縮及巨舌癥均可妨礙窺喉。有活動(dòng)義齒，在麻醉前應(yīng)取下，以防止誤人食管和氣道。,.,Mallampati氣道分級(jí)評(píng)定

8、 其方法是病人取直立坐位，頭自然位，盡可能張大口，最大限度伸舌進(jìn)行檢查。 Ⅰ級(jí)：可見咽峽弓、軟腭和腭垂(懸雍垂) Ⅱ級(jí)：可見咽峽弓和軟腭，但懸雍垂被舌根掩蓋。 Ⅲ級(jí)：僅可見軟腭。有Ⅲ級(jí)氣道的病人預(yù)示有插管困難,.,.,3． 鼻腔、咽喉 擬行經(jīng)鼻插 管的病人應(yīng)詢問鼻腔通暢情況。4．氣管 術(shù)前應(yīng)充分了解有否氣管狹窄。,.,二、氣管插管用具及準(zhǔn)備 (一) 氣管

9、導(dǎo)管: 由質(zhì)地堅(jiān)韌、無毒性，對(duì)咽、喉、氣管等組織無刺激，也不引起過敏反應(yīng)的塑料或橡膠制成管壁光滑的導(dǎo)管?，F(xiàn)多采用一次性無菌塑料導(dǎo)管。男性多用ID8．0～8．5，女性多用ID7．5～8．0。鼻腔插管多選用ID7．0—7．5。小兒導(dǎo)管參考下列公式：ID：歲／4+4．5，導(dǎo)管插入的長(zhǎng)度(cm)=年齡/2+12。,.,.,.,因小兒個(gè)體差異較大，還應(yīng)準(zhǔn)備大一號(hào)及小一號(hào)導(dǎo)管。5歲以下一般不用套囊，因小兒聲門下呈漏斗狀，插管后多不易漏氣。小兒

10、切忌選用過粗導(dǎo)管，防止增加氣道阻力及妨礙吸痰管插入。盡量把導(dǎo)管套在直銜接管內(nèi)腔。,.,(二)套囊或塞布 套囊或塞布是氣管插管的防漏裝置，既可防止嘔吐物、血液或口咽分泌物流入氣管，也可防止控制呼吸時(shí)漏氣。 用較低壓力充氣4—8ml則使正壓通氣不漏，即均衡地封閉氣管與導(dǎo)管壁間腔隙。長(zhǎng)時(shí)間插管，應(yīng)每2—3h放松套囊一次.,.,(三)麻醉喉鏡 是直接窺喉時(shí)協(xié)助氣管內(nèi)插管的重要工具。 纖維光導(dǎo)支氣管

11、喉鏡：即由光導(dǎo)纖維制成的細(xì)長(zhǎng)能任意彎曲的支氣管(喉)鏡，簡(jiǎn)稱纖鏡，配有冷光源。通過光導(dǎo)纖維較易插人咽喉窺喉。同時(shí)附有吸引管，便于吸引分泌物，還可改為供氧或高頻噴射供氧。當(dāng)氣管內(nèi)插管困難時(shí)，纖鏡可作為氣管導(dǎo)管的引導(dǎo)管明視下引導(dǎo)氣管插管。,.,.,.,(四)其他插管用具 1．銜接管 2．導(dǎo)管芯 3．插管鉗 4．牙墊 5．噴霧器 常用槍式噴霧器.,.,.,三、插管前麻醉 除了

12、心臟停搏不需麻醉即可進(jìn)行氣管內(nèi)插管外，通常均需要有良好的麻醉使病人舒適、安全地耐受氣管內(nèi)插管，使插管操作迅速平順。以靜脈麻醉輔以肌松藥快速插管最為常用。有插管困難或有窒息危險(xiǎn)的病人采用清醒表面麻醉或輔以全麻誘導(dǎo)，保持自主呼吸下進(jìn)行插管較為安全。,.,1．全麻誘導(dǎo) 最普遍而安全實(shí)用的方法為靜注硫噴妥鈉及琥珀膽堿，l一2min即可完成氣管內(nèi)插管。插管前用面罩間斷正壓給100％氧lmin，即可在插管不呼吸時(shí)延長(zhǎng)2—3min不出現(xiàn)低

13、氧血癥。靜脈麻醉也可用依托咪酯、咪唑安定、羥丁酸鈉、氯胺酮或大劑量芬太尼代替硫噴妥鈉。肌松藥也可用短效非去極化肌松藥，如阿曲庫銨或維庫溴銨等代替琥珀膽堿，均可在2～3min內(nèi)快速完成氣管插管。,.,2．局部麻醉 清醒插管時(shí)均應(yīng)行局部麻醉，多用于困難插管、氣道梗阻、有反流誤吸傾向的病人，需要保持清醒狀態(tài)或自主呼吸，有利于盲探插入。一旦插管失敗，也不致窒息死亡。 1）表面麻醉； 2） 喉上神經(jīng)

14、阻滯； 3）氣管內(nèi)注藥； 3．局部麻醉及靜脈麻醉復(fù)合,.,第二部分 插管徑路的主要解剖結(jié)構(gòu),.,一 口: 口腔前庭: 為一裂隙，由外面的 唇和頰，內(nèi)面的上下牙弓圍成 固有口腔 ：前方、兩側(cè)是上下牙弓、上方硬腭和軟腭、下方由舌的前2/3和反折至口底的粘膜圍成,.,.,二.鼻 鼻腔： 1內(nèi)經(jīng)（10-11mm）

15、 2前后孔距離(12-14mm） 3 分部 (1) 鼻前庭（30-32） (2)固有鼻腔 4鼻腔外側(cè)壁,,,,.,鼻腔外側(cè)壁,.,三 咽峽位置： 固有口腔的后部圍成：由軟腭的游離緣、兩側(cè)的腭舌弓和舌根組成意義： 1 張口困難者，峽小。

16、 2 扁桃體腫大者，峽小、易出血。 3 懸雍垂者，置鏡困難。 4 舌根后墜者，峽小。 5 嬰兒舌體相對(duì)大，有其特殊性。,.,.,四 咽,1 概念：肌性管道2 形態(tài)：漏斗形3 界限：基底部-第六頸椎4 相通：鼻腔、口腔、喉5 分部：鼻咽部、口咽部、喉咽部,.,,,

17、,.,.,五 喉,喉的位置,喉的構(gòu)造,.,喉腔,.,六 氣管,氣管的形態(tài)與位置左主支氣管右主支氣管,.,.,第二節(jié) 氣管內(nèi)插管,.,一 分類,,.,順行插管法,按 方 向,,逆行插管法,.,一，適應(yīng)證及優(yōu)點(diǎn) 氣管插管下進(jìn)行全身麻醉對(duì)病人非常有利，對(duì)麻醉者管理呼吸極為方便。適用于全身麻醉、呼吸困難的治療及心肺復(fù)蘇等 只有在病人患喉水腫及氣道急性炎癥時(shí)禁忌氣管內(nèi)插管。對(duì)患有

18、胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管以及嚴(yán)重出血素質(zhì)的病人，應(yīng)百倍謹(jǐn)慎地行氣管插管，盡量挑選柔軟稍細(xì)導(dǎo)管，輕柔操作，避免嗆咳、掙扎，平順地完成氣管插管。,.,臨床應(yīng)用：,呼吸治療,大咳血急救,單肺功能測(cè)定,單肺沖洗,.,二、經(jīng)口明視插管法 利用喉鏡顯露聲門，在明視下把氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，是最確切、迅速而普遍應(yīng)用的方法。具體操作步驟如下：,.,.,.,.,.,三、經(jīng)鼻插管法 經(jīng)鼻插管多用于口內(nèi)手術(shù)或有解剖畸形或上呼吸道有病不能直接

19、窺喉的病人。由于清醒病人較易耐受鼻導(dǎo)管，咽喉分泌也少，所以術(shù)后需稍長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的病人也應(yīng)選,.,經(jīng)鼻盲探插管法具體操作步驟如下 1．經(jīng)鼻插管的準(zhǔn)備 首先對(duì)鼻孔及氣管行表面麻醉。兩側(cè)鼻孔均可插管。經(jīng)右鼻孔插管，導(dǎo)管斜口正對(duì)著鼻中隔，可減少對(duì)鼻甲的損傷。經(jīng)左鼻插管，導(dǎo)管尖端易接近聲門，容易插入氣管，常首選。由于經(jīng)鼻徑路較窄，成人導(dǎo)管宜選用ID 7．0或ID7．5導(dǎo)管，導(dǎo)管前1／3應(yīng)涂潤(rùn)滑劑。 2．經(jīng)鼻盲探插入導(dǎo)

20、管,.,四、插管困難的插管方法 當(dāng)病人飽腹、張口困難，頸部腫物壓迫氣道有呼吸困難或頭頸伸屈受限時(shí)，不能行全麻誘導(dǎo)，應(yīng)行盲探或明視清醒插管或給予麻醉藥鎮(zhèn)靜，但必須保留呼吸(一)纖維光導(dǎo)支氣管喉鏡插管(二)逆行引導(dǎo)管引導(dǎo)插管法,.,(三)順行引導(dǎo)管引導(dǎo)插管法 經(jīng)鼻或經(jīng)口盲探插管時(shí)可用帶彈性鋼絲的塑料輸尿管導(dǎo)管作為引導(dǎo)管順行探插進(jìn)入聲門，然后將氣管導(dǎo)管沿此導(dǎo)管插入氣管，再退出此引導(dǎo)管。，對(duì)口腔頜面手術(shù)術(shù)后不能張口的病人，

21、拔管后易出現(xiàn)氣道梗阻的病人，也應(yīng)先置此引導(dǎo)管再拔氣管導(dǎo)管，拔去引導(dǎo)鋼絲還可供氧或高頻通氣。一旦出現(xiàn)氣道梗阻逆行引導(dǎo)管引導(dǎo)插管法(1)引導(dǎo)管經(jīng)環(huán)甲膜穿刺針逆行通過聲門(2)氣管導(dǎo)管沿引導(dǎo)管入聲門重新沿引導(dǎo)管插管，極為安全、可靠。,.,五、更換氣管導(dǎo)管 在氣管導(dǎo)管漏氣或管腔有阻塞時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換導(dǎo)管，以免影響正常通氣。首先應(yīng)給予病人充分通氣，吸引口咽部分泌物。然后將引導(dǎo)管送入原導(dǎo)管后將原導(dǎo)管退出，將新導(dǎo)管套在引導(dǎo)管上順引導(dǎo)管送入氣

22、管。,.,第三節(jié)支氣管內(nèi)插管支氣管內(nèi)插管: 包括病側(cè)支氣管堵 塞引流、健側(cè)支氣管插管及雙側(cè) 支氣管插管。支氣管插管可以使健康肺和病側(cè)肺的氣道隔離通氣。,.,適應(yīng)癥：擬行肺葉或全肺切除術(shù)的病人如：1）大咯血2）肺膿腫、支氣管擴(kuò)張?zhí)盗窟^多或肺大泡有明顯液面的濕肺病人3）支氣管胸膜瘺4）氣管食管瘺5）支氣管斷裂及氣管或支氣管成形術(shù),.,使用雙腔支氣管導(dǎo)管注意事項(xiàng)：1）易使開胸側(cè)肺萎陷，出現(xiàn)動(dòng)脈低氧血癥，對(duì)非通氣側(cè)肺

23、應(yīng)用呼氣終末正壓，使其血流轉(zhuǎn)向通氣側(cè)肺，才能恢復(fù)滿意的動(dòng)脈氧分壓 2）單肺通氣盡量在非通氣側(cè)肺血管結(jié)扎后開始，較易維持滿意的氧分壓 3）支氣管導(dǎo)管內(nèi)徑較細(xì)，明顯增加氣道阻力，應(yīng)輔用肌松藥進(jìn)行控制呼吸為宜。,.,二、單側(cè)支氣管內(nèi)插管 插入健側(cè)主支氣管進(jìn)行單肺通氣，不必堵塞咽喉，病側(cè)肺內(nèi)分泌物可借體位引流沿導(dǎo)管外壁流至咽喉腔，便于吸引清除，保證健肺不受播散。由于單肺通氣產(chǎn)生肺內(nèi)分流不可避免導(dǎo)致低氧血癥，所以當(dāng)病側(cè)肺葉切除后，

24、盡快把支氣管導(dǎo)管退至氣管內(nèi)。在單側(cè)通氣時(shí)盡量壓縮開胸側(cè)肺葉以減少肺血流，減少靜脈血摻雜。,.,第四節(jié) 拔管術(shù)拔管指征：1）術(shù)終病人通氣良好，也無嘔吐危險(xiǎn)時(shí)，可在全麻三期時(shí)拔管。2）如有嘔吐危險(xiǎn)時(shí)，必須保留導(dǎo)管至一期恢復(fù)咳嗽反射時(shí)再行拔管。3）口內(nèi)手術(shù)甚至下頜用鋼絲全固定的病人必須待病人完全清醒后才能拔管。4）拔管前應(yīng)吸盡咽部及套囊上方分泌物，如有“痰鳴”聲，應(yīng)用無菌吸痰管吸盡，吸入氧氣后再行拔管。,.,雙腔導(dǎo)管吸痰困難時(shí)，術(shù)

25、終可更換單腔氣管導(dǎo)管，再行吸痰。拔雙腔管前先插入細(xì)長(zhǎng)吸痰管當(dāng)作引導(dǎo)管，以便引導(dǎo)氣管導(dǎo)管插入。同樣有氣管萎陷或不能張口的病人，拔管前均應(yīng)留置細(xì)吸痰管再拔管，這樣既可給氧，又可為窒息出現(xiàn)時(shí)迅速引導(dǎo)氣管導(dǎo)管插管。又因拔管時(shí)可能出現(xiàn)喉痙攣或嘔吐物誤吸意外，因此拔管時(shí)仍應(yīng)備有插管用具及藥品，包括吸引器等。,.,第五節(jié) 氣管/支氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥 一、氣管插管即時(shí)并發(fā)癥 1 牙齒及口腔軟組織損傷。 2 高血壓及心動(dòng)過速。應(yīng)預(yù)先用

26、藥物處理以減輕置喉鏡時(shí)的升壓反應(yīng)。如置喉鏡前靜注利多卡因或置喉鏡前靜注芬太尼可減輕此循環(huán)反應(yīng) 3 心律失常 在淺麻醉下插管約有5％～15％發(fā)生竇性心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩。 4 氣管導(dǎo)管誤人食管 ， 如誤插入食管未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可出現(xiàn)窒息死亡，,.,二、留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間的并發(fā)癥1．氣管導(dǎo)管梗阻 2．導(dǎo)管脫出特別在小兒更為多見。3．導(dǎo)管誤人單側(cè)主支氣管4． 嗆咳動(dòng)作5．支氣管痙攣 6．吸痰操作不當(dāng),.,三、氣管拔管時(shí)的并發(fā)癥

27、．喉痙攣 ．拔管后誤吸胃內(nèi)容物或異物 堵塞 3 ．拔管后氣管萎陷,.,四、拔管后并發(fā)癥1．咽炎、喉炎 不需治療2．喉水腫或聲門下水腫 3 聲帶麻痹 一般7—8周多可恢復(fù)聲帶功能4.杓狀軟骨脫臼.5.上頜竇炎 多發(fā)生在經(jīng)鼻插管后。6 肺感染7 氣管狹窄 是最嚴(yán)重的延遲并發(fā)癥。,.,第六節(jié) 喉罩的應(yīng)用 喉罩：介于氣管內(nèi)插管與面罩之間的通氣工具，插入咽喉部罩在聲門上方，氣囊充氣后在喉周

28、圍形成密封圈，由通氣導(dǎo)管開口連接麻醉機(jī)或通氣機(jī)，可讓病人自主呼吸，也可施行正壓通氣。,.,一、喉罩結(jié)構(gòu)和引導(dǎo)器二、喉罩的使用方法三、優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)證 1．用于心肺復(fù)蘇。 2. 在氣管插管困難的病人中有時(shí)可代替氣管插管維持通氣。 3. 可經(jīng)喉罩行纖支鏡檢查氣管、聲帶及喉部病變。,.,四、缺點(diǎn)及禁忌證 1．飽胃及未禁食病人應(yīng)禁用。 2．氣管受壓或氣管軟化病人或咽喉腫瘤 膿腫者均應(yīng)禁用。 3．

29、慢性支氣管疾病或氣道阻力較高需用正壓通氣，易發(fā)生漏氣，應(yīng)慎用。 4．不能張口或需行單肺通氣者不能使用 5．麻醉過淺插入喉罩可能發(fā)生喉痙攣，操作不當(dāng)也可能損傷咽喉壁及懸雍垂，導(dǎo)致咽喉痛。喉罩位置不當(dāng)還可引起氣道部分梗阻，均應(yīng)及時(shí)調(diào)整。,.,小 結(jié)一 氣管插管術(shù)的概述------------ 概念、分類、應(yīng)用 二 插管徑路的主要解剖結(jié)構(gòu)---口、鼻、咽、喉、氣管三 氣管插