卡文r杯第一屆外科中青年醫(yī)師綜合技能展示大賽 病例模式版本（1）課件

1、“卡文®”杯第一屆外科中青年醫(yī)師綜合技能展示大賽 病例模式版本2010年1月1日版本,,病例模式版本,【病例討論】食管癌術(shù)后吻合口瘺的治療陳 翔解放軍309醫(yī)院心胸外科2010年3月25日,2,病例模式版本,【一般資料】： 性別：男 年齡：72歲 體重：54 身高：178cm,病例模式版本,【主訴】：食道癌術(shù)后51天，進(jìn)食困難16天。,病例模式版本,【病史】： 患者于2008年

2、9月5日因“食管癌”在江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院行“經(jīng)右胸、上腹、左頸食管癌切除，食管胃頸部吻合術(shù)”。術(shù)后病理“食管鱗癌髓質(zhì)型，T2N0M0”。術(shù)后1周出現(xiàn)“食管胃吻合口瘺”，經(jīng)“胸腔閉式引流”等治療20余天，“食管胃吻合口瘺”治愈出院。出院后進(jìn)食半流飲食，恢復(fù)尚好。但至2008年10月10日始漸出現(xiàn)進(jìn)食哽噎、嗆咳，并伴有進(jìn)食后惡心、嘔吐，無胸痛、胸悶等，到鎮(zhèn)江市江濱醫(yī)院行鼻咽喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)“左聲帶麻痹”。此后癥狀漸加重，至今不能進(jìn)食，飲水困難

3、。為進(jìn)一步診治，今日來我院就診，門診以“食管癌術(shù)后”收入我科。術(shù)后體重減輕10kg。,病例模式版本,【體檢】：T 36.8℃， P 75次/分， R 18次/分 ， BP 120/80mmHg；發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，慢性病容，意識清楚，言語流利，對答切題，自動體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫及下垂,結(jié)膜無充血及水腫，眼球運(yùn)動自如，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏；耳廓無畸形，外耳道無分

4、泌物，無牽拉痛，乳突無壓痛；鼻腔通暢，無異常分泌物，副鼻竇無壓痛；唇無紫紺，牙齦無紅腫，牙列整齊，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。,病例模式版本,【體檢】：頸無抵抗，左頸部可見長約8cm手術(shù)瘢痕，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，右側(cè)胸壁第6肋間可見一長約30cm后外側(cè)斜形手術(shù)切口疤痕，呼吸節(jié)律規(guī)整，兩側(cè)呼吸動度一致，雙側(cè)語顫無減弱，叩診兩肺呈清音，肺下界正常，肺肝界位于右鎖骨中線第5肋間，聽診兩肺呼吸音清晰，未聞及

5、干、濕羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心濁音界不大，心率 75次/分，律齊，心音清晰，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。,病例模式版本,【體檢】：腹平坦，劍突至肚臍可見長約25cm手術(shù)瘢痕，未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹肌軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。脊柱、四肢無畸形，各關(guān)節(jié)活動度正常，無杵狀指(趾)及雙下肢浮腫。雙側(cè)膝腱反射正常對稱，雙側(cè)Babinski’s征陰性。

6、,病例模式版本,【輔助檢查】：1.化驗(yàn)：血、尿、便常規(guī)正常，HBsAg、HIV、HCV陰性。肝、腎功及血生化檢查報告：CR70umol/l，BUN3.14mmol/l，ALT 47IU/L，AST 32IU/L，GLU 6.27mmol/L，電解質(zhì)正常2.食道鋇餐造影檢查提示：胸腔內(nèi)見胃影，食管癌術(shù)后、食管胃吻合口狹窄，鋇劑通過欠通暢，少許鋇劑滯留，右側(cè)胸膜增厚。3.喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)聲帶邊緣光滑，左側(cè)聲帶固定，不能外展，右側(cè)聲帶

7、活動尚可，雙側(cè)聲帶閉合欠佳，左側(cè)喉反神經(jīng)麻痹。,病例模式版本,【診斷】： 1.食道癌術(shù)后 食管胃吻合口狹窄2.返流性食管炎3.聲帶麻痹（左）。,病例模式版本,【治療經(jīng)過】：入院后先給予卡文等靜脈營養(yǎng)支持治療，改善營養(yǎng)狀況及一般狀況?；颊哂?008年11月4日在胃鏡室行電子胃鏡下食管胃吻合口狹窄擴(kuò)張術(shù)。表面麻醉后置入電子胃鏡，距門齒21cm處見食管四壁粘膜充血水腫明顯，見有縫合線，反復(fù)充氣注水沖洗，食道腔不張，無法進(jìn)鏡

8、，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入困難，吻合口組織脆性大，觸之易出血，反復(fù)進(jìn)入導(dǎo)絲未果，出血明顯，退鏡，擴(kuò)張失敗。2008年11月7日在DSA下行食管胃吻合口狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)。表面麻醉后置入電子胃鏡，距門齒20cm處可見吻合口，吻合線清晰可見，吻合口狹窄，直徑<0.5cm，內(nèi)鏡無法通過。從活檢孔置入導(dǎo)絲，通過狹窄段入胃，用10mm擴(kuò)張球囊沿導(dǎo)絲送入狹窄處，予以球囊擴(kuò)張約5min，退出擴(kuò)張管，置入胃管一根，術(shù)畢，安返病房。術(shù)后禁食水1天，之后給予鼻

9、飼營養(yǎng)勻漿膳。繼續(xù)靜脈輸液，營養(yǎng)支持治療。,病例模式版本,【治療經(jīng)過】：患者于2008年11月14日在DSA下再次行食管胃吻合口狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)。表面麻醉后經(jīng)口腔沿胃管放入導(dǎo)絲、導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑，顯示食管狹窄段。沿導(dǎo)絲引入兩個10/40球囊，行球囊擴(kuò)張術(shù)約5分鐘，擴(kuò)張直徑約2.5cm。退出擴(kuò)張管，術(shù)畢。仍留置胃管一根。2008年11月20日在DSA下行第三次食管胃吻合口狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)。沿導(dǎo)絲引入兩個10/40球囊，行球囊擴(kuò)張術(shù)約

10、5分鐘，擴(kuò)張直徑約2.5cm。置入胃管一根，術(shù)畢，安返病房。術(shù)后禁食水1天，之后給予鼻飼營養(yǎng)勻漿膳。繼續(xù)靜脈輸液，營養(yǎng)支持治療。,病例模式版本,2008年11月24日，進(jìn)食順暢，可進(jìn)食饅頭等面食，無腹脹、惡心、嘔吐等，治愈出院。,病例模式版本,【討論】該病例診斷明確，患者食管癌術(shù)后1周出現(xiàn)食管胃吻合口瘺，經(jīng)“胸腔閉式引流”等治療20余天，“食管胃吻合口瘺”自行愈合。瘺愈合后10天出現(xiàn)進(jìn)食哽噎、嗆咳等吻合口狹窄癥狀，患者營